"Livedovaskulopathie - eine Erkrankung seltener Blutgruppenmerkmale?"

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1 "Livedovaskulopathie - eine Erkrankung seltener Blutgruppenmerkmale?" M.Ahmed, S.Lutze, G. Daeschlein, M.Jünger Die Livedovaculopathie wurde erstmalig im Jahre 1955 von Feldacker als Erkrankung des Gerinnungssystems beschrieben. Hiervor wurde das Krankheitsbild fälschlicherweise als Livedo- Vaskulitis bezeichnet. Die Livedovaskulopathie stellt ein seltenes thrombo-okklusives, primär nicht entzündliches Krankheitsbild dar, welches die kleinen Gefäße der Dermis, betont an den unteren Extremitäten, affektiert. Das klinische Manifestationsspektrum reicht von der Minimalvariante der livedoartigen Hautzeichnung über die Maximalmanifestation der ulzerierten Livedoreticularis bis hin zu die porzellanartig glänzende, fibrotisch abgeheilten Atrophie blanche Herden. Die Pathogenese dieses Krankheitsbildes ist bisher wenig erforscht und verstanden, wobei Hyperkoagulabilität sowie pathologische Fibrinolyse vorbeschrieben sind. Wir haben bei unseren Patienten mit einer Livedovakulopathie eine bisher in der Literatur nicht vorbeschriebene Häufung seltener Blutgruppenmerkmale beobachtet. Der vorliegende Beitrag soll den möglichen pathophysiologischen Hintergrund und Zusammenhang beschreiben.

2 Rivaroxaban oder ASS zur verlängerten Sekundärprophylaxe der VTE Autoren: J. Beyer-Westendorf 5 für J.I. Weitz 1, A.W.A. Lensing 2, M.H. Prins 3, R. Bauersachs 4,, H. Bounameaux 6, T.A. Brighto 7, A. T. Cohen 8, B.L. Davidson 9, H. Decousus 10, M.C.S. Freitas 3, G. Holberg11, A.K.Kakkar12, L.Haskell 13, B. van Bellen 14, A.Pap 3, S.D.Berkowitz 3, P. Verhamme 15, P.S. Wells 16, P. Prandoni 17 1 Thrombosis and Atherosclerosis Research Institute and McMaster University, Hamilton,ON, University of Ottawa and the Ottawa Hospital Research Institute, Ottawa, Kanada; 2 Bayer Pharmaceuticals, Leverkusen; 3 Dept. of Epidemiology and Technology Assessment, University of Maastricht, Maastricht, Niederlande; 4 Klinikum Darmstadt, Darmstadt 5 Medical Clinic I, University Hospital Carl Gustav Carus, Dresden; 6 Division of Angiology and Hemostasis and the Faculty of Medicine, University of Geneva, Schweiz; 7 Dept. of Haematology, Prince of Wales Hospital, Sydney, Australien;16 Dept. of Haematology and Oncology, King s College London, UK; 8 Dept. of Haematological Medicine, Guy s and St. Thomas Hospitals, King s College Hospital, London, UK; 12 Thrombosis Research Institute and University College London,UK; 9 University of Washington School of Medicine, Seattle, USA; 10 Centre d Investigation Clinique 1408, Sainbiose U1059, Investigation Network on Venous Thromboembolism, Service de Médecine Vasculaire et Thérapeutique, Centre Hospitalo-Universitaire, Hôpital Nord, Saint Etienne, Frankreich; 13 Janssen Research and Development, Raritan, NJ, USA; 14 Hospital Beneficência Portuguesa, São Paulo Brasilien; 15 Vascular Medicine and Hemostasis, University of Leuven, Leuven, Belgien; 17 Department of Cardiothoracic and Vascular Sciences, Vascular Medicine Unit, University of Padua, Padua, Italien. Einleitung Eine verlängerte Sekundärprophylaxe ist bei vielen Patienten nach VTE indiziert. Unklar war jedoch, ob hierfür eine volle Antikoagulation, eine verringerte Antikoagulationsdosis oder ASS am geeignetsten sind. Material & Methoden In dieser doppelblind randomisierten Phase-III-Studie erhielten Patienten mit symptomatischer VTE und 6-12 Monaten antikoagulatorischer Vorbehandlung Rivaroxaban 20mg bzw. 10mg einmal täglich bzw. ASS 100mg über maximal 12 Monate. Ausgeschlossen waren Patienten mit einer Indikation für eine therapeutische Antikoagulation. Primärer Wirksamkeitsendpunkt waren symptomatische tödliche oder nichttödliche VTE, primärer Sicherheitsendpunkt waren schwere Blutungen nach ISTH-Kriterien. Ergebnisse Patienten wurden in die ITT-Analyse eingeschlossen (mediane Behandlungsdauer 351 Tage). Der primäre Wirksamkeitsendpunkt trat bei 17/1107 Patienten mit Rivaroxaban 20mg (1,5%), bei 13/1127 Patienten mit Rivaroxaban 10mg (1,2%) und bei 50/1131 Patienten mit ASS 100mg (4,4%) auf. (HR für Rivaroxaban 20 mg vs. ASS 0.34 (95% Konfidenzintervall [KI], ; HR für Rivaroxaban 10 mg vs ASS 0.26; 95% KI ; P<0.001 für beide Vergleiche). Schwere Blutungen traten bei 0,5% der Patienten mit Rivaroxaban 20mg, bei 0,4% der Patienten mit Rivaroxaban 10 mg und bei 0,3% der Patienten mit ASS auf. Klinisch relevante nicht-schwere Blutungen wurden bei 2,7% bzw. 2,0% und 1,8% der Patienten beobachtet. Schlussfolgerung Bei Patienten nach VTE, die bereits bis zu 12 Monate antikoagulatorisch vorbehandelt wurden und die keine Indikation für eine therapeutische Antikoagulation aufwiesen, wurde die VTE-Rezidiv-Rate mit Rivaroxaban 10 mg und mit Rivaroxaban 20mg signifikant besser im Vergleich zu ASS gesenkt. Die Blutungsraten waren gegenüber ASS nicht signifikant erhöht.

3 Diagnostik der Mikrozirkulation unter Kompressionstherapie mittels miniaturisiertem Hyperspektralmonitoring G. Daeschlein, Greifswald C. Sicher, S. von Podewils, H. Riebe, W. Konschake, M. Jünger, Greifswald Hintergrund: Sowohl akut bei intensiver sportlicher Betätigung als auch bei chronischen Störungen der Hämodynamik wie z.b. chronisch venöser Insuffizienz (CVI) kommt es zu Veränderungen der Mikrozirkulation. Die Messung dieser Veränderungen ist von hoher Bedeutung für Diagnostik und Therapie gefäßbedingter Erkrankungen wie für die Sportmedizin, ist bisher ohne aufwändige Technik, in Echtzeit und nichtinvasiv jedoch nicht möglich. Dies könnte sich ändern, seit mit Hyperspectralimaging (HSI) seit kurzem eine miniaturisierte Methode zur Verfügung steht, die zeitgleich die wichtigsten Perfusionsparameter am Patienten in operation erheben kann. Fragestellung: Können beim Gesunden mittels HSI am Bein relevante und akkurate Perfusionsdaten erhoben werden und unter Kompressionstherapie gemonitort werden? Methoden: Bei Gesunden wurde am Bein (Wade und Oberschenkel) mit und ohne Kompressionsstrümpfe ein tragbares miniaturisiertes Hyperspectral-Imaging-System angepasst, und die Muskelsauerstoffsättigung (SmO 2 ), den Gewebe Hämoglobin Index (THI), die Pulsstärke (PI), die Pulsrate (PR), die Atemfrequenz (RR) und die Herzfrequenzvariabilität (HRV) alle 10 s über 120 min mehrmals pro Tag gemessen. Die Daten werden per Bluetooth oder ANT+ an den PC übertragen. Das Verfahren basiert auf der optoelektronischen NIRS- Technik. Die mit dem miniaturisierten System über Sondenkontakt gemessenen Perfusionsdaten wurden mittels einer stationären Hyperspektralkamera über einem größeren Hautareal (3 x 3 cm) überprüft. Ergebnisse: Mittels miniaturisierter Hyperspektralsonde können erstmalig direkte Perfusionsparameter (Sauerstoffsättigung, Gesamthämoglobin) in operation und auch unter Kompressionsstrümpfen in Echtzeit und im Langzeit-Monitoring gemessen werden. Die Daten konnten mittels Makro-Spektroskopie auch für größerflächige Testareale bestätigt werden. Schlußfolgerung: Mittels Hyperspektralanalyse und Imaging lassen sich erstmals komplexe Perfusionseffekte der Kompressionstherapie evaluieren und monitoren. Die Methode scheint zur vergleichenden Prüfung der Wirkung verschiedener Strumpftypen, Kompressionsklassen und Anwendungsmodi bei Gesunden (Trainingsplanung und -kontrolle Sportler) und Patienten mit unterschiedlich gestörter Hämodynamik geeignet. Hierzu müssen aktuell Untersuchungen am Patienten zeigen, was die Methode zur Überprüfung und ggf. Optimierung der angewandten Therapie leistet.

