SGB XI. Soziale Pflegeversicherung. Kommentar von Dr. Siegfried Wiesner Präsident des Landessozialgerichts a. D. Bandherausgeber

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1 SGB XI Soziale Pflegeversicherung Kommentar von Dr. Siegfried Wiesner Präsident des Landessozialgerichts a. D. Bandherausgeber Jürgen Didong Vizepräsident des Sozialgerichts René Kuhfeldt Justiziar, AOK Sachsen Dr. Sonja Reimer (geb. Mühlenbruch) Wissenschaftliche Assistentin Axel Wagner Vorsitzender Richter am Landessozialgericht 1. Band SGB XI, 29. Lfg. XI/07 ERICH SCHMIDT VERLAG

2 Bibliografische Information der Deutschen Bibliothek Die Deutsche Bibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet über dnb.ddb.de abrufbar. Weitere Informationen zu diesem Titel finden Sie im Internet unter ESV.info/ ISBN ISSN Alle Rechte vorbehalten. Erich Schmidt Verlag GmbH & Co., Berlin Satz: UMP Utesch Media Processing, Hamburg Druck: Danuvia Druckhaus, Neuburg/Donau

3 Inhaltsverzeichnis SGB XI A 015 Inhaltsverzeichnis SGB XI Allgemeines Bearbeiterverzeichnis A Vorwort zum Grundwerk A Inhaltsverzeichnis A Abkürzungsverzeichnis A Stichwortverzeichnis A Gesetzesänderungen (Register) A Texte Gesetz zur sozialen Absicherung des Risikos der Pflegebedürftigkeit (Pflege-Versicherungsgesetz PflegeVG) vom 26. Mai 1994 (BGBl. I S. 1014), berichtigt am 23. September 1994 (BGBl. I S. 2797), zuletzt geändert durch das Gesetz zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz GKV- WSG) vom (BGBl. I S. 378) C Erster Teil: Ergänzung des Sozialgesetzbuchs C Artikel 1: Sozialgesetzbuch (SGB) Elftes Buch (XI) Soziale Pflegeversicherung C Erstes Kapitel: Allgemeine Vorschriften ( 1 13) C Zweites Kapitel: Leistungsberechtigter Personenkreis ( 14 19) C Drittes Kapitel: Versicherungspflichtiger Personenkreis ( 20 27) C a Viertes Kapitel: Leistungen der Pflegeversicherung ( 28 45) C Erster Abschnitt: Übersicht über die Leistungen ( 28) C Zweiter Abschnitt: Gemeinsame Vorschriften ( 29 35a)... C Dritter Abschnitt: Leistungen ( 36 43) C Erster Titel: Leistungen bei häuslicher Pflege ( 36 40).... C Zweiter Titel: Teilstationäre Pflege und Kurzzeitpflege ( 41, 42) C b Dritter Titel: Vollstationäre Pflege ( 43) C c Vierter Titel: Pflege in vollstationären Einrichtungen der Hilfe für behinderte Menschen ( 43a) C d Vierter Abschnitt: Leistungen für Pflegepersonen ( 44, 45) C d Die bereits in das Werk aufgenommenen en sind halbfett, die für später vorgesehen sind kursiv gedruckt. SGB XI, 28. Lfg. VIII/07 1

