Pharmakologie Zahnmedizin XI, J. Donnerer, A. Heinemann, 2009

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1 Magensäuresekretion Pharmakologie Zahnmedizin XI, J. Donnerer, A. Heinemann, 2009 H +-Konz. (mmol/l) Regulation Neuronal Vor allem cholinerg (Parasympathicus, ENS) Hormonell/paracrin Gastrin (aus antralen G-Zellen) Histamin (aus ECL-Zellen) Somatostatin (aus antralen D- Zellen) Prostaglandin E 2 Zirkadianer Rhythmus Parietalzelle (Belegzelle) Stimulation Gastrin CCK 2 -R Ca 2+ M 3 -R H 2 -R EGF SST Hemmung EP 3 -R Gastric mucosal homeostasis Häufigste Ursachen von peptischen Ulcera Protective factors Mucus and bicarbonate layer Acidic environment Aggressive factors Bile acids Gastric acid Pepsin H. pylori Prostaglandins NSAIDs Neutral environment Surface epithelial cells: migration and renewal Mucosal blood supply: CGRP, NO NA, stress Prostaglandin production Bicarbonate production Mucus production - Helicobacter Pylori - Einnahme von NSAIDs nicht-steroidale Antiphlogistika Helicobacter pylori H. felis 1

2 H. pylori is a causal factor in most cases of peptic ulcer disease Amoniakmantel Duodenal ulcer 5% 1% 2% Gastric ulcer 25% 92% 70% 3% 2% H. pylori NSAID Cancer (Zollinger Ellison) Other Marshall 1994 Theodor Billroth im Wiener AKH 1889 (A.F. Seligmann) Behandlung von säurebedingten Erkrankungen Ulcus pepticum Refluxösophagitis (Gastro-Esophageal Reflux Disease, GERD) Hemmung der aggressiven Faktoren Antacida Histamin H 2 -Rezeptorantagonisten Protonenpumpeninhibitoren (PPI) Antibiotika zur H. pylori-eradikation Misoprostol Sucralfat Hemmung der aggressiven Faktoren Antacida Neutralisierung der Magensäure Einzige Indikation: Sodbrennen (Einnahme 1-2 h nach der Mahlzeit), meist initiale Selbstbehandlung durch OTC- Antacida Verschiedene Kombinationen aus Al(OH) 3 + Mg(OH) 2 Maalox R Magaldrat (Riopan ), Hydrotalcit (Talcid ): Komplex aus Al(OH) 3 plus Mg(OH) 2 Ausgleich der obstipierenden [Al(OH) 3 ] und laxierenden [Mg(OH) 2 ] Nebenwirkungen NaHCO 3 (Bicarbonat) und CaCO 3 obsolet Hemmung der aggressiven Faktoren H 2 -Blocker Cimetidin 2 x 400 mg od. 1 x 800 mg (abends) Ranitidin 1 x 300 mg (abends) Famotidin 1 x 40 mg (abends) Nizatidin 2 x 150 mg (90 % Bioverfügbarkeit) Aufgrund ihres Angriffspunktes nur teilweise Hemmung der stimulierten Säuresekretion Plasmahalbwertszeit ~1.5 h (Nizatidin) bis ~3 h (Ranitidin, Famotidin) Nebenwirkungen (selten!!!) Kopfschmerzen, Benommenheit Darmstörungen (Diarrhöe od. Obstipation) Selten Leberfunktionsstörungen Gynäkomastie 2

