OPERATIONSTECHNIK. Orthofix VeroNail Trochanternagel

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1 OPERATIONSTECHNIK Orthofix VeroNail Trochanternagel

2 1 2 4 EINFÜHRUNG FUNKTION UND VORTEILE INDIKATIONEN 5 5 ERFORDERLICHE AUSSTATTUNG Reinigen, Desinfizieren, Sterilisieren und Pflege der Instrumente OPERATIONSTECHNIK Frakturreposition in der frontalen Ebene Frakturreposition in der Sagittalebene mit dem "Pord" Nagel Insertion Proximale Verriegelung Distale Verriegelung POSTOPERATIVE VERSORGUNG ENTFERNEN DES NAGELS OPERATIONSTECHNIK Orthofix bedankt sich bei den nachstehenden Chirurgen für deren Beiträge zur Entwicklung des Systems und der OP-Technik: A. Arazoza, MD R. Aulisa, MD F. Cherubino, MD O. Dewitt, MD P.L. Di Seglio, MD N. Galante, MD R. Gorman, MD F. Lavini, MD W. Leonardi, MD M. Manca, MD U. Markert, MD T. Oliver, MD L. Renzi-Brivio, MD

3 OPERATIONSTECHNIK 1 EINFÜHRUNG Mit dem Altersanstieg der Bevölkerung treten auch pertrochantäre Frakturen häufiger auf. Etwa 80% dieser Frakturen treten bei Patienten über 70 Jahre auf, wobei die Inzidenz bei Frauen doppelt so hoch ist wie bei Männern traten weltweit etwa 1,7 Mio. proximale Femurfrakturen auf. Für 2050 wird die Zahl der Frakturen auf etwa 4,5 Mio. geschätzt. 2 Der Effekt dieser Frakturen ist im Allgemeinen verheerend. 3 Es ergeben sich sehr hohe soziale Kosten und die relativen Kosten der Behandlung steigen. Aus diesem Grund suchen Chirurgen nach Methoden und Osteosynthese-Verfahren, die eine frühe Mobilisierung des Patienten ermöglichen und eine schnelle Rückkehr zur früheren Selbständigkeit fördern bzw. ermöglichen. Die Behandlung dieser Frakturen erfordert eine interne Fixierung durch eine gleitende Schraube im Hüftkopf und einen intramedullären Nagel. Die meisten etablierten Nagelsysteme verfügen nur über eine einzige Schenkelhalsschraube. Mittlerweise wurden aber auch Implantate mit zwei Schenkelhalsschrauben entwickelt; diese verbessern die Rotationsstabilität, verringern das Drehmoment auf den Kopf gegenüber der Insertion einer einzigen Schraube mit großem Durchmesser und verleihen eine verbesserte Stabilität im osteoporotischen Knochen, da sie die Häufigkeit eines Cut-out (3,8 %) beim Nageln mit einer einzigen Schenkelhalsschraube reduzieren. 4 Es wurden die Ergebnisse einer Studie 5 veröffentlicht, die Einzelschrauben- und Doppelachsen-Nägel miteinander verglich. Sie zeigte, dass es keine signifikanten Unterschiede zwischen den beiden Nageltypen hinsichtlich der funktionellen Genesung oder Rekonvaleszenz (im Durchschnitt 12 Wochen) gab. Hinsichtlich der signifikantesten Komplikationen traten diaphysäre Fraktur und Cut-out häufiger bei Einzelschrauben auf, während bei der Verwendung zweier Schenkelhalsschrauben ein sekundärer Varus auftrat. Der Orthofix-Trochanternagel vereint die Vorteile der intramedullären Nagelung mit hoher Stabilität des Hüftkopfs. Sein proximaler und distaler Durchmesser erlaubt bei der Mehrheit der älteren Patienten eine perkutane Applikation ohne Ausfräsen. 6 Die besondere Funktion, die ihn von anderen Doppelachsensystemen unterscheidet, ist die alternative Konfiguration der Schenkelhalsschrauben, mit entweder zwei parallel gleitenden Schrauben oder zwei konvergenten Schrauben, die am Nagel befestigt sind. Der Chirurg verfügt daher über ein vielseitiges Instrument zur Behandlung aller Arten von trochantären Femurfrakturen. Referenzen 1. Gallagher Jc, Melton L J, Riggs Bl, et al.. Epidemiology of fractures of the proximal femur in Rochester, Minnesota. Clin. Orthop. 1980; 150: Lauritzen J.B. Hip fractures: incidence, risk factors, energy absorption, and prevention. Bone Vol.18, 1: 65S-75S; Koval K.J., Zuckerman J.D.. Intertrochanteric fractures. In :Rockwood and Green s - Fractures in Adults Vol an femoral nail. Orthop Trauma Jul;16(6): Hesse B, Gachter A. Complications following the treatment of trochanteric fractures with the gamma nail. Arch Orthop Trauma Surg Oct Schipper IB, Steyberg EW, Lastelein RM, van der Heijden FHWM, den Hoed PT, Kerver JH, van Vugt AB. Randomised comparison of the Gamma Nail and the PFN. JBJS (Br). 2004; 86: Lavini F, Renzi Brivio L, Aulisa R, Cherubino F, Di Seglio PL, Galante N, Leonardi W, Manca M. The Treatment of Stable and Unstable Proximal Femoral Fractures with a New Trochanteric Nail. Results of a Multicentre Study with The Veronail. Strategies in Trauma and Limb Reconstruction. 2008; 3 (1): Literatur 1. Parker MJ, Handoll HH. Gamma and other cephalocondylic intramedullary nails versus extramedullary implants for extracapsular hip fractures. Cochrane Database Syst Rev. 2004;(1):CD Lorich DG, Geller DS, Nielson JH. Osteoporotic pertrochanteric hip fractures: management and current controversies. Instr Course Lect. 2004;53: Baumgaertner MR, Curtin SL, Lindskog DM. Intramedullary versus extramedullary fixation for the treatment of intertrochanteric hip fractures. Clin Orthop Mar;(348): Schipper IB, Marti RK, van der Werken C. Unstable trochanteric femoral fractures: extramedullary or intramedullary fixation. Review of the literature. Injury. 2004;35(2): Audige L, Hanson B, Swiontkowski MF. Implant related complications in the treatment of unstable intertrochanteric fractures: meta-analysis of dynamic screw plate versus dynamic screw-intramedullary nail devices. Int Orthop.2003;27(4): Utrilla Al,Reig JS,Munoz FM,Tufanisco CB. Trochanteric gamma nail and compression hip screw for trochanteric fractures: a randomized, prospective, comparative study in 210 elderly patients with a new design of the gamma nail. J. Ortop Trauma 2005;19(4): Pajarinen J, Lindahl J, Michelsson O, Savolainen V, Hirvensalo E. Pertrochanteric femoral fractures treated with a dynamic hip screw or a proximal femoral nail. A randomized study comparing post operative rehabilitation. JBJS. (Br). 2005; 87(1):76-81.

