Institut für Gesundheitsökonomie und Klinische Epidemiologie

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1 Institut für und Klinische Epidemiologie Gesundheitsfonds - Auswirkungen auf die Versorgungsqualität Seite 1 Prof. Dr. med. Eckart Fiedler 28.Januar Prof. Dr. med. Eckart Fiedler Grundlagen des deutschen Gesundheitssystems

2 Arbeitnehmer Arbeitgeber Staat Beiträge + Steuerzuschuss für alle Leistungsausgaben und Verwaltungskosten Gesundheitsfonds * Pauschale je Versicherten: Zuschlag nach Alter/Geschlecht + Morbiditätsgruppen Seite 2 KK Ausgeglichen Zusatzprämie (max. 1% des bpe, bis 8 keine Prüfung) KK Fehlbetrag Mitglieder Rückerstattung KK Überschuss

3 Gesundheitsfonds : Einheitsbeitrag und ausgedehnter Finanzausgleich Trend zur Einheitsversicherung oder Stärkung des Wettbewerbs um Qualität und Wirtschaftlichkeit? Seite 3

4 Solidarische Finanzierung : Beiträge prozentual vom Arbeitseinkommen (bis BBG 3675,00 *) und Leistungen nach medizinischem Bedarf * 2009 Umverteilung fordert Wirtschaftlichkeit! Zwingendes Wettbewerbsziel: Effizienz statt Risikoselektion! Chancengleichheit im Wettbewerb der Kassen durch RSA! Seite 4

5 Finanzausgleich zwischen den GKV Kassen ( bis ) Für 92% der LA, da ohne Verwaltungskosten u. Satzungsleistungen Gutschrift Einzahlung proportional zum Einkommen der Mitglieder einer Kasse Risikostrukturausgleich Auszahlung Durchschnittsausgaben gewichtet nach Alter, Geschlecht, EM-Rente Seite 5

6 Zusammensetzung der Fonds Gutschriften : 1. Grundpauschale diff. nach Alter und Geschlecht + 2. Risikozuschläge ( für 80 Krankheiten defin. anhand von ärztl. Diagnosen, Krankenhausdiagn. und AM-Verordnungsdaten ) 3. Verwaltungskostenzuschlag ( 50 zu 50 ) 4. DMP Kostenpauschale ( bei Einschreibung ) + + Erstattung standard. Leistungsausgaben, kein Vollkostenausgleich! Ziel: Wettbewerb um Qual. und Wirtschaftl. statt Risikoselektion Seite 6

7 Arbeitnehmer Arbeitgeber Staat Vollständiger Einnahmenausgleich Beiträge + Steuerzuschuss für alle Leistungsausgaben und Verwaltungskosten Berücksichtigung Krankheitskosten Gesundheitsfonds * Pauschale je Versicherten: Zuschlag nach Alter/Geschlecht + Morbiditätsgruppen Seite 7 KK Ausgeglichen Zusatzprämie (max. 1% des bpe, bis 8 keine Prüfung) KK Fehlbetrag Mitglieder Rückerstattung KK Überschuss

8 200 Problem : Leistungsausgaben BIP 150 beitragspflichtige Einnahmen Problem: GKV-Einnahmenschwäche! Seite 8

9 Kostenverlagerung auf Patienten Leistungsausgrenzungen 2,5 Mrd. Zuzahlungsanhebung 3,2 Mrd. Institut für Gesundheitsmodernisierungsgesetz 2003 (GMG) Entlastung der GKV: ca. 15 Mrd. 5,7 Mrd. Seite 9 Struktureffekte Arzneimittelsektor 1,5 Mrd. Verwaltungskosten 0,2-0,3 Mrd. Sonstiges 1,2 Mrd. 3 Mrd. Mehreinnahmen Beiträge aus VB-Rentner 1,6 Mrd. Steuerzuschuss: versicherungsfremde Leistungen (Ausgleich Tabaksteuer) 4,2 Mrd. 5,8 Mrd. 17

10 GKV Wettbewerbsstärkungsgesetz (WSG) Ursprüngliche Vorschläge : Bürgerversicherung Kopfpauschale Alle zahlen von Allem für Alle entsprechend ihrer individuellen Leistungsfähigkeit (Solidarische Finanzierung). GKV-Versicherte zahlen eine einheitliche Kopfpauschale mit Sozialausgleich über Steuern. Mehr Solidarität! Mehr Subsidiarität! Seite 10

11 Arbeitnehmer Arbeitgeber Staat Beiträge + Steuerzuschuss für alle Leistungsausgaben und Verwaltungskosten Gesundheitsfonds Kompromiss zwischen Bürgerversicherung und Kopfpauschale Gesundheitsfonds * Pauschale je Versicherten: Zuschlag nach Alter/Geschlecht + Morbiditätsgruppen Seite 11 KK Ausgeglichen Zusatzprämie (max. 1% des bpe, bis 8 keine Prüfung) KK Fehlbetrag Mitglieder Rückerstattung KK Überschuss

