Zusammenfassung von Studien über Hämodialysekatheter im Vergleich zu AV Shunts :

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1 Hygiene und Gefäßzugang in der Dialyse Unterricht und Skript Alois Gorke, Gesundheits- und Fachkrankenpfleger Nephrologie Schererweg 21, Murnau Fachkurs für Hygienebeauftragte(r) in der Nephrologischen Pflege Akademie für Nephrologische Berufsgruppen, Traunstein, Literatur - Leitlinie für Angewandte Hygiene in Dialyseeinheiten, 2005, Arbeitskreis für angewandte Hygiene in Dialyseeinheiten Bestellung auch unter Fachverband nephrologischer Berufsgruppen AK Hygiene Leitlinie Tabellen AG V2 Deckblatt LGA 2012.doc Prozess Hämodialyse Copyright AK für angewandte Hygiene in Dialyseeinheiten 2005 LGA.doc - Leitlinie für Angewandte Hygiene in Dialyseeinheiten, 2013, Deutsche Gesellschaft für angewandte Hygiene in Dialyseeinheiten e.v. Bestellung: DGAHD e.v. - Gefäßzugang zur Hämodialyse Empfehlungen der Arbeitsgruppe Pflege (GHEAP) 11/2012 ISBN Siehe auch Literaturliste Bestellung auch unter Fachverband nephrologischer Berufsgruppen Unterlagen Script: Hygiene und Gefäßzugang in der Dialyse Hygiene und Gefäßzugänge Nutzung, Nutzungsdauer und Risiko von Kontamination und Infektion sind unterschiedlich bei arterio-venösen (AV) Nativ-Fisteln/Shunt oder Prothesenshunts, implantiertem Vorhofkatheter und zentralvenösen Kathetern zur Akutdialyse. Die Nutzung von Kathetern ist mit deutlich höheren Infektionsraten, Hospitalisierung, Morbidität und Mortalität bei Patienten mit gleichem Alter und Komorbiditätsfaktoren verbunden. Hantieren am offenen Gefäßsystem bei Shunts, Prothesen und Kathetern birgt das häufig sich wiederholende Risiko einer bakteriellen Kontamination. Während der Arzt bei der Anlage von Shunt und Kathetern meistens unter operativen und aseptisch Bedingungen arbeitet und diese Aktion meist einmalig ausführt, wird Pflegepersonal vielfach bei jeder HD am offenen System intervenieren und konnektieren, mit Flüssigkeit spülen und diese instillieren. Abhängig von Art und Zeit einer bakteriellen Kontamination haben Keime nun 44 bis 68 Stunden Zeit sich anzuhaften, zu kolonisieren, zu wachsen und Biofilm zu bilden. Ziele bei Hygiene und Gefäßzugängen sind: - Shunts und Katheter vom Risiko der Kontamination gleichstellen - Interventionen am offenen Gefäßzugangsystem auf ein notwendiges Minimum reduzieren - Barrieren wie keimfreie oder sterile Unterlangen zwischen Haut, Hände des Personals und Gefäßzugänge bringen - Barrieren zur Vermeidung und Auffangen von Kontaminationen, wie Blut, Serum, Glukoselösungen und Bakterien, zwischen Gefäßzugang und Blutschlauchsysteme bringen, dieses sind Dialysenadeln und Katheterverlängerungen beim Dialysekatheter - Nur sterile Materialien in unmittelbarer Nähe des Gefäßzugangs verwenden - Effektive Keimreduktion mit geeigneten Desinfektionsmitteln am Shunt und Katheterkonnektoren vornehmen - Erfahrungen aus der PD- und Port-Pflege einbeziehen Zusammenfassung von Studien über Hämodialysekatheter im Vergleich zu AV Shunts : Fachkurs für Hygiene beauftragte Pflegekräfte/FKP in der Nephrologie / A. Gorke Seite 1

2 - Komplikationsraten sind höher: Flussprobleme, Infektionen bei Fisteln/Shunt, bzw. Katheter 0,05 / 1000 Shunttage zu 2-15/1000 Kathetertage - die Rate der frühen und späten Infektionen ist höher - Verlust des Zugang durch Infektion ist höher (0 vs. bis zu 59% dokumentiert) - die Hospitalisationsrate ist höher - der Aufenthalt im Krankenhaus ist länger - die Anämie ist ausgeprägter, EPO bzw. ESA Verbrauch höher - die Ernährungssituation schlechter - das Albumin niedriger - Verlaufsstudien von DOPPS und anderen: Warnung vor einer langfristigen Nutzung - Fachverbände: Konzepte zum sicheren Umgang als Leitlinie des Fachverbands fnb und anderer zum Teil vorhanden, die Datenlage zu Bedingungen der Praxis und Studien mit Aufwand zu Ergebnis eher dürftig. AV Shunt Hygiene vor der Punktion und im Verlauf eine Herausforderung für Pflege und Patient gleichermaßen Ziele sind - Prävention von bakterieller Kontamination - Vermeidung eines infektionsbedingten Verlustes des Shunts - Verhinderung von Hospitalisierung, der Anlage von Kathetern zur Überbrückung und in Folge Erhöhung der Mortalität - Prävention der Eigen- und Kreuzkontamination - Vermeiden der Punktion und Nutzung von Shunts mit geringem Fluss - Vermeiden der Punktion von (teil-) thrombosierten Shunts - Vermeiden der Punktion von Arealen mit dünner Deckhaut, Aneurysmen, Pseudoaneurysmen Maßnahmen beim Patienten - Informationen - allgemeine Hygiene und Sauberkeit zu Hause und im Zentrum - Nicht reden und abwenden bei der Punktion (Mundschutz beim Patienten ideal) Maßnahmen beim Punkteur Inspektion des Shunt und AV Fluss ist Pflicht vor jeder Punktion! - Aneurysmen, teilweise oder vollständig thrombosierte Shunts - Infektionen, Hautdefekte, Schmerzen, chaotische Shuntgeräusche, anderes Maßnahmen bei der Punktion - Händedesinfektion - Keimarme Unterlage, bei Prothesenshunts auch sterile Unterlage - Schutzkleidung - Handschuhe, bei Prothesenshunts auch sterile Handschuhe - Mundschutz - Haube (?) - Kittel (?) - Desinfektion des Shunts - Verwenden von Sterilmaterialien in der Nähe der Punktionsstellen Abdrücken der AV Fistel - Handschuhe und sterile Kompressen bei Personal und/oder Patient - Keimarme Abdrückhilfen - Nachsorge von Abdrückhilfen und/oder Verwerfen Fachkurs für Hygiene beauftragte Pflegekräfte/FKP in der Nephrologie / A. Gorke Seite 2

