Entscheidungen am Lebensende (straf)rechtliche Stolpersteine

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1 leben bis zuletzt! Am Bahnhof Fulda Telefon: Telefax: info@palliativstiftung.de Steuernummer: Am Bahnhof Fulda Fulda, 22. November 2011 Script des Vortrages zu Rechtsfragen am Lebensende beim 88. Aachener Hospizgespräch am 19. November 2011 der Vorsitzenden Richterin des BGH a.d. Frau Prof. Dr. jur. Ruth Rissing-van Saan Entscheidungen am Lebensende (straf)rechtliche Stolpersteine Wir freuen uns sehr, dass Frau Prof. Rissing-van Saan uns das Script in den wesentlichen Teilen kurzfristig zur Verfügung gestellt hat, da doch die Nachfrage wergen der bestehenden Unsicherheiten sehr groß war und ist. Mit freundlichen Grüßen Thomas Sitte Vorstandsvorsitzender 11/09 Spendenkonto: Sparkasse Fulda, BLZ , Konto 7711

2 2/7 Script des Vortrages zu Rechtsfragen am Lebensende beim 88. Aachener Hospizgespräch am 19. November 2011 der Vorsitzenden Richterin des BGH a.d. Frau Prof. Dr. jur. Ruth Rissing-van Saan Prof. Dr. Ruth Rissing-van Saan Bochum, im November 2011 Vorsitzende Richterin am BGH a.d. Entscheidungen am Lebensende (straf)rechtliche Stolpersteine I. Einleitung Standen noch vor etwa einem Jahrzehnt Fragen des technischen Fortschritts und der medizinischen Machbarkeit im Vordergrund dieser Schwerpunkt hat sich heute mehr in den pränatalen Bereich verlagert - so stehen jetzt bei Veranstaltungen wie der heutigen zunehmend Fragen des menschenwürdigen und verantwortungsvollen Umgangs mit schwerkranken Menschen im Zentrum der Diskussionen. Hierbei dürfen aber auch die rechtlichen Rahmenbedingungen, das Ob und das Wie einer Schmerztherapie und oder anderer medizinischer Maßnahmen zur Leidenslinderung nicht aus dem Blick geraten. Zu beachten ist etwa, dass vor allem das Betäubungsmittelrecht Fallstricke bereit hält, die man kennen muss. Insbesondere aber das allgemein unter dem Stichwort der Sterbehilfe abgehandelte Problem, unter welchen Voraussetzungen eine lebenserhaltende medizinische Therapie unterlassen, begrenzt oder beendet werden darf oder sogar muss, mit der Folge, dass der Patient in kurzer, zumindest aber absehbarer Zeit sterben wird, setzt Mediziner, Pflegepersonal, aber auch Betreuer und Angehörige oft erheblichen Konflikten aus. Bei ihnen werden schon deshalb Ängste geschürt, weil die genauen rechtlichen Voraussetzungen einer zulässigen Behandlungsbegrenzung oder beendigung nicht hinreichend bekannt sind. Medizinische Indikationen und die Patientenautonomie bzw. der Patientenwille bilden hier die maßgeblichen Fixpunkte, an denen sich die Entscheidungen am Lebensende zu orientieren haben. Aber gerade im Sterbehilfebereich sind auch dem Patientenwillen durch 216 StGB, dem einschlägigen Straftatbestand bei einer Tötung auf Verlangen, rechtliche Grenzen gezogen.

