Antiseptika in der Plastischen Chirurgie

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1 254 Übersichtsarbeit Antiseptika in der Plastischen Chirurgie Skin Antiseptics in Plastic Surgery Autoren Institut J. Kolbenschlag, O. Goertz, B. Behr, A. Daigeler, M. Lehnhardt, T. Hirsch Klinik für Hand-, Plastische und Rekonstruktive Chirurgie, BG Unfallklinik Ludwigshafen, Schwerbrandverletztenzentrum, Klinik für Plastische Chirurgie an der Universität Heidelberg, Ludwigshafen Schlüsselwörter Zytotoxizität Wundheilung topische Wundbehandlung antibakterielle Wirksamkeit bakterielle Resistenzen Hautantiseptika Key words cytotoxicity wound healing topical wound treatment antibacterial activity bacterial resistance skin antiseptics eingereicht akzeptiert Bibliografie DOI /s Online-Publikation: Handchir Mikrochir Plast Chir 2012; 44: Georg Thieme Verlag KG Stuttgart New York ISSN Korrespondenzadresse Dr. med. Tobias Hirsch Klinik für Hand-, Plastische und Rekonstruktive Chirurgie, BG Unfallklinik Ludwigshafen Schwerbrandverletztenzentrum, Klinik für Plastische Chirurgie an der Universität Heidelberg Ludwigshafen Zusammenfassung Hintergrund: Die Wundheilung ist ein komplexer Prozess, welcher durch verschiedenste Einflussfaktoren verzögert oder beeinträchtigt werden kann. Kommt es im Rahmen einer Wunde zur Zerstörung der Hautbarriere ist die bakterielle Kontamination eine der häufigsten und gleichzeitig schwerwiegendsten Komplikationen. Die Behandlung solch infizierter Wunden stellt eine besondere Herausforderung insbesondere im Bereich der Plastischen Chirurgie dar. Eine wesentliche Strategie ist hierbei die Applikation topischer Antiseptika, auf deren Anwendung, zytotoxischen und bakteriziden Eigenschaften, sowie Wechselwirkungen mit Wundauflagen in dieser Arbeit eingegangen wird. Material & Methoden: Dieser Artikel stellt eine Übersicht über die aktuelle Literatur zum Thema lokaler Antiseptika dar und befasst sich mit deren antibakterieller Effektivität, Zelltoxizität sowie der Kompatibilität mit verschiedenen Wundauflagen. Ergebnisse: Topische Antiseptika werden täglich in nahezu jedem Krankenhaus zur Wundbehandlung eingesetzt um die bakterielle Belastung zu reduzieren. Es existierten jedoch wenige Daten bezüglich ihrer antimikrobiellen Effektivität, Zelltoxizität und Kompatibilität mit häufig genutzten Wundauflagen. Neuere Ergebnisse zeigen für einige dieser Antiseptika eine hohe Zelltoxizität und eine signifikante Inkompatibilität mit bestimmten Wundauflagen. Schlussfolgerung: Antiseptika werden in Krankenhäusern weltweit routinemäßig zur Reduktion, Inaktivierung oder Eliminierung pathogener Mikroorganismen eingesetzt. Aktuelle Studien zeigen, dass viele der häufig eingesetzten Antiseptika eine relevante Zytotoxizität und Kreuzreaktionen mit bestimmten Wundauflagen aufweisen. Bei dem klinischen Einsatz sollte also neben der Resistenzlage auch die Zelltoxizität und die Kompatibilität mit Wundauflagen bedacht werden. Abstract Background: Wound healing is a complex proces, which is influenced by multiple factors. Bacterial contamination and infection are frequent and severe complications. The treatment of such infected wounds is a major challenge to the plastic surgeon. The topical application of wound antiseptics is widely used as a therapeutic approach in the treatment of these wounds. This review provides an overview about their clinical application, their cytotoxic and antibacterial properties as well as interactions with commonly used wound dressings. Material and Methods: This article reviews current literature dealing with local antiseptics, antibacterial activity, cytotoxicity and compatibility with wound dressings. Results: Topical antiseptics are used on a daily basis in order to reduce bacterial wound contamination. However, few data exist concerning their antimicrobial activity, especially in relation to their cytotoxicity. Furthermore, their compatibility with wound dressings is barely investigated. Recent studies show significant toxic effects on cells and an incompatibility with certain wound dressings for some of these antiseptics. Discussion: Antiseptics are broadly used in healthcare to reduce, inactivate or eliminate bacterial pathogens. Recent studies show that many daily used antiseptics possess relevant cytotoxic properties as well as cross reactions with wound dressings. Additional studies are therefore needed to further investigate and characterize the properties of wound antiseptics in order to identify the optimal therapeutic agents for the treatment of infected wounds.

