Aus der Frauenklinik im Marienhospital Herne Universitätsklinikum der Ruhr - Universität Bochum (Direktor: Professor Dr. med. K.

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1 Aus der Frauenklinik im Marienhospital Herne Universitätsklinikum der Ruhr - Universität Bochum (Direktor: Professor Dr. med. K. Quakernack) Vergleich eines Enzymimmunoassays mit einem direkten Immunfluoreszenztest zum Nachweis einer Chlamydien- Infektion der Endozervix bei Schwangeren mit einer niedrigen Prävalenz I n a u g u r a l - D i s s e r t a t i o n zur Erlangung des Doktorgrades der Medizin einer Hohen Medizinischen Fakultät der Ruhr-Universität Bochum vorgelegt von Yvonne Christine Mihatsch aus Herne 2001

2 Dekan: Referent: Koreferent: Prof. Dr. med. G. Muhr Prof. Dr. med. K. Quakernack Prof. Dr. Dr. med. Rudy L. De Wilde Tag der mündlichen Prüfung:

3 Meinen Eltern und meiner Schwester Sandra gewidmet 3

4 Inhaltsverzeichnis 1. Einleitung 1.1. Entwicklung der Fragestellung Hypothese Zielsetzung Ethische Aspekte Geschichtliche Darstellung der Chlamydieninfektionen Taxonomie Morphologie und Antigenität Entwicklungszyklus Urogenitalinfektionen der Frau Diagnostik Therapie Studienkollektiv, Material und Methoden 2.1. Studiendesign Auswahl und Rekrutierung der Probandinnen Orte der Abstrichentnahme Ausschlußkriterien Untersuchte Parameter Abstrichgewinnung Untersuchungsmethoden Syva Micro Trak II Chlamydia Enzymimmunoassay Syva Micro Trak Chlamydia trachomatis Direktnachweis Polymerase-Kettenreaktion Statistik 42 4

5 3. Ergebnisse Prävalenz Altersverteilung Vergleich der unterschiedlichen Testmethoden Vorzeitige Wehentätigkeit Vorzeitiger Blasensprung Zervixinsuffizienz Diskussion Zusammenfassung Literatur Verzeichnis der Abbildungen und Tabellen Danksagung Lebenslauf Anhang 91 5

6 1. Einleitung 1.1 Entwicklung der Fragestellung Chlamydien sind obligat intrazelluläre, gramnegative Bakterien. In den westlichen Industrienationen gilt die Spezies Chlamydia trachomatis (C. trachomatis) heute als der häufigste Erreger sexuell übertragbarer Erkrankungen (Addiss D.G., Vaughn M.L., Pfister J., Davis J.P., 1993, Holmes K.K., 1981, Hoyme U.B., 1991, Oriel J.D., Ridgway G.L., 1982, Schachter J. Hanna L., Hill EC., Massad S., Sheppard CW., Conte JE., Cohan SN., Meyer KF., 1975, Schachter J., Dawson CR. 1978, Taylor- Robinson D., Thomas B.J., 1980). Chlamydieninfektionen stehen möglicherweise im Zusammenhang mit vorzeitigen Wehen, vorzeitigem Blasensprung und Zervixinsuffizienz. Der Erreger kann übertragen werden, so daß bei bis zu 40% der betroffenen Neugeborenen eine Konjunktivitis (Stenberg K., Mardh P.A., 1986) und bei bis zu 20% eine Pneumonie auftreten kann (Oriel J.D., Ridgway G.L., 1982). Daher besteht seit 1995 eine Screening- Untersuchung auf Chlamydien- Infektionen in der Schwangerschaft. Die Untersuchung sollte möglichst frühzeitig nach Feststellung der Schwangerschaft erfolgen. Bei negativem Testausfall genügt in der Regel ein einmaliger Test in der Schwangerschaft. Bei positivem Testausfall sollte bald, aber nicht vor der 14. SSW eine Therapie eingeleitet werden. Ferner ist die Untersuchung in den Mutterpass einzutragen (Abschnitt A. Nr. 2b Mutterschafts- Richtlinien). Sowohl der Direkte Immunfluoreszenztest als auch die Zellkultur oder Polymerase Chain Reaction (Polymerase- Kettenreaktion, PCR) sind zum Nachweis einer Chlamydieninfektion relativ aufwendig oder teuer. Gerade bei Screeninguntersu- 6