3 3/7 II. Rechtliche Rahmenbedingungen 1. Die medizinische und pflegerische Betreuung schwerkranker oder sterbender Patienten stellt an alle Beteiligten hohe Anforderungen. Zu den Bemühungen, das Leben der Betroffenen so erträglich und menschenwürdig wie möglich zu gestalten. gehören außer persönlicher Zuwendung und Fürsorge vor allem eine effektive Schmerztherapie und die Linderung der sonstigen für diese Lebensphase typische Leiden. Es ist geboten, diese durch den fachgerechten Einsatz vorhandener und geeigneter Medikamente zu behandeln und wenn nicht zu beheben, dann wenigstens zu mildern. Unterlassen einer möglichen, aber im konkreten Fall nicht den Erkenntnissen der medizinischen Wissenschaft entsprechenden oder eine aus sonstigen Gründen nicht ausreichende medizinische Behandlung kann zivilrechtliche Schadensersatz- oder Schmerzensgeldansprüche begründen und strafrechtliche Konsequenzen wegen vorsätzlicher oder fahrlässiger Körperverletzung sowie unterlassener Hilfeleistung nach sich ziehen. Das ist allgemeine Meinung in der Rechtsprechung und der rechtswissenschaftlichen Literatur. 1 Das hat für Mediziner einen bedrohenden Aspekt wenn ich diese Behandlung nicht durchführe, obwohl ich es könnte, mache ich mich strafbar aber auch eine fordernde Komponente, dass ihm die vorhandenen Möglichkeiten auch zur Verfügung gestellt werden müssen, weil sonst auch die, die mögliche Hilfe verweigernden Stellen dem Vorwurf rechtswidrigen Verhaltens ausgesetzt sehen. 2. Bei den in der Schmerztherapie eingesetzten stark wirksamen Medikamenten, handelt es sich in der Regel um Opioide, die unter die Anlage III des Betäubungsmittelgesetzes (BtMG) fallen. Deshalb gelten dessen Vorschriften auch für den Einsatz dieser Mitteln zu medizinischen Zwecken. 3 Abs. 1 BtMG schreibt für den rechtmäßigen Umgang mit Betäubungsmitteln die Erlaubnis des Bundesinstituts für Arzneimittel und Medizinprodukte vor. Ärzte sind von der Einholung einer solchen Erlaubnis zwar grundsätzlich von Gesetzes wegen nach 13 Abs. 1 BtMG befreit, jedoch nur, wie diese Vorschrift reicht, also soweit der Ärzte Betäubungsmittel verschreiben oder im Rahmen einer ärztlichen Behandlung verabreichen oder einem anderen zum unmittelbaren Verbrauch überlassen, wenn dies aus ärztlicher Sicht begründet, d.h. indiziert ist. Zwar liegt die Verantwortung dafür, ob diese Art der Behandlung bei diesem Patienten medizinisch indiziert ist, beim behandelnden Arzt. Das Gesetz verlangt aber weiter, dass der mit der Behandlung mit Betäubungsmitteln beabsichtigte Zweck auf andere Weise nicht erreicht werden kann ( 13 Abs. 1 Satz 1 und 2 BtMG). 11 BGH. NJW 1995, 3194, 4. Strafsenat Urteil vom : OLG Hamm NJW 1975, 604, 605, Urteil vom ; OLG Düsseldorf, NStZ 1989, 269, Urteil vom und JR 1992, 37, 3; so auch schon das Reichsgericht in RGSt. 75, 180, 164 f. ; ebenso die Literatur vgl. u.a. Eser in: Schönke/Schröder Strafgesetzbuch Kommentar 27. Aufl. (2009) Vorbem 211 ff. Rdn. 23; Fischer StGB Kommentar 58. Aufl. (2010) 223 Rdn. 3a; Lilie in: Leipziger Kommentar zum StGB (LK), 12. Aufl. (2000) 223 Rdn. 17;Roxin in: Medizinstrafrecht 4. Aufl. (2010) S. 85 f..