12 Eckwerte Zusatzbeitrag : Allein vom Mitglied zu entrichten Max. 1% des beitragspfl. Einkommens (Überforderungsklausel) Bis einschl. 8 Euro keine Einkommensprüfung Informationspflicht Kasse (Sonderkündigungsrecht) Kassenindividuelle Kalkulation / kein GKV-Solidarausgleich Eigenständiger Beitragseinzug (hoher Aufwand!) Wie lange hält die 1%ige Überforderungsklausel? Seite 12

13 Beitragspflichtige Einnahmen: AKV + 2,4 % KVdR + 2,5 % Verlauf 2008: Ausgabendeckender BS 14,91 ( Kein Überschuss ) BS 2009: 15,5 oder 15,8? Bundeszuschuss: 3,952 Mrd ( +1,5 Mrd ) Ausgaben: GKV 169,4 Mrd ( +12,6 Mrd ) + 8,06% je Vers. BMG/BVA 166,8 Mrd ( +10,0 Mrd ) + 6,4 % je Vers. Diff. bei Ausgaben für Ärzte (0,7Mrd ), Krankenhäuser ( 1,1 Mrd. ), Verwaltung (0,4 Mrd. ) Gesundheitsfonds min. 95% Deckung ( Spielraum 8,5 Mrd. ) Gesundheitsfonds min. 95% Deckung ( Spielraum 8,5 Mrd. ) Seite 13

14 Wirkung des Gesundheitsfonds im Wettbewerb: Mit der Gesundheitsreform wird der Wettbewerbsdruck auf Kassen erhöht. Die Erhebung eines Zusatzbeitrages oder die Auszahlung eines Bonus an die Versicherten setzt ein deutlicheres Preissignal als die gegenwärtigen prozentualen Beitragssatzunterschiede. Deshalb werden die Kassen viel stärker als bisher ihre Vertrags- und Tarifgestaltungsmöglichkeiten nutzen, um Kosten zugunsten ihrer Versicherten einzusparen. Quelle: BMG Seite 14

15 Politische Interpretation : Wirtschaftliche Krankenkassen erstatten unwirtschaftliche müssen Zusatzbeitrag erheben!!! Seite 15

16 Seite 16

17 Reaktion der Krankenkassen auf den Gesundheitsfonds Wegen der Gefahr des Verlustes guter Risiken werden alle Krankenkassen alle Möglichkeiten ausschöpfen, um einen Zusatzbeitrag möglichst lange zu vermeiden!! Seite 17

18 Kranksein wird teurer! Tarifgestaltungsmöglichkeiten der Krankenkassen Selbstbehalt Beitragsrückgewähr Teilkostenerstattung Abwahl von Leistungen Bonus für gesundheitsbewusstes Verhalten Bonus für Gesunde (Mini-Check) Besondere Versorgungsformen (IV /DMP /HA) Einzelverträge Rabattverträge Vorteile für Gesunde Anreize zum Gesunderhalten! Seite 18

19 Prognose Verhalten Krankenkassen 2009: Rigide Sparpolitik zwecks Vermeidung eines Zusatzbeitrages / Lockangebote für Gesunde Ab 2010: Zunehmende Anstrengungen zur Versorgungsoptimierung ( Wettbewerb um Qualität und Wirtschaftlichkeit ) Seite 19

20 BARMER Gesundheitsmagazin 1/2009 Seite 20

21 Polit.Mehrheit CDU / CSU / FDP Einfrieren des paritätisch finanz. Einheitsbeitrages Erhöhter Steuerzuschuss Steigender Zusatzbeitrag ( Kopfpauschale) Streichung der Begrenzungsregelungen Risikoselektion und Wettbewerb um Qual./Wirt. Seite 21

22 Polit.Mehrheit Rot / Rot / Grün Vervollständigung Morbi-RSA Grundlohnausgleich beim Zusatzbeitrag Erhöhter Steuerzuschuss ggf. Einbeziehung PKV Wettbewerb um mehr Qual. und Wirtschaftl. Seite 22

23 Polit.Mehrheit Große Koalition Beibehaltung Status quo Aufwachsender Zusatzbeitrag (mind. 10 Mrd. ) Vorgezogener Steuerzuschuss / Anhebung Einheitsbeitrag Risikoselektion und Wettbewerb um Qual./Wirt. Seite 23

24 Hausarztvertrag Baden-Württemberg Teilnahme an Qualitätszirkeln Erfüllung von Fortbildungspflichten Behandlungsleitlinien Teilnahme an strukturierten Behandlungsprogrammen Einführung eines QM- Systems ( 73b Abs.2 Nr.4 SGBV) Seite 24