4 Necrobiosis lipoidica Autor: C. Erfurt-Berge 1 1 Hautklinik Universitätsklinikum Erlangen, Deutschland 1. Einleitung Necrobiosis lipoidica (NL) ist eine seltene granulomatöse Erkrankung unklarer Ätiologie, welche mit Hautveränderungen vorwiegend an den Unterschenkeln einhergeht. Klinisch finden sich großflächige, oft schmerzhafte Plaques mit gelbbraunem, sklerotischem Zentrum. Erschwert wird der klinische Verlauf durch Auftreten therapieresistenter Ulzerationen innerhalb dieser Läsionen. Die Diagnose wird durch den erfahrenen Dermatologen anhand des klinischen Bildes, der Anamnese und des histologischen Befundes gestellt. Entscheidend sind zudem Assoziationen mit bestimmten Grunderkrankungen, allen voran Diabetes mellitus. 2. Material & Methoden Im Rahmen einer retrospektiven Analyse wurden Patientendaten (100 Patienten im Alter von Jahren) aus 3 verschiedenen dermatologischen Zentren hinsichtlich Epidemiologie, Vorkommen von Ulzerationen, Comorbiditäten, Laborwerten, Behandlungsoptionen und klinischem Verlauf ausgewertet. Zusätzlich erfolgte eine Expertenbefragung hinsichtlich des therapeutischen Vorgehens. 3. Ergebnisse Neben der bereits in der Literatur beschriebenen Assoziation der Erkrankung mit Diabetes mellitus (43%), fiel zudem ein gehäuftes Auftreten von Schilddrüsenstörungen auf (15%). Interessanterweise zeigte sich das Risiko einer Komplikation des Krankheitsverlaufes durch Auftreten ulzerierender Läsionen beim männlichen Geschlecht deutlich erhöht (43,5 %), auch wenn insgesamt mehr Frauen (77%) als Männer von NL betroffen sind. 4. Schlussfolgerung Zu standardisierten Therapieoptionen der NL fehlen derzeit klinische Leitlinien. Unter Experten stehen topische Therapieansätze wie lokale Kortikosteroide, Anwendung von Lichttherapie oder topische Calcineurininhibitoren sowie eine Kompressionstherapie im Vordergrund. Der Einsatz einer systemischen Medikation z.b. mit Steroiden, Fumarsäureestern oder Biologika erfolgt meist nur in Einzelfällen. Insgesamt existieren wenig effiziente Therapieoptionen. 5. Literatur a) Jockenhöfer F, Kröger K, Klode J, Renner R, Erfurt-Berge C, Dissemond J.; Cofactors and comorbidities of necrobiosis lipoidica: analysis of the German DRG data from J Dtsch Dermatol Ges Mar;14(3): b) Erfurt-Berge C, Dissemond J, Schwede K, Seitz AT, Al Ghazal P, Wollina U, Renner R.; Updated results of 100 patients on clinical features and therapeutic options in necrobiosis lipoidica in a retrospective multicentre study. Eur J Dermatol Nov-Dec;25(6): c) Erfurt-Berge C, Seitz AT, Rehse C, Wollina U, Schwede K, Renner R.; Update on clinical and laboratory features in necrobiosis lipoidica: a retrospective multicentre study of 52 patients. Eur J Dermatol Nov-Dec;22(6):770-5.

5 Antiinflammatorische Ernährung, was ist das und was bringt sie beim Lipödem G. Faerber, Hamburg Auch wenn die Pathogenese des Lipödems immer noch nicht geklärt ist, deutet vieles darauf hin, dass neben hormonellen Faktoren entzündliche Prozesse eine wesentliche Rolle spielen. Der Circulus vitiosus aus Adipositas, die bei über der Häfte der Patientinnen vorliegt, und Hyperinsulinämie bewirkt nicht nur eine weitere Fettgewebszunahme sondern wirkt über die Cytokinine des viszeralen Fettgewebes auch proinflammatorisch und ödemfördernd, Außerdem stimuliert Insulin die Aromatase im Fettgewebe, so dass mehr Östradiol gebildet wird, das wiederum proinflammatorisch, ödemverstärkend und lipogenetisch wirkt. Eine antiinflammatorische Ernährung muss also in erster Linie die Hyperinsulinämie reduzieren bzw. die Insulinresistenz durchbrechen. Blutzucker- und konsekutive Insulinspitzen müssen verhindert und ausreichend lange Pausen zwischen den Mahlzeiten eingehalten werden. Nach den neuesten Erkenntnissen zur Autophagie scheint sich auch eine Ausdehnung der nächtlichen Fastenphase (intermittierendes oder periodisches Fasten) als günstig zu erweisen. Als außerordentlich wirksam hat sich beim Lipödem die ketogene Ernährung erwiesen. Die Reduktion der Kohlenhydratzufuhr unter die individuelle Ketoseschwelle normalisert Glucose und Insulin auf niedrigem Niveau. In der Ketose wird die Sekretion proinflammatorischer Enzyme (Interleukine, TNFα) reduziert, Diurese und Natriurese werden gesteigert, die Blutkonzentration von Arachidonsäure und Omega-6-Fettsäuren nimmt ab. Beta-Hydroxybutyrat wirkt direkt antiinflammatorisch durch Blockierung eines Teils des Immunsystems, der an verschiedenen entzündlichen Erkrankungen beteiligt ist. Im Gegensatz zur der extrem fettreichen ketogenen Ernährung bei anderen Krankheitsbildern, bei denen eine Gewichtsabnahme unerwünscht ist (Epilepise, Tumorerkrankungen), kann bei Übergewicht die Fettzufuhr ebenfalls reduziert werden, da die Bildung der Ketone aus der Lipolyse erfolgt. Zum Schutz der Magermasse ist eine qualitativ und quantitativ ausreichende Proteinzufuhr erforderlich. Die ketogene Ernährung reduziert nicht nur Gewicht und Fettvolumen auch an den Extremitäten besonders effektiv, sondern führt nach eigenen Untersuchungen in über 80 Prozent der Fälle auch zu einer Besserung der typischen Beschwerden wie Spannungsgefühle, Ödemneigung, weniger ausgeprägt auch der Druckdolenz, so dass häufig eine Reduktion der Therapiemaßnahmen möglich wird. Diese Beschwerdebesserung ist nicht nur auf die Gewichtsreduktion, sondern wahrscheinlich entscheidend auch auf die antiinflammatorischen Effekte der Stoffwechselumstellung zurückzuführen.