3 Hemmung der aggressiven Faktoren Protonenpumpenhemmer (PPI) Verabreichung in magensaftresistenten Arzneiformen PPI erreichen die Belegzellen auf dem Blutweg => langsamer Wirkungseintritt (~1 h) Aktive Sulfenamide binden mittels Disulfidbrücken irreversibel an H + /K + -ATPase PPIs in clinical use Protonenpumpenhemmer (PPI) Omeprazol, Pantoprazol, Lansoprazol, Rabeprazol Rabeprazole Lansoprazole Esomeprazole Mg Nebenwirkungen (selten) Diarrhoe Exantheme Schwindel, Kopfschmerzen Müdigkeit, Verwirrtheit Muskelschmerzen Omeprazol als Substrat und Inhibitor von CYP2C19, dadurch Verzögerung der Inaktivierung von Phenytoin, Diazepam, SSRI u.a. Pantoprazole Omeprazole Kontraindikationen Schwere Leberfunktionsstörungen Eradikation von Helicobacter pylori Tripeltherapie zur Eradikation von H. pylori PPI (präprandial) + 2 Antibiotika (postprandial) durch 7 Tage Omeprazol 2 x tgl. 20 mg oder Lansoprazol 2 x tgl. 30 mg + Clarithromycin 2 x tgl. 500 mg + Amoxicillin oder Metronidazol 2 x tgl mg 2 x tgl. 400 mg Ersatzweise Tetracyclin + Metronidazol Keine Wismutpräparate wegen Toxizität + 3

4 Sucralfat Wasserunlösliche basische Verbindung aus Al(OH) 3 und Saccharosesulfat Wirkungen Komplexverbindung mit basischen Proteinen besonders am Ulcusgrund Adsorption von Pepsin Adsorption von Gallensäuren bei niedrigem ph Steigerung der endogenen Prostaglandin-Synthese Verstärkung der Bicarbonatsekretion Verstärkung der NO-Freisetzung Verstärkung der Mukosadurchblutung Bindung von Kolonisationsfaktoren für H. pylori Anregung der Gefäßneubildung Steigerung der Synthese von EGF-Rezeptoren am Ulcusgrund Sucralfat Indikation Vor allem für Stressulcusprophylaxe Dosierung 1-2 g vor den Mahlzeiten Nebenwirkungen Aluminium-induzierte Obstipation Nausea Schwindel Exantheme Misoprostol (eher nicht mehr, NW!) Stabiles PGE 1 -Derivat Stimulation protektiver Mechanismen Hemmung der H + -Sekretion Steigerung der Bicarbonat- und Schleimsekretion Steigerung der Mukosadurchblutung Dosierung µg/tag Indikation Nur prophylaktisch als Magenschutz bei Gabe von NSAR (Substitutionsprophylaxe) EP 3 R Misoprostol Nebenwirkungen Diarrhoe (häufig bis zu 30%) Spasmen der glatten Darmmuskulatur (häufig) Kopfschmerzen Benommenheit Uteruskontraktion Kontraindikationen Schwangerschaft (ZNS-Schäden beim Foetus) Cerebrale und koronare Gefäßerkrankungen (Erschlaffung der glatten Gefäßmuskulatur durch hohe Dosen) Behandlungsspezifische Formen von Emesis Antiemetika Vestibuläres Erbrechen (Kinetosen, Morbus Menière) Schwangerschaftserbrechen (Hyperemesis gravidarum) Psychogenes Erbrechen (Bulimie) Erbrechen bei Erkrankungen des ZNS (erhöhter intrakranieller Druck, Migräne) Tumor-assoziiertes Erbrechen Postoperatives Erbrechen Erbrechen als Nebenwirkung von Medikamenten (z. B. Levodopa, Morphin) Chemotherapie-induziertes Erbrechen (akut, verzögert, antizipatorisch) Strahlentherapie-induziertes Erbrechen Therapeutisch induziertes Erbrechen Dopamin D 2 -Antagonisten Metoclopramid Domperidon Perphenazin Triflupromazin 5-HT 3 -Antagonisten Ondansetron Granisetron Tropisetron Palonosetron H 1 -Blocker Dimenhydrinat Meclozin NK 1 -Antagonist Aprepitant Strahlen- u. Chemother. Kinetosen Schwanger schaft ( ) postop. andere Ursachen 4