3 AV Shunt und Hygiene bei Knopflochpunktion (KP) Inspektion des Shunt und AV Fluss - wie bei AV Nativ Shunt bei Punktion in Areal- und Strickleitertechnik Maßnahmen bei der KP - wie AV Nativ Shunt plus - Aufweichen des Schorfs mit NaCl 0,9% und Abtragen mit einer Kanüle - Vermeiden von Verletzungen der Haut - Desinfektion nach Abtragen von Schorf - Vorsichtiges Einführen von scharfen oder stumpfen Nadeln Abdrücken des AV Shunts nach KP - wie AV Fistel AV Prothesenshunt und Hygiene Inspektion des Shunt und AV Fluss - wie bei AV Nativ Shunt Maßnahmen bei der Punktion - wie AV Nativ Shunt plus - sterile Handschuhe und sterile Abdeckung als aseptisches, bzw. erweitertes Arbeitsfeld Abdrücken des Prothesenshunts - wie AV Fistel Zentral-venöser Katheter und Hygiene Katheter Anlage: Risiko und Bedingungen - Mangelnde Inspektion und Darstellung der Gefäße (Sonografie) - Fehlpunktion und Trauma durch Gefäßveränderungen wie Thrombosierung und Anomalien und durch mangelnde Darstellung bei unklarem Flüssigkeitsstatus - Technische Probleme durch mangelhafte Katheterwahl - Gefäßläsion durch Materialien - Mechanische Verletzung des Katheters durch Instrumente - Abknicken oder Hochschlagen des Katheters - Vorbeugen kann der Arzt durch genaue Voruntersuchung, falls dazu Zeit ist, und einen präzisen und schriftlich niedergelegten Standard in der Abteilung - Gute, spannungsfreie Fixierung nach der Anlage ist wichtig um die gewählte Position zu halten und Hin- und Herausrutschen zu vermeiden Risiko der bakteriellen Kontamination bei der Anlage und Nutzung - Trotz der vollständigen Barriere zwischen Haut und Material bei der Anlage können sich Eiweiße und Bakterien aus den unteren Hautschichten an die Außenseite des Katheters anlagern, der Führungsdraht kann das Innere des Lumens kontaminieren. Dies zeigen Studien vor allem beim Katheterwechsel über den Draht. - Die Liegezeit von über den Draht gewechselten Kathetern wird von Mal zu Mal kürzer. Probleme des Nutzen zwischen den Hämodialyse Behandlungen - Artfremde Nutzung vermeiden (z.b. Transfusion, Infusion durch hyperosmolare Lösungen, Blutentnahmen) - Veränderung der Katheterlage, bzw. des Cuffs durch Zug oder Druck, mechanische Reibung - Vorbeugen durch die genaue Kennzeichnung des Katheters für die ausschließliche Verwendung für die HD Bakteriämie bei ZVK Akut- und Vorhof Katheter - Verschiedene Aspekte des Dilemmas zeigen sich in vielen Studien und Arbeiten. Fachkurs für Hygiene beauftragte Pflegekräfte/FKP in der Nephrologie / A. Gorke Seite 3

4 - Untersucher sind nicht einig in der einheitlichen Erfassung und Darstellung von Inzidenz und Prävalenz im Hinblick auf Katheter bedingte Bakteriämie. Es fehlen klare Richtlinien, was Kriterien für eine Katheterbedingte Bakteriämie sind. - Das Risiko des Patienten ist erschreckend und trotzdem sehr unterschiedlich. - Die Studien können, bis auf Ausnahmen, keine Information über die Behandlungsbedingungen und Hygiene Standards in den Zentren geben. - Die Werte Episoden pro 1000 HD-Kath Tage und Prozentzahl der Bakteriämie/Septikämie pro Patient oder Mortalität insgesamt oder bezogen auf spezielle Keime weichen bei den angegebenen Fällen von einander ab. - Einheitliche Kriterien zur Feststellung und Abgrenzung einer Katheter-induzierten Bakteriämie/Septikämie fehlen noch, bzw. zu wenige Arbeiten sind dem Anwender zu dem Thema bekannt. Eventuell ist die hohe Anzahl der angegebenen Katheter bedingten Infektionen auch auf Unsicherheit bei der Erhebung der Werte zurückzuführen. - Der Arzt muss meistens schnell nach der Klinik entscheiden und hat wenig Zeit um durch umfangreiche Diagnostik nachzuweisen, ob sich klinische Zeichen einer Infektion auf den Katheter zurückführen lassen. - DOPPS I-V zeigt eine ungünstige Entwicklung mit einem Trend zu Nutzung von mehr Kathetern in Europa, Patienten werden häufiger hospitalisiert als Patienten mit einer Fistel, haben eine höhere Mortalität, haben niedrigeres Albumin, sind schlechter ernährt, benötigen mehr EPO, haben ein geringeres HB. - Infektion und Sepsis bei HD Kathetern Ziele ausgegeben <2,0 / 1000 Katheter Tage verglichen mit 0,09/1000 AV Fisteln Tage Autor Jahr Infektionen/1000 Tage Bemerkung Canaud (Übersicht) (Bereich:0.5 20) Katheter als permanenter Zugang in 13% der Patienten Schwab Nur Bakteriämien gezahlt (Übersicht) Kairaitis Nur temporärer Katheter (Studie) Dittmer (Studie) (berechnet) 68% der Katheter kontaminiert durch Bakterien. Zeit bis zur Kolonisation : 27 Tage Churchill Nur temporäre PU Katheter ASN Poster durchschnittlich Infektionsraten /1000 Kath. Tage Megri (1) (Studie) 2000 aus 7 Abstrakts ,11, (2 Episoden von Sepsis in 60 Monaten).) : 5,0; 3.1; 5.7;3.1; 2.8; 5.5; Katheter. (221 Tage) Mono Kath. / Twin-Caths, radikale Asepsis, alle nasalen SA Träger mit Mupirocin vor der Anlage Sodemann (2) (Studie) ,19, (2 Episoden von Sepsis in 20 Mon.) 53 Kath. / 187 Kath. Tage mit CLS Lösung als Block (Taurolidin, Citrat) - Katheter Infektionsraten, zusammengefasst durch H. Polaschegg, EDTNA/ERCA Journal,1/2002 und erweitert um die Studien von Sodemann und Megri, Vascular Access Congress, Montpellier Megri, K., et al., Frankreich, erzielten das ausgezeichnete Resultat bei Verwendung von Mono-Cath / Twin-Cath. Kathetern. Alle S. Aureus Nasalträger wurden vor der Anlage und bei Rekontamination mit Mupirocin behandelt. Alle Verbandswechsel, An- und Abschlüsse wurden unter strengen aseptischen Regeln durchgeführt. Entsprechend des Personal- /Patientenschlüssels bei HD-Kath. Handling werden alle Maßnahmen von zwei Personen durchgeführt: eine Pflegekraft ist steril und ein Helfer übernimmt die Assistenz. Es wird abschnittsweise vorgegangen, sterile Handschuhe werden nach Plan gewechselt, die Non- Touch-Technik wird rigoros angewendet. Dauer des An-/Abschluss ist ca. 25 Minuten. - Sodemann nutzt einen schon mehrfach bei Kathetern und Ports beschriebenen Katheterblock auf der Basis von niedrig konzentrierten Natrium Citrat und Antibiotika. Die Fachkurs für Hygiene beauftragte Pflegekräfte/FKP in der Nephrologie / A. Gorke Seite 4