4 2 OPERATIONSTECHNIK FUNKTIONEN UND VORTEILE Kurzer Nagel (T79020) 15 mm 5 Langer Nagel 15 mm mm 50 mm 25 mm 10 mm Statische Bohrung Dynamische Bohrung Länge von 280 bis 440 mm, in 20-mm-Stufen 10 mm Nagel und Verriegelungsbolzen aus Titan Geeignet fu r MRT-Untersuchungen, falls notwendig 15 mm proximaler Durchmesser vermeidet trochantären Schaden 10 mm distaler Durchmesser Reduziert die Beeinträchtigung der vorderen Kortikalis Weniger Ausfräsen erforderlich 5 M/L-Beugung Erleichtert das Einführen durch den Trochanter 200 mm Länge Geeignet für die meisten Frakturindikationen 50 mm 25 mm Die selben Funktionen und Vorteile wie der kurze Nagel. Zusätzlich: Links und rechts applizierbar Ermöglicht eine anatomische Reposition mm (in Stufen von 20 mm) Passt sich den Anforderungen der Anatomie und der Frakturen an 2000 mm Radius Entspricht dem durchschnittlichen Procurvatum des Femurs 10 Anteversion Statische Bohrung Dynamische Bohrung

5 OPERATIONSTECHNIK 3 Proximale Verriegelung Die proximale Verriegelung erfolgt in zwei möglichen Konfigurationen: parallel mit zwei Gleitschrauben, die eine kontrollierte Impaktation auf die frakturierte Stelle erlauben, oder konvergierend mit zwei im Femurkopf konvergierenden Schrauben, die fest mit dem Nagel verbunden sind. Parallele Konfiguration Konvergente Konfiguration mm 6 mm 8 mm 6.5 mm 8 mm 5.6 mm Die Gleitschrauben (parallele Konfiguration) sind teleskopartig konzipiert und verfügen über eine in den Nagel geschraubte Hülse und einem selbstbohrenden und selbstschneidenden Gewinde. In der parallelen Konfiguration beträgt der Winkel zwischen Schraube und Nagel 128. Dieser Winkel, der für das Gleiten und die Doppelachsenverriegelung günstig ist, bietet hervorragende Rotationsstabilität und gute Bedingungen für eine kontrollierte Impaktation der Fraktur. Distale Verriegelung Bei der konvergenten Konfiguration beträgt der Winkel der distalen Schenkelhalsschraube zum Hals 128 und jener der proximalen Schraube 120. Die konvergente Konfiguration erlaubt eine Applikation auch in einem sehr engen Hals und ergibt eine sehr stabile Fixation mit verriegelten Schrauben bei subtrochantären Frakturen. Distale Standard Verrieglungsbolzen Statische Bohrung Dynamische Bohrung Die distale Verriegelung erfolgt gewöhnlich mit einem einzigen Bolzen, der je nach Art der Fraktur statisch oder dynamisch sein kann, je nachdem ob er in der runden oder in der ovalen Bohrung platziert wird. Das gewindelose, stiftartige Design trägt zu einer erhöhten Resistenz gegen Ermüdungsbruch des Verriegelungsbolzens bei. 6.8 mm Distale Revisions-Verriegelungsbolzen 8 mm 4.8 mm 4.8 mm Die distalen Revisions-Verriegelungsbolzen werden verwendet, wenn der Knochen sehr osteoporotisch ist oder wenn freihändige Arbeiten mit langen Nägeln eine leicht vergrößerte Bohrung im distalen lateralen Kortex ergeben.

6 4 OPERATIONSTECHNIK INDIKATIONEN 31.A1 - und 31.A2-Frakturen nach AO-Einteilung 31.A3 - Frakturen nach AO-Einteilung 31.A1 Statischer distaler Verriegelungsbolzen optional Dynamischer distaler Verriegelungsbolzen empfohlen 31.A2 Statischer distaler Verriegelungsbolzen empfohlen Gleitende Schenkelhalsschrauben wenn die trochantäre Frakturlinie gekreuzt wird Konvergent fixierte Schenkelhalsschrauben, wenn die Frakturlinie nicht gekreuzt wird. Bei der Verwendung eines langen Nagels erfolgt eine statische oder dynamische Verriegelung je nach der Stabilität des diaphysären Frakturmusters. DIE GLEITSCHRAUBEN SOLLTEN NIEMALS IM KONVERGENTEN MODUS EINGESETZT WERDEN. DIE UNGLEICHMÄSSIGE BELASTUNG DER SCHRAUBEN KÖNNTE ZU DEREN FEHLFUNKTION FÜHREN.