6 Das Lipödem verkannte Krankheit oder Modediagnose? G. Faerber, Hamburg Beim Lipödem vergehen nicht selten Jahre bis zur Diagnosestellung, oft angestoßen von Physiotherapeuten oder Sanitätsfachangestellten. Die enorme Medienpräsenz des Lipödems führt allerdings auch dazu, dass zahlreiche Frauen fälschlicherweise glauben an einem Lipödem zu leiden. Schätzungen über die tatsächliche Häufigkeit schwanken zwischen 0,1 % (Herpertz 2014) und 9,7 % (Marshall, Schwahn-Schreiber 2011). Einer möglicherweise hohen Dunkelziffer stehen falsch positive Diagnosen gegenüber, die die Kriterien eines Lipödems nicht erfüllen, aber unsinnige, überflüssige und kostenintensive Therapieversuche verursachen. Die Diagnose wird klinisch gestellt anhand von Anamnese, Inspektion und Palpation, also von weitgehend subjektiven Kriterien bzw. Angaben. Sie muss von einer Vielzahl von Differentialdiagnosen abgegrenzt werden (z.b. Fibromyalgie bei Adipositas). Die asymptomatische Lipohypertrophie tritt ebenfalls in Phasen hormoneller Veränderungen auf, ist bis auf die fehlende Spontan- und Druckschmerzhaftigkeit weder durch Inspektion noch durch Palpation eindeutig von einem Lipödem zu unterscheiden und kann aufgrund der Disproportion auch psychisch so belastend sein, dass der dringende Wunsch nach einer Liposuktion besteht. Außerdem gibt es zwischen Lipohypertrophie und Lipödem in beide Richtungen Übergänge, meist im Zusammenhang mit Gewichts- oder Ernährungsveränderungen. Für die Abgrenzung von der Adipositas ist ein erhöhter BMI wenig hilfreich. Eine pathologische Waist-Height-Ratio beweist die Adipositas, schließt aber ein Lipödem nicht aus. Spontan- und Druckdolenz können bei schlanken Frauen ausgeprägt sein, meistens nehmen Schmerzhaftigkeit, Schweregefühl und Ödemneigung aber mit dem Gewicht zu oder treten dann überhaupt erst auf. Dazu tragen die ödemfördernden Östrogeneffekte des Fettgewebes ebenso bei wie die sich entwickelnde Insulinresistenz. Eigene Erfahrungen sowie zahlreiche Fallberichte zeigen, dass nicht nur das Gewicht sondern vor allem die Art der Ernährung die Beschwerden entscheidend beeinflusst. Eine Hyperinsulinämie fördert die Lipogenese, verhindert die Lipolyse, wirkt proinflammatorisch und verstärkt die Ödembildung. Am günstigsten wirkt sich deshalb eine Blutzucker- und Insulinspitzen vermeidende und damit antiinflammatorische Ernährung aus. Eine Liposuktion sollte deshalb bei stark übergewichtigen Patientinnen erst nach erfolgter Ernährungsumstellung erfolgen. Erst dann lässt sich das Ausmaß der ausschließlich lipödembedingten Fettmassen und der damit verbundenen Beschwerden eindeutig erkennen.

7 Klinische Diagnostik bei Beinschwellung G. Faerber, Hamburg Die Differentialdiagnose des dicken Beins umfasst neben der akuten Beinvenenthrombose und dem postthrombotischen Syndrom das Phlebödem, das Lymphödem mit seinen akuten Komplikationen (Erysipel, akute Exacerbation), das Lipödem sowie Mischformen. Eine begleitende Adipositas aggraviert alle Ödemformen und ist inzwischen die häufigste Ursache für ein sekundäres Lymphödem (Adipositaslymphödem) sowie für die funktionelle sekundäre Veneninsuffizienz ohne Reflux oder Obstruktion. Während bei der akuten Thrombose die Diagnose durch ein bildgebendes Verfahren (Kompressions- oder Duplexsonographie) gesichert wird, ist die Diagnose beim Lymphödem und beim Lipödem in erster Linie klinisch zu stellen und erfordert deshalb eine sorgfältige Anamnese (Familienund Eigenanamnese, Krankheitsbeginn, Ödemverlauf, Tageszeit-, Belastungs-, Positionsabhängigkeit, Beschwerden, Medikamente, Begleiterkrankungen) und Untersuchung durch Inspektion (ein- oder beidseitig, symmetrisch oder asymmetrisch, lokalisiert oder generalisiert, Hautfarbe und -veränderungen, Varikose, Angiodysplasie, Narbenverläufe, Strahlenfelder, Adipositas), körperliche Untersuchung (Lymphknotenveränderungen, Hauttemperatur, Pulse, Ödem prall, dellbar, fibrosiert, Stemmer- Zeichen, Hautfaltendicke, Schmerzhaftigkeit, Belastungs-, Ruhedyspnoe) und Umfangsmessung. Mit der Sonographie lassen sich echoarme, dreidimensional angeordnete Spalten als unspezifischer Ödemnachweis darstellen. Die Cutis ist beim Lymphödem schwer abgrenzbar und verdickt, die Komprimierbarkeit der Subkutis als Ausdruck der Fibrosierung reduziert. Bei jedem neu aufgetretenen Lymphödem ohne erkennbare Ursache muss ein Malignom ausgeschlossen werden. Die differenzialdiagnostische Abgrenzung des Lipödems von der Lipohypertrophie oder Adipositas, vor allem in Kombination mit einer Fibromyalgie, ist nicht immer einfach. Zwischen der Lipohypertrophie und dem Lipödem scheint es in beide Richtungen Übergänge zu geben, vor allem bei Gewichtszu- oder abnahme. Beide sind charakterisiert durch eine Fettverteilungsstörung mit deutlicher Disproportion zwischen Stamm und Extremitäten aufgrund einer umschriebenen, symmetrisch lokalisierten Vermehrung des subcutanen Fettgewebes; aber während die Lipohypertrophie symptomlos ist, treten beim Lipödem im Tagesverlauf häufig orthostatische Ödeme auf (Kapillarpermeabilitätsstörung). Außerdem ist es gekennzeichnet durch Hämatomneigung(erhöhte Kapillarfragilität), Druck- und Spontanschmerzhaftigkeit. Ein sekundäres Lymphödem entwickelt sich fast ausschließlich bei gleichzeitiger Adipositas. Das Ausmaß der ausschließlich lipödembedingten Fettvermehrung und Beschwerden lässt sich oft erst nach Normalisierung des Körpergewichts feststellen. Die Dokumentation weiterer Parameter neben den Umfängen (Gewicht, Waist-Height- Ratio) wird deshalb empfohlen.

8 Außergewöhnliche Blutungsursache nach Lipödem-Liposuktion K. Feise, Stuttgart Im Anschluss an eine komplikationslose Liposuktion der Beine bei Lipödem kam es bei der Patientin zu Hb-relevanten Blutungen. Nach Selbsteinweisung in ein peripheres Krankenhaus wurden im Verlauf 2 EK s verabreicht. Eine daraufhin durchgeführte ausführliche Thrombophiliediagnostik verlief ergebnislos. Nach weiterer eingehender Anamnese berichtete die Patientin über einen exzessiven Genuss von frischem Ingwer (1/2 Knolle täglich). Für die zweite Liposuktion des Lipödems wurde der Ingwerkonsum eingestellt und es kam zu keiner Blutung bei oder nach der Operation. Der Vortrag gibt neben der Kasuistik eine Zusammenfassung der Literatur zu blutungsfördernden Phytotherapeutika und wie damit vor Operationen umgegangen werden soll.

9 Liposuktion beim Lipödem: Ästhetische OP oder medizinische Notwendigkeit? Was jeder Phlebologe zur Therapie des Lipödems wissen sollte K. Feise, Stuttgart Das Lipödems wird traditionell mittels Kompressionstherapie und manueller Lymphdrainage therapiert. Oft sind die dadurch erreichten Verbesserungen für die Patientinnen jedoch nur unbefriedigend bei weiterhin progredientem Krankheitsbild. Die Liposuktion hat sich in den letzten Jahren als eine zunehmend beliebte und erfolgreiche Therapieform des Lipödems etabliert. Dabei handelt es sich nicht um eine ästhetisch indizierte Behandlung, sondern um einen medizinisch relevanten Eingriff, der es ermöglicht, die Lipödempolster zu reduzieren und damit eine Verbesserung des Beschwerdebildes für Lipödempatientinnen zu erreichen. Der Vortrag fasst den aktuellen Stand der operativen Therapie des Lipödems zusammen auch unter Berücksichtigung der neuen ICD-10 Klassifikationen von 2017, in der das Lipödem nun erstmals als eigenständige Krankheit gelistet wurde. Ebenso wird die Diagnostik des Lipödems und die Abgrenzung zur Lipohypertrophie verdeutlicht, da die Trennung der beiden Diagnosen oft nicht klar vorgenommen wird und somit Folgen für den Krankheitsverlauf der Patientinnen hat. Für jeden Phlebologen im Alltag ein essentielles Wissen.