2 Übersichtsarbeit 255 Einleitung Der Chirurg, insbesondere der Plastische Chirurg, sieht sich täglich mit der Frage der optimalen Behandlung von Problemwunden wie chronischen Ulzerationen und traumatischen, infizierten oder thermischen Wunden konfrontiert. Offene Wunden, besonders bei diabetischen oder immunsupprimierten Patienten, sind anfällig für das Eindringen von Pathogenen. Sie bieten den eingedrungenen Keimen eine nahezu optimale Umgebung, sodass über 80 % aller Ulcera der unteren Extremität bakteriell besiedelt sind [1, 2 ]. Eine solche Besiedlung steht in enger Verbindung mit einer verzögerten Wundheilung und kann zu schwerwiegenden Komplikationen bis hin zu Sepsis und Multiorganversagen führen [3, 4 ]. In den, USA ist die verzögerte Wundheilung bei Diabetes mit Amputationen pro Jahr die Hauptursache für nicht traumatisch bedingte Amputationen [5, 6 ]. Der am häufigsten aus chronischen Wunden isolierte Keim, welcher zu Wundheilungsstörungen führt, ist aktuell Staphylococcus aureus ( S. aureus ). Er findet sich in 76 % aller chronischen Ulcera der unteren Extremität [7 ]. Zunehmend gewinnen resistente Erreger, wie Methicillin resistente S. aureus Stämme (MRSA), an Bedeutung. In manchen Gebieten treten sie bereits endemisch auf [ 8 ]. Im Jahr 2002 wurde erstmals ein Vancomycin resistenter S. aureus (VRSA) aus einem diabetischen Ulcus cruris isoliert [9 ]. Die Strategien zur Vorbeugung und Behandlung solcher Wundinfektionen stützen sich primär auf die systemische Gabe von Antibiotika sowie deren topische Applikation. Eine Metaanalyse der Cochrane Collaboration [10 ], einer internationalen Organisation mit dem Ziel, evidenzbasierte Empfehlungen zur Patientenversorgung zu erstellen, ermittelte 25 Studien, die sich mit der antibiotischen Therapie bei venösen Ulcera der unteren Extremität befassten. Fünf davon beschäftigten sich mit der systemischen Gabe von Antibiotika, die anderen mit der topischen Anwendung von Antiseptika. Es fanden sich hier keine ausreichenden Hinweise dafür, dass die systemische Gabe von Antibiotika eine positive Auswirkung auf die Heilung venöser Ulcera hat. Aufgrund der schlechten Datenlage empfehlen die Autoren aber nicht grundsätzlich den Verzicht auf die Gabe systemischer Antibiotika. Die Nutzung topischer Antiseptika solle sich laut den Autoren angesichts zunehmender Resistenzen auf die Behandlung klinisch manifester Infektionen beschränken, auch hier ist die Datenlage jedoch eher dürftig [11 ]. Neben der Resistenzentwicklung und der zunehmenden Besiedlung von Wunden mit multiresistenten Stämmen stellt auch die zum Teil ungenügende Anreicherung der Wirkstoffe im Weichgewebe einen deutlich limitierenden Faktor der systemischen Therapie dar [ 3 ]. Ihre klinische Anwendung bleibt daher umstritten [12 ]. Aufgrund der Nachteile der systemischen Therapie nehmen topische Antiseptika in der Wundbehandlung eine Schlüsselrolle ein. Das Ziel der lokalen Anwendung von Antiseptika ist das Erreichen eines suffizienten antibiotischen Wirkspiegels in der Wunde. Dieser soll Mikroorganismen zuverlässig eliminieren, ohne die potentiellen Nebenwirkungen hoch dosierter, systemischer Antibiotikagaben in Kauf nehmen zu müssen. Bei Antiseptika, die häufig in schlecht heilenden Wunden