4 4/7 Dass der Einsatz von Opioiden insbesondere in der Palliativmedizin bei Atemnot, schwersten Schmerz- und Angstzuständen, hierunter fällt, ist offensichtlich. Die Tücke der Regelung liegt aber in der gesetzlichen Vorgabe der erlaubten Formen ärztlichen Handelns. 13 Abs. 1 BtMG gestattet dem Arzt nur das Verschreiben sowie das Verabreichen und die Überlassung zum unmittelbaren Verbrauch durch den Patienten in Gegenwart des Arztes. Nicht mehr von der gesetzlichen Erlaubnis des 13 Abs. 1 BtMG gedeckt ist hingegen das Zurücklassen eines Mittels, etwa eines Sprays oder eines Morphinpflasters, bei einem zu Hause palliativmedizinisch betreuten Patienten für den Fall einer erneuten plötzlichen Attacke zur Überbrückung der Zeitspanne bis das von der Apotheke zu liefernde Mittel zur Verfügung steht. Das Überlassen des Medikaments zur eigenen Anwendung im Notfall ist rechtlich eine Abgabe im Sinne de allgemein geltenden Strafvorschrift des 29 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 BtMG, da der Patient tatsächliche Verfügungsgewalt erlangt und frei verfügen kann. Die zulässige Abgabe bedarf aber einer eigenen Erlaubnis nach 3 Abs. 1 BtMG, die der ambulant tätige Arzt in aller Regel nicht hat. Wenn er seinem Behandlungsauftrag und seiner ärztlichen Verantwortung folgend trotzdem dem Patienten Überbrückungsdosen des Opiats usw. zur Linderung plötzlich auftretender Schmerzattacken oder Atemnot an die Hand gibt, läuft er Gefahr wegen Verstoßes gegen das BtMG strafrechtlich verfolgt zu werden. Dann kann sein Handeln zwar im Einzelfall, wenn er alle Risiken abgewogen und sein Vorgehen zur Vermeidung erheblicher körperlicher Beeinträchtigungen seines Patienten nach seiner Auffassung geboten ist, nach allgemeinen Grundsätzen ( 34 StGB) gerechtfertigt sein. Er kann aber nicht sicher sein, dass die zuständige Strafverfolgungsbehörde gegen ihn kein Strafverfahren wegen unerlaubter Abgabe von BtM einleitet! Das Gesetz enthält hier eine erst in jüngerer Zeit offenbar gewordenen Regelungslücke, zumindest soweit die ambulante Palliativversorgung betroffen ist. Ambulant tätige Palliativmediziner, die etwa nachts oder an einem Wochenende zu akut behandlungsbedürftigen Patienten gerufen werden und diesem aus ihrem Bestand Medikamente überlassen zur Überbrückung der Zeitspanne, bis das benötigte und auch verschriebene Medikament aus einer lieferbereiten Apotheke beschafft werden kann, sind deshalb dem Risiko ausgesetzt, wie ein Drogendealer strafrechtlich verfolgt zu werden, weil sie ein BtM unerlaubt an einen Patienten abgegeben haben. Hier ist deshalb eine Änderung des BtMG und/oder der Betäubungsmittelverschreibungsverordnung (BtMVV) in Form einer eng umgrenzten Öffnung des Betäubungsmittelrechts dringend geboten, die auch dem Arzt die Überlassung von BtM an den häuslich betreuten Patienten in palliativmedizinischen Not- oder Krisensituationen gestattet. Mit dem Ziel einer solchen Gesetzesänderung

5 5/7 laufen bereits seit einigen Monaten Bemühungen verschiedener Verbände und Organisationen, 2 die zunächst erfolgreich zu sein schienen, inzwischen ist das ganze Verfahren jedoch offenbar ins Stocken geraten. Ein Fortschritt ist jedenfalls zur Zeit nicht zu erkennen. Das ist nicht nur sehr bedauerlich, sondern schon aus humanitären Gründen in hohem Maß bedenklich, geht es doch darum, schwerstkranken und sterbenden Menschen zu helfen, ihren letzten Lebensabschnitt angst- und schmerzfrei und damit menschenwürdig zu gestalten. 3. Die fachgerechte Schmerzbehandlung steht, wie alle ärztlichen Eingriffe und Behandlungsmaßnahmen, rechtlich unter dem Vorbehalt einer wirksamen Einwilligung des Patienten, die mit dem in der Medizinethik geltenden Grundsatz der Patientenautonomie korrespondiert, aber in Konfliktfällen darüber hinaus gehen kann. Ohne Zustimmung bzw. Einwilligung des Patienten ist auch eine sinnvolle Behandlung unzulässig und ihrerseits rechtlich zumindest strafbare Körperverletzung. Die Einwilligung des Patienten ist als Voraussetzung einer zulässigen, d.h. rechtmäßigen medizinischen Behandlung selbst bei einer lege artis durchgeführten Therapie nicht ohne weiteres anzunehmen oder zu vermuten, da z.b. - auch am Lebensende - Bewusstseinstrübungen oder Sedierung vom Patienten nicht gewollt sein können, etwa aus religiösen Überzeugungen oder weil der Betreffende sein letzten Lebensabschnitt, aus welchen Gründen auch immer, so lange wie möglich bewusst erleben oder möglichst lange kommunikationsfähig bleiben möchte. Das ist zu akzeptieren. 