Knöcherne Glenoidverletzungen

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1 Leitthema DOI /s z Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2015 Redaktion M. Flury, Zürich P. Heuberer, Wien A. Auffarth F. Plachel P. Moroder Univ. Klinik für Unfallchirurgie und Sporttraumatologie, Paracelsus Medizinische Privatuniversität (PMU), Salzburg, Österreich Knöcherne Glenoidverletzungen Bedeutung, Diagnostik, Therapie Stabilität ist definiert als die Fähigkeit, den Humeruskopf unter Belastung in allen Ebenen in der Pfanne zu zentrieren. Diese ist abhängig von der Integrität und dem Zusammenspiel der aktiven und passiven Stabilisatoren. Zu den passiven Strukturen zählt u. a. das knöcherne Glenoid mit dem Kapsel- Labrum-Komplex. Die Sehnen der Rotatorenmanschette als Teil der aktiven Stabilisatoren folgen einem dynamischen Prinzip. Die daraus resultierende muskuläre Balance erlaubt es, den Humeruskopf im Schultergelenk zu zentrieren. Wird dieses balancierte Zusammenspiel aus dem Gleichgewicht gebracht, resultiert Instabilität, wobei die individuell ursächlichen Faktoren zu beachten sind. Je nach Ätiologie und Pathogenese der Schulterinstabilität können unterschiedliche Verletzungen der statischen und dynamischen Strukturen beobachtet werden. Der Stellenwert der knöchernen Konfiguration des Glenohumeralgelenks, v. a. auf Seiten des Glenoids, wurde über viele Jahre unterschätzt. Die Inzidenz knöcherner Glenoidranddefekte variiert zwischen 41 % nach primärer Schulterluxation und 90 % bei rezidivierender Instabilität [1, 2]. Nach Bigliani et al. sollten Defekte vom Fragmenttyp und vom Erosionstyp differenziert betrachtet werden (. Abb. 1; [3]). Sugaya et al. konnten nachweisen, dass nach rezidivierender Schulterinstabilität in 50 % der Fälle ein knöchernes Fragment, in 40 % der Fälle eine glenoidale Erosion und lediglich in 10 % der Fälle eine intakte Glenoidkonfiguration zu beobachtenist [2]. Für eine zielführende Therapieempfehlung sind die Kenntnis der Bedeutung und die entsprechende diagnostische Abklärung des knöchernen Glenoidranddefekts Voraussetzung. Bedeutung Nach einer primären traumatischen Luxation kommt es in bis zu 87 % der Fälle zu einer Avulsion des Labrum- Ligament-Komplexes am anterioren Glenoidrand [4]. Diese sog. lesion of necessity wurde erstmals von Arthur Bankart 1923 beschrieben und gilt seit jeher als pathomorphologisches Zeichen der anterioren Schulterinstabilität. Aktuelle Arbeiten beschreiben eine Inzidenz dieser Läsion von 100 % [5]. Die Bankart-Operation in arthroskopischer Modifikation gilt heute als Goldstandard zur Rekonstruktion der stabilisierenden Weichteile. Trotz sehr guter funktioneller Ergebnisse wurden teils hohe Reluxationsraten beschrieben. Durch die Analyse der Fehlschläge konnten instabilitätsrelevante Faktoren definiert werden [6]. Zusätzlich zu den patientenspezifischen Faktoren (u. a. Alter und Aktivität) wurde der glenoidale Knochendefekt als wesentliche Ursache der rezidivierenden Schulterinstabilität identifiziert. Burkhart und De Beer konnten nachweisen, dass die isolierte Weichteilstabilisierung bei vorliegendem knöchernem Glenoidranddefekt in einer insuffizienten postoperativen Stabilität