Zur Lage der Krankenhäuser in Deutschland

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1 Zur Lage der Krankenhäuser in Deutschland Vortrag auf dem Bremer Forum Zukunft der kommunalen Krankenhäuser in Bremen am 15. Juni 2013 in Berlin Prof. Dr. Heinz Rothgang Zentrum für Sozialpolitik Universität Bremen

2 Inhalt I. Trends und ihre Bewertung 1. Kenndaten der Krankenhausversorgung 2. Privatisierung und Veränderung der Trägerschaft II. Problemfelder 1. Duale Finanzierung und Investitionskostenförderung 2. Krankenhausplanung und Krankenhauswettbewerb III. Zukunft der kommunalen Häuser Prof. Dr. Heinz Rothgang 2

3 Inhalt I. Trends und ihre Bewertung 1. Kenndaten der Krankenhausversorgung 2. Privatisierung und Veränderung der Trägerschaft II. Problemfelder 1. Duale Finanzierung und Investitionskostenförderung 2. Krankenhausplanung und Krankenhauswettbewerb III. Zukunft der kommunalen Häuser Prof. Dr. Heinz Rothgang 3

4 I.1 Kenndaten der Krankenhausversorgung Prof. Dr. Heinz Rothgang 4

5 I.1 Kenndaten der Krankenhausversorgung Prof. Dr. Heinz Rothgang 5

6 I.1 Kenndaten der Krankenhausversorgung Ärztezahl steigt Beschäftigtenzahl bei nichtärztlichem Personal bleibt weitgehend unverändert Beschäftigtenzahl insgesamt bleibt weitgehend unverändert Prof. Dr. Heinz Rothgang 6

7 Index (2000=100) I.1 Kenndaten der Krankenhausversorgung Personal pro Leistung Ärzte/Pflegtag Ärzte/Fall nichtärztliches Personal/Pflegetag Nichtärtzliches Personal/Fall Jahr Prof. Dr. Heinz Rothgang 7

8 Inhalt I. Trends und ihre Bewertung 1. Kenndaten der Krankenhausversorgung 2. Privatisierung und Veränderung der Trägerschaft II. Problemfelder 1. Duale Finanzierung und Investitionskostenförderung 2. Krankenhausplanung und Krankenhauswettbewerb 3. Wirtschaftliche Situation III. Zukunft der kommunalen Häuser Prof. Dr. Heinz Rothgang 8

9 I.2 Konzeptionelle Grundlagen: Formen der Privatisierung Privatisierung der Leistungserbringung Materielle Privatisierung: Änderung der Eigentumsverhältnisse, z.b. Verkauf von öffentlichen Krankenhäusern an private Träger größeres Wachstum privater Träger Verschiebung der Versorgung in Bereiche mit privaten Trägern Formale Privatisierung: Änderung der Rechtsform, z.b. Kommunale Krankenhäusern werden vom Regiebetrieb in eine ggmbhs umgewandelt Funktionale Privatisierung: Die Einrichtung behält ihren Status, einzelne Funktionen werden aber abgegeben, z.b. Outsourcing von Leistungsbereichen wie Putzdienst, Wäsche, Catering, etc. Prof. Dr. Heinz Rothgang 9

10 I.2 Privatisierung im Krankenhaussektor Zwei Privatisierungswellen : 1. Welle (ab 1991): vorwiegend in Ostdeutschland 2. Welle (ab 2000): Ost- und Westdeutschland Privatisierung auch großer Häuser, mit Uniklinikum Gießen/Marburg erstmals auch einer Uniklinik Konzentrationsprozesse bei den privaten Trägern Wir sehen: Materielle Privatisierung Formelle Privatisierung und Funktionale Privatisierung Prof. Dr. Heinz Rothgang 10

11 I.2 Materielle Privatisierung (1/6) Prof. Dr. Heinz Rothgang 11

12 I.2 Materielle Privatisierung (2/6) Prof. Dr. Heinz Rothgang 12

13 I.2 Materielle Privatisierung (3/6) Prof. Dr. Heinz Rothgang 13

14 I.2 Materielle Privatisierung (4/6) Prof. Dr. Heinz Rothgang 14

15 I.2 Materielle Privatisierung (5/6) Prof. Dr. Heinz Rothgang 15

16 I.2 Materielle Privatisierung (6/6) Quelle: Dissertation Markus Wörz 2007 Prof. Dr. Heinz Rothgang 16

17 I.2 Materielle Privatisierung und Konzentrationsprozesse (1/2) Von 1991 bis 2004 ist der Anteil der privaten Krankenhausbetten von 4 auf 11% gestiegen Seit 2004 ist dieser Anteil weiter gewachsen. Inzwischen sind etwa die Hälfte der privaten Krankenhausbetten in der Hand von 5 Krankenhausketten. Private Krankenhäuser sind regional konzentriert Quelle: RWI-Materialien Heft Prof. Dr. Heinz Rothgang 17