5 Zusammensetzung des Produkts und Konzentration des Produkts wurde immer wieder erweitert. Bei der angegebenen Studie wurde eine Mischung von Natrium Citrat und Taurolidin 2% und Zitronensäure verwendet. Biofilme auf Katheter und Portsystemen - E. Annaissie, W. Costerton et al. berichten von einem frühen Nachweis des Biofilm in < 24h - 3 Tage auf allen Katheterflächen, zunächst ohne bakterielle Ursache / Komplikation, der bakterielle Biofilm stellt eher eine Sekundärkomplikation dar. - Jedes Öffnen des Katheters, jede Konnektion birgt die Gefahr der bakteriellen Kontamination mit nachfolgender Kolonisierung, die langfristig einen bakteriellen Biofilm verursachen kann. Der Prozess kann mit Bildung von Gerinnsel und Fibrin einher gehen, dies sind Obstruktionen, die das Lumen erheblich reduzieren und die Fließeigenschaften behindern, bzw. unmöglich machen. - Canaud und Tetta stellten in ihrer Hypothese über den Biofilm in allen schlecht durchströmten Passagen einen Zusammenhang zwischen Kontamination und Infektion und Thrombosierung her. Stadien der Kontamination, Kolonisierung und Infektionen 1. Kontamination 5-30 min. mit Festsetzen und Anhaften 2. Kolonisation 40 min - 12 h mit Feststellung von Bakterien in Kolonie-bildenden Einheiten (KBE) (1 KBE = 1000 Bakterien) 3. Biofilmbildung Erosion der Oberfläche h, Biofilm aus Glucose, Protein, Calcium 4. Infektion Klinische Zeichen: Fieber, Labordaten (CRP) 5. Bakteriämie / Sepsis Bakterien der Kathetereintrittsstelle oder des Lumen gleich den Bakterien im Blut im Verhältnis von 5 : TJ Marrie, MA Noble MA, JW Costerton Examination of the morphology of bacteria adhering to peritoneal dialysis catheters by scanning and transmission electron microscopy. J Clin Microbiol Dec;18(6): C Brun-Buisson, Suspected central venous catheter infection : can the catheter be safely retained? Intensive Care Med (2004) 30 : Diagnostik der Bakteriämie (nach C. Carrière, 2000) - Klinischer Befund - Labor (Leukozyten, BKS, CRP) - Blutkultur auf Keime immer aus dem peripheren Blut und nicht aus dem Katheterlumen(!), wenn verglichen mit Keimbestimmung des HD-Kath in situ. Keime aus dem Katheter müssen mit Blutkultur übereinstimmen (Raad and Rodey 1992). Blocklösungen oder NaCl Lösung im HD-Kath müssen evtl. zunächst entfernt werden. - Abstriche der Haut und periphere Blutkultur (nach Brun-Buisson 2004) mit Vergleich von Keimen; bei Abstrichen mit NaCl 0,9% angefeuchtete Watteträger verwenden, wenn die KAST trocken ist. - Bewertung der Resultate im Falle von gleichen Keimen von KAST oder aus dem Lumen u. peripherem Blut sollte zeigen: gleiche Keime aus dem Lumen 5x höher als die aus der peripheren Vene - Die Therapie und Anweisungen für die weitere Beobachtung der Infektion in den verschiedenen Lokalisationen obliegen dem Arzt. Für gezieltes Vorgehen bei der Kolonisation oder Infektion am HD-Kath Exit können Behandlungsstandards von großem Nutzen sein. Der Langzeiterfolg durch Antibiosen bei wiederkehrenden Infektionen ist in der Literatur umstritten. Prävention und Prophylaxe der Katheterinfektion - Allgemeine Maßnahmen - Allgemeine Maßnahmen der sorgfältigen Hygiene sind von größter Wichtigkeit - Die vollständige Barriere zwischen Haut und Material durch ausreichende sterile Abdeckung verhindert eine Kontamination. Dies ist wichtig bei der Anlage und jedem Umgang mit den Katheterkonnektoren zu Beginn und am Ende der HD. - Hygienische Händedesinfektion vor und nach jedem Patientenkontakt - Hände des Personals ohne Schmuck und Uhren verbessern das Desinfektionsergebnis. Fachkurs für Hygiene beauftragte Pflegekräfte/FKP in der Nephrologie / A. Gorke Seite 5

6 - Schutzkleidung des Personals mit Bereichskleidung, Mundschutz (bei Personal und Patient) und die Verwendung von Handschuhen als Mindestforderung - Arbeiten in Aseptischer Non-Touch-Technik (ANTT): egal, ob sterile oder unsterile Handschuhe verwendet werden, die Gefahr der schnellen Kontamination an der Maschine, den Blutschlauchsystemen, der Patientenhaut und -wäsche ist hoch. Non-Touch-Technik heißt hier alle Konnektionen und Handlungen am Katheterkonnektor mit Hilfe von nur einmal genutzten sterilen und trockenen(!) Kompressen durchführen. (siehe auch aseptisches Arbeiten durch Megri et al.) - Desinfektion der Katheterkonnektoren mit geeigneten Lösungen in Wischtechnik, das Sprühen wird auf Grund von Patientenschutz und Eindringen in das Material nicht mehr empfohlen. (siehe Tabelle: Desinfektionsmittel) - Aseptische Vorbereitung des sterilen Materials für den direkten Kontakt mit dem Katheter: Spritzen zum Aspirieren und Spülen, Mittel zur Blutentnahme, Zubehör Kompressen, Spüllösungen, Infusionen, Medikamente. Eine potentielle Gefahr stellt die ungeeignete Lagerung (oft offen, ungeschützt und außerhalb der Originalverpackung) und die Einfachverpackung des sterilen Materials dar. Offen gelagerte Sterilmaterialien sind zum sofortigen Verbrauch gedacht, außerhalb der Originalverpackung bei geschlossener Lagerung gilt 6 Monate (siehe auch Sterilgutverordnung). - Kontaminierte Materialien haben oft lange Zeit um mikrobiologisch einzuwirken zu können (z.b. 44 Stunden bei Katheterstopfen oder ins Lumen instillierten Lösungen). - Einschränkung der Anzahl von direkten Konnektionen am offenen HD-Kathetersystem - Vermeidung des Eintritts von Luft ins System (Überleitungssystem bei art. und ven. Alarmen unbedingt notwendig) - Verlagerung des Konnektionsortes durch Einmal-Verlängerungen und Mehrfachkonnektoren am HD-Katheter wie durch das Y-Stück beim Single Lumen Katheter - Senkung aller Manipulationen an den Konnektoren, wenn immer möglich Händedesinfektion - Mangelnde Effizienz und Umsetzung zeigte Rotter 1999 in seiner Studie mit 150 Mitarbeitern eines großen Krankenhauses in Wien. Keine der freiwilligen Testpersonen führte eine korrekte Händedesinfektion durch. Immer wieder gleich Areale der Hand blieben ausgespart und im Schnitt wurden nur 30% der vorgeschriebenen Menge von Desinfektionsmittel pro Desinfektion genommen. - Korrekte Händedesinfektion bleibt eine Herausforderung seit Semmelweiss. - Höchster Grad der korrekten Händedesinfektion wird mit 65% angegeben, unter Beobachtung (Surveillance) Kontamination des Katheter Lumens und Prävention - Doppellumen (DL) HD-Kath mit 100% höherer Infektionsrate als Single Lumen (SL) HD- Kath zeigt die EDTNA/ERCA Verlaufsstudie von In der Analyse der Daten und der materiellen und technischen Voraussetzung zeigt sich, dass die Nutzung und Handling, sowie das Risiko der Infektion von SL und DL HD-Kath grundsätzlich unterschiedlich sind. - Einlumen HD-Kath mit Single-Needle Technik werden über einen sterilen Y-Adapter angeschlossen, DL HD-Kath. im Normalfall über ständige Katheterkonnektoren. - Häufige Reinigung und Desinfektion der mit Blut angeschmutzten Adapter des DL mit aggressiven Desinfektionsmitteln (Polyvidonlösungen, Wasserstoffperoxid, Alkohol, Chlorhexidine und andere) wird von Pflegenden entsprechend der Standards durchgeführt um Sauberkeit zu erzeugen. Es besteht dabei immer die Gefahr, dass kleine Mengen des Mittels, der Verunreinigung und Bakterien in das Katheterlumen und den Kreislauf eindringen. Über die Aus- und Wechselwirkung auf die Katheterfunktion, Kontamination und Infektion ist nichts bekannt. - Bei DL werden ohne Konnektionshilfen bis zu 6 x mehr direkte Konnektionen am Kathetersystem durchgeführt als beim SL Katheter, jede diese Konnektionen kann zudem eine blutige Anschmutzen des Konnektoren mit nachfolgenden Manipulationen zur Reinigung nach sich ziehen. Fachkurs für Hygiene beauftragte Pflegekräfte/FKP in der Nephrologie / A. Gorke Seite 6