resultiert. Eine Reluxationsrate von 67 % bei vorhandenem Defekt gegenüber 4 % bei alleiniger Bankart-Läsion unterstreicht den Stellenwert der Defektsituation am anterioren Glenoidrand [7]. Im Gegensatz zum intakten Glenoid, dessen Form mit der einer Birne vergleichbar ist, wurde von den Autoren der Begriff inverted pear glenoid generiert. Dieser beschreibt ein kaudal schlankes und kranial breiteres Glenoid und ist Sinnbild für das Vorhandensein eines signifikanten Defekts, wobei dieser anfänglich von den Autoren nicht quantifiziert wurde. Biomechanische und klinische Arbeiten belegten dessen Relevanz und konnten zusätzlich eine kritische Größe definieren, ab welcher die weichteilfokussierte Stabilisierung nicht mehr ausreichend ist. Auf Basis biomechanischer Untersuchungen wurde ein knöcherner Glenoiddefekt zwischen 20 und 30 % als instabilitätsrelevant angesehen und findet auch heute noch immer Anwendung [8, 9]. Da in verschiedenen Studien unterschiedlichste Messmethoden zur Bestimmung eines signifikanten Glenoiddefekts angewandt wurden, ist deren Interpretation und damit die Definition allgemein gültiger Grenzwerte zum Teil erschwert. Itoi et al. stellten durch eine biomechanische Untersuchung fest, dass der kritische Grenzwert eines Defekts 21 % der Glenoidlänge betrage [8], allerdings wurde damals von einem hauptsächlich anteroinferioren anstelle eines anterioren Defekts ausgegangen. Yamamoto et al. konnten in einer neueren Studie einen Grenzwert von 6 mm oder etwa 25 % des Glenoiddurchmessers in der 3-Uhr- Position definieren. DEine neuere Messmethode stellt die Bestimmung der Defektfläche in Relation zur gedachten intakten Glenoidfläche dar.

2 Leitthema Abb. 1 8 Defekt vom Fragmenttyp (a), Defekt vom Erosionstyp (b) Abb. 2 8 Glenoidfraktur am konventionellen Röntgen, CT des Patienten aus. Abb. 1 Die Kreismethode nach Sugaya dient als Grundlage zur Berechnung der relativen Defektfläche [2, 10]. Kürzlich konnte gezeigt werden, dass die resultierenden Werte stark von der Messmethode abhängen und in keiner linearen geometrischen Beziehung zueinander stehen [11]. Die Signifikanz des vorliegenden glenoidalen Knochendefekts wird zusätzlich von konstitutionellen und patientenspezifischen Faktoren bestimmt. Neben dem relativen Knochenverlust muss die Kavi tät des Glenoids berücksichtigt werden. Moroder et al. konnten zeigen, dass instabile Schultergelenke im Vergleich zu stabilen Schultergelenken von Natur aus eine signifikant flachere Gelenkpfanne aufweisen mit einem daraus resultierenden drastischen Stabilitätsverlust [12]. Weitere Arbeiten konnten etwa den Einfluss von Alter und Aktivität des Patienten auf die Stabilität nachweisen [6]. Kim et al. zeigten in einer rezenten Arbeit, dass nach arthroskopischer Bankart-Operation bei einem mäßig sportlichen Kollektiv trotz relativ großer Glenoiddefekte mit sehr guten Ergebnissen und einer geringen Reluxationsrate zu rechnen ist [13]. Selbige Operation führte in einem Patientenkollektiv von aktiven Soldaten bei Vorliegen eines relativ kleinen Glenoiddefekts jedoch zu unzufriedenstellenden Ergebnissen [14]. Darüber hinaus nehmen Begleitverletzungen Einfluss auf die Bedeutung des knöchernen Glenoidranddefekts.