18 I.2 Materielle Privatisierung und Konzentrationsprozesse (2/2) Krankenhausbetten in privaten Krankenhausketten (2005) Private Krankenhausketten Krankenhausbetten In % aller privaten Betten Asklepios Kliniken Rhön-Klinikum Helios Kliniken Sana Kliniken SRH Kliniken Paracelsus Kliniken Deutschland Ameos Holding Humaine Kliniken Medclin Fresenius Proserve Damp Holding Medigreif Deutsche Klinik Other private hospitals Total ,7% Quelle: Bruckenberger, Klaue and Schwintowski 2006: 61f., eigene Berechnungen Die fünf größten privaten Krankenhausketten haben einen Marktanteil von mehr als 50% im privaten Bereich Auch bei anderen Trägern zunehmende Rolle von Verbünden: Mehr als 60% gehören inzwischen einer Kette an (Krankenhaus- Rating-Report 2013) Prof. Dr. Heinz Rothgang 18

19 I.2 Regionale Unterschiede der materiellen Privatisierung (1/2) Quelle: Dissertation Markus Wörz 2007 Prof. Dr. Heinz Rothgang 19

20 I.2 Regionale Unterschiede der materiellen Privatisierung (2/2) Prof. Dr. Heinz Rothgang 20

21 I.2 Formale Privatisierung im öffentlichen Sektor (1/2) Prof. Dr. Heinz Rothgang 21

22 I.2 Formale Privatisierung im öffentlichen Sektor (2/2) Prof. Dr. Heinz Rothgang 22

23 I.2 Funktionale Privatisierung in Deutschlan Prof. Dr. Heinz Rothgang 23

24 I.2 Auswirkungen der Privatisierung: Dimensionen Effekte der Privatisierung sind vor allem in drei Dimensionen zu erwarten: Preise der Leistungen Qualität der Leistungen Löhne / Arbeitsbedingungen Tendenzielle Erwartungen: Niedrigere Preise wegen Effizienzgewinnen und Kostenreduktion Qualität? Geringere Personalkosten bei Tarifflucht (Deutschland) und Arbeitsverdichtung bei stärkerer Profitorientierung Internationale Studien kommen tendenziell zu ungünstigen Ergebnissen für private Häuser, nationale Arbeiten zu Outcomes fehlen weitgehend. Prof. Dr. Heinz Rothgang 24

25 I.2 Auswirkungen der Privatisierung: Ergebnisse international Ergebnisse von systematischen Reviews: Devereaux et al. 2002: Systematischer Review und Meta-Analyse von Studien zu Mortalitätsunterschieden: Eingeschlossen: 15 Beobachtungsstudie, kein RCT (!) Ergebnis: höheres relatives Mortalitätsrisiko (1,02) [1,003-1,038] Devereaux et al. 2004: Systematischer Review und Meta-Analyse von Studien zu Preisunterschieden : Eingeschlossen: 8 Beobachtungsstudien, kein RCT Ergebnis: höhere Preise (1,19) [1,07-1,33] Eggeleston et al. 2008: Systematischer Review zur Erklärung von unterschiedlichen Ergebnissen in der Literatur Eingeschlossen: 31 Beobachtungsstudien zu US Krankenhäusern Ergebnis: Trägerschaft korreliert mit anderen Faktoren, die Qualitätsunterschiede produzieren. Prof. Dr. Heinz Rothgang 25

26 I.2 Auswirkungen der Privatisierung: Ergebnisse international Ergebnisse von wichtigen Einzelstudien: Farsi / Filippini 2008 (Health Economics) Schweizer Daten: Keine signifikanten Kostenunterschiede nach Trägerschaft. Sloan et al (Journal of Health Economics) US-Medicare Daten: Preise sind höher für private gewinnorientierte Krankenhäuser Signifikante Outcomeunterschiede sind nicht erkennbar Silverman et al (NEJM): US-Daten For-profit Häuser weisen höhere Preise und höhere Preissteigerungen auf Prof. Dr. Heinz Rothgang 26