10 Genomweite Assoziationsstudie zur Identifizierung von den Suszeptibilität-Loci für die chronischen Venenkrankheiten A. Fiebig, Kiel Die Chronisch venösen Krankheiten sind von multifaktoriellen Ursachen geprägt und stellen eine der häufigsten Krankheitsformen der westlichen Länder da. Die Heritabilität von etwa 17% deutet auf ein genetisches Risiko hin (Fiebig et al., 2010). Allerdings sind die genetischen Ursachen bisher unbekannt. Wir haben die bisher erste Genomweite Assoziationsstudie für die Chronisch Venösen Krankheiten unternommen. Die Genomweite Assoziationsstudie wurde in 2 Stufen durchgeführt. Dabei wurden 1,93 Millionen SNPs und Individuen mit deutscher Herkunft untersucht. Die Ergebnisse wurden in zwei unabhängigen Datensätzen repliziert. Insgesamt wurden Fälle und Kontrollen in die Untersuchung miteinbezogen. Die kombinierte Analyse der Entdeckungs- und der Replikationsstufen lieferten aussagekräftige Assoziationen. Innerhalb der beiden Gene EFEMP1 und KCNH8 (rs , rs mit P <5 10-8) und suggestiv eine Assoziation im Gen SKAP2 (rs mit P <5 10-7). Die Assoziationssignale von rs und rs befinden sich in Regionen mit niedrigem Bindungs-Ungleichgewicht, in denen keine anderen Gene lokalisiert sind. Die Daten aus den ENCODE und Roadmap Epigenomics-Projekten zeigen, dass gewebespezifische Daten mit den Varianten überlappen. Zu den SNPs rs und rs sind eqtls bereits bekannt. Unsere Studie zeigt, dass Genomweite Assoziationsstudien ein wertvolles Werkzeug sind, um genomweite signifikante Loci für die Chronisch venösen Krankheiten zu identifizieren. Besonders das Matrix- Glykoprotein EFEMP1 verspricht für zukünftige Funktionsstudien aufgrund seiner antagonistischen Rolle bei der Entwicklung und der Angiogenese ein spannender und aussichtsreicher Kandidat zu sein. Literatur 1. Heritability of chronic venous disease. Fiebig A, Krusche P, Wolf A, Krawczak M, Timm B, Nikolaus S, Frings N, Schreiber S. Hum Genet Jun;127(6): doi: /s Epub 2010 Mar Genome-wide association analysis for chronic venous disease identifies EFEMP1 and KCNH8 as susceptibility loci. Ellinghaus E, Ellinghaus D, Krusche P, Greiner A, Schreiber C, Nikolaus S, Gieger C, Strauch K, Lieb W, Rosenstiel P, Frings N, Fiebig A, Schreiber S, Franke A. Sci Rep Apr 4;7: doi: /srep45652.

11 Akroangiodermatitis oder doch Kaposi? M. Fleischer, Lübeck Eine Akroangiodermatitis Mali, zu den Pseudo-Kaposi-Sarkomen gehörend, kann bei klassischem Bild einer chronisch venösen Insuffizienz und Lokalisation am distalen Unterschenkel klinisch meist gut vom Kaposi-Sarkom unterschieden werden. In welchen Fällen sollte eine Biopsie entnommen werden? Wie kann der Dermatohistopathologe bei den differentialdiagnostischen Überlegungen am besten helfen? Ein Plädoyer für eine enge klinisch-pathologische Zusammenarbeit

12 Lipödem eine entzündliche Erkrankung? Yvonne Frambach, Hanse-Klinik GmbH, St.-Jürgen-Ring 66, Lübeck Das Lipödem ist durch eine subkutane Fettverteilungsstörung, Ödembildung, gesteigerte Druckschmerzhaftigkeit, Spontanschmerzen und Hämatomneigung gekennzeichnet. Eine polygenetische Ursache wird angenommen. Der morphologische Phänotyp die umschriebene, zum Oberkörper disproportionale Volumenzunahme des subkutanen Fettgewebes an den unteren und / oder oberen Extremitäten - entsteht unter Einfluss der Östrogene. Anfangs bestehen meist noch keine weiteren Symptome. Man spricht daher von einer nicht krankhaften Lipohypertrophie. Häufig entwickelt sich im Verlauf jedoch ein begleitendes Übergewicht oder eine Adipositas. Hierbei fällt zunächst eine weitere Volumenzunahme des subkutanen Fettgewebes in den bereits zuvor betonten Arealen auf. Mit der Fettgewebszunahme treten bei den betroffenen Frauen die Symptome des Lipödems erstmalig auf oder verstärken sich. Wie auch bei der rumpfbetonten Adipositas scheint es in den letzten Jahren eine deutliche Zunahme der Prävalenz des Lipödems zu geben. Im Gegensatz zur Adipositas und zum Lymphödem, wo neue pathophysiologische Mechanismen aufgedeckt wurden, ist die Ursache des Lipödems weiterhin unklar. Bei der Adipositas geht man unter anderem vom Konzept der gestörten Expansionsfähigkeit des subkutanen Fettgewebes aus. Bei positiver Energiebalance kommt es anstatt zur subkutanen Einlagerung zu vermehrter viszeraler Fettspeicherung. Dort führt die zunehmende Hypertrophie zur Hypoxie, zur Immunzellinfiltration und zur Entzündung. Die Fettgewebszellen bilden ein atherogenes inflammatorisches Adipokin- und Zytokinmuster aus, mit u.a. vermehrter Sekretion von TNF-a, IL-6 und (MCP)-1. Dieses führt letztendlich zum Metabolischen Syndrom, Arteriosklerose und kardiovaskulären Folgeproblemen. Interessanterweise gibt es unter den Adipösen auch gesunde Adipöse die kein metabolisches Syndrom entwickeln. Hierbei handelt es sich hauptsächlich um prämenopausale Frauen mit gluteo-femoraler Fettverteilung. Doch sind diese Frauen tatsächlich gesund oder liegt bei zumindest einem Teil als Folge der verstärkten subkutanen Fettverteilungsstörung ein Lipödem vor? Überträgt man die Kenntnisse aus der Adipositas- und der Lymphödem-Forschung auf das Lipödem, so könnte die aus der lokalen Hypoxie resultierende Entzündung sowohl die erhöhte Gefäßpermeabilität als auch eine lymphatische Dysfunktion mit nachfolgender Ödembildung erklären. Adipositas ist ein bekannter Risikofaktor für die Entwicklung einer reversiblen Lymphstase und eines Lymphödems. Lymphstase wiederum fördert die Adipozytenproliferation sowie die Expression von für Adipozytenaktivierung notwendigen Genen. Es konnte gezeigt werden, dass hypertrophe Adipozyten vermehrt macrophage chemotactic protein (MCP)-1 bilden, welches zur verstärkten Konversion bzw. Einwanderung von proinflammatorischen M1 polarisierten Makrophagen führt. Diese zeigen u.a. eine Aufregulation der vascular endothelial growth factor receptor (VEGFR)-3 mrna Expression. Eine Blockade des VEGFR3 Signalwegs mit seinen Liganden VEGF-C und VEGF-D führte im Mausmodell zum einen zur Besserung einer Insulinresistenz aber auch zur verringerten Ausbildung von dermalen Lymphgefäßen [1]. Dieses könnte eine Erklärung für die verstärkte Ödemneigung bei subkutaner Fettgewebsverteilungstörung bei gleichzeitigem Schutz vor Insulinresistenz und Entwicklung eines metabolischen Syndroms sein. [1] Karaman S et al.: Blockade of VEGF-C and VEGF-D modulates adipose tissue inflammation and improves metabolic parameters under high-fat diet. Mol Metab Dec 4;4(2):93-105

