Interprofessionelle Ethik hält gesund

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1 Interprofessionelle Ethik hält gesund Ethik als Element der betrieblichen Gesundheitsförderung? Stadt Zürich Pflegezentren Mattenhof, Irchelpark Monika Eigler Dr. Marcel Maier Monika Püschel

2 Inhalt Teil I: Teil II: Bedeutung des Themas für die Geriatriepflege - Psychosozialen Belastungen - Ursachen und Konsequenzen - Moralischer Stress im Pflegeheim - Ethische Interventionen - Zwischenfazit Empirische Untersuchung - Fragestellung - Methodik - Messinstrumente Teil III: Ergebnisse aus der Gesamtstudie Teil IV: Synthese, Diskussion & weitere Ausblicke - Die wichtigsten Erkenntnisse - Kritik & Verbesserungspotential - Implikation für die Praxis

3 Teil I: Psychosoziale Belastungen - Ursachen und Konsequenzen

4 Teil I: Psychosoziale Belastungen - Ursachen und Konsequenzen Durch Umgang mit Bewohnern und der pflegerischen Tätigkeit auf der Beziehungsebene: hohe Erwartungen und schwer zu erfüllende Bedürfnisse hohes persönliches Engagement: Gefahr, sich nicht abgrenzen zu können Diskrepanzen zwischen persönlichem Berufsbild und Umsetzung in der Praxis auf der Handlungsebene: Umgang mit demenzbetroffenen und verhaltensauffälligen Bewohnern aggressives oder gewalttätiges Verhalten, physischen Übergriffe Ekel, z.b. Kontakt mit üblen Gerüchen, Intimpflege

5 Teil I: Psychosoziale Belastungen - Ursachen und Konsequenzen Belastungen durch Umgang mit Angehörigen Grundproblematik Angehörige und Pflegeinstitutionen haben unterschiedlichen Fokus: Für Pflegenden: einzelner Bewohner als Teil eines komplexen und umfangreichen Aufgabenspektrums Für Angehörige: steht ein ganz spezieller, einzigartiger Mensch mit seinen eigenen, individuellen Wünschen im Mittelpunkt Bei geringeren Ressourcen tritt die einzelne Person mit ihren individuellen Ansprüchen und Bedürfnissen vermehrt in den Hintergrund Ressourcen müssen so disponiert und priorisiert werden, damit alle Bewohner bestmöglich versorgt werden die daraus resultierenden Handlungen, können zu Missverständnissen auf beiden Seiten führen (Ugolini, 2006)

6 Teil I: Psychosoziale Belastungen - Ursachen und Konsequenzen Belastungen durch Umgang mit Angehörigen unrealistische Ziele, die das Personal in erheblichen Zugzwang bringen unterschiedliche Meinungen unter den Angehörigen Ungeduld der Angehörigen, die auf das Pflegepersonal projiziert werden Desinteresse

7 Teil I: Psychosoziale Belastungen Ursachen & Konsequenzen Belastungen im Team Gestaltung des Dienstplans oder der Arbeitszeiteinteilung gehäufte Absenzen, Verspätungen und überzogene Pausen individuelle Überforderung und Überbelastung unterschiedlichen Vorstellungen zu angemessener oder bestmöglicher Versorgung unklare Rollenverteilung / Unverständnis für die Tätigkeiten der Anderen Kontroversen mit anderen Berufsgruppen oder Unkenntnis der anderen Sichtweise persönliche Aversionen

8 Teil I: Psychosoziale Belastungen Ursachen & Konsequenzen Aufgrund der Palliative Care Definition Behandlungsform bei chronischen Erkrankungen, die unweigerlich zum Tod führen Ziele nicht die Heilung um jeden Preis (kurativer Ansatz) und dem Patienten dabei therapiebedingte Einschränkungen durch Nebenwirkungen zuzumuten sondern größtmögliche Lebensqualität durch: Symptomlinderung, Aufrechterhaltung der Autonomie, Selbstbestimmung und Wohlbefinden Neben medizinischer Behandlung und Pflege muss auch psychische, soziale und spirituelle Unterstützung angeboten werden Wünsche der Betroffenen stehen im Fokus