27 I.2 Auswirkungen der Privatisierung: Ergebnisse national (1/4) Verwendete Quellen: RWI / ADMED (April 2009): Bedeutung der Krankenhäuser in privater Trägerschaft Datengrundlage: überwiegend Rechnungsergebnisse von Krankenhäusern Grundtendenz: positive Einstellung zur Privatisierung von Krankenhäusern Wirtschafts- und Sozialwissenschaftliches Institut der Hans Böckler Stiftung (2009) : Datengrundlage: überwiegend: amtliche Statistik des Statistischen Bundesamtes Grundtendenz: kritisch zur Privatisierung von Krankenhäusern Prof. Dr. Heinz Rothgang 27

28 I.2 Auswirkungen der Privatisierung: Ergebnisse national (2/4) Die Kosten pro Behandlungsfall sind in privaten Krankenhäusern niedriger Die Investitionen sind dagegen höher Private Krankenhäuser haben niedrigere Personal- und Sachkosten. Die Personalkosten liegen niedriger wegen geringerer Tarifbindung und höherer Produktivität/Arbeitsverdichtung Valide und reliable Aussagen über Ergebnisqualität liegen nicht vor! Prof. Dr. Heinz Rothgang 28

29 I.2 Auswirkungen der Privatisierung: Ergebnisse national (3/4) Prof. Dr. Heinz Rothgang 29

30 I.2 Auswirkungen der Privatisierung: Ergebnisse national (4/4) Prof. Dr. Heinz Rothgang 30

31 I.2 Zwischenfazit zur Privatisierung Internationale Befunde sind uneinheitlich. Tendenziell wird für private Häuser festgestellt: gleiche bis schlechtere Qualität gleiche bis höhere Kosten. In Deutschland haben private Krankenhäuser eine höhere Investitionstätigkeit niedrigere Sachkosten und niedrigere Personalkosten Die Personalkosten sind niedriger wegen Tarifflucht und niedrigeren und gespreizteren Entgelten und höherer Arbeitsproduktivität/Arbeitsverdichtung Prof. Dr. Heinz Rothgang 31

32 Inhalt I. Trends und ihre Bewertung 1. Kenndaten der Krankenhausversorgung 2. Privatisierung und Veränderung der Trägerschaft II. Problemfelder 1. Duale Finanzierung und Investitionskostenförderung 2. Krankenhausplanung und Krankenhauswettbewerb III. Zukunft der kommunalen Häuser Prof. Dr. Heinz Rothgang 32

33 II.1 Problemfeld Duale Finanzierung und Investitionskosten Duale Finanzierung Seit 1972: Trennung zwischen Betriebskosten und Investitionskosten Betriebskosten Krankenkassen und andere Kostenträger Investitionskosten öffentliche Hand bis 1981 Mischfinanzierung Seit 1981 Länder Problem: Ineffizienzen wegen externer Effekte Betriebswirtschaftlich sinnvolle Investitionen unterbleiben, weil die Kosten beim Land, die Erträge aber bei den Kassen anfallen Versorgungspolitische sinnvolle Kapazitätsreduktionen unterbleiben, weil die Einsparungen bei den Kassen anfallen, das Land aber entscheidet Seit Mitte der 1980er Jahre: Forderung nach monistischer Finanzierung Prof. Dr. Heinz Rothgang 33

34 II.1 Problemfeld Duale Finanzierung und Investitionskosten Länder kommen ihrer Verpflichtung zur Investitionskostenförderung nur sehr unzureichend nach Aktuell wieder: Investitionsstau Privatisierung u.a. wegen Investitionsbereitschaft der Privaten Quelle: DGK 2007 Prof. Dr. Heinz Rothgang 34

35 II.1 Problemfeld Duale Finanzierung und Investitionskosten Quelle: DGK 2007 Prof. Dr. Heinz Rothgang 35

36 II.1 Problemfeld Duale Finanzierung und Investitionskosten Quelle: DGK 2007 Prof. Dr. Heinz Rothgang 36

37 Inhalt I. Trends und ihre Bewertung 1. Kenndaten der Krankenhausversorgung 2. Privatisierung und Veränderung der Trägerschaft II. Problemfelder 1. Duale Finanzierung und Investitionskostenförderung 2. Krankenhausplanung und Krankenhauswettbewerb III. Zukunft der kommunalen Häuser Prof. Dr. Heinz Rothgang 37

38 II.2 Krankenhausplanung und Wettbewerb Krankenhausplanung Seit 1972: Krankenhaus(bedarfs)planung durch Länder Zahl der Plankrankenhäuser Bettenzahl nach Versorgungsstufen Kostendeckungsgarantie Seit 1984: flexibles Budget und modifizierte Kostendeckungsgarantie Gewinne und Verluste sind möglich, Existenzbedrohung nicht Seit Einführung der DRG-basierten Fallpauschalenfinanzierung Gewinne und Verluste in erheblichem Umfang möglich Insolvenzen nicht ausgeschlossen Problem: In welchem Verhältnis stehen Plan und Wettbewerb? Prof. Dr. Heinz Rothgang 38