oder im Bereich von Hauttransplantaten angewandt werden, ist jedoch nicht nur ihre Effektivität gegenüber Bakterien, sondern auch eine mögliche Zelltoxizität, relevant. Doch gerade diesem wichtigen Aspekt topischer Antiseptika wurde bisher nur wenig Bedeutung beigemessen, sodass trotz der weiten klinischen Verbreitung nur wenige Daten über ihre Wirkung auf menschliche Zellen existieren. Darüber hinaus gibt es sehr wenige Arbeiten über die Wechselwirkungen zwischen topischen Antiseptika und Wundauflagen, was insbesondere aufgrund der weltweiten, täglichen Nutzung und des daraus resultierenden Absatzmarktes bemerkenswert ist. Material und Methoden Dieser Artikel stellt eine Übersicht über aktuelle Ergebnisse im Bereich klinisch häufig eingesetzter lokaler Antiseptika dar und befasst sich mit deren antibakterieller Effektivität, Zelltoxizität sowie der Kompatibilität mit verschiedenen Wundauflagen. Ergebnisse Antibakterielle Wirksamkeit und Toxizität In einer Studie aus dem Jahr 2009 untersuchten Hirsch und Mitarbeiter die antibakterielle Wirksamkeit von fünf häufig verwendeten lokalen Antiseptika [13 ]. Octenisept (Octenidine), Lavasept, Prontosan (beide Polyhexamethylenbiguanid, PHMB), Braunol und Betaisodona (beide Povidon-Jod) wurden auf ihre antibakterielle Wirksamkeit gegenüber 2 gram-positiven (Staph. aureus und E. faecalis) und 2 gram-negativen (Pseudomonas aeruginosa und E. coli) Stämmen getestet. Verschiedene Verdünnungen (1 20 %) der antiseptischen Lösungen wurden untersucht und die jeweiligen minimalen Hemmkonzentrationen ermittelt. Die untersuchten Bakterienstämme wiesen alle eine Anfälligkeit für die getesteten Antiseptika auf, die spezifische Wirksamkeit der unterschiedlichen Präparate unterschied sich jedoch stark. Lavasept, Prontosan und Octenisept zeigten bei jeder Konzentration (1 20 %) eine starke antibakterielle Wirkung, wohingegen bei Povidon-Jod basierten Antiseptika höhere Konzentrationen erforderlich waren, um bakterielles Wachstum komplett zu hemmen (ab 3 % bzw. 7,5 %-iger Konzentration). Um die zytotoxischen Effekte lokaler Antiseptika zu untersuchen wurden Zytotoxizitäts- (MTT-Assay) und Zellproliferationsanalysen (BrdU-ELISA) an humanen Keratinozyten, Fibroblasten sowie HaCaT-Zellreihen bei Wirkstoffkonzentrationen der oben genannten Antiseptika von 1 bis 20 % durchgeführt. Bei den Zellen der HaCaT-Zellinie (humane Keratinozytenzellinie) zeigten alle getesteten Antiseptika toxische Effekte. Diese waren bei Lavasept und Prontosan allerdings nur mäßig ausgeprägt. Betaisodona, Braunol und Octenisept zeigten dagegen signifikanten Einfluss auf die Zellvitalität. Um den Einfluss der Antiseptika auf die Zellproliferation zu untersuchen, wurden BrDU-ELISA Analysen durchgeführt, in denen sich ähnliche Ergebnisse wie bei der Zelltoxizität ermitteln ließen. Lavasept und Prontosan zeigten wenig bis keinen Effekt auf die Proliferation der getesteten Zellen, wohingegen Betaisodona, Braunol und Octenisept einen deutlichen toxischen Einfluss auf die Proliferation ausübten (Octenisept > Betaisodona > Braunol). Fibroblasten waren dabei vulnerabler gegenüber den toxischen Effekten der getesteten Antiseptika als primäre humane Keratinozyten und die Keratinozyten der HaCaT- Zelllinie.