3 Zusammenfassung Abstract DOI /s z Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2015 A. Auffarth F. Plachel P. Moroder Knöcherne Glenoidverletzungen. Bedeutung, Diagnostik, Therapie Zusammenfassung Hintergrund. Die knöcherne Läsion des Glenoids nach vorderer Schulterluxation ist eine häufige Begleitpathologie. Eine Inzidenz von41%nacherstluxationbis90%bei rezidivierender Luxation wurde beschrieben. Untersuchungen der Ursache unzufriedenstellender Ergebnisse nach Bankart-Operationen mit alleiniger Weichteilstabilisierung haben gezeigt, dass in den meisten Fällen eine relevante knöcherne Läsion außer Acht gelassen wurde. Diagnostik. Das konventionelle Röntgen hat weiterhin seinen diagnostischen Stellenwert im Rahmen der Behandlung von Schulterluxationen. Gerade die Beurteilung der knöchernen Integrität des Glenoids kann jedoch selbst auf Zielaufnahmen schwierig sein. Daher ist die Durchführung einer Computertomographie (CT) auch schon nach Erstluxation empfehlenswert. Therapie. Wird eine knöcherne Läsion des Glenoids rechtzeitig erkannt, so ist je nach Fragmentgröße dessen Refixation durch Fadenanker oder Schraubenosteosynthese indiziert, wodurch eine anatomische Rekonstruktion und damit ein stabiles Schultergelenk erreicht werden kann. Bei chronischer Defektsituation mit teilweise resorbiertem Fragment ist eine knöcherne Augmentation des Glenoids entweder durch Korakoidtransfer oder Beckenkammspan erforderlich, um eine andauernde Stabilität zu erreichen. Schlussfolgerung. Nach Luxation des Schultergelenks muss vor weiterer Therapieplanung die Beschaffenheit des Glenoids exakt beurteilt werden. Hierzu ist ein CT auch schon nach Erstluxation empfehlenswert. So kann ggf. frühzeitig eine Osteosynthese durchgeführt und eine spätere autologe Knochentransplantation zur Rekonstruktion eines chronischen Defekts durch Korakoidtransfer oder Beckenkammspan vermieden werden. Schlüsselwörter Schulterluxation Glenoidfraktur Glenoiddefekt Korakoidtransfer Beckenkammspan Bony injuries of the glenoid cavity. Importance, diagnostics and therapy Abstract Background. Osseous lesions of the glenoid cavityafteranteriordislocationoftheshoulder joint are a common accompanying pathology. The incidence ranges from 41 % after first time dislocations to 90 % with recurrent dislocations. Investigations searching for possible reasons for unsatisfactory results of Bankart operations with soft tissue stabilization alone have shown that in most cases such osseous lesions had not been taken into account when planning the individual surgical procedures. Diagnosis. Conventional x-ray imaging remains the main diagnostic tool for treatment of shoulder dislocations; however, assessment of the osseous integrity of the glenoid cavity can be problematic even with additional images. Therefore, a computed tomography (CT) scan of the shoulder joint is recommended even after first time dislocations. Therapy. If an osseous lesion of the glenoid cavity is diagnosed in time, refixation either by suture anchors or screws is indicated depending on the fragment size. This allows anatomical reconstruction of the glenoid cavity and most likely results in a stable shoulder joint. With chronic defects of the glenoid cavity and partially resorbed osseous fragments, bony augmentation either by coracoid transfer or a transplant from the iliac crest is required to achieve permanent stability. Conclusion. Exact assessment of the osseous condition of the glenoid cavity is crucial for planning further therapeutic steps. In this respect a CT scan is recommended even after first time dislocation. Thus, early refixation of such fragments can avoid the possible necessity of autologous bone augmentation either by coracoid