9 Teil I: Psychosoziale Belastungen Ursachen & Konsequenzen Besonderheit Palliative Care - Psychische Belastungen anspruchsvolle Aufgabe mit hohe Anforderungen an die Persönlichkeit der beteiligten Fachpersonen dauerhafte Konfrontation mit Krankheit, Leiden und der eigenen Hilflosigkeit eigenen Sterblichkeit wird permanent bewusst Heilungserfolge (Genesung) bleiben aus. Erfolg der Arbeit kann nicht mit den gesellschaftlich üblichen Maßstäben gemessen werden. Personal ist - anstatt Erfolge zu verzeichnen ständig Ohnmachtserfahrung ausgesetzt Fordernde, uneinsichtige, überforderte Angehörige

10 Teil I: Psychosoziale Belastungen Ursachen und Konsequenzen Konsequenzen 44.3% erhöhte Inzidenzrate von psychosomatischen Beschwerden im Vergleich zum Durchschnitt der Arbeitnehmer (Berger, et al., 2003) Lebenzeitprävalenz von 25 bis 30% für Burnoutsymptomen (Wolf-Ostermann & Gräske, 2008) Schweiz: 20% mit einer kritischen Ausprägung der emotionalen Erschöpfung (Prey, et al., 2004) Hohe Stressbelastung und Anwendung von maladaptiven Copingstrategien (Servodidio, 2011) Überdurchschnittlich hohe Depressivitätswerte (Prey, et al., 2004)

11 Teil I: Psychosoziale Belastungen Ursachen und Konsequenzen Lösungsmöglichkeiten? Betriebliche Gesundheitsförderung!? Nicht alle Belastungsmomente können mit fachlichen oder organisatorischer Argumentation begründet und somit mit Maßnahmen der betrieblichen Gesundheitsförderung eliminiert werden. Denn häufig liegt eine moralische Problemstellung zu Grunde Personal muss gegen eigene moralische Überzeugung handeln Personal befindet sich in einem Dilemma

12 Teil I: Moralischer Stress im Pflegeheim

13 Teil I: Moralischer Stress im Pflegeheim «Darf man eine demente Bewohnerin mit Du und Vorname anreden, wenn sie nur noch darauf reagiert?»

14 Teil I: Moralischer Stress im Pflegeheim «Dürfen (notwendige) Medikamente in das Essen geschmuggelt werden, wenn der Bewohner sie nicht freiwillig einnimmt?»

15 Teil I: Moralischer Stress im Pflegeheim «Ist es ethisch vertretbar, Bewohner aus Gründen der Sicherheit im Rollstuhl zu fixieren und dabei in Kauf zu nehmen, dass die Freiheit eingeschränkt wird»

16 Teil I: Moralischer Stress im Pflegeheim «Darf ein sterbender Bewohner Besuch erhalten, obwohl die Abteilung wegen Noro- Virus isoliert ist?»

17 Teil I: Moralischer Stress im Pflegeheim Angehörige fordern für ihre terminale, nichturteilsfähige Mutter subcutane Infusionen. Es besteht keinerlei Aussicht auf therapeutischen Erfolg. Muss das Team diesem Wunsch trotzdem nachkommen?

18 Teil I: Moralischer Stress im Pflegeheim «Darf einer dementen, muslimischen Bewohnerin in der Cafeteria ein Schinkensandwich verkauft werden - wenn sie es wünscht?»

19 Teil I: Moralischer Stress im Pflegeheim Die Ethik ist in Wahrheit die leichteste aller Wissenschaften. Arthur Schopenhauer

20 Teil I: Moralischer Stress im Pflegeheim In den wenigsten Fälle Fragen um «Leben oder Tod» nichts «elitäres» nicht nur auf pflegerisch-medizinische Fragen beschränkt betreffen alle Berufsgruppen alltagsrelevant Falls ungelöst: belastend für alle Beteiligten

21 Teil I: Moralischer Stress im Pflegeheim Negative Emotionen Ärger, Frustration, Schuldgefühl, Verringerung des Selbstwertgefühls, Sorgen, Scham, Hilflosigkeit, Traurigkeit, Kraftlosigkeit, Furcht, Aversion gegenüber dem Patienten, etc. (z.b. Corley 2002; Webster und Baylis (2000) Krankheitssymptome vermindertes Wohlbefinden, Angst, Schlafstörungen, Depressivität, Burnout, etc. (z.b. Elpern, et al., 2005; Severinsson, 2003) Fluktuation Unzufriedenheit am Arbeitsplatz, Wechsel der Institution Branchenwechsel ( Ausstieg aus der Pflege) (z.b. Redman & Fry, 2000) auch nicht-pflegerisches Personal kann davon betroffen sein (Maier, Eigler, Püschel, & Koller, 2012; Schiattone, 2011)