3 256 Übersichtsarbeit In der Zusammenschau der Daten zeigt sich, dass drei der fünf getesteten Hautantiseptika signifikanten Einfluss auf Zellvitalität und Proliferation haben. Langer und Mitarbeiter untersuchten den Einfluss lokaler Antiseptika (70 % Äthanol, Softasept, Octenisept und Lavasept) auf die Mikrozirkulation der Haut in vivo [ 14 ]. Sie konnten zeigen, dass alle getesteten Hautantiseptika die Mikrozirkulation der Haut hinsichtlich der Endothel-Leukozyten- Interaktion, Dichtigkeit der Kapillaren und Flussgeschwindigkeit der roten Blutkörperchen beeinflussten, wobei Octenisept den geringsten Einfluss auf die untersuchten Parameter hatte. Müller und Kramer untersuchten den antimikrobiellen Effekt zwölf verschiedener topischer Antiseptika (einschließlich PVP- Iod, Octenidin und PHMB-Lösungen) gegenüber E. coli und S. aureus, sowie deren zytotoxische Wirkung auf Fibroblasten. In dieser Studie ergab sich für Octenidin und PHMB-Lösungen der beste Biokompatibilitätsindex und somit ein gutes Verhältnis von bakterizider zu zelltoxischer Wirkung [ 15 ]. In einer früheren Studie zeigten die gleichen Autoren allerdings, dass Povidon-Jod das verträglichste Antiseptikum im Vergleich von Povidion-Jod, Chlorhexidin, Octenidin und PHMB-Lösungen sei. Hierbei ist anzumerken, dass die Autoren keine Verdünnungsreihen untersuchten. Die Zellkulturen wurden nach einer 30-minütigen Einwirkzeit der Antiseptika umgehend der zytotoxischen Analyse zugeführt, sodass prolongierte toxische Effekte nicht berücksichtigt werden konnten. Weiterhin berichten die Autoren bezüglich der untersuchten Betaisodona-Lösung, dass die genaue molare Konzentration nicht berechnet werden konnte, weshalb ein Vergleich nur eingeschränkt gezogen werden kann [16 ]. Kalteis und Mitarbeiter untersuchten die Gewebeverträglichkeit von Dibromol, Kodan, Jodobac, Octenisept, Lavasept 0,2 %, Wasserstoff-Peroxid, Chlorhexidindigluconat 0,5 % und 2-Propanolol 60 % im Hühnerei-Test an der Chorion-Allantois-Membran (HET- CAM). Das 0,5 %-ige Chlorhexidindigluconat und Kodan führten zu den stärksten gewebetoxischen Effekten. Mäßige Auswirkungen zeigten Dibromol, Octenisept und 2-Propanol 60 %. Jodobac verursachte moderate, Lavasept und Wasserstoffperoxid keine toxischen Effekte auf das Gewebe [ 17 ]. Eine große Rolle bezüglich der zelltoxischen Eigenschaften topischer Antiseptika spielt auch deren korrekte Anwendung. So wurden nach fehlerhafter Anwendung von Octenisept zur Spülung von Wundhöhlen unter Druck das Auftreten von persistierenden Ödemen und Gewebenekrosen beschrieben [ 18 ]. Wechselwirkungen mit Wundauflagen Eine häufig angewandte Strategie zur Behandlung infizierter Wunden stellt die gleichzeitige Nutzung topischer Antiseptika, Wundspülungen und -auflagen dar. Tab. 1 Eigenschaften verschiedener, in der Klinik häufig eingesetzer antiseptischer Substanzen (+ = Positiver Effekt, = Negativer Effekt). PVP-Iod- Lösungen Octenisept PHMB- Lösungen Bakterizide Wirkung ± + + Zytotoxizität ± + Wechselwirkungen mit + ± Wundauflagen Preis + ± Interessanterweise gibt es zu den Wechselwirkungen zwischen Antiseptika und häufig genutzten Wundauflagen nur wenig Untersuchungen. In einer aktuellen Studie wurde die antimikrobielle Wirkung von Antiseptika und Wundspülungen mit kommerziell erhältlichen Wundauflagen analysiert: Fünf klinisch angewandte Antiseptika und Wundspülungen (Prontosan, Lavasept, Braunol, Octenisept und Betaisodona) wurden in An- bzw. Abwesenheit von 42 Wundauflagen auf ihre Wirkung gegen S. aureus mittels Disc-Diffusions-Analyse getestet. In dieser Untersuchung zeigten Povidon-Jod basierte Produkte in % der untersuchten Kombinationen (p > 0,01; keine signifikante Wirkungsabschwächung durch die entsprechende Wundauflage) eine ausreichende antimikrobielle Wirksamkeit. Bei Octenisept