7 OPERATIONSTECHNIK 5 ERFORDERLICHE AUSSTATTUNG Nagel und Nagelendkappe Veronail Titantrochanternagel Ø 15/10 mm L 200 mm 99-T79020 Veronail Langer Titantrochanternagel, links Ø 15/10 L 280 mm 99-T79028L Ø 15/10 L 300 mm 99-T79030L Ø 15/10 L 320 mm 99-T79032L Ø 15/10 L 340 mm 99-T79034L Ø 15/10 L 360 mm 99-T79036L Ø 15/10 L 380 mm 99-T79038L Ø 15/10 L 400 mm 99-T79040L Ø 15/10 L 420 mm 99-T79042L Ø 15/10 L 440 mm 99-T79044L Veronail Langer Titantrochanternagel, rechts Ø 15/10 L 280 mm 99-T79028R Ø 15/10 L 300 mm 99-T79030R Ø 15/10 L 320 mm 99-T79032R Ø 15/10 L 340 mm 99-T79034R Ø 15/10 L 360 mm 99-T79036R Ø 15/10 L 380 mm 99-T79038R Ø 15/10 L 400 mm 99-T79040R Ø 15/10 L 420 mm 99-T79042R Ø 15/10 L 440 mm 99-T79044R Reinigen, Desinfizieren, Sterilisieren und Pflege der Instrumente Orthofix liefert Titantrochanternägel, Verriegelungsbolzen, Schenkelhalsschrauben und Endkappen in einer STERILEN Verpackung. Der Inhalt der Verpackungen ist STERIL, solange die Verpackung unversehrt ist. Benutzen Sie sie nicht, wenn die Verpackung offen oder beschädigt ist. Bitte kontrollieren Sie die Sterilität jedes Teils auf dem Produktetikett. Die Instrumente werden UNSTERIL geliefert und müssen daher vor Gebrauch, wie für neue Produkte vorgeschrieben, gereinigt werden. Der gesamte Zyklus von Reinigung, Desinfektion und Sterilisation muss vor jedem Gebrauch befolgt werden, wie in den Gebrauchsanweisungen PQ ISP beschrieben. Nota: Demontieren Sie vor dem dem Sterilisieren alle Instrumente, einschließlich des Schenkelhalsschraubendrehers, um eine gründliche Reinigung und Desinfektion vor der Sterilisierung zu gewährleisten. Veronail Nagelendkappe aus Titan, steril 99-T79401 Schenkelhalsschrauben* Parallel (gelb) Konvergent (grün) Länge Länge T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T79615 Distale Verriegelungsbolzen Länge Länge T T T T T T T T T T T T T T79990 Distale Revisions-Verriegelungsbolzen Länge Länge T T T T T T T T T T T T T74560 * die gelben Gleitschrauben werden mit einer integrierten Hülse geliefert, die in den Nagel geschraubt wird.

8 6 OPERATIONSTECHNIK Instrumente Die Instrumente werden in einer speziellen Sterilisationsbox (17995) geliefert, die folgende Teile beinhaltet: Oberer Einsatz Veronail Instrumentenbox II, leer ) Röntgendurchlässiger Handgriff ) Einschlagknauf ) Nagelhalteschraube ) Kanülierte Ahle ) Fixiernocke für Gewebeschutzhülse ) Kanüliertes Universalfutter mit T-Griff ) Gewebeschutzhülse f. Markraumfräser OBERER EINSATZ 8) Drahtführung, 16mm/3,5mm, L 125 mm ) 3 mm Trokar, 145 mm ) Kanülierter Bohrer ) Inbusschlüssel 6 mm mit T-Griff ) Bohrdraht für Hüftkopf ) Lineal Träger (nicht abgebildet) ) Veronail Lineal (nicht abgebildet) ) Veronail Overlay Lineal 17986

9 OPERATIONSTECHNIK 7 Unterer Einsatz 1) Gewebeschutzhülse für Schenkelhalsschrauben ) Gewebeschutzhülse zur distalen Verriegelung ) Bohrlehre ) Drahtführung für den Hüftkopfdraht ) Bohranschlag für den optionalen Kalkarbohrer ) Trokar ) Schenkelhalsschraubendreher ) Schenkelhalsschraubendreher Ø 7,5 mm ) Optionaler Kalkarbohrer, Ø 7,5 mm UNTERER EINSATZ TRAY 10) Längenmesslehre für Schenkelhalsschrauben ) K-Draht 2x220 mm ) Kanülierter Schraubendreher ) Graduierter Bohrer 4,8x330 mm ) Verriegelungsbolzen-Extraktor ) Kurzer graduierter Bohrer 4,8x180 mm ) Kurze Bohrlehre 4,8 mm ) Hüftkopfdraht 4x400 mm ALLGEMEINES INSTRUMENTARIUM (UNABHÄNGIG VON STERIBOX) Führungsdraht 3x980 mit Olive, steril Führungsdraht 2,5x980 ohne Olive, steril Orthofix Flexibles Fräsersystem, Komplettset Inhalt: Modulare Fräserköpfe (Ø 9-17 mm) in 0,5 mm-stufen Flexible Nitinol-Fräserschäfte INSTRUMENTATION Flexibler Monobloc Fräser Ø 8 mm Flexibler Monobloc Fräser Ø 8.5 mm Adapter Kanüliertes Universalfutter mit T-Griff Gewebeschutz