13 Stellenwert der intermittierenden pneumatischen Kompression bei gemischten Ulzera A. Frendel, Lübeck Die intermittierende pneumatische Kompression (IPK) ist eine physikalische Kompressionstherapie, welche mit pneumatischen Wechseldrücken arbeitet. Die Wirkweisen der einzelnen Geräte unterscheiden sich durch die Anzahl und die Anordnung der luftgefüllten Druckkammern sowie durch die Maximaldrücke und den zeitlichen Aufbau der Druckzyklen. Die Anwendung der IPK ist unter anderem bei venösen wie auch bei lymphatischen Ödemen, beim venösen Ulcus cruris, beim diabetischen Fußdefekt sowie auch bei der peripheren arteriellen Verschlusskrankheit indiziert. Durch die Vielzahl unterschiedlicher zur Verfügung stehender Systeme kann die IPK bei diesen Erkrankungen gezielt angewendet werden. Niedrige Drücke mit geschichteten Kammersystemen, welche Drücke von distal nach proximal aufbauen, eignen sich zur Ausschwemmung von Ödemen. Druckzyklen mit kurzen hohen Drücken und langen Pausen beeinflussen die Hautdurchblutung bei der peripheren arteriellen Verschlusskrankheit positiv, was zu einer Abheilung der Ulzerationen und zu einer Verbesserung der Gehfähigkeit führen kann. Gerade bei gemischten Ulzerationen können durch die Anwendung ein oder mehrerer Systeme die vielschichtigen positiven Effekte der IPK genutzt werden.

14 Wie gehören Nagelveränderungen der Zehen in die CEAP-Klassifikation? A. Frendel, Lübeck Einleitung: Es scheint, dass Veränderungen der Großzehennägel gehäuft bei Patienten mit chronischer venöser Insuffizienz (CVI) auftreten. Hierzu gibt es jedoch kaum Daten. In der international gültigen Klassifikation der Venenerkrankungen werden Veränderungen der Zehennägel nicht als klinische Zeichen aufgeführt. Fragestellung: Es stellt sich die Frage, ob eine Korrelation zwischen Nagelveränderungen der Zehen und dem Vorliegen einer CVI besteht. Methode: Bei 100 stationären Patienten der Universitätshautklinik Lübeck erfolgt eine phlebologische sowie klinische Untersuchung der Beine. Duplex-sonographisch wird eine Refluxdiagnostik der Beinvenen durchgeführt; ferner wird der veno-arterielle Flow Index (VAFI) und der Diameter der Vena saphena magna (VSM) gemessen. Veränderungen der Großzehen werden erfasst, bei klinischem Verdacht auf eine Nagelmykose erfolgt eine entsprechende Abklärung. Zur Fallzahlplanung fand eine Beratung durch das Institut für Medizinische Biometrie und Statistik der Universität Lübeck statt. Ergebnisse: Bisher wurden 24 Personen untersucht (Durchschnittsalter 70,25 Jahre). Hierbei zeigten 8 Großzehen von 38 Beinen ohne klinische Stigmata der CVI (Stadium C0 bis C2) Nagelveränderungen, welche in 2 Fällen mykotisch bedingt waren. 9 Großzehen von 10 Beinen mit klinisch manifester CVI (Stadium C4 bis C6) wiesen Nagelveränderungen auf welche in 4 Fällen mykotisch bedingt waren. Diskussion: Nagelveränderungen scheinen bei höherem C-Stadium häufiger aufzutreten. Weitere Untersuchungen sollen klären, ob diese Nagelveränderungen einen Hinweis auf den Schweregrad einer venösen Durchblutungsstörung geben können.

15 Leitliniengerechte Therapie des Lymphödems A. Frick, München T. Schenck, R. E. Giunta, München; R. Baumeister, München-Bogenhausen Die neue S2k-Leitlinie liegt den Vorständen der beteiligten 32 Fachgesellschaften mittlerweile zur Zustimmung vor, nachdem am 19. Und 20.November 2016 in München die finale Abstimmung der Arbeitsgruppen stattfand. Das neue Konzept gliedert sich in folgende Themenblöcke: Definition- Pathophysiologie- Stadieneinteilung und Epidemiologie des Lymphödems, Basisdiagnostik des Lymphödems, Weiterführende Diagnostik, Konservative Therapie, Chirurgische Therapie, Aufklärung- Prävention- Nachsorge. Die wesentlichen Einzelheiten und Neuerungen der Statements sollen dem Auditorium vorgestellt und am eigenen Patientengut erläutert werden mit den interdisziplinäre Schnittstellen, um stadiengerechte, individuelle konservative und chirurgische Therapieoptionen jedem einzelnen Patienten anbieten zu können. Neben resezierenden und ableitenden Operationsverfahren wie lympho-venöse Anastomosen und Lymphknotentransplantationen besteht bei Lymphödemen auch die Möglichkeit einer mikrochirurgischen Rekonstruktion durch Bypassanlage. Seit Juni 1980 wird dieses Verfahren in München-Großhadern eingesetzt. Bisher wurden insgesamt 371 Patienten mit Arm- und Beinödemen operiert. 151 litten an Armödemen. Es ließen sich signifikante Umfang- und Volumenreduzierungen der betroffenen Extremitäten, ein szintigraphisch verbesserter Lymphabfluss und eine verbesserte Lebensqualität erzielen. Als Alternative bieten sich ableitende mikrochirurgische Verfahren wie lymphovenöse und Lymphknotentansplantationen an. Nach einer Rekonstruktion oder Ableitung kann bei verbliebenem Restödem eine Liposuktion durchgeführt werden. Nach mikrochirurgischer Bypassanlage führt sie zu einer weiteren Volumenreduktion, sodass auf adjuvante Maßnahmen wie Kompressionsstrümpfe und Lymphdrainage danach verzichtet werden kann. Die Liposuktion führt bei isolierten Lipödemen zu einer Umfangsreduzierung der Extremitäten und zu einer Verbesserung der Lebensqualität. Bei Lymphödemen bietet sich eine mikrochirurgische Bypassrekonstruktion oder ableitende Verfahren an. Verbliebene Restödeme können durch eine adjuvante Liposuction minimal invasiv chirurgisch weiter behandelt werden.

16 Strategien zur Rezidiv-Prävention Indikationsstellung, Verfahrensauswahl, OP- Technik N. Frings, Bad Bertrich Einleitung: Das Krampfaderleiden ist eine chronisch progrediente Erkrankung, bei der Rezidive nicht sicher auszuschließen sind. Material und Methoden: Die Rezidivformen können unterteilt werden in unvermeidbare Rezidive bedingt durch eine Progredienz des Leidens sowie in vermeidbare Rezidive. Zu diesen kann es kommen durch fehlerhafte Diagnostik, Indikation, Verfahrenswahl oder inkorrekte Operationstechnik. Vermeidbare Rezidive lassen sich durch eine gute Ausbildung des Venentherapeuten bzw durch sorgsames Arbeiten verhindern. Wesentlich problematischer in Bezug auf die Rezidivprävention ist die Gruppe der unvermeidbaren Rezidive. Wenn nach einer nachweislich korrekt durchgeführten Crossektomie dennoch ein Crossenrezidiv auftritt, so muss als Ursache das Phänomen der Neoangiogenese angesehen werden. Zur Reduzierung dieser Rezidivform sollte die Varizenoperation ausschließlich mit einer Neoangiogeneseprotektion vorgenommen werden. Dieses Verfahren wird im Detail dargelegt. Da solche Rezidive auch noch nach vielen Jahren auftreten können, sollte man bei der Behandlung von jüngeren Patienten folgende Punkte beachten: Konservative Therapie oder ausschließliche Phlebektomie so lange wie möglich. Falls eine Stammvenenelimination unausweichlich ist, so sollte einer endovasalen Technik (Laser, Radiowellen) der Vorzug gegeben werden, weil eine Re-Crossektomie nach einer solchen Therapie in der Regel technisch weniger schwierig ist als eine Re-Crossektomie nach vorausgegangenem operativen Ersteingriff. In geeigneten Fällen könnte bei dieser jüngeren Klientel auch das Verfahren der extravalvulären Valvuloplastie beim Ersteingriff eingesetzt werden. Schlussfolgerung: Nachbehandlung: Die Patienten sollten über die Progredienz des Leidens informiert werden. Regelmäßige Nachkontrollen mit eventueller frühzeitiger Sklerosierung, Phlebektomie oder endovasaler Technik eines sich anbahnenden Crossenrezidivs oder von Astvarizen sind unbedingt anzuraten, damit sich ein ausgedehntes Rezidivleiden erst gar nicht entwickeln kann.