22 Teil I: Moralischer Stress im Pflegeheim (Corley, 2002)

23 Teil I: Ethische Interventionen Zwei Ansätze / Kategorien Ethische Intervention als (1) Entscheidungsfindung z.b. Ethische Fallbesprechungen Ethikkomitees Ethikkonsildienste (2) Weiterbildungsmassnahme z.b. Ethik-Cafés

24 Teil I: Zwischenfazit

25 Teil I: Zwischenfazit Personal in geriatrischer Langzeitpflege ist starken psychischen Belastungen ausgesetzt Auslöser sind nicht selten Konfrontationen mit moralischen Fragestellungen moralischer Stress Mögliche Konsequenzen: emotionale Erschöpfung (Burnout), Depressivität, sinkende Motivation, sinkendes Wohlbefinden, Arbeitsunzufriedenheit, etc. auch das nicht-pflegerische Personal in der Geriatrie kann betroffen sein Ethik-Cafés sind eine gut beschriebene Interventionsform für Pflegeheime

26 Teil I: Zwischenfazit Aber: In Strategien zur betrieblichen Gesundheitsförderung spielen moralischer Stress und ethische Interventionen kaum eine Rolle Eigenschaften der Ethik-Cafés bisher nicht empirisch untersucht - theoriegeleitete Modelle / Erfahrungsberichte Es bot sich deshalb an, die Ethik-Cafés hinsichtlich ihrer gesundheitsfördernden Wirkung zu untersuchen

27 Teil II: Fragestellung Wenn moralische Probleme die Gesundheit beeinträchtigen kann dann eine ethische Intervention in Form von Ethik-Cafés einen Beitrag zur betrieblichen Gesundheitsförderung leisten?

28 Teil II: Fragestellung Teil einer umfassenden Dissertationsstudie

29 Teil II: Methodik Evaluation der Ethik-Cafés in den Pflegezentren Mattenhof, Irchelpark Geriatrische Pflegeheime gehören zu den Pflegezentren der Stadt Zürich (PZZ) zwei Standorten «Mattenhof» und «Irchelpark» über 300 Bewohnerinnen und Bewohner über 450 Mitarbeitende aus unterschiedlichsten Berufsgruppen PZZ selbst bieten über 1'600 Betten in zehn Betrieben Mit ca Voll- und Teilzeitangestellten das grösste Unternehmen dieser Art in der Schweiz

30 Teil II: Methodik Standort Mattenhof Standort Irchelpark

31 Teil II: Methodik Ethikorganisation der PZ Mattenhof, Irchelpark Ethikforum Ethik-Cafés Interventionsgruppe

32 Teil II: Methodik - Ethikforum Ethikforum Ethik-Cafés Interventionsgruppe Kernstück der Ethikorganisation interdisziplinäre Diskussionsplattform konkrete Fälle und Fragestellungen bearbeiten Empfehlungen für ethische Richtlinien entwerfen Entscheidungen und mögliche Verhaltensweisen beurteilen 12 Mitgliedern aus allen Unternehmensbereichen

33 Teil II: Methodik Ethik-Interventionsgruppe Ethikforum Ethik-Cafés Interventionsgruppe Aufgabe Bearbeitung akuter Situationen in denen schnelle Entscheidungen gefordert sind gezielte Fallbearbeitung Beschlusskraft Mitglieder Beteiligte der aktuellen Situation Betriebsleiter Leitender Arzt mind. 1 Mitglied Ethikforum

34 Teil II: Methodik Ethik-Cafés Ethikforum Ethik-Cafés Interventionsgruppe Weiterbildungsmassnahme Austausch zu ethischen Fragen offen für alle interessierten Mitarbeitenden interprofessionelle Vernetzung Perspektivenwechsel Steigerung der «ethischen Sensibilität u. Kompetenz» Orientierungshilfen und Verhaltenshinweise

35 Teil II: Methodik Ethik-Cafés Ethikforum Ethik-Cafés Interventionsgruppe Struktur/Organisation Teilnahme ist freiwillig geleitet von externen Ethikexperten 4 mal pro Jahr / 20 Teilnehmende keine Beschlusskraft