transfer or iliac crest graft. Keywords Shoulder dislocation Glenoid fracture Glenoid defect Coracoid transfer Iliac crest graft In Kombination mit einer Hill-Sachs- Läsion scheinen bereits kleinere Glenoiddefekte instabilitätsrelevant zu sein [15]. Sicher ist, dass mit zunehmendem knöchernem Glenoiddefekt die Stabilität des Gelenks kontinuierlich abnimmt. Eine allgemeine Grenzwertbestimmung ist jedoch aufgrund des Einflusses patientenspezifischer Faktoren wahrscheinlich nicht möglich und auch nicht sinnvoll. Diagnostik Ungeachtet der modernen Bildgebungsverfahren, ist der hohe Stellenwert der konventionellen radiologischen Untersuchung nach wie vor unbestritten. Die Standardröntgenaufnahmen bei klinischem Verdacht einer Instabilität können durch spezielle Aufnahmen ergänzt werden,umv.a.dieknöchernesituation von Humerus und Glenoid besser beurteilen zu können. Jankauskas et al. versuchten, Defekte des anterioren Glenoidrand anhand der True-a.-p.-Aufnahme zu erkennen, indem eine Unterbrechung der Skleroselinie von mehr als 5 mm als prädiktiver Faktor definiert wurde, erreichten jedoch lediglich eine moderate Spezifität [16]. Itoi et al. demonstrierten, dass die West-Point-Aufnahme eine zuverlässige Beurteilung des anteroinferioren Glenoidrands erlaube [8]. Insgesamt ist jedoch der nativradiologische Nachweis eines glenoidalen Knochendefekts hinsichtlich Sensitivität und Spezifität gering. Zum Beispiel wird bei einer primären traumatischen Schulterluxation mit Bankart-Fraktur diese in bis zu 20 % der Fälle übersehen [17]. Deshalb sollte als weiterführende Diagnostik zumindest die Magnetresonanztomographie (MRT), vorzugsweise aber die Computertomographie (CT) Anwendung finden

4 Leitthema Abb. 3 8 BestimmungnachderKreismethode(hier: 14 % Defektbei Patient aus. Abb. 1) Abb. 4 8 Verschraubte Glenoidfraktur (Patient aus.abb. 1) (. Abb. 2). Ist das MRT zur Beurteilung der Weichteile (v. a. Kapsel-Labrum- Komplex) unabdingbar, zeigt das CT zur Beurteilung knöcherner Strukturen deutliche Vorteile [18]. Aufgrund der Tatsache, dass knöcherne Glenoidranddefekte am Röntgen unentdeckt bleiben können, sollte ein CT auch bei der Erstluxation durchgeführt werden, da knöcherne Läsionen des Glenoids zumeist schon nach Erstluxation bestehen [17]. Eine frühzeitig erkannte knöcherne Bankart-Fraktur kann somit entsprechend refixiert und dadurch die Stabilität wiederhergestellt werden. Generell bedürfen Knochendefekte bei rezidivierender Schulterinstabilität einer genauen Abklärung. Die multiplanare 2D-Reformatierung (MPR) und 3D-Rekonstruktion (mit Subtraktion des Humeruskopfes) ermöglichen eine präzise Visualisierung und Beurteilung des Glenoids. Messverfahren glenoidaler Knochendefekte haben sich zunehmend dieser 3D-Technik bedient (. Abb. 3; [2, 10]).ZudenbisherbeschriebenenVorteilen des CT kommt die Möglichkeit der Bestimmung weiterer Messparameter. Im Zuge der MPR können die glenoidale Version und die glenoidale Kavität als zusätzlicher Risikofaktor der rezidivierenden Instabilität trotz intakter Glenoidfläche bestimmt werden [12]. Huijsmans et al. haben das MRT zur Knochendefektbestimmung am Kadaver herangezogen und mit dem CT verglichen. Am weichteilbefreiten Glenoid konnten ähnliche Ergebnisse wie mit dem CT erzielt werden [19]. Jedoch bleibt die mangelhafte knöcherne Auflösung bei vorhandenen WeichteilstruktureninvivoeinlimitierenderFaktor. Therapie Neben patientenspezifischen Faktoren wie Alter, sportlicher Anforderung oder Beruf gilt es, zusätzlich die klinischen und radiologischen Befunde zu evaluieren. Die Kenntnis der Art des Glenoiddefekts ist von besonderer Bedeutung. RadiologischlassensichnachScheibeletal. 