39 II.2 Krankenhausplanung und Wettbewerb Krankenhausplanung kann Marktzugang neuer Häuser verhindern (anders als beispielsweise bei Pflegeheimen) kann Privatisierung nicht verhindern kann Schließung nicht verhindern Wirtschaftliche Situation der Krankenhäuser. Für % der Häuser stark insolvenzgefährdet, (2010: 10%) Öffentlich-rechtliche Trägerschaft: > 20% Private Häuser: 2% Ein Drittel der Häuser hat 2011 mit Verlust abgeschlossen (Quelle: Krankenhausrating-Report 2013 basierend auf über 600 Jahresabschlüssen, die mehr als 1000 Krankenhäuser umfassen) Das Rolle von Planung in einem Wettbewerbsmarkt ist neu zu bestimmen. Prof. Dr. Heinz Rothgang 39

40 Inhalt I. Trends und ihre Bewertung 1. Kenndaten der Krankenhausversorgung 2. Privatisierung und Veränderung der Trägerschaft II. Problemfelder 1. Duale Finanzierung und Investitionskostenförderung 2. Krankenhausplanung und Krankenhauswettbewerb III. Zukunft der kommunalen Häuser Prof. Dr. Heinz Rothgang 40

41 III. Zukunft der kommunalen Häuser 1. Der Trend geht zur Privatisierung, ein Festhalten an kommunaler Trägerschaft ist begründungspflichtig Effekte der Privatisierung sind bestenfalls gemischt Berichte über Qualität und Arbeitsbedingungen in kommunalen Einrichtungen sind ebenfalls beunruhigend Festhalten an kommunaler Trägerschaft ist nur sinnvoll, wenn die Finanzausstattung stimmt und Organisationsentwicklungen durchgeführt werden 2. Der Trend geht zu Klinikverbünden, eine wirtschaftliche Selbständigkeit der einzelnen Bremer Häuser ist unplausibel. Frage bleibt: Wie soll der Verbund organisiert sein? Prof. Dr. Heinz Rothgang 41

42 III. Zukunft der kommunalen Häuser 3. Arbeitsverdichtung und ökonomischer Druck sind nicht Folge der DRGs, sondern knapper Krankenhausbudgets. Landesbasisfallwert ist der Schlüssel. 4. Eine Erwirtschaftung der Investitionskosten aus dem Gewinn ist nicht möglich Die ursprüngliche Planung zur Finanzierung des Neubaus in der St. Jürgenstraße ist nicht realistisch Das Land muss die Investitionskosten übernehmen Monistische Finanzierung sollte das Ziel sein / bleiben 5. Krankenhausplanung in Bremen ist erschwert, weil Die Umlandgemeinden die Bremer Einrichtungen nutzen Die Krankenhausplanung in Zeiten des Wettbewerbs generell schwieriger ist Prof. Dr. Heinz Rothgang 42

43 Schluss Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! Prof. Dr. Heinz Rothgang 43

44 I.1 Kenndaten der Krankenhausversorgung Leichter Rückgang der KKHund Bettenzahl Stabilisierung der Auslastung Prof. Dr. Heinz Rothgang 44

45 I.1 Kenndaten der Krankenhausversorgung Anstieg der Fallzahlen Verringerung der Verweildauer Fallzahlsteigerung unzureichend um Verweildauerverkürzung zu kompensieren Prof. Dr. Heinz Rothgang 45

46 I.1 Kenndaten der Krankenhausversorgung Prof. Dr. Heinz Rothgang 46

47 I.2 Materielle Privatisierung (2/5) Prof. Dr. Heinz Rothgang 47

48 I.2 Materielle Privatisierung (2/5) Prof. Dr. Heinz Rothgang 48

49 III. Situation in kommunalen Heimen Quellen: weitgehend gleichartige Berichte zur Situation in einzelnen Häusern Zentrale Ergebnisse Reizthema: Info und Order Herrschaft wird ausgeübt durch Diskurskontrolle (Foucault). Hier wird bestimmt, welche Themen salonfähig sind und welche nicht. Die Mitarbeiter sehen ihre Sorgen nicht aufgenommen von der Führung der Stiftung modifizierte Kostendeckungsgarantie Gewinne und Verluste sind möglich, Existenzbedrohung nicht Seit Einführung der DRG-basierten Fallpauschalenfinanzierung Gewinne und Verluste in erheblichem Umfang möglich Insolvenzen nicht ausgeschlossen Prof. Dr. Heinz Rothgang 49