36 Teil II: Methodik - Erhebung/Stichprobe Fragebogenbefragung Basiserhebung (Baseline) alle Mitarbeitende zwischen Dezember 2011 und Januar 2012 Outcome-Messung Teilnehmer/-innen der Ethik-Cafés (sieben Cafés) nach Abschluss der Basiserhebung zwischen Januar 2012 und Januar 2013 jeweils zwei Wochen nach der Intervention

37 Teil II: Methodik - Erhebung/Stichprobe

38 Teil II: Messinstrumente (Auswahl) Operationalisierung «Gesundheit / Belastung» Emotionale Erschöpfung (12 Items) Intrinsische Motivation (8 Items) Arbeitszufriedenheit (7 Items) Aversion gegen Klienten (5 Items) Reaktives Abschirmen (6 Items) Problemlösen (4 Items) Qualifizierungsmöglichkeiten (6 Items) Soziale Stressoren: Patienten/-innen (6 Items) Aufgabenspezifische Überforderung (9 Items) Depressivität (20 Items) FB zur Beanspruchung durch Humandienstleistungen (FBH) (Hacker, et al., 1995) 7-stufigen Likert-Skala von völlig zutreffend (1) bis völlig unzutreffend (7) Tätigkeits- und Arbeitsanalyseverfahren für das Krankenhaus (TAA-KH-S) (Büssing & Glaser, 2002) 5-stufige Likert-Skala von nein, gar nicht (1) bis ja genau) (5) Allgemeine Depressions-Skala (ADS) (Hautzinger & Bailer, 1993) 4-stufiger Likert-Skala von selten (0) bis meistens (3)

39 Teil II: Messinstrumente (Auswahl) Fragebogen zu den Eigenschaften der Ethik-Cafés 16 Aussagen zu 11 Ziele / Eigenschaften ethischer Weiterbildung Beispiel Analysefähigkeit Die Teilnahme am Ethik-Café wird mir dabei helfen, komplexe oder schwierige Situationen mit Bewohner/-innen oder Angehörigen, besser zu verstehen. Bewertung dahingehend wie stark sie für die Teilnehmenden zutreffend sind 5-stufige Likert-Skala, von Nein, gar nicht (1) bis Ja, genau (5) Argumentationsfähigkeit Entscheidungskompetenz Kommunikation Enttabuisierung Konfliktbewältigung Ethisches Verhalten Ethische Sensibilität Praxisbezug Wohlbefinden Stressreduktion

40 Teil III: Ergebnisse aus der Gesamtstudie Charakteristika Outcome- Basiserhebung Messung n (%) n (%) Berufsgruppe Geschlecht Pflegedienst 142 (61.2) 51 (49.0) Nicht-Pflege 89 (38.4) 52 (50.0) k.a 1 (0.4) 1 (1.0) Gesamt 232 (58.9) 104 (81.3) Frauen 181 (78.0) 77 (74.0) Männer 43 (18.5) 23 (22.1) k.a. 8 (3.4) 4 (3.8)

41 Teil III: Ergebnisse aus der Gesamtstudie Café Ausgabe Rücklauf n n (%) t % t % t % t % t % t % t %

42 Teil III: Ergebnisse aus der Gesamtstudie Emotionale Erschöpfung (between-subject) Stichprobe M SD N Baseline Outcome Outcome vs. Baseline: p=.043

43 Teil III: Ergebnisse aus der Gesamtstudie Depressivität (between-subject) Stichprobe M SD N Baseline Outcome Outcome vs. Baseline: p=.047

44 Teil III: Ergebnisse aus der Gesamtstudie Positive Veränderungen Baseline vs. Interventionsgruppe jedoch nicht signifikant Intrinsische Motivation Arbeitszufriedenheit Aversion gegen Klienten Reaktives Abschirmen Problemlösekompetenz Qualifizierungsmöglichkeit Sozialer Stressor Patient Aufgabenspezifische Überforderung

45 Teil III: Ergebnisse aus der Gesamtstudie Fragebogen zu Eigenschaften der Ethik-Cafés Mittelwerte der einzelnen Konstrukte (0 bis 5) Eigenschaft/Konstrukt N M SD Analysefähigkeit Ethisches Verhalten Ethische Sensibilität Entscheidungskompetenz Kommunikation Praxisbezug (Items 13-14) Argumentationsfähigkeit (Items 4-7) Wohlbefinden Stressreduktion Konfliktbewältigung (Items 10-11) Enttabuisierung