4. Unter die Kategorie der Verwirklichung des Selbstbestimmungsrechts oder der Patientenautonomie fällt ferner die Frage nach der Verbindlichkeit und der Art und Weise der Umsetzung einer Patientenverfügung. Patientenverfügungen sollen im Vorgriff Situationen regeln, in denen der einzelne Mensch seine Wünsche und Vorstellungen in Bezug auf seine medizinische Behandlungen selbst nicht mehr artikulieren kann. Verbindliche Patientenverfügungen sind nach den neuen betreuungsrechtlichen Vorschriften des BGB ( 1901a ff. BGB) schriftliche Willensbekundungen eines volljährigen Menschen, mit denen er erklärt, dass er in bestimmte, zum Zeitpunkt der Festlegung noch nicht unmittelbar bevorstehende Untersuchungen seines Gesundheitszustandes, Heilbehandlungen oder ärztliche Eingriffe einwilligt oder dass er sie untersagt ( 1901a Abs. 1 Satz 1 BGB). 2 Mit dem Ziel einer solchen Gesetzesänderung gab es eine Petition, siehe die Webseite des Deutschen Bundestages (Petitionsausschuss) und die Pressemitteilungen der Deutschen Palliativ Stiftung vom und vom ( und- presse.html), die offensichtlich bei den zuständigen politischen Gremien nicht ohne Resonanz geblieben ist und auf Abhilfe hoffen lässt.

6 6/7 Diese für zukünftige Situationen erklärte Festlegung bindet zwar den Arzt, den Betreuer und andere mit der medizinischen Betreuung befassten Personen, nicht aber den Verfügenden selbst, sie kann nämlich jederzeit - auch formlos! - widerrufen werden ( 1901a Abs. 1 Satz 3 BGB). Hier liegt ein nicht zu unterschätzendes Problem (Ist für einen wirksamen Widerruf Geschäftsfähigkeit erforderlich? Wie steht es mit Demenzkranken?). Liegt keine schriftliche Patientenverfügung vor oder trifft eine vorhandene Patientenverfügung nicht die konkrete Behandlungssituation, ist deren Inhalt nicht bedeutungslos, auch die Berücksichtigung mündlich geäußerter Behandlungswünsche usw. ist nicht ausgeschlossen. Der Gesetzgeber hat ihre Bedeutung als konkrete Anhaltspunkte für die Ermittlung des mutmaßlichen Patientenwillens ausdrücklich anerkannt ( 1901a Absatz 2 BGB), 5. Hat die früher geäußerte Ablehnung lebenserhaltender medizinischer Behandlungen, wie etwa der künstlichen Beatmung oder Ernährung zur Folge, dass der Betroffene nach deren Einstellung zwangsläufig früher oder später sterben wird, stellt sich die Frage, ob der Beachtung des Patientenwillens nicht 216 StGB entgegensteht, der es auch bei einem ausdrücklichen und ernstlichen Verlangen des Sterbewilligen Dritten untersagt, ihn zu töten. Eine Lockerung des Tötungsverbots im Sinne eines Verbots der gezielten aktiven, d.h. mit dem Zweck einer Beschleunigung des Todeseintritts bewirkten Lebensverkürzung wird von der h.m. in Rechtsprechung und Strafrechtswissenschaft auch in Extremsituationen bis heute nicht akzeptiert, weil die Gefahr einer allgemeinen Relativierung des Lebensschutzes aus Zweckmäßigkeitsgründen oder durch Missbrauch rechtlicher Möglichkeiten gesehen wird und deren Realisierung auch nicht ganz fern liegt. Allerdings hat die Rechtsprechung schon seit den 1980er Jahren eine dem Patientenwillen entsprechende Sterbehilfe jedenfalls dann für zulässig gehalten, wenn sie passiv geschieht, d.h. wenn der Arzt oder seine Gehilfen oder andere Betreuungspersonen, es unterlassen, eine irreversible, aber nicht unmittelbar tödliche Erkrankung weiter zu behandeln oder ein sich dem Ende zuneigendes Leben zu verlängern. Die Betonung lag dabei in der Vergangenheit aus unterschiedlichen rechtlichen Erwägungen auf einem Unterlassen weiterer Tätigkeiten. Für die rechtliche Unterscheidung der zulässigen von den unzulässigen Formen der Sterbehilfe war also vordergründig - in erster Linie von Bedeutung, ob der Tod durch ein aktives Handeln herbeigeführt oder durch Unterlassen lebenserhaltender Maßnahmen nicht verhindert wurde.