wurde nur in 54 % der Kombinationen nach Inkubation mit der Wundauflage eine ausreichende Aktivität nachgewiesen. Polyhexamethylenbiguanind-Derivate (PHMB) waren nur in 32 % der Kombinationen ausreichend antimikrobiell aktiv. In dieser Studie zeigte sich eindeutig, dass häufig eingesetzte Wundauflagen die antimikrobielle Wirksamkeit von Antiseptika und Wundspülungen in vitro teilweise drastisch reduzieren können [19 ]. Andere Studien haben gezeigt, dass moderne Wundauflagen keine signifikante Verbesserung der Wundheilung bewirken. Eine Metaanalyse der Cochrane Collaboration verglich die Wundbehandlung mit silberhaltigen Auflagen und schloss 3 randomisierte klinische Studien mit insgesamt 847 Patienten ein. Eine der Studien verglich silberhaltigen Schaum (Contreet) mit hydrozellulärem Schaum (Allevyn) bei Patienten mit Ulcus cruris. Eine zweite verglich silberhaltiges Alginat (Silvercel) mit Alginat ohne Zusatz (Algosteril) und eine dritte Studie befasste sich mit dem Vergleich von Contreet mit einer lokalen Best Practice bei Patienten mit chronischen Wunden. Die Daten dieser 3 Untersuchungen zeigten, dass silberhaltige Schaumauflagen die komplette Abheilung eines Ulcus im Vergleich zur Behandlung mit Standardwundauflagen oder Best Local Practice nicht signifikant verbesserten. Die Autoren folgerten daraus, dass die Datenlage bislang unzureichend ist und die Verwendung silberhaltiger Wundauflagen daher für die Behandlung infizierter Wunden nicht empfohlen werden kann [ 20 ]. Dieselbe Arbeitsgruppe untersuchte drei Jahre später 26 randomisierte klinische Studien mit insgesamt Patienten, die sich ebenfalls mit dem Vergleich von silberhaltigen mit konventionelle Antiseptika und Wundauflagen befassten. Aufgrund der Heterogenität der Studien war eine Metaanalyse dieser Daten nicht möglich, sodass diese zum Zweck der statistischen Auswertung nach Art der Wunde und Silberzubereitung gruppiert wurden. Auch nach Auswertung dieser Daten bleiben die Autoren bei der Ansicht, dass es nur unzureichende Hinweise darauf gibt, dass silberhaltige Präparate die Wundheilung fördern oder Wundinfektionen verhindern. Es fanden sich sogar eher Hinweise darauf, dass Silber-Sulphadiazin-Salben das Gegenteil bewirken können [21 ]. Nelson und Bradley führten eine Metaanalyse durch, die sich mit der Frage beschäftigte, wie sich Wundauflagen und topisch angewandte Präparate auf die Heilung pavk bedingter Ulcera der unteren Extremität auswirken. Lediglich eine Studie, die ketanserinhaltige Salbe mit reiner Salbenzubereitung verglich, erfüllte die Einschlusskriterien. Diese war aber zu klein angelegt und

4 Übersichtsarbeit 257 umfasste ein zu kurzes Follow-up um einen Unterschied der Heilungsraten zeigen zu können [22 ]. Für ein weiteres Cochrane-Review wurde eine extensive Literatursuche bezüglich Wundauflagen bei venösen Ulcera der unteren Extremität durchgeführt. 42 randomisierte klinische Studien konnten eingeschlossen werden, wovon sich die meisten mit Hydrokolloiden (n = 23), Schaum (n = 6), Alginaten (n = 4) sowie verschiedenen weiteren Wundauflagen beschäftigten. Auch hier zeigte sich, verglichen mit konventionellen Verbänden, kein Vorteil für spezielle Wundauflagen. Derzeit weist die Datenlage also nicht darauf hin, dass Hydrokolloide zur Wundbehandlung effektiver sind als herkömmliche Verbandsmaterialien. Für Vergleiche mit weiteren Wundauflagen sind die verfügbaren Daten nicht ausreichend [23 ]. Einsatz von Antiseptika bei thermischen Verletzungen Verbrennungsverletzungen nehmen sowohl hinsichtlich ihrer Ätiologie, typische Keimbesiedlung und Versorgung eine Sonderstellung in Bezug auf die topische Wundbehandlung ein. Verbrennungen bedürfen oft der temporären Deckung mit Wundauflagen und antimikrobiellen Wirkstoffen, bis die definitive Tiefe des Gewebeschadens