7 - Unterschiede der Hämodynamik im Blutschlauchsystem durch das Push und Pull des SN Verfahrens ml/min (SL) gegenüber langsamen, uniformen Fluß bei ml/min (DL). Der Sog kann auf der art. Seite kleine Luftbläschen freisetzen, die sich an die Wand anlagern und die Gerinnung lokal fördern. SN Verfahren heben dieses Risiko durch Flussumkehr wirkungsvoll auf. - HD-Katheter Verlängerungen bei DL HD-Kath sollen der Prävention einer blutigen Anschmutzen von Konnektoren und langfristigen bakteriellen Kontamination des Innenlumen dienen. Sie verringern die Anzahl der direkten Konnektionen auf 2 pro Konnektor und diese sind dann nicht mehr blutig. Sie stellen das Risiko der bakteriellen Kontamination der Gefäßzugänge gleich, Shunt und Einmalnadel, SL Katheter und Y-Stück, DL Katheter und Verlängerung oder Mehrfachkonnektor. - Die Philosophie der Nutzung von Verlängerungen geht auf die sterilen Überleitungen in der Peritonealdialyse zurück, die 1978 eingeführt wurden. Durch Beutelwechsel an den alle 4 Wochen unter sterilen Bedingungen gewechselten Überleitungen (auch Safe Line) wurde die Peritonitisrate von mehr als vierteljährlich auf über jährlich gesenkt, durch die Änderung der Desinfektion von Sprayen auf Wischen konnte die Rate weiter gesenkt werden. - Eine erstmalige mikrobiologische Untersuchung der Verlängerungen zeigte 28 bakteriell kontaminierte Proben von 100, in 75% der Fälle wurde Staph. Epidermidis gefunden, die Bandbreite der positiven Proben war KBE/ml. Hohe Raten wurden auf den distalen Konnektionsstellen gefunden. Empfehlung für Katheter - An- und Abschluss Vorbereitung - Schutzkleidung, wie Handschuhe, Mundschutz, Kittel und Haube in der Diskussion - Barrieren als keimarmes oder steriles Tuch, steriles Material anrichten, Desinfektionsmittel Anmerkung: wenn als Kompromiss bei Material Kittel, Haube und Katheterverlängerung zur Disposition stehen, sollte in jedem Fall die Katheterverlängerung gewählte werden. Sterile Handschuhe machen ohne einen steril anreichenden Helfer wenig Sinn, aseptische Non-Touch-Technik und sterile Einmalverlängerungen sind die besser Variante. Inspektion der Katheteraustrittsstelle (KAST) - eventuell Wechsel des Verband oder Desinfektionsmaßnahme, aber getrennt vom An- oder Abschluss An- und Abschluss - Steriles Material als Barriere bei allen Tätigkeiten, - Desinfektion der verschlossenen Konnektoren, - Aseptische Non-Touch Technik mit Hilfe von trockenen (!) sterilen Kompressen, - Einsatz von Katheterkonnektorverlängerungen oder Mehrfachkonnektionsadaptern als Sterilmaterial, - Reduzieren und Vermeiden von Handling am offenen Kathetersystem Katheterblock mit antimikrobiellen Lösungen zum Vermeiden von Thrombosierung, bakterieller Besiedlung und Biofilmbildung - Block langsam entfernen - Langsam setzen nach Spülen von mehr als 20ml NaCl 0,9% - Setzen des Katheterblocks durch die Verlängerung oder direkt in den Katheter. Anmerkung: Vorteile und Nachteile sind nicht untersucht. Richtig ist, dass eine Konnektion und damit das Risiko einer zusätzlichen Kontamination dazu kommt, wenn der Block direkt in das offene Kathetersystem gegeben wird. Das Material sollte steril vorbereitet sein und der Ablauf kann so oder so gut trainiert werden um die Arbeit am offenen Kathetersystem so oder so gering zu halten. Aus SVO 2013 Prozess des hygienischen Konnektierens von Dialysekathetern, A. Gorke Barrieren zur Prävention der Kontamination des Katheterlumen Katheterverlängerung allgemeine Hinweise zur Verwendung - IMMER mit SCHUTZKLEIDUNG und in NON-TOUCH-TECHNIK ZÜGIG UND OHNE STOP ARBEITEN gilt erneut - Aufbringen der Verlängerung Fachkurs für Hygiene beauftragte Pflegekräfte/FKP in der Nephrologie / A. Gorke Seite 7

8 - IMMER BLUTFREI KONNEKTIEREN - Konnektion VOR Abziehen des Blocks - Desinfektion durch Wischen (Sprühen) vor Aufbringen - Konnektorkappen entfernen und Verlängerung aufbringen - Alle Arbeiten durch die Verlängerung, z.b. Block abziehen, Spülen, Anschluss und Abschluss der Blutschlauchsysteme, Spülen und Block setzen Mehrfachkonnektoren - allgemeine Hinweise zur Verwendung Fehler und Probleme bei der Verwendung von Katheter Adaptern in der Praxis - Blutanschmutzungen und -verkrustungen am Adapter und Katheterkonnektor - Verklebte Silikonlippen - Desinfektionsmittelreste auf beiden - Mikrorisse und Ausbrüche an Katheterkonnektoren - Festverkeilte Adapter - Lockere Adapter Zusammenfassung Mehrfachkonnektionsnadapter TEGO und andere Systeme - Anzahl der offenen Konnektionen wird gesenkt - Zusätzliche Resorptionsräume für Kontaminationen entstehen, der Nachweis von Bakterien beweist bakterielle Kontamination bei der Nutzung. - Mehrfachadapter sind besser als direkte Konnektionen am Katheter, da ohne sie Kontaminationen garantiert Konnektoren und Lumen mikrobiell belasten. - Adapter und Katheterkonnektoren sind oft Blut verkrustet. Falsches Handling bedingt Mikrorisse (Cracks) in Konnektoren, zusätzliches Handling /Lösungen/Material zur Reinigung und Kontamination! - Blutfreie und Non-Touch-Konnektionen trainieren!!! Katheter Block Ziele und Handling - Die Instillation eines Katheterblocks nach kräftiger Spülung mit mind. 20ml, besser 30ml, NaCl 0,9% soll eine Bildung von Gerinnseln im Lumen, das Verbleiben von Bakterien und Biofilm vermeiden und den Katheter langfristig funktionstüchtig halten. - Bei Flussproblemen durch Blutgerinnsel und Fibrinablagerungen werden auch andere, vor allem fibrinolytisch und antibakteriell wirksame Substanzen eingesetzt. - Polaschegg (EDTNA/ERCA Journal 2/2002) konnte zeigen, dass bei einem zu schnellen Setzen des Blocks und Auswaschen in Folge ein Teil der Substanz in den Patienten verloren geht und es zu einer Verdünnung und Wirkungsverlust im Lumen kommt. Es wird zur Bildung von Resistenzen bei Antibiotika haltigen Blocks führen können und der Einsatz von Heparinen das Patienten PTT wirksam beeinflussen, auch wenn dies nicht beabsichtigt ist. - MC Weijmer (EDTA Abstract, Wien 2001) analysierte die antimikrobielle Wirkung verschiedener Lösungen für den Katheter Block. Heparin-Natrium hatte keinerlei antimikrobielle oder Bakterienwachstum hemmende Wirkung, Natrium-Citrat konnte auch in niedrigen Konzentrationen Hautkeime hemmen oder abtöten. Fachkurs für Hygiene beauftragte Pflegekräfte/FKP in der Nephrologie / A. Gorke Seite 8