4 A 015 Inhaltsverzeichnis SGB XI Fünfter Abschnitt: Leistungen für Pflegebedürftige mit erheblichem allgemeinem Pflegebedarf ( 45a, 45b, 45c) C Fünftes Kapitel: Organisation ( 46 53a) C Erster Abschnitt: Träger der Pflegeversicherung ( 46, 47a) C Zweiter Abschnitt: Zuständigkeit, Mitgliedschaft ( 48, 49). C Dritter Abschnitt: Meldungen ( 50, 51) C Vierter Abschnitt: Wahrnehmung der Verbandsaufgaben ( 52 53a) C Sechstes Kapitel: Finanzierung ( 54 68) C a Erster Abschnitt: Beiträge ( 54 60) C a Zweiter Abschnitt: Beitragszuschüsse ( 61) C Dritter Abschnitt: Verwendung und Verwaltung der Mittel ( 62 64) C Vierter Abschnitt: Ausgleichsfonds, Finanzausgleich ( 65 68) C Siebtes Kapitel: Beziehungen der Pflegekassen zu den Leistungserbringern ( 69 81) C Erster Abschnitt: Allgemeine Grundsätze ( 69, 70) C Zweiter Abschnitt: Beziehungen zu den Pflegeeinrichtungen ( 71 76) C Dritter Abschnitt: Beziehungen zu sonstigen Leistungserbringern ( 77, 78) C c Vierter Abschnitt: Wirtschaftlichkeitsprüfungen und Qualitätssicherung ( 79 81) C Achtes Kapitel: Pflegevergütung ( 82 92) C Erster Abschnitt: Allgemeine Vorschriften ( 82, 83) C Zweiter Abschnitt: Vergütung der stationären Pflegeleistungen ( 84 88) C Dritter Abschnitt: Vergütung der ambulanten Pflegeleistungen ( 89, 90) C Vierter Abschnitt: Kostenerstattung, Landespflegeausschüsse, Pflegeheimvergleich ( 91 92a) C a Fünfter Abschnitt: Beteiligung der Pflegeversicherung an der integrierten Versorgung ( 92b) C d Neuntes Kapitel: Datenschutz und Statistik ( )..... C Erster Abschnitt: Informationsgrundlagen ( ) C Erster Titel: Grundsätze der Datenverwendung ( 93 98).. C Zweiter Titel: Informationsgrundlagen der Pflegekassen ( ) C Zweiter Abschnitt: Übermittlung von Leistungsdaten ( a) C

5 Inhaltsverzeichnis SGB XI A 015 Dritter Abschnitt: Datenlöschung, Auskunftspflicht ( 107, 108) C Vierter Abschnitt: Statistik ( 109) C Zehntes Kapitel: Private Pflegeversicherung ( 110, 111)... C Elftes Kapitel: Qualitätssicherung, Sonstige Regelungen zum Schutz der Pflegebedürftigen ( ) C Zwölftes Kapitel: Bußgeldvorschrift; Übergangsregelung ( 121, 122) C b Zweiter Teil: Änderung des Sozialgesetzbuches C c Artikel 2: Erstes Buch Sozialgesetzbuch C c Artikel 3: Viertes Buch Sozialgesetzbuch C d Artikel 4: Fünftes Buch Sozialgesetzbuch C Artikel 5: Sechstes Buch Sozialgesetzbuch C Dritter Teil: Änderung weiterer Gesetze C Artikel 6: Gesetz zur Sicherung und Strukturverbesserung der gesetzlichen Krankenversicherung C Artikel 7: Reichsversicherungsordnung C Artikel 8: Arbeitsförderungsgesetz C Artikel 9: Bundesversorgungsgesetz C Artikel 10: Zweites Gesetz zur Änderung des Gesetzes über die Entschädigung für Opfer von Gewalttaten C Artikel 11: Arbeitssicherstellungsgesetz C Artikel 12: Künstlersozialversicherungsgesetz C Artikel 13: Zweites Gesetz über die Krankenversicherung der Landwirte C Artikel 14: Gesetz über die Angleichung der Leistungen zur Rehabilitation C Artikel 15 (gestrichen) Artikel 16 (gestrichen) Artikel 17: Krankenhausfinanzierungsgesetz C Artikel 18: Bundessozialhilfegesetz C Artikel 19: Heimgesetz C Artikel 20: Lastenausgleichsgesetz C Artikel 21: Bundesbesoldungsgesetz C Artikel 22: Regelung für Amtsverhältnisse C Artikel 23: Abgeordnetengesetz und Europaabgeordnetengesetz C Artikel 24: Flüchtlingshilfegesetz C Artikel 25: Bundesvertriebenengesetz C SGB XI, 28. Lfg. VIII/07 3