17 Hautpflege bei chronisch venöser Insuffizienz Was ist aus allergologischer Sicht zu berücksichtigen? Johannes Geier Informationsverbund Dermatologischer Kliniken (IVDK), Institut an der Universitätsmedizin Göttingen Einleitung. Die Haut im Bereich einer Stauungsdermatitis oder in der Umgebung eines Ulcus cruris bei chronisch venöser Insuffizienz (CVI) ist in besonderer Weise anfällig für den Erwerb einer Kontaktallergie. Material und Methoden. Auswertung von Daten des IVDK, , zur Kontaktallergie bei Patienten mit Stauungsdermatitis, Ulcus cruris venosum und/oder CVI. Literatur-Recherche. Ergebnisse. Insgesamt wurden Patienten mit den o.g. Diagnosen getestet. Am häufigsten ergaben sich Sensibilisierungen gegen Perubalsam (13,6%), Duftstoffe, tert-butylhdrochinon (10,7%), Amerchol L 101 (8,1%), Wollwachsalkhole (7,2%) und Kolophonium (5,3%). In der Literatur sind sowohl das Paraben-Paradox als auch das Lanolin-Paradox beschrieben: Viele Patienten reagieren im Bereich ekzematös vorgeschädigter Haut, wie z.b. bei der Stauungsdermatitis, allergisch auf Paraben- oder Lanolin-haltige Externa, während sie auf intakter Haut an anderen Körperbereichen Parabene oder Wollwachsalkohole reaktionslos tolerieren. Schlussfolgerung. Hautpflegeprodukte für die Unterschenkel von Patienten mit Stauungsdermatitis, Ulcus cruris venosum und/oder CVI sollten duftstoff- und paraben-frei sein und weder Wollwachsalkohole noch das Antioxidans tert-butylhdrochinon enthalten. Die Anwendung von Perubalsam ist obsolet; dennoch sind entsprechende Salben auf dem Markt. Literatur. Fisher AA. The paraben paradox. Cutis. 1973;12:830. Wolf R. The lanolin paradox. Dermatology. 1996;192: Erfurt-Berge C, Geier J, Mahler V. The current spectrum of contact sensitization in patients with chronic leg ulcers or stasis dermatitis new data from the Information Network of Departments of Dermatology (IVDK). Contact Dermatitis. e-pub doi: /cod.12763

18 Re-Crossektomie mit Barrier-Implantation: Technik und Ergebnisse B. Geier, Moers H. Freis, Moers Einleitung: Re-Rezidive in der Leiste nach Re-Crossektomie der V. saphena magna sind ein zunehmend häufiges Problem. Die vorliegende Arbeit untersucht die Effizienz und Sicherheit eines zusätzlich bei der Re- Crossektomie eingebrachten Barrier-Patches im Hinblick auf Verhinderung der Re-Rezidive. Material und Mathoden: Es wurde eine retrospektive Analyse eines prospektiv erfassten Datenpools durchgeführt. Zum Kollektiv gehörten 67 Patienten mit 86 betroffenen Beinen, bei denen aufgrund einer symptomatischen Rezidiv-Varikosis eine Re-Crossektomie der V. saphena magna durchgeführt wurde. Zusätzlich erfolgte bei allen Patienten die Implantation eines PTFE-Barrier-Patches im Bereich des Saphena- Stumpfes. Bei allen Patienten war vor im Schnitt 13.9 Jahren als initiale Operation eine Crossektomie und ein Stripping der V. saphena magna erfolgt. Alle Patienten wurden vor und ein Jahr nach der Re- Crossektomie mit Barrier-Implantation mittels Duplex-Ultraschall untersucht. Ergebnisse: Perioperative Minor-Komplikationen traten in 5,8% der Fälle auf, die Infektrate in der Leiste lag bei 2,4%. Bei 85 von 86 Beinen konnte nach einem Jahr eine Nachuntersuchung mit Duplex-Ultraschall durchgeführt werden. Dabei fand sich insgesamt eine Re-Rezidiv-Rate von 12%, wobei diese nur in 2,4% der Fälle durch erneute Neovaskularisation in der Leiste mit Umgehung des Barriers bedingt war. Die übrigen 9,6% hatten ihren Ursprung an anderen Stellen (pelvine Venen, Perforansinsuffizienzen). Schlussfolgerung: Die Re-Crossektomie der V. saphena magna mit zusätzlicher Barrier-Implantation scheint eine effektive und sichere Technik zu sein um die Rate an Re-Rezidiven in der Leiste auf ein Minimum zu senken. In unserer Erfahrung konnten damit nach einem Jahr sehr vielversprechende Ergebnisse erreicht werden, wobei die Resultate im Langzeitverlauf abzuwarten bleiben.

19 Ist die inguinale Crossenrevision noch zeitgemäß? Retrospektive monozentrische Analyse der Effektivität und des Patientenkomforts S. Gerontopoulou, Hamburg W. Kath, Hamburg Eppendorf; K. Rass, Simmerath Hintergrund: Die Effektivität von inguinalen Crossenrevisionen (ICR) ist in der Literatur kaum untersucht. In prospektiven Studien wird über inguinale, duplexsonographisch nachweisbare Rezidive bei 27 71% der Patienten 1-2 Jahre postoperativ berichtet. Über den Nutzen von Barrieretechniken (Silikon, PTFE) liegen widersprüchliche Ergebnisse vor. Eine einfache Methode der Barriere stellt die Endothelnaht dar. Ziel unserer Studie ist die Analyse des Therapieergebnisses nach ICR am eigenen Patientengut. Patienten, Methode: Alle Patienten, die von 2012 bis Mitte 2014 einer ICR unterzogen wurden, gingen in diese Studie ein. Es wurden anhand der OP-Pläne 182 Patienten (200 Beine) identifiziert. Die ICR wurde in kombinierter Allgemein- und Tumeszenzlokalanästhesie durchgeführt. Der operative Zugang erfolgte in der Regel nach Junod. Der VSM-Stumpf wurde nach doppelter nicht-resorbierbarer Ligatur nach distal durchtrennt und inguinale Varizen wurden weitest möglich entfernt. Freiliegendes Endothel am Stumpf wurde mit Vicryl 3-0 ligiert, an Seitenästen elektrokaustisch zerstört. Im Rahmen der postoperativen Nachuntersuchung wurden u. a. folgende Parameter prospektiv erhoben: duplexsonographisches und klinisches Rezidiv (REVAS), Varizen-Schweregradscore (HVVSS), Lebensqualität (CIVIQ), freier Anamnesebogen. Ergebnisse: Insgesamt wurden 83 Patienten (100 Beine) nach einer mittleren Nachbeobachtungszeit von 17.5 Monaten untersucht: 90.3% Frauen, Durchschnittsalter 60.7 Jahre, mittlerer BMI 28.5 kg/m². Ein duplexsonographisch nachweisbares inguinales Rezidiv wurde bei 11 Beinen (11%) festgestellt, allerdings nur 5 Fälle mit nachweisbarem Anschluss an die V. femoralis communis (VFC) (Neovaskularisation 5%). Der mittlere Durchmesser der Rezidiväste betrug 3.16 mm. Klinische Rezidive in Form einer geringen Seitenastvarikosis waren bei 90.4% der Beine nachweisbar (VAS 1-5: 1.57). Eine erneute Intervention (VSP-OP, Phlebektomie, Sklerotherapie) wurde bei 32.7% der Patienten erwogen. Eine Indikation zur Re-ICR bestand bei keinem Patienten. Schlussfolgerungen: Mit der dargestellten OP-Technik haben sich bislang keine klinisch relevanten Crossen-Re-Rezidive entwickelt. Die Rate duplexsonographischer Rezidive mit VFC- Anschluss ist geringer im Vergleich zu publizierten Daten und vergleichbar mit postoperativen Ergebnissen nach Verwendung eines Patches.