9 Analyse der antimikrobiellen Wirkung verschiedener Lösungen für den Katheter Block MC Weijmer et al, EDTA Abstract, Wien 2001 Kann Tri-Natrium-Citrat (TSC) Heparin als Antikoagulanz in HD Kathetern (HDK) ersetzen? Hat die Konzentration von Natrium-Chlorid Einfluß auf die keimabtötende(+/-), bzw. wachstumverhindernde(+/-) Wirkung? Testlösungen Natrium Citrat (TSC) 2,2% 7,5% 15% 30% Natrium Chlorid drei Konzentrationen Heparin Natrium 5000IU in Originalkonzentration Gentamycin 1mg/ml + Natrium Citrat 7,5% Medium / Zeit / Temp. : Trypton Soja Agar (TSA) / 24h/37 C Keime : S.Aureus and Epidermidis, E.coli, Ps.Aeruginosa fnb Partner der EDTNA/ERCA 9 Analyse der antimikrobiellen Wirkung verschiedener Lösungen für den Katheter Block MC Weijmer et al, EDTA Abstract, Wien 2001 Test Ergebnisse - keimwachstumbehindernd / keimabtötend Natrium Citrat 2,2% 7,5% 15% 30% Staph. A. u. Epi. (+/+) (+/+) (+/+) (+/+) E.Coli, Ps. A. (+/-) (+/-) (+/-) (+/+) Natrium Chlorid drei Konzentrationen (-/-) alle Keime Heparin Natrium 5000IU in Originalkonzentration (-/-) alle Keine Gentamycin 1mg/ml + Natrium Citrat 7,5% (+/+) alle Keime Zusammenfassung : Natrium Citrat hat in allen Konzentrationen eine keimtötende Wirkung auf Hautkeime, Heparin hat keinen Einfluß Die Konzentration des Natrium-Chlorid hat keine Bedeutung für die antimikrobielle Wirkung von Katheter Lock Lösungen fnb Partner der EDTNA/ERCA Verschiedene Studien zeigen eine abtötende Wirkung auf ein Keimspektrum, entsprechend der Konzentration der Lösung von Natrium Citrat und antimikrobiellen Beimischungen, wie Taurolidin und zudem eine Biofilm vermeidende und in einigen Studien auflösende Wirkung- Heparin, Citrat oder Antibiotika aus Prävention und Therapie katheterassoziierter Infektionen, Ch. B. Friedrichsohn, Nephrologie im Dialog 3-08 Heparin, Citrat oder Antibiotika aus Prävention und Therapie katheterassoziierter Infektionen, Ch. B. Friedrichsohn, Nephrologie im Dialog 3-08 Häufigkeiten katheterassoziierter Bakteriämien mit antimikrobiell wirkender Lock Lösung im Vergleich zu Heparin-Lock-Lösung (nach M.Allon, AJKD 51, 2008) fnb Partner der EDTNA/ERCA 13 fnb Partner der EDTNA/ERCA In einem ASN Abstrakt 2004 weisen Graber et al. auf die Biofilm-fördernde Wirkung bei Staph. Aureus durch Natrium Heparin hin. 9 von 10 Stämmen zeigten in dem Versuch eine positive Wirkung. Catheter lock solutions influence staphylococcal biofilm formation on abiotic surfaces. Shanks RM 1, Sargent JL, Martinez RM, Graber ML, O'Toole GA. Nephrol Dial Transplant Aug;21(8): Epub 2006 Apr Das hohe Risiko der Kontamination von Katheterkonnektoren und lumen und der nachfolgenden Kolonisierung ist bekannt und nach der heutigen Technik schwer zu vermeiden. Ansätze zur Veränderung des Materials und des Einsatz von neuen Techniken, wie Aseptic Non-Touch oder Hilfsmittel in dem Bereich sind die Praxis umgesetzt. Eine antimikrobielle Wirkung des Katheterblocks ist daher wünschenswert, wenn nicht erforderlich. Pflege der Katheteraustrittsstelle (KAST) Anmerkungen - Materialien, Vorgehen und Dokumentation müssen in einem Standard genau festgelegt werden. Prüfkriterien für Erfolg und Probleme müssen benannt sein. - Die Pflege des Exit und der Anschluss sind zeitlich und materialmäßig zu trennen und eine Kontamination des Exit, bzw. der Konnektoren mit Bakterien zu vermeiden - Desinfektions- und Reinigungsmittel sollten die Haut nicht reizen oder zelltoxisch sein. Fachkurs für Hygiene beauftragte Pflegekräfte/FKP in der Nephrologie / A. Gorke Seite 9

10 - Hautpflege muss bei der Pflege berücksichtigt werden. - Das prophylaktische Aufbringen von Desinfektionsmittel- und/oder antibiotikahaltigen Salben und Lösungen ist sehr umstritten, da in der Literatur diskutiert als Haut reizend, Resistenz fördernd und nutzlos. Empfehlungen vertreten diese Ansicht leider nicht vollständig. Ziele des Verbandes - Schutz des Katheters und der Eintrittsstelle vor Verunreinigung und Kontamination - Eingrenzen des Bakterienwachstums - Verhinderung jeder Bewegung in der KAST und Kathetertunnel - Hinweis auf ausschließliche Nutzung zur HD Anmerkung: In der letzten Ausgabe der Empfehlungen der GHEAP wird ein dreistufiger Verband vorgestellt: - Primärverband zur Abdeckung der KAST mit sterilem und hochpermeablen Folienverband oder einen sterilen Wundbettpflaster - Sekundärverband zur Sicherung der Katheterbranchen mit steriler Kompresse und Schlauchverband unter Verwendung von Vliesverbänden, wenn für die Sicherheit notwendig - Tertiärverband, der abdeckend geklebt als Schutz beim Duschen des Patienten verwendet wird Solche Verbandtechniken müssen in internen Standards niedergelegt werden, ihre Funktion und Wirkung muss überprüft werden und die Verträglichkeit mit den Bedürfnissen des Patienten und kooperierenden Pflegeeinrichtungen abgestimmt werden. Katheterverband: Okklusiv oder Polyurethan (PU) Folie - Die HD hat mit einer Verspätung von Jahren die Vorzüge von transparenten Verbänden an der KAST erkannt. Folien wurden zunächst emotional abgelehnt, weil bei ihnen immer die Bildung einer feuchten Kammer und deren Auswirkungen vermutet werden. Moderne Folien habe eine Durchlässigkeit für Feuchtigkeit von Innen nach außen, sind aber von außen nach innen relativ flüssigkeitsdicht. Okklussivverbände, wie Wundbettpflaster lassen wenig Flüssigkeit aus dem Verband raus und sind auch von außen nach innen weniger geschlossen. Manipulationen mit den Händen können die Oberflächenstruktur von Folien und Vliesverbänden angreifen. Entfernt werden Folienverbände durch das Überdehnen der Folie. So bleiben keine oder wenig Klebereste auf dem Kathetermaterial zurück. Wasserdampfdurchlässigkeit - Transparente PU Folien und ihre Verwendung unterscheiden sich durch die Wasserdampfdurchlässigkeit, gemessen in ml/m²/24h/37 - Die MVTR - moisture vapour transmission rate wird bei der Haut mit 10-80ml angegeben, bei einer offenen, unbedeckten Wunde mit ml. - Die Britische Pharmacopeia empfiehlt, dass die MVTR Rate nicht kleiner als (<) 500 ml bei PU Verbänden sein soll. Am Markt sind weniger geeignete Verbände mit MVTR von ml, aber auch geschlitzte oder ungeschlitzte Verbände von ml. Die Haut und KAST bleiben bei den hochdurchlässigen Folien auch nach einer Woche noch trocken und reizlos. Blutkrusten können bedenkenlos belassen werden, sie gehören bei frischen Katheteranlagen zu einer normalen Wundheilung. (Siehe auch Empfehlungen der GHEAP) Bakteriologisches Risiko und Aufwand bei PU Folien - In einer Metaanalyse von randomisierten Studien fanden D.G. Maki und L. Mermel von der Society for Health Epidemiology (US) 1997 kein erhöhtes bakteriologisches Risiko durch den transparenten Polyurethan Verband. - Aufwand und Kosten: Carol Latta hat in ihrer Studie im EDTNA/ERCA Journal 1996 deutliche Vorteile bei der Verwendung eines Folienverbandes gefunden: weniger Material, weniger Aufwand an Zeit und Kosten, keine Keimbesiedlung auf der Haut. Fachkurs für Hygiene beauftragte Pflegekräfte/FKP in der Nephrologie / A. Gorke Seite 10