6 A 015 Inhaltsverzeichnis SGB XI Artikel 26: Einkommensteuergesetz C Artikel 27: Umsatzsteuergesetz C Artikel 28: Bewertungsgesetz C Artikel 29: Versicherungssteuergesetz C Artikel 30: Bundeshaushaltsordnung C Artikel 31: Bundesausbildungsförderungsgesetz C Artikel 32: Wohngeldgesetz C Artikel 33: Sozialgerichtsgesetz C Artikel 34: Eignungsübungsgesetz C Artikel 35: Unterhaltssicherungsgesetz C Vierter Teil: Überleitungsvorschriften zu den Artikeln 1 bis 35 C Artikel 36: Beitragsüberwachungsverordnung C Artikel 37: Beitragszahlungsverordnung C Artikel 38: Verordnung über die Erstattung von Aufwendungen nach dem Gesetz zur Überführung von Ansprüchen und Antwartschaften aus Zusatz- und Sonderversorgungssystemen des Beitrittsgebiets durch den Bund C Artikel 39: Rückkehr zum einheitlichen Verordungsrang.... C Artikel 40: Familienversicherung der Behinderten C Artikel 41: Übergangsregelungen für Fristen bei Wahlrechten der Versicherten C Artikel 42: Behandlung der bestehenden privaten Pflegeversicherungsverträge C Artikel 43: Beitragsbemessung bei landwirtschaftlichen Unternehmern und mitarbeitenden Familienangehörigen..... C Artikel 44: Beitragsbemessung bei Wehr- und Zivildienstleistenden C Artikel 45: Bezieher von Pflegeleistungen nach den 53 bis 57 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch C Artikel 46: Aufbau der Verwaltung der Pflegekassen und Meldefristen C Artikel 47: Beitragsfreiheit für Pflegebedürftige in stationärer Pflege C Artikel 48: Übergangsregelungen für Rentenbezieher C Artikel 49: Weitergeltung von Vergütungen und Pflegesätzen C Artikel 49a: Übergangsregelungen für die vollstationäre Pflege C Artikel 49b: Begrenzung der Vergütung vollstationärer Pflegeeinrichtungen in den Jahren 1996 bis C g 4

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9 Inhaltsverzeichnis SGB XI A Finanzierung E Beziehungen zu den Leistungserbringern und Pflegevergütung E Datenschutz und Statistik E Private Pflegeversicherung E Finanzielle Auswirkungen E Grundsätzliche Änderungen und Ergänzungen durch spätere Gesetze E Kommentierung Artikel 1: Sozialgesetzbuch (SGB) Elftes Buch (XI) Soziale Pflegeversicherung Erstes Kapitel: Allgemeine Vorschriften 1 Soziale Pflegeversicherung K Selbstbestimmung K Vorrang der häuslichen Pflege K Art und Umfang der Leistungen K Vorrang von Prävention und Rehabilition K Eigenverantwortung K Aufklärung, Beratung K Gemeinsame Verantwortung K Aufgaben der Länder K Aufgaben des Bundes K Rechte und Pflichten der Pflegeeinrichtungen K Aufgaben der Pflegekassen K Verhältnis der Leistungen der Pflegeversicherung zu anderen Sozialleistungen K 13 1 Zweites Kapitel: Leistungsberechtigter Personenkreis 14 Begriff der Pflegebedürftigkeit K Stufen der Pflegebedürftigkeit K Verordnungsermächtigung K Richtlinien der Pflegekassen K Verfahren zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit.. K Begriff der Pflegepersonen K 19 1 Drittes Kapitel: Versicherungspflichtiger Personenkreis 20 Versicherungspflicht in der sozialen Pflegeversicherung für Mitglieder der gesetzlichen Krankenversicherung K Versicherungspflicht in der sozialen Pflegeversicherung für sonstige Personen K 21 1 SGB XI, 28. Lfg. VIII/07 7