7 7/7 Die rechtlichen Rahmenbedingungen und die strafrechtliche Bewertung von Sterbehilfe haben sich jedoch zum einen durch das Dritte Betreuungsrechtsänderungsgesetz vom 29. Juli und ein Urteil des 2. Strafsenats des BGH vom StR 454/09 4 zur Sterbehilfe durch aktives Handeln entscheidend verändert. In diesem Urteil sind folgende Grundsätze aufgestellt worden: 1. Sterbehilfe durch Unterlassen, Begrenzen oder Beenden einer begonnenen medizinischen Behandlung (Behandlungsabbruch) ist gerechtfertigt, wenn dies dem tatsächlichen oder mutmaßlichen Patientenwillen entspricht ( 1901 a BGB) und dazu dient, einem ohne Behandlung zum Tode führenden Krankheitsprozess seinen Lauf zu lassen. 2. Ein Behandlungsabbruch kann sowohl durch Unterlassen als auch durch aktives Tun vorgenommen werden. 3. Gezielte Eingriffe in das Leben eines Menschen, die nicht im Zusammenhang mit dem Abbruch einer medizinischen Behandlung stehen, sind einer Rechtfertigung durch Einwilligung nicht zugänglich. Danach kommt es für die Frage einer zulässigen Sterbehilfe nicht mehr auf eine Differenzierung nach aktivem Tun oder bloßem Unterlassen an, sondern allein darauf, ob der Abbruch der Behandlung dem tatsächlichen oder mutmaßlichen Patientenwillen entspricht und dazu dient, einem letztlich tödlich endenden Krankheitsprozess unbeeinflusst seinen Lauf zu lassen, ohne dabei leidensmindernde Behandlungsmaßnahmen auszuschließen. 6. Gezielte Eingriffe in das Leben eines Menschen, die in keinem Zusammenhang mit einem Behandlungsabbruch stehen, sondern von außen kausal in den Krankheitsverlauf eingreifen, um das Leben zu beenden, bleiben dagegen, auch wenn sie dem Willen des Patienten entsprechen, nach 212, 216 StGB strafbare Handlungen. So ist das dem Willen des Betroffenen folgende Abschalten eines Beatmungsgeräts oder die Entfernung einer Ernährungssonde zulässig, nicht aber die Verabreichung einer Überdosis eines Medikaments oder die zusätzlich gesetzte Spritze zur Beschleunigung des Todeseintritts. Gez. Prof. Dr. jur. Ruth Rissing-van Saan 3 BGBl I BGHSt = NJW 2010, 2963 mit Anmerkung bzw. Besprechung u.a. von Duttge MedR 2011, 36; Fischer BLJ 2011,1; Gaede NJW 2010, 2925; Hirsch JR 2010, 37; Kubiciel ZJS 2010, 656; Verrel NStZ ; Wolfslast/Weinrich StV 2011, 286; aus zivil- bzw. betreuungsrechtlicher Sicht: Albrecht DNotZ 2011, 40; Lipp FamRZ 2010, 1555; Mall- Vogel FamRB 2010, 306; Riedel/Stolz BtPraxis 2011, 13.