10 8 OPERATIONSTECHNIK Frakturreposition in der frontalen Ebene Der Patient ist in Rückenlage auf einem Extensionstisch gelagert, und die Fraktur wird zunächst durch Traktion unter Bildverstärkung reponiert. Traktion und Abduktion werden dann, wenn notwendig, so angepasst, das ein Schaft/Hals- Winkel von 128 erreicht wird. 128 å ç é Frakturreposition in der Sagittalebene mit dem "Pord" Vorrichtung Eine posteriore Dislokation an der Frakturstelle muss jetzt korrigiert und durch die speziell dafür vorgesehene PORD TM -Vorrichtung (Posterior Reduction Device) dauerhaft fixiert werden. Diese Vorrichtung kann an den meisten Extensionstischen leicht angebracht werden. å Schieben Sie die Clark-Aufhängung auf die Seitenschiene des Extensionstisches. Führen Sie die vertikale Stütze der Vierkanthalterung von unten in die Clark-Aufhängung und ziehen Sie die Klemmschraubean der Stütze fest, sodass die Vierkanthalterung fest sitzt. ç Montieren Sie den PORD TM auf folgende Weise: Schieben Sie die horizontale Stange durch die Vierkanthalterung, wobei der gekrümmte Abschnitt zur Krümmung des Tisches zeigt.dieser gekrümmte Abschnitt soll den ungehinderten Zugang des Bildverstärkers auf mehreren Ebenen über den C- Arm ermöglichen. é Der Gewindestab der Auflagefläche muss am Ende der horizontalen Stange angebracht werden, wobei der Schalter unter der röntgendurchlässigen Stütze liegt. Durch Drehen des Schalters im Uhrzeigersinn wird die Stütze angehoben. INSTRUMENTE PORD-Vorrichtung

11 OPERATIONSTECHNIK 9 Bringen Sie die Beinstütze unter den Bereich der Fraktur, der erhöht werden muss. Die korrekte Position der Stütze wird in der A/P-Ansicht gezeigt (Der Schatten der Stütze ist sichtbar). Unter Mithilfe der seitlichen Ansicht wird die Beinstütze durch Drehen des Schalters (a) im Uhrzeigersinn angehoben, bis die exakte posteriore Reposition erreicht ist. Fixieren Sie nun die Stütze in ihrer Position durch Festdrehen der Feststellschraube am Rahmen (b). Die Beinstütze kann sich beim Justieren aufgrund des konischen Querschnitts des Oberschenkels drehen. Sie muss daher während dieses Vorgangs und während des Festdrehens der Feststellschraube festgehalten werden. Der PORD bleibt nun während der gesamten Operation in Stellung. Er kann abgedeckt werden und benötigt daher keine Sterilisation. Er sollte nach der Operation mit einem Lösungsmittel gereinigt und gründlich abgetrocknet werden. a b

12 10 OPERATIONSTECHNIK Insertion des Nagels Der Patient wird wie üblich vorbereitet und abgedeckt. Führen Sie einen Hautschnitt von ca. 3-5 cm proximal des obersten Punktes des Trochanter major durch. Der Schnitt sollte an seinem proximalen Ende nach posterior abgewinkelt sein.posteriorly at its proximal end. Optionen der Markraumeröffnung 1. Option: Kanülierte Ahle (kurzer Nagel) Setzen Sie die Spitze der kanülierten Ahle (17975) an den proximalsten Punkt des Trochanter major und überprüfen Sie den Eintrittspunkt in beiden Ebenen mit dem Bildverstärker. Führen Sie nun einen 980 mm Führungsdraht ohne Olive ( ) mit dem Universalfutter mit T-Griff (17955) durch die Ahle in den Knochenmarkkanal ein und überprüfen Sie seine Position in beiden Ebenen. Mit Drehbewegungen wird nun die Ahle über den Führungsdraht eingeführt, bis ihre Spitze die Höhe des Trochanter minor erreicht. Entfernen Sie die Ahle. INSTRUMENTE Kanülierte Ahle mm Führungsdraht Ohne Olive Universalfutter mit T-Griff

13 OPERATIONSTECHNIK Option: Kanülierter Bohrer Führen Sie die Gewebeschutzhülse (17947) mit der Drahtführung (17948) in die Inzision ein. Schlagen Sie nun den 3 mm-trokar (17973) bis auf den Knochen ein, so dass er auf dem Apex des Trochanter major liegt. Entfernen Sie den Trokar und bohren Sie den 3x400 mm-draht (173288) durch die vorgekörnte Stelle 3-5 cm in den Knochenmarkkanal, wobei Sie ihn in der Seitenansicht in Schenkelhals und Hüftkopf zentrieren. Entfernen Sie die Drahtführung und verwenden Sie den kanülierten Bohrer über den Führungsdraht, bis der Anschlag auf die Gewebeschutzhülse trifft. Entfernen Sie nun die Gewebeschutzhülse und den kanülierten Bohrer Schutzhülse Drahtführung, 16 mm/3,5 mm, L 125 mm mm Trokar Draht 3x400 mm Kanülierter Bohrer

14 12 OPERATIONSTECHNIK 3. Option: Flexibler Fräser (Langer Nagel) Wenn der innere Durchmesser der Femoraldiaphyse weniger als 10 mm beträgt, empfiehlt es sich, ihn auf 11,5 12 mm aufzufräsen. Falls Sie fräsen, setzen Sie die kanülierte Ahle am höchsten Punkt des Trochanter major mit 5 lateral zur Femurachse an. Der Eintrittspunkt wird in beiden Ebenen mit der Bildverstärkung überprüft. Führen Sie nun die Ahle mit Drehbewegungen ein, bis ihre Spitze die Ebene des Trochanter minor erreicht. Entfernen Sie die Ahle und führen Sie den 980 mm Führungsdraht mit Olive ( ) zentral in den Knochenmarkkanal ein. Führen Sie hierzu die Spitze bis in den subchondralen Knochen genau oberhalb der Fossa intercondylaris ein, mittig zwischen die femoralen Gelenkknorren. Setzen Sie beim Durchgang durch die Fraktur einen Bildverstärker ein. Fräsen Sie, unter Verwendung des Weichteilschutzes (172220) oder der Gewebeschutzhülse 1,5-2,0 mm breiter als der Durchmesser des vorgesehenen Nagels misst. Entfernen Sie die Gewebeschutzhülse. Nota: Die ersten 72 mm aller langen Nägel haben einen Durchmesser von 15 mm, weshalb der proximale Femur auch auf diesen Durchmesser aufgefräst werden muss. INSTRUMENTE mm Führungsdraht mit Olive Weichteilschutz