25 Bayerischer Hausarztvertrag Wolfgang Hoppenthaler (Vorsitzender Bayerische Hausärzteverband) Rundschreiben vom 17.Dezember 2008 : Kölner Stadtanzeiger vom 23.Januar 2009 fordert als Gegenleistung für das Entgegenkommen der AOK eine entsprechende Codierung bei den AOK- Patienten vorzunehmen. Nur eine AOK, die entsprechende Zuweisungen über den RSA erhält, kann diesen Vertrag auf Dauer bedienen. Seite 25

26 QM System EPA Selbstauskunft zur Praxis Patientenbefragung (EUROPEP) Mitarbeiterbefragung Visitation durch geschulten Visitor mit: 1.Praxisbegehung 2.Strukturiertem Interview mit der Praxisleitung 3.Moderierter Teambesprechung mit einer online durchgeführten Stärken- Schwächen-Analyse und Benchmarking EPA-Handbuch inkl. schriftlichem Feedbackbericht 3 Jahre kostenloser, passwortgeschützter Zugang zum Online-Benchmarking und zu den neuesten Online-QM- Materialien mit VISOTOOL Vorbereitung der Unterlagen zur Beantragung des Zertifikates von Stiftung Praxissiegel e. V. Seite 26

27 Indikatoren gestützte Systematik QUALITÄT & SICHERHEIT Vereinbarung von Qualitätszielen, Teambesprechung, Hygiene, Fehler-, Notfall- und Labormanagement INFORMATION Patienteninformationen, Kommunikation nach innen und außen, Datenschutz INFRASTRUKTUR Erreichbarkeit und Ausstattung der Praxis, Arzneimittel MENSCHEN Mitarbeiterorientierung, Beschwerdemanagement, Patientenbefragung, Fortbildung FINANZEN Verwaltung, der Praxisfinanzen, Verantwortung und Planung Seite 27

28 Zertifizierung Die Zertifizierung von EPA erfolgt durch Stiftung Praxissiegel e. V. Praxen, die das EPA-Verfahren vollständig durchlaufen haben und festgelegte Kernanforderungen erfüllen, können ein Zertifikat durch die unabhängige, gemeinnützige Stiftung Praxissiegel e. V. erlangen. Das Zertifikat erlaubt qualitätsbewussten Praxen eine für alle sichtbare Darlegung ihres Engagements. Gegenüber Ihren Patienten dokumentieren Sie mit diesem Zertifikat die Erfüllung sicherheitsrelevanter Standards. Seite 28

29 Förderung der Qualität durch Kassenärztliche Vereinigungen 136 Abs.4 SGB V KV en können in Verträgen mit Einzelkassen für bestimmte Leistungen besondere Struktur- oder Qualitätsmerkmale festlegen, bei deren Erfüllung die an dem jeweiligen Vertrag teilnehmenden Ärzte Zuschläge zu den Vergütungen erhalten. Nicht teilnehmende Ärzte erhalten einen Abschlag. Seite 29

30 Kollektivvertrag im Wettbewerb Qualitätsabhängige Vergütung der KV Bayerns Ausgezeichnete Patientenversorgung Gesamtpaket von über vierzig Qualitätsmaßnahmen, wie Darmspiegelung, Brustkrebsdiagnostik, Hygiene flexibler Endoskope, QM ambulante Operationen etc. Vergütungszu- und abschläge!! Seite 30

31 Qualität muss helfen, die Finanzierbarkeit der GKV zu sichern: Demographischer Wandel Der demographische Wandel gründet auf einem dauerhaften Rückgang der Geburtenzahlen und einer steigenden Lebenserwartung. Es gibt immer mehr ältere Menschen und immer weniger Beitragszahler. Seite 31

32 Der Anteil der über 60-Jährigen steigt bis 2020 von derzeit 23,4 Prozent auf 30 Prozent Anstieg Versorgungsbedarf bis 2020: Herzkreislauferkrankungen: Oberschenkelhalsbruch: Gefäßbedingte Demenz: Diabetes mellitus Typ II: 44 Prozent 63 Prozent 74 Prozent 69 Prozent Bis 2020 wird die Zahl der Diabetiker um ca. 4,2 Mio. und die zusätzlichen Krankheitskosten um über 20 Mrd. wachsen! Seite 32

33 Demographie Gesundheitspolitik Bedarf an med. Leistungen steigt Kürzung von Leistungen/ höhere Zuzahlungen und Zusatzbeiträge Es wird teurer, krank zu sein! Vorbeugen durch Prävention Seite 33

34 Finanzierung der GKV durch mehr Versorgungsqualität und Prävention sichern: Qualität verbessern und transparent machen (Qualitätswettbewerb) - Evidenz bas. Medizin insbes. bei chron. Erkrankungen - Vernetzte Strukturen ausbauen (MVZ / I.V. / amb. Versorg. auch im KH ) - Mehr Selektivverträge (Vertragswettbewerb) a) amb. Versorgung ( 73c SGB V ) b) Arzneimittel Rabattverträge ( 130a SGB V ) c) weniger gem. und einheitlich (auch im KH) Ausbau von Prävention / Vorsorge Seite 34

35 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! Seite 35