abgeschätzt werden kann. Darüber hinaus spielen topische Antiseptika und Wundauflagen eine besondere Rolle in der konservativen Behandlung von Verbrennungen, wo sie durch Vorbeugung bzw. Eradikation bakterieller Kontamination die Ausgangsbasis für eine ungestörte Wundheilung bieten. Suprathel, ein Lacto-capromer aus Polymilchsäure, dient als temporärer Epidermisersatz und findet in der Versorgung oberflächlich- und tiefdermaler Verbrennungen zunehmend Verwendung [ 24 ]. In einer randomisierten, klinischen Studie zeigte Suprathel bezüglich der Abheilungszeit und Reepithelialisierung keinen Vorteil gegenüber Omiderm. Durch die Anwendung von Suprathel konnte jedoch der Wundschmerz deutlich reduziert und die Handhabung der Verbrennungsverletzung vereinfacht werden [25 ]. Ryssel und Mitarbeiter untersuchten die Wirkung von Essigsäure als lokales Antiseptikum alleine und in Kombination mit Suprathel als Trägermatrix [26 ]. Sie verglichen die antibakterielle Wirksamkeit von mit 3 %-iger Essigsäure behandeltem Suprahel, einem silberhaltigen Polyethylennetz (Acticoat) und einer silberhaltigen Hydrofiber- Wundauflage (Aquacel) auf das typische Keimspektrum einer Verbrennungswunde. Es konnte gezeigt werden, dass das behandelte Suprathel die stärkste antibakterielle Wirksamkeit gegenüber den untersuchten Bakterienstämmen (P. aeruginosa, Acinetobacter baumanii, ESBL-Klebsiella pneumoniae, E. coli und Enterococcus faecalis) besitzt [27 ]. Lineaweaver und Mitarbeiter befassten sich ebenfalls mit Essigsäure als topischem Antiseptikum und zeigten, dass auch in unterschiedlichen Verdünnungsreihen die toxische Wirkung auf Fibroblasten die bakteriotoxische Wirkung übersteigt [28 ]. Sie folgerten aus ihren Untersuchungen, dass sich Essigsäure nicht zur Wundbehandlung eignet [ 29 ]. Doch gerade bei großen septischen Wundflächen, wie sie häufig bei Verbrennungen auftreten, kann es primär erforderlich sein, die Keimbelastung der Wunde zu reduzieren, um so einem septischen Geschehen den Fokus zu nehmen und ggf. einen Überlebensvorteil zu schaffen. Beim Transfer solcher experimentell gewonnener Ergebnisse in ein klinisches Setting ist es daher wichtig, die speziellen Erfordernisse der jeweiligen Situation zu erkennen und unter Abwägung von Zelltoxizität, potentiellen Wechselwirkungen und antibakterieller Wirksamkeit topischer Antiseptika eine adäquate Therapie zu gewährleisten. Resistenzen gegen lokale Antiseptika Bakterienstämme, die Resistenzen gegen Antibiotika entwickelt haben sind hinreichend beschrieben worden und im Gesundheitswesen täglich anzutreffen. Seipp und Mitarbeiter untersuchten die antibakterielle Wirksamkeit von PHMB-basierten Antiseptika und Wundspülungen gegenüber sensiblem Staphylococcus aureus (S. aureus) und Methicilin-resistentem S. aureus (MRSA) [ 30 ]. Reguläre S. aureus Stämme wurden mit MRSA-Stämmen (American Type Culture Collection (ATCC), Manassas, Virginia, USA und International Basic Set Robert-Koch-Institut, Werningerode, Deutschland) in Bezug auf ihre Reaktion auf die PHMB-basierten Antiseptika Prontosan und Lavasept in einer Konzentration von 0,005 % untersucht. Hierbei fanden sich für die MRSA- Stämme 160- bis 400-fach höhere Resistenzen im Vergleich zu den regulären Kontrollstämmen im quantitativen Suspensionsversuch gemäß Prüfnorm DIN EN1040. Die Autoren folgerten daraus, dass MRSA-Stämme auch gegenüber lokalen Antiseptika signifikante Resistenzen besitzen können. Über welche Mechanismen und ob eine solche Resistenz überhaupt entwickelt wird ist jedoch unklar. Hübner und Kramer kamen in ihrer Übersichtsarbeit zu PHMB zu dem Schluss, dass die Entwicklung von Resistenzen gegenüber Polihexanid sehr unwahrscheinlich sei. Sie begründeten dies mit den zwei unabhängigen und unspezifischen Wirkmechanismen von PHMB. Zum einen kommt es über