11 - Einfluss von Verbandstechniken auf die Kontamination - Kühne-Ponesch zeigte in Einfluss verschiedener Verbandsmaterialien auf die Einstichstelle eines ZVK (Pflege 1999; 12: ), dass optisch sauber nicht gleich keimarm ist. Die KAST wurde bei drei verschiedenen Patientengruppen (1) mit Vlies verbunden und täglich gereinigt und gepflegt, (2)alle 5 Tage mit Vlies verbunden und gereinigt und ebenfalls und (3) alle 5 Tage gereinigt und gepflegt und mit hochdampfdurchlässiger Folie verbunden. - Bei der optischen Bewertung lag die tägliche Pflege klar vorn, bei der bakteriellen Begutachtung war die Keimzahl nach der täglichen Intervention am höchsten, bei der Folie und nur 5 tägiger Wechselrate am niedrigsten. Ideale Desinfektionsmittel für KAST und Katheterkonnektoren - Zusammenfassung aus "Wundbehandlung" von Claudia Kusel im Anhang - Alkoholische Lösungen und Oktenisept/Lavasept bieten Vorteile auf Grund ihrer relativ kurzen Einwirkzeit und damit Akzeptanz bei gutem Wirkungsgrad. Der Alkohol muss ohne Methyl - und Jodanteile sein, da sonst das Polymer und Klebestellen des Katheters angegriffen werden können. Alkoholische Produkte sind für die Desinfektion am Katheter zugelassen, obwohl in veralteter Katheter Begleitdokumentation davor gewarnt wird und neuere Empfehlungen Oktenidinen den Vorrang geben. - Alkohol kann den Kleber von PU Verbänden angreifen und sollte daher vor dem Kleben vollständig verdunsten, Reste des Wassers von wässerigen Lösungen dampfen leicht durch eine gute PU Folie. - Die dauerhafte Nutzung von verdünnter Wasserstoff-Peroxyd Lösung am KAST und an den Konnektoren sollte auf jeden Fall vermieden, wenn nicht verboten werden. - Jod Lösungen stellen sich in Frage wegen Verkleben am Material, Färbung, Resistenz und langer Einwirkzeit. Zusammenfassung - Vorbeugen der bakteriellen Kontamination und Infektion durch hygienisch einwandfreies Handling - Strenge Asepsis vielleicht nicht möglich, bzw. nicht bezahlbar - Nur steriles Material in der Nähe des Katheters benutzen - Verlängerungen dienen als Schmutzfänger und vermeiden häufige direkte Konnektionen am Katheter - Beurteilung und Pflege der KAST: dokumentierte Bewertung und Klassifizierung - Senkung der Interventionsrate durch neue Verbandsstoffe und gezielten Umgang mit Desinfektionsmitteln - Haut und Patienten vielleicht einmal in Ruhe lassen Hygiene und Gefäßanschluss zur Dialyse : Zusammenfassung (Teilnehmer) Fachkurs für Hygiene beauftragte Pflegekräfte/FKP in der Nephrologie / A. Gorke Seite 11

12 Hygiene und dialyseassoziierte Themen Unterricht und Skript Alois Gorke, Gesundheits- und Fachkrankenpfleger Nephrologie Schererweg 21, Murnau Fachkurs für Hygienebeauftragte(r) in der Nephrologischen Pflege Akademie für Nephrologische Berufsgruppen, Traunstein, Unterlagen Script Hygiene und Dialyseassoziierte Themen AK Hygiene Leitlinie 2005 Tabellen AG neu V2 Deckblatt.doc AK Hygiene Leitlinie 2005 Tabellen AG neu V2.doc Prozess Hämodialyse Copyright AK für angewandte Hygiene in Dialyseeinheiten 2005.doc Einleitung : - Die Themen der Hygiene in der Dialyse nehmen auf wissenschaftlichen und ärztlichen Tagungen der Nephrologie einen nur sehr geringen Raum ein. - Auf Veranstaltungen der Pflege wird oft an die Pflicht des Einzelnen, das Hygienebewusstsein und das Engagement appelliert. - Aspekte der Kosten werden eher zu Lasten der Hygiene ausgelegt. - Ein besseres Ergebnis beim Patienten und in der Wirtschaftlichkeit durch Hygiene und Prävention spielen bisher noch eine zu geringe Rolle. Hinweise aus Wissenschaft und Forschung gibt es aber durchaus. - Die Bedeutung der Infektionsprävention wie der Gesundheitsfürsorge allgemein für die Wertschöpfung des Gesundheitsbetriebs bleibt unklar. ".. Die Anforderung, die Krankenhäuser erfüllen müssen, ist, dass sie dem Patienten nicht schaden" (Florence Nightingale, 1866) " Gesundheit heißt, die volle Kontrolle über sich selbst zu haben und sich einem dynamischen Gleichgewicht zu halten. Krankheit verändert, zerstört und destabilisiert. Schwindende Ressourcen verlangen nach Unterstützung, Pflege und Rehabilitation. Der Patient muss sich jedoch an die Regeln und das Sicherungssystem des Pflegenden und der Institution adaptieren und sie akzeptieren" (nach Maslow, 1973) Bedeutung der Hygiene in der Dialyse für Patienten und Personal Aus emotionalen Gründen scheint für den Anbieter von Gesundheitsleistungen der Patient im Vordergrund der Hygienebemühungen zu stehen. Von Seiten des Gesetzgebers und der Behörden und aus wirtschaftlichen Gründen genießt aber der Beschäftige einen vor allem vorbeugenden Schutz und eine bessere Absicherung. Daran haben neuere Gesetze (Novelle Infektionsschutzgesetz und LandesHygieneVerordnungen) einiges verbessert und verändert, dennoch stolpert die Umsetzung und gerät durch mangelnde Ressourcen bei Fachpersonal, Organisation und Ausstattung an Grenzen. (Girndt, Geänderte Hygienegesetzgebung, Nephrologe 2012: 7: ) Risikoprofil des Nierenpatienten - Verminderung der Immunantwort und Immunität durch verschiedene Aspekte der Niereninsuffizienz - Häufige Behandlung über längere Zeiträume - Häufige Hospitalisierung, Kontakt mit Hospitalkeimen und bakteriellen Infektionen - Oft ungeeignete Räume, hohe Arbeitsdichte, erschöpftes Personal, wenig Teamgeist - Viren mit Kontamination und akuter und chronischer Infektion Fachkurs für Hygiene beauftragte Pflegekräfte/FKP in der Nephrologie / A. Gorke Seite 12