5 Antiemetika Festgelegte Stammzellen Erythropoietin GM-CSF IL-3 Erythrozyten Dopamin D 2 -Rezeptor-Antagonisten Serotonin 5-HT 3 -Rezeptor-Antagonisten Histamin H 1 -Rezeptor-Antagonisten Tachykinin NK 1 -Rezeptor-Antagonisten Glucocorticoide Benzodiazepine (Acetylcholin M-Rezeptor-Antagonisten) (Cannabinoid CB 1 -Rezeptor-Agonisten) Stammzellen IL-1, IL-3, IL-6, GM-CSF, SCF IL-3 GM-CSF Thrombopoietin Megakaryocyten Monozyten GM-CSF Granulozyten Vorläuferzellen GM-CSF IL-3 IL-5 IL-3 Thymus GM-CSF IL-3 M-CSF GM-CSF G-CSF IL-3 Interleukine 1,2,4,6,7 Plättchen Monozyten Neutrophile Eosinophils Basophile B-Lymphozyten T-Lymphozyten Rolle der endogenen haematopoetischen Wachstumfaktoren in der Differenzierung von Blutzellen Eisen im menschlichen Körper Intestinales Lumen Hemmer Förderer Nahrungsmitteleisen Fe ++ Häm Abschilferung Mann Frau Funktionseisen Hämoglobin Myoglobin und Enzyme Speichereisen Gesamtmenge µg /kg vom Körpergewicht Mucosa Blut Fe Schleimhaut-Transport [ Protein ] Transferrin Fe +++ Ferritin Gewebe Geweberezeptoren Funktionseisen (Häm etc.) Speicher (Ferritin) 20 0 Stores Einige Präparate zur oralen Behandlung des Eisen-Mangels ABSORPTION VON EISEN (%) mg 500 mg 1000 mg FeSO 4, Ascorbinsäure, Na-Bicarbonat Fe(II), Fumarsäure Fe(II)-gluconat Fe(II), Glycin-Sulfat-Komplex Fe(II), Asparaginsäure 0 Low Medium High VERFÜGBARKEIT VON EISEN Effekt des Eisenstatus auf die Absorption von Eisen in der Nahrung. Präparate zur i.v. Behandlung des Eisen-Mangels Fe(III) Hydroxy-Saccharose (Venofer ) Fe(III) Hydroxy-Dextran (Cosmofer ) 5

6 Zeit nach der Einnahme Die Symptomatik der Eisen-Vergiftung Symptome 1 6 h Erbrechen, Diarrhö, Koma; Blutungen in den Gastrointestinaltrakt, Schock 6 24 h Fieber, Leukozytose; metabolische Acidose Blutgerinnungsstörungen, Leber- und Nierenschaden Wochen Vernarbungen im Gastrointestinaltrakt mit ileusartigen Beschwerden Therapie: Deferoxamin 0,5-4 g /die i.m. in 200 ml Glucoselösung Erythropoietin Niere (Endothelzelle der pertitubulärenkapillaren) 10-15% extrarenal Leber (Hepatozyt) Gehirn (Astrozyten) und Uterus Makrophagen Biologische Aktivität Synthesehemmung in vitro durch IL-1 IL-6 TNF-α Epo ist ein Differenzierungs- und Proliferationsfaktor für Progenitorzellen der Erythropoese Es bestimmt die Differenzierung und Reifung von Erythrozyten Eine Wirkung auf pluripotente hämatopoetische Stammzellen konnte noch nicht nachgewiesen werden Klinischer Gebrauch Bei Anämie Chronische Nierenerkrankungen (renale Anämie) bei Dialysepatienten Vorbeugung einer Frühgeborenenanämie Geburtsgewicht g Vor 34 Schwangerschaftswoche Vorbeugung und Behandlung der Anämie bei Erwachsenen mit soliden Tumoren bei platinhaltige Chemotherapie Cisplatin/Carboplatin Chronische Infektionen Aktivierung der Erythropoese vor chirurgischen Eingriffen Entnahme von autologem Spenderblut Radiotherapie 6