eine starke Interaktion mit den negativ geladenen Phospholipiden der bakteriellen Zellmembran zu deren Zerstörung, zum anderen inhibiert PHMB den bakteriellen Metabolismus [31 ]. Diskussion Die Übersicht zeigt, dass eine Vielzahl der eingesetzten Antiseptika relevante zytotoxische Nebenwirkung besitzt und zusätzlich Wechselwirkungen mit häufig angewandten Wundauflagen bestehen können. Darüber hinaus scheinen multiresistente Bakterienstämme wie MRSA eine erhöhte Widerstandsfähigkeit gegen topische Antiseptika zu besitzen. Ein kritisches und informiertes Abwägen der jeweiligen Vorund Nachteile bezüglich der einzelnen Produkte und der klinischen Situation ist erforderlich (s. auch Tab. 1 ). Antiseptika enthaltende Gellösungen können sowohl kommerziell erworben als auch selbst hergestellt werden. Goertz und Mitarbeiter entwickelten bspw. ein Gel mit PHMB-Zusatz welches für eine Vielzahl von Indikationen genutzt werden kann [ 32 ]. Diese Gellösungen passen sich der Wundfläche an, sind leicht zu handhaben und transparent, was eine kontinuierliche Wundbeurteilung erlaubt. Darüberhinaus bieten sie den Vorteil eines langfristigen antimikrobiellen Effektes und schaffen ein feuchtes Wundmilieu.

5 258 Übersichtsarbeit Schlussfolgerung Zusammenfassend ist festzustellen, dass trotz der breiten Anwendung topischer Antiseptika die Daten- und Erkenntnislage dünn ist. Die topische Wundtherapie ist in ihren Interaktionen komplex und es bedarf weiterer wissenschaftlicher Anstrengungen, um eine optimale Wund- und somit Patientenversorgung zu gewährleisten. Insbesondere die Zytotoxizität, potenzielle Wechselwirkungen und die Mechanismen bakterieller Resistenzentwicklung gegenüber topischen Antiseptika sollten dabei im Fokus stehen. Dennoch sind die vorliegenden Ergebnisse ausreichend, um in der klinischen Anwendung ein adäquates Antiseptikum zu wählen und anzuwenden. Jonas Kolbenschlag Studium der Humanmedizin an der Universität Regensburg; Studium der Humanmedizin an der Ruprecht-KarlsUniversität Heidelberg; Studium der Humanmedizin an der Universität Bern; 11/2010 Approbation als Arzt an der Universität Heidelberg; Seit 12/2010 Assistenzarzt, Klinik für Hand-, Plastische und Rekonstruktive Chirurgie, Schwerbrandverletztenzentrum, BG Klinik Ludwigshafen, Klinik für Plastische und Handchirurgie der Ruprecht-Karls-Universität Heidelberg, Direktor: Prof. Dr. med. M. Lehnhardt. Interessenkonflikt: Nein Literatur 1 Brook I, Frazier EH. Aerobic and anaerobic microbiology of infection after trauma. The American journal of emergency medicine 1998 ; 16 : Harker J. T he effect of bacteria on leg ulcer healing. British journal of community nursing 2001 ; 6 : Hirsch T, Spielmann M, Zuhaili B et al. Enhanced susceptibility to infections in a diabetic wound healing model. BMC surgery 2008 ; 8 : 5 4 Steinstraesser L, Tack BF, Waring AJ et al. Activity of novispirin G10 against Pseudomonas aeruginosa in vitro and in infected burns. Antimicrobial agents and chemotherapy 2002 ; 46 : Apelqvist J, Larsson J. What is the most effective way to reduce incidence of amputation in the diabetic foot? Diabetes/metabolism research and reviews 16 : (Suppl 1 ): S75 S83 6 CDC. National Diabetes Fact Sheet, Goldstein E J, Citron D M, Nesbit C A. Diabetic foot infections. Bacteriology and activity of 10 oral antimicrobial agents against bacteria isolated from consecutive cases. Diabetes care 1996 ; 19 : Diekema D, Pfaller M, Schmitz F et al. Survey of infections due to Staphylococcus species: frequency of occurrence and antimicrobial susceptibility of isolates collected in the United States, Canada, Latin America, Europe, and the Western Pacific region for the SENTRY Antimicrobial Surveillanc. Clinical Infectious Diseases 2001 ; 32 : Clark N C, Weigel L M, Patel JB et al. Comparison of