7 chungen ist die Wirtschaftlichkeit ein wichtiger Faktor. Ein Enzymimmunoassay (EIA) ist einfacher und in größerem Umfang durchführbar. Außerdem entstehen weitaus weniger Kosten. Deshalb ist die Sensitivität und Spezifität des Syva Micro Trak II Chlamydia EIA in einer Gruppe schwangerer Patientinnen mit niedriger Prävalenz von Interesse. 1.2 Hypothese Der Syva Micro Trak II Chlamydia EIA hat eine hinreichende Sensitivität und Spezifität bei Schwangeren mit einer niedrigen Prävalenz urogenitaler Chlamydieninfektionen. 1.3 Zielsetzung Es sollen die Sensitivität und Spezifität des Syva Micro Trak II Chlamydia EIA im Vergleich zum Syva Micro Trak Chlamydia trachomatis Direktnachweis (IFT) bei Schwangeren mit einer niedrigen Prävalenz untersucht werden. 1.4 Ethische Aspekte Die Untersuchung wird nach vorheriger Aufklärung und mündlicher Einwilligung der Patientin durchgeführt. Sie ist im Interesse der Patientin, da nicht behandelte Infektionen zu mütterlichen und kindlichen Komplikationen führen können. Eine Therapie ist durch eine antibiotische Behandlung mit Erythromycin möglich. Ethische Bedenken sind nicht erkennbar. 7

8 1.5 Geschichtliche Darstellung der Chlamydieninfektionen Schon im Altertum wurden einige durch Chlamydien hervorgerufene Krankheiten beschrieben und auch therapiert (Schachter J., Dawson CR., 1978). So wurde im Ebers Papyrus bereits vor ca Jahren eine granulomatöse Augenerkrankung beschrieben, die mit einer Kupfersalztherapie behandelt werden konnte. Diese granulomatöse Augenerkrankung, heute als Trachom bekannt, verbreitete sich in den Jahren 1798/99 als Ägyptische Augenkrankheit nach den Feldzügen Napoleons auch in Europa wurde C. trachomatis erstmals durch Halberstädter und Prowazek als intrazytoplasmatischer Einschluss in Konjunktivalabstrichen von Patienten nachgewiesen, die an Trachom erkrankt waren (Halberstädter L., Prowazek SV., 1907). Mit dieser bedeutsamen Entdeckung begann die Chlamydienforschung. Drei Jahre später gelang der Nachweis von Einschlußkörpern auch in Zellen aus Urethralabstrichen von Männern mit nichtgonorrhoischer Urethritis sowie aus Zervikalabstrichen von Müttern, bei deren Kindern eine neonatale Einschlußkörper- Konjunktivitis festgestellt wurde. Es gelang die Aufdeckung des Zusammenhangs zwischen okulären und genitalen Krankheitsbildern (Fritsch HO., Hofstätter A., Lindner K., 1910). Daß sie ebenfalls der Erreger von Adnexitiden sein können, wurde 1934 durch Hamburger bekannt. Ein weiterer wichtiger Schritt in der Chlamydien- Forschung gelang 1957 mit der Anzucht von C. trachomatis in bebrüteten Hühnereiern (Tang F.F., 1957). Eine sichere Nachweismethode der Chlamydien in Form einer Zellkultur entwickelten Gordon und seine Mitarbeiter im Jahre

9 Es schloß sich nun die weitere Differenzierung in verschiedene Chlamydien-Arten an. Außer C. trachomatis und C. psittaci konnten die sogenannten TWAR- Stämme separiert werden (Campbell L.A., Kuo C.C., Grayston J.T., 1987, Kuo C.C., Chen H.H., Wang S.P., Grayston J.T. 1986). Diese Erreger, die sog. TWAR- Stämme, werden seit 1986 als Chlamydia pneumoniae bezeichnet. Qualitativ verbesserte sich die Chlamydien- Forschung durch die Einführung gentechnischer Nachweismethoden. Die neueren Methoden wie PCR und Ligase Chain Reaction (LCR) garantieren ein hohes Maß an Sensitivität und Spezifität. Doch trotz dieser hoch entwickelten Nachweismethoden und neuer Therapien sind Infektionen mit Chlamydien heute die häufigste Ursache von bakteriellen Geschlechtskrankheiten (Holmes K.K.,1981, Batteiger B.E., Jones R.B., 1987, Taylor-Robinson D., Thomas B.J., 1980). 9