10 A 015 Inhaltsverzeichnis SGB XI 22 Befreiung von der Versicherungspflicht K Versicherungspflicht für Versicherte der privaten Krankenversicherungsunternehmen K Versicherungspflicht der Abgeordneten K Familienversicherung K Weiterversicherung K a Beitrittsrecht K 26a 1 27 Kündigung eines privaten Pflegeversicherungsvertrages K 27 1 Viertes Kapitel: Leistungen der Pflegeversicherung Erster Abschnitt: Übersicht über die Leistungen 28 Leistungsarten, Grundsätze K 28 1 Zweiter Abschnitt: Gemeinsame Vorschriften 29 Wirtschaftlichkeitsgebot K Dynamisierung K Vorrang der Rehabilition vor Pflege K Vorläufige Leistungen zur medizinischen Rehabilition K Leistungsvoraussetzungen K a Leistungsausschluss K 33a 1 34 Ruhen der Leistungsansprüche K Erlöschen der Leistungsansprüche K a Teilnahme an einem trägerübergreifenden Persönlichen Budget K 35a 1 Dritter Abschnitt: Leistungen Erster Titel: Leistungen bei häuslicher Pflege 36 Pflegesachleistung K Pflegegeld für selbst beschaffte Pflegehilfen K Kombination von Geldleistung und Sachleistung (Kombinationsleistung) K Häusliche Pflege bei Verhinderung der Pflegeperson. K Pflegehilfsmittel und technische Hilfen K 40 1 Zweiter Titel: Teilstationäre Pflege und Kurzzeitpflege 41 Tagespflege und Nachtpflege K Kurzzeitpflege K 42 1 Dritter Titel: Vollstationäre Pflege 43 Inhalt der Leistung K 43 1 Vierter Titel: Pflege in vollstationären Einrichtungen der Hilfe für behinde Menschen 43a Inhalt der Leistung K 43a 1 Fünfter Titel: (aufgehoben) 43b (aufgehoben) K 43b 1 8

11 Vierter Abschnitt: Leistungen für Pflegepersonen Inhaltsverzeichnis SGB XI A Leistungen zur sozialen Sicherung und Pflegepersonen K Pflegekurse für Angehörige und ehrenamtliche Pflegepersonen K 45 1 Fünfter Abschnitt: Leistungen für Pflegebedürftige mit erheblichem allgemeinen Betreuungsbedarf 45a Berechtigter Personenkreis K 45a 1 45b Zusätzliche Betreuungsleistungen K 45b 1 45c Weiterentwicklung der Versorgungsstrukturen K 45c 1 Fünftes Kapitel: Organisation Erster Abschnitt: Träger der Pflegeversicherung 46 Pflegekassen K Satzung K a Stellen zur Bekämpfung von Fehlverhalten im Gesundheitswesen K 47a 1 Zweiter Abschnitt: Zuständigkeit, Mitgliedschaft 48 Zuständigkeit für Versicherte einer Krankenkasse und sonstige Versicherte K Mitgliedschaft K 49 1 Dritter Abschnitt: Meldungen 50 Melde- und Auskunftspflichten bei Mitgliedern der sozialen Pflegeversicherung K Meldungen bei Mitgliedern der privaten Pflegeversicherung K 51 1 Vierter Abschnitt: Wahrnehmung der Verbandsaufgaben 52 Aufgaben auf Landesebene K Aufgaben auf Bundesebene K a Zusammenarbeit der Medizinischen Dienste K 53a 1 Sechstes Kapitel: Finanzierung Erster Abschnitt: Beiträge 54 Grundsatz K Beitragssatz, Beitragsbemessungsgrenze K Beitragfreiheit K Beitragspflichtige Einnahmen K 57 1 SGB XI, 28. Lfg. VIII/07 9