Tn1546-like elements in vancomycin-resistant Staphylococcus aureus isolates from Michigan and Pennsylvania. Antimicrobial agents and chemotherapy 2005 ; 49 : Cochrane Collaboration O Meara S, Al-Kurdi D, Ologun Y et al. Antibiotics and antiseptics for venous leg ulcers. Cochrane database of systematic reviews (Online) 2010, doi: / CD pub3: CD Steinsträsser L, Hasler R, Hirsch T et al. Future treatment options for chronic wounds. Der Chirurg; Zeitschrift für alle Gebiete der operativen Medizen 2008 ; 79 : Hirsch T, Koerber A, Jacobsen F et al. Evaluation of toxic side effects of clinically used skin antiseptics in vitro. The Journal of surgical research 2010 ; 164 : Langer S, Sedigh Salakdeh M, Goertz O et al. The impact of topical antiseptics on skin microcirculation. European journal of medical research 2004 ; 9 : Müller G, Kramer A. Biocompatibility index of antiseptic agents by parallel assessment of antimicrobial activity and cellular cytotoxicity. The Journal of antimicrobial chemotherapy 2008 ; 61 : Müller G, Kramer A. Comparative study of in vitro cytotoxicity of povidone-iodine in solution, in ointment or in a liposomal formulation (Repithel) and selected antiseptics. Dermatology (Basel, Switzerland) 2006 ; 212 (Suppl): Kalteis T, Lüring C, Schaumburger J et al. Tissue toxicity of antiseptics. Zeitschrift für Orthopädie und ihre Grenzgebiete 141 : Arzneimittelkommission der Deutschen Ärzteschaft. Rote-Hand-Brief Octenisept / pdf Hirsch T, Limoochi-Deli S, Lahmer A et al. Antimicrobial activity of clinically used antiseptics and wound irrigating agents in combination with wound dressings. Plastic and reconstructive surgery 2010 ; Vermeulen H, van Hattem JM, Storm-Versloot MN et al. Topical silver for treating infected wounds. Cochrane database of systematic reviews (Online) 2007, doi: / CD pub2: CD Storm-Versloot MN, Vos CG, Ubbink DT et al. Topical silver for preventing wound infection. Cochrane database of systematic reviews (Online) 2010, doi: / CD pub2: CD Nelson E A, Bradley MD. Dressings and topical agents for arterial leg ulcers. Cochrane database of systematic reviews (Online) 2007, doi: / CD pub2: CD Palfreyman S J, Nelson EA, Lochiel R et al. Dressings for healing venous leg ulcers. Cochrane database of systematic reviews (Online) 2006 ; 3 : CD Behr B, Megerle KO, Germann G et al. [New concepts in local burn wound therapy]. Handchir Mikrochir Plast Chir 2008 ; 40 : Schwarze H, Küntscher M, Uhlig C et al. Suprathel, a new skin substitute, in the management of partial-thickness burn wounds: results of a clinical study. Annals of plastic surgery 2008 ; 60 : Ryssel H, Kloeters O, Germann G et al. The antimicrobial effect of acetic acid an alternative to common local antiseptics? Burns : journal of the International Society for Burn Injuries 2009 ; 35 : Ryssel H, Germann G, Riedel K et al. Suprathel-acetic acid matrix versus acticoat and aquacel as an antiseptic dressing: an in vitro study. Annals of plastic surgery 2010 ; 65 : Lineaweaver W, McMorris S, Soucy D et al. Cellular and bacterial toxicities of topical antimicrobials. Plastic and reconstructive surgery 1985 ; 75 : Lineaweaver W, Howard R, Soucy D et al. Topical antimicrobial toxicity. Archives of surgery (Chicago, Ill: 1960) ; 120 : Hirsch T, Lahmer A, Wozniak G et al. Enhanced resistance against local antiseptics in MRSA bacterial strains. Journal of Wound Healing 2009 ; 4 : Hübner N O, Kramer A. Review on the Efficacy, Safety and Clinical Applications of Polihexanide, a Modern Wound Antiseptic. Skin Pharmacology and Physiology 2010 ; 23 : Goertz O, Ring A, Knie U et al. Evaluation of a novel polihexanidepreserved wound covering gel on dermal wound healing. European surgical research Europäische chirurgische Forschung Recherches chirurgicales européennes 2010 ; 44 : 23 29