15 OPERATIONSTECHNIK 13 Messen der Nagellänge Option 1: Veronail Overlay Lineal Legen Sie das Veronail Overlay Lineal (17986) mit seinem abgerundeten Ende über den Femur auf der Ebene des Eintrittspunktes, wobei Sie den Bildverstärker benutzen. Bewegen Sie den Bildverstärker zum distalen Femur und lesen Sie die Nagellänge direkt vom Bild auf dem Lineal ab. Nota: Vergewissern Sie sich, dass der C-Arm ein getreues A/P wiedergibt. Option 2: Veronail Lineal Platzieren Sie die abgerundete Spitze des Führungsdrahts an der für das distale Ende des Nagels gewünschten Ebene, positionieren Sie den Linealträger (173276) über den Führungsdraht an der Eintrittstelle. Das Veronail Lineal (17985) wird am Linealträger angebracht und die Nagellänge an der proximalen Spitze des Führungsdrahts abgelesen. Nota: diese Option trifft nur auf den 980 mm Standard-Führungsdraht zu Veronail Overlay Lineal Linealträger Veronail Lineal

16 14 OPERATIONSTECHNIK Die Nagelhalteschraube (17930) wird im röntgendurchlässigen Griff (17915) angebracht, und der Nagel im Nagelhalter. Die Nagelhalteschraube wird fest mit dem Inbusschlüssel mit T-Griff (17965) festgezogen, und der Nagel wird über die Führung ohne Hämmern insertiert. Falls Hämmern notwendig ist, setzen Sie den Einschlagknauf (17935) ein (siehe Abb. 1). å Die korrekte Insertionstiefe ist erreicht, wenn die distale Bohrung im Hüftkopf auf der Ebene des Kalkars liegt. Der Führungsdraht wird nun entfernt. Proximale Verriegelung Die Gewebeschutzhülse (17940) wird in die für die distale Schenkelhalsschraube vorgesehene Bohrung im Handgriff eingeführt, um den Hauteinschnitt zu markieren. Der Einschnitt erfolgt durch die tiefe Faszia und wird durch stumpfes Präparieren bis zum Knochen fortgeführt. Die Gewebeschutzhülse wird nun mit dem Trokar (17950) bis zum Knochen eingeführt und mit der Fixiernocke für die Gewebeschutzhülse (17926) befestigt. INSTRUMENTE Nagelhalteschraube Röntgendurchlässiger Handgriff mm Inbus mit T-Griff Einschlagknauf Gewebeschutzhülse Trokar Für Schenkelhalsschrauben

17 OPERATIONSTECHNIK 15 Nun wird die Führung für den Hüftkopfdraht (17944) insertiert. Der Hüftkopfdraht hat einen reduzierten Durchmesser an seinem lateralen Ende. Dies dient der Aufnahme in einen Drahtbohrer. Führen Sie den 4 mm- Hüftkopfdraht (17972) so ein, dass er 2-5 mm proximal des Kalkars in der AP-Ebene und zentral in der Axialebene liegt. Die Spitze des Drahts sollte 5-10 mm von der Gelenkoberfläche entfernt liegen.. Führen Sie die Messlehre für Schenkelhalsschrauben (17980) in die Aussparung im Griff ein, so dass der Pfeil auf der Skala zur Messseite des Handgriffs zeigt (Wählen Sie die entsprechende Seite, LINKS oder RECHTS). Lesen Sie die Länge der proximalen und distalen Schenkelhalsschraube von der Position des Endes des Kirschnerdrahtes ab Wenn der Messwert zwischen zwei Maßen liegt, sollte der kleinere gewählt werden. In der Abbildung ist der richtige Wert für die distale Schraube 100 mm und für die proximale Schraube 90 mm. Nota: Die proximale Schenkelhalsschraube ist IMMER 10 mm kürzer als die distale Fixiernocke für Bohrlehre für den Gewebeschutzhülsen Hüftkopfdraht Hüftkopfdraht 4x400 mm Messlehre für Schenkelhalsschrauben

18 16 OPERATIONSTECHNIK Der Hüftkopfdraht wird in der distalen Position gehalten, und je nach parallelem oder konvergentem Einbringen der proximalen Schraube definieren Sie die Stelle des Hautschnitts, indem Sie die Gewebeschutzhülse für die Schenkelhalsschrauben an der entsprechenden Stelle am Handgriff einführen und bis zur Haut einschieben. Nehmen Sie die Inzision vor und führen Sie sie, wie beschrieben, bis zum Knochen fort. Die Gewebeschutzhülse wird nun mit dem Trokar bis zum Knochen insertiert und mit der Fixiernocke für Gewebeschutzhülsen (17926) an ihrem Platz fixiert. Der Trokar wird nun entfernt und der Schenkelhalsbohrer (17970) eingeführt. Bohren Sie, bis dieser die Spitze der Bohrlehre erreicht. INSTRUMENTE Schenkelhalsbohrer Ø 7,5 mm