13 - Gefäßanschlüsse, besonders Katheter und Prothesen mit wiederholten Konnektionen - Kontakt mit großen Menge an Dialysierflüssigkeit und seinen Verunreinigungen Anmerkung: Viele Faktoren bedingen sich, das MIA Syndrome steht für Mangelernährung, Inflammation und Arteriosklerose, Therapiemaßnahmen wie die Behandlungen der Renalen Anämie mit Erythropoetin und Eisen sind von infektions- und bedingt inflammationsfreien Status des Patienten abhängig, MIA Syndrom, Stenvinkel et al, NDT (2002), 17 (Suppl 11): 28-31) - Fazit : Qualitätsziele zum Schutz des Patienten und Verbesserung seiner Prognose müssen erstellt, umgesetzt und überprüft und angepasst werden (Deming Qualitätszirkel) Anmerkung zur Arteriosklerose (Wikipedia.de ): Wörtlich übersetzt heißt Arteriosklerose bindegewebige Verhärtung der Schlagadern. Die Trennung der beiden Begriffe Arteriosklerose und Atherosklerose hat einen historischen Ursprung: Während die Atherosklerose primär durch einen Schaden der inneren Gefäßwand entsteht und als (Ernährungs-) Wohlstandserkrankung früher weitaus seltener war als heute, entsteht die Arteriosklerose vor allem innerhalb der mittleren Gefäßwand. (Genauer: Arteriosklerose Typ Mönckeberg, sie entsteht als Mediakalzinose). - Der Begriff Atherosklerose betont demnach die histologischen Veränderungen, die der Arteriosklerose zugrunde liegen, d. h. die sich chronisch entwickelnden herdförmigen Veränderungen der mesenchymalen Zellen der inneren Gefäßwand (Intima) und der inneren Schichten der mittleren Gefäßwand (Media). Sie werden häufig auch als Plaques bezeichnet. - Arteriosklerose ( Verhärtung der Arterie ) bezeichnet den physiologischen Alterungsprozess einer Arterie, während der Begriff Atherosklerose die Bildung eines pathologischen Atheroms betont, das unter Umständen eine Stenose verursacht. Risikoprofil des Personals - Kontamination mit Viren und Hospitalkeimen, z.b. Hepatitis C, SA, MRE - Erkrankung sogar mit Todesfolge möglich - Zeitweilige oder vollständige Berufsunfähigkeit - Starke Belastung der Psychohygiene durch den Umgang mit chronisch-kranken, multimorbiden und kontaminierten, bzw. infektiösen Patienten - Fazit: Schutzmaßnahmen müssen vom Arbeitgeber vorgehalten werden und vom Personal sehr ernst genommen werden. Todesursachen bei Dialysepatienten (Quelle Quasi-Niere 2003) Die kardialen Ursachen nehmen mit 39.3% den ersten Platz ein, Infektionen sind mit 17,7% die zweithäufigste Ursache. Hinweise, dass kardiale Ursachen und Infektionen sich bedingen, finden zunehmend Bestätigung. Die Urämie an sich, aber auch die Kontamination mit Keimen, Endotoxinen und Pyrogenen durch die Dialysierflüssigkeit und durch das betreuende Personal und der Kontakt mit Fremdmaterialien wie Membranen und Zubehör, tragen zu einem kontinuierlichen, meistens nicht einfach darstellbar oder sichtbarem, inflammatorischen Prozess bei, der einen erheblichen Einfluss auf Alterung und Veränderung der Gefäße hat. Das Risiko eines 30 jährigen Dialysepatienten an einem kardiovaskulären Ereignis zu versterben ist vielfach höher, das eines 75 jährigen Patienten über 5 mal höher als in der Altersgruppe der Allgemeinbevölkerung (Quelle DOPPS 2003, MIA Syndrom, Stenvinkel et al, NDT (2002), 17 (Suppl 11): 28-31) Hygiene und Infektionsprävention in der Nephrologischen Pflege: Was ist Ihre Meinung? Umfrage bei Pflegekräften im Fachkurs Nephrologische Pflege 2012/2013 mit Zusammenfassung und Besprechung der Ergebnisse. Pflegekräfte finden häufig viel Kritik an nutzlosen und überflüssigen Maßnahmen der Hygiene. Probleme und Maßnahmen scheinen unbequem, sie erschweren erheblich den Arbeitsablauf, sie erhöhen die Anforderungen bei allen Beteiligten, sie leiden unter mangelnder Beachtung, Fachkurs für Hygiene beauftragte Pflegekräfte/FKP in der Nephrologie / A. Gorke Seite 13

14 Effizienz und Anerkennung, und sie führen immer wieder zu Diskussion, Frustration und Auseinandersetzung im Team. - Welche bis zu 5 Maßnahmen der Hygiene sind Ihnen besonders wichtig und sind in Ihren persönlichen Tages- und Pflegeablauf nachhaltig integriert? (10 Fragebögen zurück) - Welche bis zu 5 Maßnahmen sind für Sie total überflüssig und sinnlos, führen nur zu fruchtlose Auseinandersetzungen und Personalfrust? Personen ohne negative Meldung 3 / Personen mit negativen Meldungen 7 Thema : Maßnahmen besonders wichtig Nennung Händedesinfektion, wichtig (1), auch vor Arbeitsbeginn und 10 Maschinenaufbau (1) Kein Schmuck und Nadellack, aufgeklebte Fingernägel Flächendesinfektion / Kontaktflächen 5 Shuntdesinfektion (z.b. 2x Sprüh-Wisch und 1 x Sprüh-Trocken 1x) 5 Hygienestandard zu Shuntpunktion Katheterversorgung, Katheterverband 4 Punktionsstelle nicht berühren vor der Punktion Einstichstelle bei der Nadel steril abdecken Mundschutz bei Punktion und Katheteranschluss 3 Täglich frische Personalkleidung 3 Hygienischer Umgang mit Sterilgut und Flüssigkeiten (zeitnah vorbereiten 5 und nutzen) Steriles Aufbauen der Maschine Steriles Arbeiten / Hygienisch Arbeiten mit iv. Medikamenten (2) Verwendung von Handschuhen (Kontakt mit Flüssigkeiten, An- und 2 Abschluss) Isolation von infektiösen Patienten Schutzkleidung bei infektiösen Patienten (Haube, Mundschutz, Schutzkittel) Patienten mit unsicherem Virusstatus ( GRAU ) haben eigene Maschine Verbände ausserhalb des Behandlungsraums Fragebögen: 10 Thema: Maßnahmen total überflüssig und sinnlos Nennung Organisation und Infrastruktur 4 Keinen Raum für infektiöse Patienten zu haben (?) Umgang bei verschiedenen Infektionen (Mundschutz) unterschiedlich (?) Keine sterile Instrumente (vorhanden?) Zusammenbetreuung von 2-3 infektiösen Patienten mit 4 nicht infektiösen Patienten MRSA 3 Desinfektion großflächig nach MRSA Patient, obwohl nur in der Wunde nachgewiesen Versorgung bei MRSA in Bezug auf gewisse Maßnahmen Isolation von MRSA Patienten mit Keim in der Wunde Punktion 3 Steriles Abdecken von Punktionsstellen Mundschutz bei der Punktion Verwendung von sterilen Handschuhen bei Katheteranschluss, nur 1 Pflegeperson Material 4 Fachkurs für Hygiene beauftragte Pflegekräfte/FKP in der Nephrologie / A. Gorke Seite 14