12 A 015 Inhaltsverzeichnis SGB XI 71 Pflegeeinrichtungen K Zulassung zur Pflege durch Versorgungsvertrag..... K Abschluß von Versorgungsverträgen K Kündigung von Versorgungsverträgen K Rahmenverträge und Bundesempfehlungen über die pflegerische Versorgung K Schiedsstelle K Tragung der Beiträge bei versicherungspflichtig Beschäftigten K Beitragstragung bei anderen Mitgliedern K Beitragszahlung K 60 1 Zweiter Abschnitt: Beitragszuschüsse 61 Beitragszuschüsse für freiwillige Mitglieder der gesetzlichen Krankenversicherung und Privatversicherte K 61 1 Dritter Abschnitt: Verwendung und Verwaltung der Mittel 62 Mittel der Pflegekasse K Betriebsmittel K Rücklage K 64 1 Vierter Abschnitt: Ausgleichsfonds, Finanzausgleich 65 Ausgleichsfonds K Finanzausgleich K Monatlicher Ausgleich K Jahresausgleich K 68 1 Siebtes Kapitel: Beziehungen der Pflegekassen zu den Leistungserbringern Erster Abschnitt: Allgemeine Grundsätze 69 Sicherstellungsauftrag K Beitragssatzstabilität K 70 1 Zweiter Abschnitt: Beziehungen zu den Pflegeeinrichtungen Dritter Abschnitt: Beziehungen zu sonstigen Leistungserbringern 77 Häusliche Pflege durch Einzelpersonen K Verträge über Pflegehilfsmittel K 78 1 Vierter Abschnitt: Wirtschaftlichkeitsprüfungen und Qualitätssicherung 79 Wirtschaftlichkeitsprüfung K 79 1

13 Inhaltsverzeichnis SGB XI A Maßstäbe und Grundsätze zur Sicherung und Weiterentwicklung der Pflegequalität K a Leistungs- und Qualitätsvereinbarung mit Pflegeheimen K 80a 1 81 Verfahrensregelungen K 81 1 Achtes Kapitel: Pflegevergütung Erster Abschnitt: Allgemeine Vorschriften 82 Finanzierung der Pflegeeinrichtungen K a Ausbildungsvergütung K 82a 1 83 Verordnung zur Regelung der Pflegevergütung K 83 1 Zweiter Abschnitt: Vergütung der stationären Pflegeleistungen 84 Bemessungsgrundsätze K Pflegesatzverfahren K Pflegesatzkommission K Unterkunft und Verpflegung K a Berechnung und Zahlung des Heimentgelts K 87a 1 88 Zusatzleistungen K 88 1 Dritter Abschnitt: Vergütung der ambulanten Pflegeleistungen 89 Grundsätze für die Vergütungsregelung K Gebührenordnung für ambulante Pflegeleistungen... K 90 1 Vierter Abschnitt: Kostenerstattung, Landespflegeausschüsse, Pflegeheimvergleich 91 Kostenerstattung K Landespflegeausschüsse K a Pflegeheimvergleich K 92a 1 Fünfter Abschnitt: Beteiligung der Pflegeversicherung an der integrierten Versorgung 92b Integrierte Versorgung K 92b 1 Neuntes Kapitel: Datenschutz und Statistik Erster Abschnitt: Informationsgrundlagen Erster Titel: Grundsätze der Datenverwendung 93 Anzuwendende Vorschriften K Personenbezogene Daten bei den Pflegekassen..... K Personenbezogene Daten bei den Verbänden der Pflegekassen K Gemeinsame Verarbeitung und Nutzung personenbezogener Daten K 96 1 SGB XI, 28. Lfg. VIII/07 11