46 Teil III: Ergebnisse aus der Gesamtstudie Fragebogen zu Eigenschaften der Ethik-Cafés Wohlbefinden 50% 40% 30% 33.0% 25.2% 29.1% 20% 10% 3.9% 8.7% 0% nein, gar nicht eher nein Teils, teils eher ja ja, genau

47 Teil III: Ergebnisse aus der Gesamtstudie Fragebogen zu Eigenschaften der Ethik-Cafés Stressreduktion 50% 40% 30% 28.8% 28.8% 26.8% 20% 10% 4.8% 10.6% 0% nein, gar nicht eher nein Teils, teils eher ja ja, genau

48 Teil IV: Synthese, Diskussion & weitere Ausblicke

49 Teil IV: Die wichtigsten Erkenntnisse Starke Effekte v.a. bei Depressivität und emotionale Erschöpfung Die in der Interventionsgruppe gemessenen Werte der Depressivität und emotionaler Erschöpfung sind im Vergleich zur Baseline deutlich günstiger Bedeutender wird diese Erkenntnis durch den Umstand, dass auch innerhalb der gleichen Stichprobe eine nachweisliche Verbesserung entstanden ist (within-subject)

50 Teil IV: Die wichtigsten Erkenntnisse hohe Werte im Fragebogen zu den Eigenschaften der Ethik-Cafés theoriegeleitete Eigenschaften konnten empirisch bestätigt werden auch gesundheitsfördernde Effekte wurden subjektiv wahrgenommen Ethik-Cafés wirken sich positiv auf das Wohlbefinden aus tragen dazu bei, dass das Stressempfinden in schwierigen Situationen zukünftig reduziert wird

51 Teil IV: Kritik & Verbesserungspotential Methodik - Feldstudie, die nicht unter Laborbedingungen stattfindet mehrere unterschiedliche, teilweise parallel ablaufende Massnahmen in der Gesundheitsförderung keine Standardisierung der Intervention (unterschiedliche Themen und Zusammensetzungen in Ethik-Cafés) keine randomisierte, sondern natürliche Stichprobe keine echte Kontrollgruppe ein einzelner Betrieb (Generalisierbarkeit?; hohe Werte in der Baseline?) kleine Stichproben (Ergebnisse trotz klarer Tendenz nicht signifikant)

52 Teil IV: Kritik & Verbesserungspotential Verbesserungspotential «Untersuchungsgegenstand» Evaluation auf einer breiteren, möglichst multizentrischen Ebene durchzuführen: Effekte würden eher eine statistische Signifikanz aufweisen Möglichkeit der Randomisierung und die Bildung einer echten Kontrollgruppe Wirkung anderer ethischer Interventionen?

53 Teil IV: Kritik & Verbesserungspotential Verbesserungspotential «Messinstrumente» Unberücksichtigt blieb das tatsächlich präsente Ausmaß des moralischen Stresses interessant, diesen als zusätzliche Variable mit einzubeziehen, um mögliche Wechselwirkungen noch genauer nachvollziehen zu können Zusätzliche Variationen bestünden in der Auswahl der zu untersuchenden Variablen bzw. Determinanten der Gesundheit: z.b. Ärger, Angst, Sorgen Schuldgefühl, Traurigkeit oder Schlafstörungen

54 Teil IV: Implikation für die Praxis wichtiger Baustein im Portfolio der BGF Personal entwickelt Verständnis für die Sichtweisen und Argumentationen anderer Bereiche enormer Gewinn für die gesamte Betriebskultur Massnahme zur Personalerhaltung oder Personalgewinnung

55 Teil IV: Implikation für die Praxis Mit den ausgeschöpften methodischen Mitteln leistet diese Studie Pionierarbeit Erstmalig wurde versucht, die gesundheitsfördernde Wirkung einer ethischen Intervention im empirisch nachzuweisen und damit einhergehend die postulierten Eigenschaften von Ethik-Cafés zu bestätigen Die zentrale Frage der lautete, ob Ethik-Cafés einen Beitrag zur proaktiven Gesundheitsförderung leisten Diese Frage kann mit einem Ja beantwortet werden

56 Vielen Dank für die Aufmerksamkeit Ihre Fragen?