15 Material wird viel zu früh vorbereitet Material wird vor Dialyseende schon weggeräumt Maschinen und Betten werden aufbereitet für die nächste Schicht, obwohl der Patient noch nicht fertig ist Flächendesinfektion (Boden) nach HBV Patienten, obwohl keine sichtbare Kontamination durch Blut, aber dafür nicht nach HCV und HIV Patienten unter gleichen Bedingungen Leitlinie für Angewandte Hygiene in der Dialyse, Pabst Publishers 2005, DGAHD, 2013 Die erste Leitlinie entstand 1998, seit 2002 wurde die Leitlinie überarbeitet und erweitert und ist im Herbst 2005 erschienen erschien eine Ausgabe in englischer Sprache, 2013 die dritte Auflage. Was wurde in dem über 30 Teilnehmer starken Arbeitskreis von multiprofessionellen Experten im Plenum und in Arbeitsgruppen bisher erarbeitet: - Grundlagen zur Übersetzung der Regeln, Richtlinien und Empfehlungen für die Praxis - Hinweise auf Qualitätsmanagement zur Unterstützung bei der Umsetzung - Versuch der einheitlichen und klaren Sprache unter Verwendung von : muss - soll - kann - Beispiele für Probleme und Maßnahmen - Expertenstandards für Bereiche ohne zwingende wissenschaftliche und gesetzliche Grundlage - Literaturangaben gemäß den Forderungen - Checklisten und Formblätter Beispiele für die Nutzung der Leitline Arbeiten mit AK Hygiene Leitlinie 2005 Tabellen AG neu V2.doc Prozess Hämodialyse Copyright AK für angewandte Hygiene in Dialyseeinheiten 2005.doc Erweiterte Hygienemaßnahmen bei Kolonierung und Infektionen mit verschiedenen Keimen, Leitlinie für Angewandte Hygiene in Dialyseeinheiten, 2013, Deutsche Gesellschaft für angewandte Hygiene in Dialyseeinheiten e.v. HBV Diagnostik: Arbeiten mit der Tabelle / auch Unterricht Dr. Schreyer-Zell HCV Diagnostik: Arbeiten mit der Tabelle / / auch Unterricht Dr. Schreyer-Zell Maßnahmen bei infektiösen Patienten: Arbeiten mit der Tabelle Schnittstellen und Bereiche mit erhöhtem Übertragungs- und Kontaminationsrisiko in der Dialyse Es gibt viele bevorzugte und belastete Bereiche für die Übertragung von Keimen, wie z.b. häufig gemeinsam genutzte Touchscreens und andere Flächen bei Dialysegeräten, Arbeits- und andere Flächen, Telefone, Computertastaturen, Kleindiagnostikgeräte, Küchen, Aufenthaltsräume und andere. Alle diese Flächen und Orte müssen täglich in eine Routinedesinfektion einbezogen sein, eventuell auch mehrmals am Tag, oder nach Risikoanalyse. Die Hände gehen täglich mit vielen Dingen um, die sich fern, in der Nähe und unmittelbar am Patienten, an Materialien, sehr sensiblen und unsensiblen Positionen befinden. Pflegekräfte müssen ein Bewusstsein für die Hände und ihre Laufwege entwickeln. Anforderung an den Raumbedarf einer Dialyseeinheit Der Raumbedarf muss den Anforderungen der Patienten, wie auch den Anforderungen an die Arbeitssicherheit des Personals genügen. Folgende Räume sollten z.b. vorhanden sein: - Arzträume - Behandlungsbereiche, getrennt für nicht infektiöse und infektiöse Patienten Fachkurs für Hygiene beauftragte Pflegekräfte/FKP in der Nephrologie / A. Gorke Seite 15

16 - Erschließungsräume für Patienten/Personal, wie Patientenküche, Wartezonen, Umkleiden, Aufenthaltsräume - Trainingsräume für die PD/CAPD und Hämodialyse - Sanitäre Einrichtungen verschiedener Art für Personal und Patienten nach Geschlechter und ggf. nach Infektionsstatus getrennt - Versorgungsräume für sterile und unsterile Güter, Nahrung, anderes - Entsorgungsräume für die Lagerung von Abfälle und Wertstoffen - Raumluft technische Anlagen und Heizung, womit die Abstrahlung von Geräten einzubeziehen ist - Betriebs- und Haustechnik, die zum Teil entsprechend der Größe des Zentrums oft nicht getrennt angesiedelt werden. - Verwaltung und Organisation Anforderungen an die Behandlungsräume Die Anforderungen an den Fußboden sind ein hoher Wandabschluss und eine gute Reinigung und Desinfizierbarkeit. Der Platzbedarf sollte einen Bettenabstand von 1,30 m vorsehen, das Bett sollte von 3 Seiten zugänglich sein und die Durchführung eines Liegendtransports ermöglichen. Die Ausstattung sollte Ablageflächen und Schränke zur verschlossenen Lagerung des Tagesbedarfs vorsehen. Handwaschplätze sollten sich in jedem Raum befinden, Desinfektionsmittelspender gut sichtbar im Türbereich und an wichtigen Schnittpunkten angebracht sein. Anmerkung: auf Grund von veränderten Anforderungen durch kontaminierte und infektiöse Patienten genügen die Räumlichkeiten vieler Dialysestationen nicht voll umfänglich den Notwendigkeiten der Isolierung. Eine sogenannte räumliche oder zonale Trennung, auch funktionelle Isolierung genannt, und überwachte Basishygiene wird als Ersatz der und anstelle von klassischer Isolierung eingesetzt. Die Kriterien sind so oder so schwer zu erfüllen, Erfolge sind schwer nachzuweisen, der Stressfaktor durch Isolierung ist bei Personal und Patienten hoch. Virtuelle Hygienebegehung in 8 Beispielen - Gutes, Verbesserungsfähiges, Pfui Spinne und Geht gar nicht.. - Was stellen Sie fest und wann greifen Sie als Hygienebeauftragte Pflegekraft ein? - Zusammenfassung der Antworten der Teilnehmer des Chiemsee Seminars 2012 Fachkurs für Hygiene beauftragte Pflegekräfte/FKP in der Nephrologie / A. Gorke Seite 16

17 Hygiene und Outcome Daten zu Risiken von Patienten u. Personal, Maßnahmen, Umsetzung und Support Studien von DOPPS und andere Literatur. Unterricht und Skript Alois Gorke, Gesundheits- und Fachkrankenpfleger Nephrologie Schererweg 21, Murnau Fachkurs für Hygienebeauftragte(r) in der nephrologischen Pflege Akademie für Nephrologische Berufsgruppen, Traunstein, Unterlagen Skript Evidence based Nursing / Evidence based Care: Warum? Lernen vom Check im Deming Kreis und PDCA Zyklus des QM Qualitätssicherung Die Kategorien in der Richtlinie für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention Aktualisierung der Definitionen Mitteilung der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention Bundesgesundheitsbl : DOI /s z Online publiziert: 30. Juni 2010 Springer-Verlag 2010 Kategorien in der Richtlinie für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention (1999) Tabelle 1 Kategorie IA: Nachdrückliche Empfehlung für alle Krankenhäuser (heute Anbieter von Dienstleistungen im Gesundheitsbereich) Die Empfehlungen basieren auf gut konzipierten experimentellen oder epidemiologischen Studien. Kategorie IB: Nachdrückliche Empfehlung für alle Krankenhäuser Die Empfehlungen werden von Experten und aufgrund eines Konsens-Beschlusses der Krankenhaushygiene-Kommission am Robert Koch-Institut als effektiv angesehen und basieren auf gut begründeten Hinweisen für deren Wirksamkeit. Eine Einteilung der entsprechenden Empfehlung in die Kategorie IB kann auch dann erfolgen, wenn wissenschaftliche Studien möglicherweise hierzu nicht durchgeführt wurden. Kategorie II: Empfehlungen zur Einführung/Umsetzung in vielen Kliniken Die Empfehlungen basieren teils auf hinweisenden klinischen oder epidemiologischen Studien, teils auf nachvollziehbaren theoretischen Begründungen oder Studien, die in einigen, aber nicht allen Kliniken anzuwenden sind. Kategorie III: keine Empfehlung oder ungelöste Fragen Maßnahmen, über deren Wirksamkeit nur unzureichende Hinweise vorliegen oder bislang kein Konsens besteht. Kategorie IV: Rechtliche Vorgaben Anforderungen, Maßnahmen und Verfahrensweisen in Krankenhäusern und anderen medizinischen Einrichtungen, die aufgrund gesetzlicher Bestimmungen, durch autonomes Recht oder Verwaltungsvorschriften zu beachten sind. Fachkurs für Hygiene beauftragte Pflegekräfte/FKP in der Nephrologie / A. Gorke Seite 17