14 A 015 Inhaltsverzeichnis SGB XI 97 Personenbezogene Daten beim Medizinischen Dienst K a Qualitätssicherung durch Sachverständige und Prüfstellen K 97a 1 97b Personenbezogene Daten bei den Heimaufsichtsbehörden und den Trägern der Sozialhilfen K 97b 1 98 Forschungsvorhaben K 98 1 Zweiter Titel: Informationsgrundlagen der Pflegekassen 99 Versichertenverzeichnis K Nachweispflicht bei Familienversicherung K Pflegeversichertennummer K Angaben über Leistungsvoraussetzungen K Kennzeichen für Leistungsträger und Leistungserbringer K Zweiter Abschnitt: Übermittlung von Leistungsdaten 104 Pflichten der Leistungserbringer K Abrechnung pflegerischer Leistungen K Abweichende Vereinbarungen K a Mitteilungspflichten K 106a 1 Dritter Abschnitt: Datenlöschung, Auskunftspflicht 107 Löschen von Daten K Auskünfte an Versicherte K Vierter Abschnitt: Statistik 109 Pflegestatistiken K Zehntes Kapitel: Private Pflegeversicherung 110 Regelungen für die private Pflegeversicherung K Risikoausgleich K Elftes Kapitel: Qualitätssicherung, sonstige Regelungen zum Schutz der Pflegebedürftigen 112 Grundsätze K Leistungs und Qualitätsnachweise K Örtliche Prüfung K Ergebnisse von Qualitätsprüfungen K Kostenregelungen K Zusammenarbeit in der Heimaufsicht K Rechtsverordnung zur Beratung und Prüfung von Pflegeeinrichtungen K Heimverträge mit Pflegeheimen außerhalb des Anwendungsbereiches des Heimgesetzes K

15 Inhaltsverzeichnis zum Band XI A Pflegevertrag bei häuslicher Pflege K Zwölftes Kapitel 121 Bußgeldvorschrift K Übergangsregelung K Materialien Gesetzesbegründung Pflege-Versicherungsgesetz BT- Drucks. 12/ M Gesetzesbegründung 1. SGB XI-ÄndG BT-Drucks. 13/ M Gesetzesbegründung Pflegeleistungs-Ergänzungsgesetz (PflEG) BT-Drucks. 14/ M Gesetzesbegründung Pflege-Qualitätssicherungsgesetz (PQsG) BT-Drucks. 14/ M Stellungnahme des Bundesrates Pflege-Versicherungsgesetz BT-Drucks. 12/ M Stellungnahme des Bundesrates Pflege-Qualitätssicherungsgesetz BT- Drucks. 14/ M Gegenäußerung der Bundesregierung zur Stellungnahme des Bundesrates Pflege-Versicherungsgesetz BT-Drucks. 12/ M Beschlußempfehlung des Ausschusses für Arbeit und Sozialverordnung des Deutschen Bundestages Pflege-Versicherungsgesetz BT-Drucks. 12/ M Gesetzentwurf Pflege-Qualitätssicherungesetz (PQsG) BT-Drucks. 14/ M Beschlußempfehlung und Bericht des Ausschusses für Gesundheit zum Pflegeleistungs-Ergänzungsgesetz (PflEG) BT-Drucks. 14/ M Beschlußempfehlung und Bericht des Ausschusses für Gesundheit zum Pflege-Qualitätssicherungsgesetz (PQsG) BT- Drucks. 14/ M Bericht des Ausschusses für Arbeit und Sozialordnung des Deutschen Bundestages Pflege-Versicherungsgesetz BT- Drucks. 12/ M Ausschußempfehlung und -bericht 1. SGB XI-ÄndG BT- Drucks. 13/ M SGB XI, 21. Lfg. I/04 13

16 A 015 Inhaltsverzeichnis zum Band XI Beschlußempfehlung des Vermittlungsausschusses (1. Verfahren) vom Pflege-Versicherungsgesetz BT- Drucks. 12/ M Beschlußempfehlung des Vermittlungsausschusses (2. Verfahren) vom Pflege-Versicherungsgesetz BR- Drucks. 342/ M Beschlußempfehlung des Vermittlungsausschusses vom SGB XI-ÄndG BT-Drucks. 13/ M