19 OPERATIONSTECHNIK 17 Entfernen Sie den Bohrer; die Schraube mit der korrekten Länge wird mit dem Schenkelhalsschraubendreher (17963) befestigt. Der Schenkelhalsschraubendreher besteht aus: a) Stab mit externem Knauf (1), Griff (2) und Überwurfmutter (3) b) Zylinder mit Blockierungsschalter (4) Der Blockierungsschalter wird um 90 gegen den Uhrzeigersinn gedreht, um den Zylinder zu lösen (ARRETIERT Position). Zur Verbindung mit der Schraube wird der Griff vorgeschoben, bis er in Kontakt tritt mit dem Zylinder. Der Blockierungsschalter wird um 90 gedreht, um ihn in seiner Position zu befestigen. GELÖST Zylinder Blockierungsschalter (4) ARRETIERT Überwurfmutter (3) Zylinder Griff (2) Externer Knauf (1) Sechskant Codice Descrizione Cephalic Screwdriver Codice Descrizione Codice Descrizione Codice Descrizione Codice Descrizione Codice Descrizione

20 18 OPERATIONSTECHNIK Parallele Gleitschrauben Für eine parallele Anordnung sollte IMMER eine gelbe Schraube verwendet werden. DIE GELBEN GLEITSCHRAUBEN UND DIE GRÜNEN SCHENKELHALSSCHRAUBEN DÜRFEN NICHT ZUSAMMEN VERWENDET WERDEN, da es aufgrund einer ungleichmäßigen Belastung zu einem Schraubenbruch kommen könnte. Setzen Sie die Schraube in die entsprechende Aussparung in der Steribox; führen Sie den Sechskant in das Ende der Schraube mit der richtigen Länge ein å Befestigen Sie die Schraube in der Halterung durch Drehen des äußeren Knaufs im Uhrzeigersinn. ç Drehen Sie den Schalter um 90 entgegen dem Uhrzeigersinn in die GELÖST Stellung; ziehen Sie den Griff vom Zylinder, bis die Vorsprünge des Zylinderendes am Gewindeanfang liegen. Drehen Sie nun den Blockierungsschalter um 90 im Uhrzeigersinn in die ARRETIERT Position. å ç GELÖST ARRETIERT INSTRUMENTE

21 OPERATIONSTECHNIK 19 Führen Sie jetzt die Schraube durch die Gewebeschutzhülse in die Bohrung im Nagel ein. Drehen Sie den Griff (2) im Uhrzeigersinn, so dass das Außengewinde der Schraubenhülse in den Nagel eingedreht wird, bis es fest sitzt. Die Schraubenhülse muss fest am Nagel angeschraubt sein, bevor die Schraube vorgeschoben wird.

22 20 OPERATIONSTECHNIK åder Blockierungsschalter wird um 90 gegen den Uhrzeigersinn gedreht, also gelöst, so dass die Schraube in den Femurkopf geschraubt werden kann. Drücken und drehen Sie unter Bildverstärker- den Griff im Uhrzeigersinn, um die Schraube zu insertieren, bis die Spitze der Schraube höchstens 5 mm von der Gelenkoberfläche entfernt ist. Achtung: Es gibt keinen definitiven Anschlag; benutzen Sie die Röntgenkontrolle, um die endgültige Position der Schraube zu kontrollieren. Wenn die Schraube voll eingeführt ist, entfernen Sie den Schraubendreher, indem Sie den externen Knauf gegen den Uhrzeigersinn drehen. çwenn Kompression der Fraktur benötigt wird, drehen Sie den Kompressionsknopf im Uhrzeigersinn unter Bildverstärkung, um den Grad der erreichten Kompression zu überprüfen und sich zu vergewissern, dass die Schraubengewinde an ihrem Platz verbleiben und nicht die zerbrechliche trabekuläre Struktur des Hüftkopfes ausreißen. å ç Fraktur-Kompression INSTRUMENTE Codice Descrizione Codice Descrizione Codice Descrizione Codice Descrizione Codice Descrizione Codice Descrizione

23 OPERATIONSTECHNIK 21 Der distale K-Draht und die dazugehörige Drahtführung werden entfernt. Verwenden Sie erneut den Schenkelhalsbohrer (17970) und bohren Sie wieder bis zum Anschlag vor. Entfernen Sie den Bohrer und drehen Sie die Schraube von der richtigen Größe mit dem Schenkelhalsschraubendreher ein. Achten Sie darauf, dass die Hülse der Gleitschraube zuverlässig am Nagel befestigt ist. Nota: Wenn sich die distale Schraube sehr nahe am Kalkar befindet und das Einbringen schwierig ist, können Sie den optionalen 7,5 mm Kalkarbohrer (17971) verwenden, um den Schraubenpfad etwas zu erweitern. Stellen Sie den Kalkar Bohrstopp (17946) auf die richtige Länge ein, bevor Sie mit der Bohrung beginnen. Der gebohrte Abschnitt erhält dann dieselbe Länge wie der Schraubenabschnitt ohne Gewinde. Wenn die Fraktur komprimiert wurde, überprüfen Sie die Position des distalen K- Drahts und messen Sie mit der Messlehre für Schenkelhalsschrauben erneut die erforderliche Länge der distalen Schraube. Die zweite Schraube wird dann insertiert nach dem selben Vorgehen, das für die erste Schenkelhalsschraube beschrieben wurde Optionaler Kalkarbohrer Ø 7,5 mm Kalkarbohrer Bohrstopp