3 Typen klassifizieren [20].» Im akuten Fall sind meist Knochenfragmente vorhanden Von der akuten ist die chronische Defektsituationzuunterscheiden.Imakuten Fall sind meist Knochenfragmente vorhanden. Die Möglichkeit einer konservativen Therapie ist limitiert. Für prognostisch günstig für ein konservatives Vorgehen gelten ein Alter über 40 Jahre sowie eine geringe sportliche Aktivität, wenngleich dieses nur bei undislozierten Fragmenten erwogen werden sollte. Als ungünstig sind die Dezentrierung des Humeruskopfes und die Dislokation des Fragments zu sehen. In solchen Fällen muss eine operative Refixierung erfolgen (. Abb. 4). Ziel ist die zeitnahe Rekonstruktion, um eine Resorption des Fragments zu vermeiden, wodurch eine anatomische Rekonstruktion möglich ist. Im Wesentlichen stehen hierfür 2 unterschiedliche Methoden zur Verfügung: die Refixation durch Fadenanker oder die Schraubenosteosynthese. Die Größe des Fragments bestimmt dabei die Therapie der Wahl. Die Wiederherstellung des Kapsel-Labrum-Komplexes mittels Fadenanker ermöglicht eine simultane Reposition des Fragments ( bony Bankart repair ; [21]). Obwohl die Autoren jeweils gute Ergebnisse auch bei Defekten über 20 % berichten, sollte bei großen Fragmenten die Schraubenosteosynthese bevorzugt werden [22]. Die rigide Fixation bewirkt dabei optimale Kraftverteilung und erlaubt zudem, die Kavität des Glenoid exakt zu rekonstruieren. Die Frage der offenen oder arthroskopischen Technik hängt primär von der Erfahrung und den Vorlieben des Operateurs ab. Chronische Fragmenttypen und Erosionstypen verlangen eine diffe-

5 Abb. 5 8 Präoperative Situation und postoperatives CT nach Korakoidtransfer (Patient aus.abb. 1) Abb. 6 9 Patient aus. Abb. 1 nach J-Span Plastik (postoperatives CT) renzierte Behandlung. Bei signifikantem Knochenverlust am Glenoid muss eine knöcherne Glenoidrekonstruktion erfolgen. Grundsätzlich unterscheiden wir 2 unterschiedliche Techniken. Die am weitesten verbreitete Methode ist der nach Michel Latarjet benannte Korakoidtransfer (Latarjet-Operation). Seit seiner Erstbeschreibung 1954 wurde dieses Verfahren mehrfach modifiziert und ist heute auch in arthroskopischer Technik durchführbar [23]. Durch Transfer des Korakoidszusammenmitdenentspringenden Sehnen ( conjoint tendon ) auf Defekthöhe am anterioren Glenoidrand wird zum einen der Defekt ausgeglichen und zum anderen ein sekundärer Stabilisator im Sinne eines Hängematteneffekts durch die conjoint tendon erzeugt (. Abb. 5). Dieser Sling-Effekt fungiert v. a. bei typischen Überkopfbewegungen (Abduktion- und Außenrotation) als ventraler Schutzmechanismus gegen eine erneute anteriore Luxation [24]. Von manchen Chirurgen wird dieses Verfahren auch ohne signifikanten Knochenverlust angewandt. Als Vorteil gegenüber einer Bankart-Operation wird dabei die bereitsfrühzeitigsportlichebelastbarkeit genannt [25]. Demgegenüber dürfen die Nachteile, insbesondere das Fremdmaterial betreffend, nicht außer Acht gelassen werden. Komplikationsraten von bis zu 30 % sind beschrieben. Neben Schraubenlockerung und -bruch können fehlverheilte Transplantate zu rezidivierenderinstabilitätundüberstehendeschraubenköpfe zu einer sekundären Arthrose führen [26]. Dennoch können auch ausgezeichnete Ergebnisse erzielt werden. So konnte gezeigt werden, dass selbst bei sehr sportlichem Patientenkollektiv (Kollision- und Kontaktsportler) bis 12 Jahre nach Operation keine Rezidivinstabilität auftrat[25]. Eine Erklärung für teils weit voneinander abweichende Ergebnisse kann die flache Lernkurve sein oder die Tatsache, dass dieses Verfahren erfahrenen Schulterchirurgen vorbehalten bleiben sollte, was nicht immer der Fall ist. Wesentlicher Nachteil ist jedenfalls die erschwerte Revisionsmöglichkeit aufgrund der vorliegenden nichtanatomischen Verhältnisse. Demgegenüber stehen zur anatomischen Rekonstruktion der Glenoidmorphologie unterschiedliche Varianten und Techniken, wie etwa jene nach Warner, Scheibel, Wenig oder Khazzam zur Verfügung [27]. Die Idee der Verwen-