20 Die operative Sanierung des inguinalen Crossenrezidivs mittels modifiziertem Zugang nach Junot Bruning G, Gerontopoulou S Tabea Krankenhaus GmbH, Zentrum für Venen- und Dermatochirurgie, Hamburg Einleitung: Die operative Sanierung des inguinalen Crossenrezidivs ist ein komplexer Eingriff, welcher technisch hohe Ansprüche an den Operateur stellt. Fallkonstellation: Vorgestellt wird der Fall einer 43-jährigen Patientin mit operativer Sanierung eines inguinalen Crossenrezidiv mittels modifizeritem Zugang nach Junot. Operatives Vorgehen: Es erfolgt die Präparation, im Gegensatz zur ursprünglichen vertikal durchgeführten Technik nach Junot, über einen horizontalen Hautschnittmit vorsichtiger, longitudinal orientierter Freipräparation der Arteria femoralis communis. Von der Arterie ausgehend wird die regelhaft direkt medial liegende Vena femoralis communis dargestellt und an ihrer Vorderwand entlang der Vena saphena magna Stumpf aufgesucht. Nach erfolgreichem Absetzen erfolgt die problemlose Exhairese des Restgefäßes aus der Narbenplatte. Diskussion: Das Verfahren erfordert zunächst Übung und bewegt sich im dermatologischen Grenzbereich, die extrem gute Übersicht sowie die Präparation im meist narbenfreien Gewebe bieten jedoch so erhebliche Vorteile, dass nach einiger Übung das klassische Vorgehen mit Präparation durch die Narbenplatte nicht mehr als echte Alternative angesehen werden kann.

21 Vermeidung von Komplikationen bei der Mikroschaumverödung von Besenreiservarizen S. Guggenbichler, Ambulantes BeinCentrum,Frauenstrasse 17, München Die Behandlung von Besenreisern und retikulären Varizen mittels Sklerotherapie ist bekanntlich evidenzbasiert. Die Methode der Flüssigverödung ist jahrzehntelang etabliert und wird durch deutsche sowie europäische Leitlinien untermauert. Durch moderne Beleuchtungssysteme und die Möglichkeit ein exaktes anatomisches und pathophysiologisches Beinvenemapping durch die Farbduplexsonographie zu erstellen, lässt sich die Methode noch optimieren. Die Aufschäumung des Sklerosierungsmittels bringt Vor- und Nachteile,Komplikationen insbesondere durch Schaumapplikation, auch aus der eigenenfast 20jährigen Praxiserfahrung werden aufgezeigt und es werden Ratschläge zur Vermeidung vorgestellt. The treatment of teleangiectasias (TA) by sclerotherapy is a well established evidence based treatment. Liquid sclerotherapy exists since decades and is proved by german and european guidelines. Modern vein lighting and colourduplex ecography give us the possibiity to optimize treatment concerning anatomical and pathophisiological aspects. The foaming of the sclerosant has advantages and disadvantages, we will try to focalize on these aspects. We will present complications,especially due to foamsclerotherapy of TA. We will show our personal experience and we will focus on measurements to avoid complications.

22 Antikoagulationsdauer wann dauerhaft? Viola Hach-Wunderle Gefäßzentrum am Krankenhaus Nordwest, Steinbacher Hohl 2-26, D Frankfurt a.m. & Praxis Innere Medizin und Gefäßkrankheiten, Fahrgasse 89, D Frankfurt a.m.; Nach einer venösen Thromboembolie (VTE) beträgt die Antikoagulationsdauer mindestens 3 Monate. Danach ist zu entscheiden, wer von einer dauerhaften Antikoagulation profitiert und wer nicht. Dafür sind das Rezidivrisiko einerseits und das Blutungsrisiko andererseits gegeneinander abzuwägen. Eine fortgesetzte Antikoagulation reduziert das Rezidivrisiko um 80-90% auf Kosten von 1-3% großen Blutungen pro Jahr und ist demnach zu erwägen, wenn das jährliche VTE-Risiko eines Patienten auf >3-5% geschätzt wird. Möglicherweise lässt sich dieser Schwellenwert weiter absenken, da bei den zunehmend häufiger eingesetzten - direkten oralen Antikoagulanzien (DOACs) ein geringeres Blutungsrisiko zu erwarten ist als wir es von der etablierten Behandlung mit Vitamin K-Antagonisten her kennen. Nach einer ersten VTE ohne erkennbaren Risikofaktor (idiopathische Genese, unprovoziert) liegt das Rezidivrisiko bei 10% im 1. Jahr und bei 30% innerhalb von 5 Jahren. Damit kommt dieses Patientenkollektiv prinzipiell für eine Langzeit-Therapie in Betracht. Allerdings werden damit gleichzeitig auch viele Patienten einem unnötig hohen Blutungsrisiko ausgesetzt. Weitere Klarheit in dem schwierigen Entscheidungsprozess erhoffte man sich durch die Einbeziehung bestimmter Krankheitsmerkmale wie persistierend erhöhte D-Dimer-Werte und verbliebene postthrombotische Veränderungen in den betroffenen Venen. Es wurden darüberhinaus verschiedene Klinische Entscheidungsscores etabliert, die eine ganze Reihe von Beurteilungskriterien beinhalten. Jedoch kein Score und kein Parameter allein oder in Kombination - konnte sich bisher eindeutig im klinischen Alltag durchsetzen, u.a. mangels Evaluation in ausreichend großen, prospektiv angelegten Patientenkohorten. Risikofaktor ist nicht gleich Risikofaktor (RF); hier werden (große und kleine) transiente von permanenten RF unterschieden. Nach einer Operation mit Anästhesiedauer >30 Min (=großer transienter RF) beträgt das VTE-Risiko 1%/Jahr und ist damit so gering, dass eine Antikoagulation üblicherweise nach 3 Monaten beendet wird. Bei aktiver Tumorkrankheit (=permanenter RF) liegt die Rezidivrate hingegen bereits innerhalb der ersten 6 Monate bei ca. 8% und das trotz Antikoagulation, was zu der Empfehlung führte, die Gerinnungshemmung so lange fortzusetzen, wie der Tumor aktiv ist. Ein weiterer wichtiger Faktor bei der Beurteilung der Antikoagulationsdauer ist die Lokalisation der ersten VTE. Patienten mit einer initialen Pulmonalembolie (PE) haben ein 3-fach höheres Risiko, bei einem Rezidiv wieder an einer PE zu erkranken im Vergleich zu jenen mit initialer Venenthrombose (TVT). Da das Mortalitätsrisiko nach PE höher ist als nach TVT, liegt es nahe, Patienten mit PE eher länger zu antikoagulieren. Es gibt noch viele Unklarheiten in diesem so wichtigen Entscheidungsfeld der Medizin, vergleichbar einem großen Puzzle mit noch zahlreichen weißen Flecken, die es step by step zu entschlüsseln gilt Literatur: Hach-Wunderle V et al: Interdisziplinäre S2-Leitlinie zur Diagnostik und Therapie der Venenthrombose und der Lungenembolie. VASA 2016; 45 (Suppl 90) Kearon C, et al. Categorization of patients as having provoked or unprovoked venous thromboembolism: guidance from the SSC of ISTH. JTH 2016; 14: Di Nisio M, et al. Deep vein thrombosis and pulmonary embolism. Lancet 2016; 388:

23 Thrombophilie-Diagnostik was brauchen wir wann? Viola Hach-Wunderle Gefäßzentrum am Krankenhaus Nordwest, Steinbacher Hohl 2-26, D Frankfurt a.m. & Praxis Innere Medizin und Gefäßkrankheiten, Fahrgasse 89, D Frankfurt a.m.; Thrombophile Gerinnungsstörungen können angeboren oder erworben auftreten. Sie können die Erstmanifestation einer venösen Thromboembolie (VTE) begünstigen, hingegen i.d.r. nicht oder kaum das Rezidivrisiko. Das absolute VTE-Risiko ist bei nachgewiesener Thrombophilie gegenüber der Normalbevölkerung eher als gering einzustufen. Es ist davon auszugehen, dass sich eine genetisch determinierte Thrombophilie bis zum 50. Lebensjahr mit einem Ereignis manifestiert hat, danach kommt ihr als Thromboseursache so gut wie keine Bedeutung mehr zu. Aus einem Thrombophilie-Screening ergeben sich meistens keine Konsequenzen für die Akutherapie einer VTE und nur selten bezüglich der Indikation zu einer Langzeit-Behandlung. Große Zurückhaltung ist geboten bei der Untersuchung von gesunden Familienangehörigen, da der Nachweis eines Defekts eine Verunsicherung der getesteten Person mit sich bringen kann bis hin zum Ausschluss als Bewerber für bestimmte Berufe. Eine Testung von jungen Frauen vor geplanter Einnahme von oralen Antikonzeptiva ist ebenfalls nicht sinnvoll. Das Thrombophilie-Screening besteht i.d.r. aus folgenden Parametern: genetische Testung von Faktor V-Mutation (alternativ APC-Resistenz-Screening im Plasma) und Prothrombin-Mutation sowie Bestimmung der plasmatischen Gerinnungsinhibitoren Antithrombin, Protein C und Protein S. Wichtigster erworbener Risikofaktor ist das Antiphospholipid-Antikörper-Syndrom, eine eher seltene Krankheit mit heterogenem Antikörpernachweis (Lupusantikoagulans, Anticardiolipin-AK, Beta- Glykoprotein-1. Optional können Faktor VIII und D-Dimere untersucht werden. Bei einem Thromboserisiko von 1: 1000 in der Normalbevölkerung erhöht die homozygote Faktor V- Mutation das absolute Risiko um den Faktor 4 und die Kombination aus heterozygoter Faktor V- und Prothrombin-Mutation um den Faktor 2. Bei den isolierten heterozygoten Mutationen ist das Risiko mit 0,7 (Faktor V) bzw. 0,3 (Prothrombin) so gering, dass sich daraus i.d.r. kein abweichendes Vorgehen gegenüber Personen ohne Gerinnungsdefekte ergibt. Zeitpunkt der Untersuchung ist entweder zu Beginn einer gesicherten akuten VTE oder später, z.b. am geplanten Ende einer Antikoagulation. Eine Normalisierung der Gerinnungswerte (und damit ein günstiger Zeitpunkt für die Testung) ist nach Absetzen von direkten oralen Antikoagulanzien (DOACs) nach 2 Tagen (bei normaler Nierenfunktion) und bei Vitamin K-Antagonisten (VKA) nach Tagen zu erwarten. Bei einem mutmaßlich erhöhten Rezidivrisiko kann nach Absetzen von VKA eine prophylaktische Heparinisierung erfolgen. Literatur: Hach-Wunderle V et al: Interdisziplinäre S2-Leitlinie zur Diagnostik und Therapie der Venenthrombose und der Lungenembolie. VASA 2016; 45 (Suppl 90)

24 Management der Rezidivvarikose: Interventionelle Therapie und erste Daten zur Laserbehandlung des Crossenstumpfes mit neuer Lasersonde Karsten Hartmann, Freiburg Ein Crossenrezidiv nach offen-chirurgischer Crossektomie mit relavanter Seitenastvarikosis stellt für den operativ-tätigen Phlebologen oftmals eine Herausforderung dar, denn genau vorhersehbar ist die intraoperative Situation nicht. Mit der endovenösen Lasertherapie lassen sich viele Crossenrezidive elegant lösen. Nicht nur der Crossenstumpf, sondern auch zusätzlich in der direkten Umgebung verlaufende Rezidiv-Konvolute lassen sich zielgerichtet und punktgenau verschließen. Es werden erste 3-Monats-Daten mit einer neuen radiären Lasersonde präsentiert.

25 Lymphselbsthilfe e.v. Susanne Helmbrecht, Zum Köpfwasen 9, Herzogenaurach Kann man ein Lip- oder Lymphödem akzeptieren? Chronische Krankheiten beeinflussen immer den Lebensentwurf des Betroffenen und verlangen anstrengende Krankheitsarbeit. Wir Patienten kämpfen um die Neufindung unseres Weges. Dazu brauchen wir Informationen, um unsere Gesundheitskompetenz zu steigern, aber auch Wissen zu Strategien des Selbstmanagements, um die für uns richtigen Entscheidungen zu treffen. Studien haben gezeigt, dass die Aufnahmefähigkeit von Patienten abhängig ist von der Phase der chronischen Erkrankung. Deshalb bietet die Lymphselbsthilfe e.v. für jede Phase der Erkrankung niedrigschwellige Angebote. Im Vorfeld der Diagnose werden die Symptome meist als irritierend und beunruhigend erlebt. Gerade beim Lipödem befinden sich viele jahrelang auf der Suche nach Antworten und einer Diagnose. Deshalb bauen wir 2017 unser Beratungstelefon aus und schreiben ein Lymphselbsthilfe-Magazin für Mitglieder, das auch bei Ärzten, Kliniken und Therapeuten ausliegt. Wir gehen auf Lymphtage, um durch Vorträge und Infotische die Betroffenen zu informieren. Und wir veranstalten jedes Jahr Die Lymphselbsthilfe e.v. ist als gemeinnützig anerkannt. IBAN DE Postbank Nürnberg Stand: Mai 17 BIC PBNKDEFF

26 Lymphselbsthilfe e.v. Susanne Helmbrecht, Zum Köpfwasen 9, Herzogenaurach selbst einen eigenen Informationstag. Der 4. Lymphselbsthilfetag findet in Kooperation mit dem neuen Landesverband Rheinland-Pfalz-Saarland am in St. Wendel, Saarland statt. Die Diagnosestellung einer chronischen Erkrankung wie dem Lip- oder Lymphödem ist eine biographische Zäsur. Dies führt meist zu einem Schockzustand, der die Handlungsfähigkeit einschränkt, man gerät ins Trudeln, die Aufnahme von gutgemeinten Tipps und Ratschlägen ist nicht möglich. Das Gehirn ist mit dem Verarbeiten der schlechten Nachricht bereits überlastet. Hier ist es gut, wenn man etwas Schriftliches bekommt, das man in Ruhe zuhause lesen kann. Deshalb möchte die Lymphselbsthilfe in den nächsten Jahren patientenorientierte Broschüren schreiben, die auf die Ängste und Sorgen genauso eingehen, wie sie die ersten wichtigen Informationen über Erkrankung und Therapie in leichten Worten auf den Punkt bringen wollen wir mit der Broschüre Bewegung beim Lip- und Lymphödem starten und jedes Jahr einen weiteren wichtigen Aspekt der Therapie beleuchten. Wichtig ist in dieser Phase auch das Aufgefangen Werden in der Familie, deshalb beraten wir am Beratungstelefon Betroffene und Angehörige und weisen den Weg zu bestehenden Selbsthilfegruppen bzw. helfen bei Neugründung. Wenn der erste Schock überwunden ist, beginnt sich der Patient wieder zu stabilisieren. Gerade wenn die erste Therapie Erfolge zeigt, ist der Betroffene erleichtert, erlangt langsam seine Die Lymphselbsthilfe e.v. ist als gemeinnützig anerkannt. IBAN DE Postbank Nürnberg Stand: Mai 17 BIC PBNKDEFF