24 22 OPERATIONSTECHNIK Konvergente starre Schrauben Bei einer konvergenten Konfiguration mit starren Schrauben müssen immer die GRÜNEN Schrauben benutzt werden. Grüne Schrauben: Diese Schrauben werden am Nagel fixiert und gleiten nicht. Sie dürfen NICHT für Trochanterfrakturen der Typen 31.A1 und 31.A2, sondern nur für subtrochantäre Frakturen des Typs 31.A3 und bei solchen Frakturen verwendet werden, bei denen die Schrauben die Frakturstelle nicht kreuzen. Die grünen Schrauben werden normalerweise in einer konvergenten Konfiguration verwendet. åarretiertå GELBE GLEITSCHRAUBEN UND GRÜNE STARRE SCHRAUBEN DÜRFEN NICHT ZUSAMMEN VERWENDET WERDEN, da aufgrund einer ungleichmäßigen Belastung die Gefahr eines Schraubenbruches besteht. ç Zylinder Sechskant Lösen Sie den Blockierungsschalter, damit der Stab so weit in den Zylinder eingeführt werden kann dass der Griff am Blockierungsschalter anliegt. å Befestigen Sie die Überwurfmutter mit dem Sechskant, der aus dem Ende des Zylinders, befestigt. Nun führen Sie den Sechskant mit dem in der beschriebenen Position fixierten Schenkelhalsschraubendreher in den Schraubenkopf ein, den Sie zuvor in die passende Aussparung in der Steribox eingesetzt haben. ç Arretieren Sie die Schraube, indem Sie den externen Knauf drücken und drehen. Achten Sie hierbei darauf, dass die Vorsprünge am Ende des Zylinders in die entsprechenden Aussparungen in der Schraube greifen. Arretiert INSTRUMENTE

25 OPERATIONSTECHNIK 23 Die Schraube wird durch die Gewebeschutzhülse in den Nagel eingeführt und festgezogen, bis ein fester Endpunkt erreicht ist. Die Schraube sollte nun vollständig in den Nagel eingeschraubt sein. Überprüfen Sie die Position am Bildverstärker. Entfernen Sie den Schraubendreher, indem Sie den externen Knauf gegen den Uhrzeigersinn drehen. Codice Descrizione Codice Descrizione Codice Descrizione Codice Descrizione Codice Descrizione Codice Descrizione

26 24 OPERATIONSTECHNIK Statisch Distale Verriegelung Kurzer Nagel Ist eine distale Verriegelung notwendig, können Sie diese in der proximalen Position (runde Bohrung) für statische Verriegelung, oder in der distalen Position (ovale Bohrung) für dynamische Verriegelung vornehmen, was durch die Markierungen auf dem Griff angezeigt wird. Unter Zuhilfenahme der Gewebeschutzhülse (17942) markieren Sie die Haut, die inzisiert wird und legen den Knochen mit stumpfem Präparieren frei. Mit dem Trokar führen Sie nun die Gewebeschutzhülse bis zum Kontakt mit dem Knochen und befestigen diese. Entfernen Sie den Trokar, führen Sie die Bohrlehre (17943) ein und bohren Sie beide Kortikalis mit dem graduierten 4,8 mm Bohrer ( ) auf. Dynamisch Die Länge des benötigten Verriegelungsbolzens lesen Sie bitte am lateralen Ende der Gewebeschutzhülse ab (siehe Abbildung). INSTRUMENTE Gewebeschutzhülse zur distalen Verriegelung Bohrlehre ,8 mm graduierter Bohrer

27 OPERATIONSTECHNIK 25 Statisch Führen Sie mit dem kanülierten Schraubendreher einen Verriegelungsbolzen der richtigen Größe ein (173320) Nota: Der Verriegelungsbolzen besitzt nur am äußeren Ende ein Gewinde. Daher wird er zuerst eingeschoben und erst dann mit dem Gewinde in der ersten Kortikalis verschraubt. Zudem hat der Kopf des Verriegelungsbolzens ein Gewinde, damit das Implantat nötigenfalls entfernt werden kann. Der Kopf des Bolzens darf nicht in die laterale Kortikalis versenkt werden. Dynamisch ,5 mm Kanülierter Schraubendreher

28 26 OPERATIONSTECHNIK Langer Nagel Bei langen Nägeln wird die distale Verriegelung in Freihandtechnik durchgeführt. Bringen Sie den Bildverstärker in eine genau laterale Position dadurch, dass Sie in ihm die Verriegelungsbohrung des Nagels als einen perfekten Kreis sehen. Bohren Sie die Verriegelungsbohrung in der von Ihnen bevorzugten Technik. Sobald der kurze 4,8 mm Bohrer (17976) eingeführt wurde, können Sie darüber eine Gewebeschutzhülse und eine Bohrlehre bis zum Knochen einführen und die Länge des Verriegelungsbolzens an der Bohrlehre ablesen (siehe Abbildung). Nota: Der Verriegelungsbolzen besitzt nur am äußeren Ende ein Gewinde, deshalb wird er zunächst nur eingeschoben und erst danach in der ersten Kortikalis festgezogen. INSTRUMENTE kurze skalierte Bohrlehre Kurze Bohrlehre

29 OPERATIONSTECHNIK 27 Entfernen Sie die Gewebeschutzhülse und lösen Sie die Nagelhalteschraube mit dem 6 mm Inbus mit T-Griff; nun entfernen Sie den Griff. Die Nagelendkappe (T79401) wird eingesetzt. Zur Erleichterung dessen ist es nützlich, wenn Sie die Endkappe auf den kanülierten Schraubendreher (173320) setzen und über einen zuvor positionierten K-Draht (173287) führen und dann festziehen. POSTOPERATIVE VERSORGUNG Am ersten postoperativen Tag kann dem Patienten das Aufstehen gestattet werden. Bei stabilen Frakturen (31.A1) sollte die volle Belastung sofort beginnen. Bei weniger stabilen Frakturen reguliert der Patient meist die Gewichtsbelastung selbst. Studien haben ergeben, dass Patienten die Fraktur meist erst dann voll belasten, wenn die Fraktur infolge von Impaktation und/oder erster Kallusbildung stabil wurde. Deshalb sollte man dem Patienten raten, das Bein im Rahmen seiner Schmerzgrenzen zu belasten. Auf jeden Fall sollte er zur Mobilisierung von Hüfte und Knie ermutigt werden. Man erhält die besten klinischen Ergebnisse, wenn man den Patienten zu einer möglichst frühen Mobilisierung und Belastung innerhalb der Schmerzgrenzen und entsprechend seines Allgemeinzustands ermutigt. T79401 Nagelendkappe