6 Leitthema dung eines autologen oder allogenen Knochenblocks zur Wiederherstellung des knöchernen Glenoids existiert bereits seit etwa einem Jahrhundert und wurde seither stetig modifiziert. Anfänglich war auch diesen Techniken der Gebrauch von Fremdmaterial zur Fixierung des Spans im anteroinferioren Defektbereich gemein. In den 1980er Jahren wurde eine implantatfreie Technik zur Knochenblockaugmentation von Resch et al. beschrieben. Anstatt eines trikortikalen Spans wurde hierfür ein bikortikaler Block vom Beckenkamm entnommen und in die Form eines J präpariert, was dieser Methode auch ihren Namen verleiht (. Abb. 6). Damit können gute Langzeitergebnisse ohne Rezidivinstabilität erwartet werden [28]. Kurzzeitergebnisse der anatomischen Augmentationsverfahren in arthroskopischer Modifikation belegen den aktuellen Trend zur minimal-invasiven Technik [29, 30]. Besondere Beachtung ist unabhängig vom Operationsverfahren der Positionierung des Transplantats zu schenken, wobei die Beziehung zur Gelenkfläche als entscheidender Faktor gilt. So konnte festgestellt werden, dass eine physiologische Remodellierung des Spans stattfindet, sofern der Span adäquaten Kontakt zum Humeruskopf erlangt [31]. Nichtbelastete Anteile werden dabei resorbiert, so dass nach abgeschlossenem Umbauprozess etwa die Fläche des unversehrten Glenoids resultiert. Daher kann eine Fixation zu weit medial zur Resorption des Spans führen, aber auch die Implantation eines Spans bei nichtsignifikantem Knochendefekt hat die nahezu vollständige Resorption desselben zur Folge [32]. Auch nach Spanplastik wird eine weitgehend uneingeschränkte sportliche Aktivität beschrieben [28]. Die Komplikationsrate nach anatomischer Rekonstruktion ist im Vergleich zur Latarjet-Operation geringer, die Notwendigkeit des Zugangs zum Beckenkamm kann jedoch entsprechende Beschwerden verursachen. Im Fall der Notwendigkeit einer Revisionsoperation bestehen nach Beckenkammspantransfer weiterhin sämtliche Optionen inklusive erneuter Spanoperation oder Korakoidtransfer. Fazit für die Praxis 4 Knöcherne Glenoidläsionen stellen mit 41 % nach Erstluxation und bis zu 90 % bei rezidivierender Luxation häufige Begleitverletzungen der Schulterluxation dar. 4 Eine exakte präoperative Beurteilung des Glenoids ist von großer Bedeutung für das Outcome. 4 Vorliegende knöcherne Läsionen müssen in die Therapieplanung mit einbezogen werden. 4 Zur Diagnostik wird ein CT empfohlen, damit auch kleinere Fragmente frühzeitig erkannt werden können. Hierdurch ist meist eine anatomische Rekonstruktion durch Fadenanker oder Schraubenosteosynthese möglich. 4 In Fällen chronischer Glenoiddefekte mit teilweise oder vollständig resorbierten Fragmenten ist eine Refixation derselben kaum möglich. 4 Die Therapie der Wahl besteht in diesem Fall in der knöchernen Augmentation des Glenoids entweder durch Korakoidtransfer oder Beckenkammspan. Korrespondenzadresse A. Auffarth Univ. Klinik für Unfallchirurgie und Sporttraumatologie, Paracelsus Medizinische Privatuniversität (PMU) Müllner Hauptstraße 48, 5020 Salzburg, Österreich a.auffarth@salk.at Einhaltung ethischer Richtlinien Interessenkonflikt. A. Auffarth, F. Plachel und P. Moroder geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht. Im Rahmen dieses Review wurden weder Patienten untersucht, noch behandelt. Alle berichteten Daten des eigenen Arbeitskreises stammen aus Studien mit positivem Ethikvotum. Literatur 1. 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