30 28 OPERATIONSTECHNIK NAGELENTFERNUNG Erforderliche Ausstattung.c.a.b VERONAIL EXTRAKTIONSSET 17996C 1) Gleithammer ) Extraktorgriff ) Verriegelungsbolzen-Extraktor ) Kanülierter Schraubendreher ) Veronail Extraktor ) Sechskant Schraubendreher ) Flachrundzange 9 1/ ) Extraktor Ø 2,5 mm ) Manueller Trepan ) Schneidzange ) Gleitschrauben Extraktor (Set) bestehend aus: 11.a Gleitschrauben Extraktorgriff 11.b Gleitschrauben Extraktorstab mit 3 mm Draht 11.c Schraubenmutter 12) Veronail Extraktorset Steribox leer BEIGELEGTES MATERIAL 13) K-Draht Ø 2 x 200 mm ) Gewindedraht 3 x 400 mm

31 OPERATIONSTECHNIK 29 Operationstechnik Führen Sie den 3 mm Gewindedraht (173288) unter Zuhilfenahme der Bildverstärkung in der A/P und der lateralen Ebene an das proximale Ende des Nagels. Insertieren Sie den Draht in den Knochen auf der Achse des Nagels. Führen Sie jetzt den Gleitschrauben Extraktorstab (Bestandteil von Set 17967) ein. INSTRUMENTE Gewindedraht 3 x 400 mm Gleitschrauben Extraktorstab

32 30 OPERATIONSTECHNIK Insertieren Sie die Schneidzange (17978) über den Draht und tragen Sie all jene Knochenmasse ab, die sich über dem Nagelende gebildet hat. Entfernen Sie den Gewindedraht und ersetzen Sie ihn durch den 2 mm K-Draht (173287). Insertieren Sie nun den kanülierten Schraubendreher (173320) und entfernen Sie die Nagelendkappe und den Draht. Insertieren Sie den Veronail Extraktor in der Spitze des Nagels, wobei Sie den Extraktor auf der Achse des Nagels halten. Drehen Sie den Extraktor im Uhrzeigersinne, um in dem Gewinde des Nagels einzurasten. INSTRUMENTE Schneidzange K-Draht 2 mm Kanülierter Schraubendreher Veronail Extraktor

33 OPERATIONSTECHNIK 31 Proximale parallele Gleitschrauben Richten Sie den 3 mm Gewindedraht (173288) auf die proximalen Schrauben aus, um die Position des Hautschnitts zu markieren. Führen Sie die Inzision aus und gehen Sie durch stumpfes Präparieren hinunter bis auf den Knochen. Setzen Sie die Spitze des 3 mm Gewindedrahts (173288) unter Bildverstärkung über das Ende der proximalen Gleitschraube. Halten Sie den Draht in den Knochen (oder in das Ende der Schraube, falls diese exponiert ist) und insertieren Sie den Gleitschrauben-Extraktorstab (Bestandteil von Set 17967) über den Draht Gewindedraht 3 x 400 mm Gleitschrauben- Extraktorstab

34 32 OPERATIONSTECHNIK Positionieren Sie den manuellen Trepan (17977) über den Extraktorstab und entfernen Sie damit die Knochenmasse rund um die Hülse der Gleitschraube. Entfernen Sie nun den manuellen Trepan und den 3 mm Gewindedraht, wobei Sie den Gleitschrauben- Extraktorstab stehen lassen. Stecken Sie den 3 mm Gewindedraht und den Gleitschrauben-Extraktorgriff (Bestandteil von Set 17967) über den Stab und arretieren Sie ihn durch Drehen der Arretiermutter (Bestandteil von Set 17967) GEGEN DEN SINN DES UHRZEIGERS. Entfernen Sie nun die proximale parallele Gleitschraube durch das Drehen des Gleitschrauben- Extraktorgriffs gegen den Uhrzeigersinn. INSTRUMENTE Manueller Trepan Gleitschrauben- Extraktorgriff Arretiermutter

35 OPERATIONSTECHNIK 33 Entfernen Sie die distalen Bolzen mittels des Verriegelungsbolzen-Extraktors (17652). Befestigen Sie den Extraktorgriff (170035) am Veronail Extraktor, und danach den Gleithammer (173370). Entfernen Sie den Nagel durch umgekehrtes Hämmern Verriegelungsbolzen Extraktor Extraktorgriff Gleithammer

36 34 OPERATIONSTECHNIK Proximale starre Schrauben Folgen Sie dem Vorgehen, das auf den Seiten beschrieben wurde, um die Nagelendkappe zu entfernen und beseitigen Sie die Knochenmasse rund um die proximalen Schrauben mit dem manuellen Trepan. Entfernen Sie die proximalen Schrauben mit dem Sechskant-Schraubendreher (17966), nachdem Sie ihn an der Schraube arretiert haben durch eine Drehung des externen Knaufs im Uhrzeigersinn. INSTRUMENTE Manueller Trepan Sechskantschraubendreher

37 OPERATIONSTECHNIK 35 Parallele Gleitschrauben mit beschädigten Flügeln Folgen Sie dem Vorgehen, das auf den Seiten beschrieben wurde. Entfernen Sie die Knochenmasse rund um die proximalen Schrauben mit der Schneidzange. Insertieren Sie den Extraktor mit dem Durchmesser 2,5 mm (17968) und drehen Sie ihn gegen den Uhrzeigersinn, um den inneren Teil der Gleitschraube zu lösen Schneidzange Extraktor Ø 2,5 mm

38 36 OPERATIONSTECHNIK Benutzen Sie die Flachrundzange 9 1/2 (17969) um den Mantel aus dem Nagel zu schrauben und entfernen Sie die proximale Verriegelungsschraube. INSTRUMENTE Flachrundzange 9 1/2

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