10 1.6 Taxonomie Die Chlamydien, früher auch bekannt unter den Bezeichnungen Bedsonia (Bedson S.P., Western G.T., Levy- Simpson S., 1930) Miyagawanella, Halproviales oder Rakeia (Jones B.R., Collier L.H., Smith C.H., 1959, Meyer K.F., 1953) wurden zunächst zu den Viren gezählt, da sie nur in Zellkulturen vermehrbar sind (Tang FF., Chang HL., Huang YT., Wang KC.,1957, Jones B.R., 1959). Im Gegensatz zu den Viren findet man bei Chlamydien jedoch sowohl DNS als auch RNS und eine Zellmembran, die der gramnegativer Bakterien in Struktur und Zusammensetzung ähnlich ist (Storz J., Spears P., 1977, Becker Y., 1978). Es sind somit gramnegative kokkoide Bakterien, die wegen ihrer Unfähigkeit, selbständig Adenosintriphosphat (ATP) zu bilden, auf den fremden Zellstoffwechsel angewiesen sind. Daher können sie sich nur intrazellulär vermehren. Aufgrund ihrer besonderen Eigenschaften wurden sie als eine eigene Ordnung, nämlich Chlamydien, klassifiziert (Grayston J.T., Wang SP., 1975). Heute gebräuchliche taxonomische Einteilung (Schindler J.F., Feldmann H.U., Petersen EE., 1983, Hoyme U.B., 1987): Ordnung: Chlamydiales Familie: Chlamydiaceae Gattung: Chlamydia Art: Chlamydia trachomatis Chlamydia psittaci Chlamydia pneumonia Chlamydia pecorum species novum 10

11 Tab.1: Einteilung der Chlamydien, deren Serotypen und spezifischen Erkrankungen (Bell T., Stamm W.E., Wang S.P., Kuo C.C., Holmes K.K., Grayston JT., 1992, Schindler JF., Feldmann HU., Petersen EE., 1993, Mc Gregor J.A., 1989, Stary A., Moritz AJ., 1985) Spezies Serotyp Erkrankungen C. trachomatis A, B, Ba, C D, E, F, G, H, I, J, K L 1, L 2, L 3 Trachom (Keratokonjunktivitis) Infektionen des Urogenitaltraktes (Zervizitis, Endometritis, Salpingitis) Periappendizitis, Perihepatitis, Proktitis, Proktokolitis, Epididymitis, nichtgonorrhoische Urethritis, Lymphogranuloma venereum C. psittaci zahlreiche Vögel- Ornithose / Psittakose u. Säugetierisolate C. pneumoniae TWAR- Stämme Infektionen des oberen Respirationstraktes, Pneumonien C. pecorum sp. nov. zahlreiche Säugetierisolate Pneumonien, Polyarthritis, Enzephalomyelitis und Diarrhoen bei Rindern und Schafen Wie aus oben beschriebener Tabelle zu entnehmen ist, werden Chlamydien- Infektionen beim Menschen in erster Linie durch die verschiedenen Typen von C. trachomatis verursacht. Die drei verschiedenen biologischen Varianten des Erregers, sog. Biotypen, bevorzugen jeweils andere Zellarten für ihre Reproduktionsphase. So befallen die Stämme des Trachom- Biovars (auch Biotyp genannt) 11

12 hauptsächlich Epithelzellen von Schleimhäuten und führen so zu okulogenitalen Erkrankungen (Bell T.A., 1990, McGregor J.A., 1989). Auf der anderen Seite infizieren die Stämme des Lymphogranuloma venerum Biovars hauptsächlich mononucleäre Lymphozyten und führen über diese zum Lymphogranuloma venereum. Außerdem existiert noch ein Maus Biovar, dessen Stämme zu einer Mauspneumonitis führen. 1.7 Morphologie und Antigenität Chlamydien sind unbewegliche kokkoide Bakterien, die sich nur innerhalb von membranumgebenen Vakuolen innerhalb von lebenden Zellen vermehren können (Holländer R., 1989). Die Genomgröße beträgt 6,6 x 10 6 Dalton. Die Bakterien sind gramnegativ und besitzen eine an sich typische Bakterienzellmembran. Die Chlamydienhülle besteht aus einer inneren dreischichtigen Zytoplasmamembran und einer äußeren, ebenfalls dreischichtigen Membran (Caldwell H.D., Kromhout J., Schachter J., 1981). Chlamydien durchlaufen während des Vermehrungszyklus innerhalb der Wirtszelle verschiedene Entwicklungsstadien. So können sie in der infektiösen Form, dem sog. Elementarkörper (ca. 0,3 µm groß, teilungsunfähig), oder dem nicht infektiösen Retikularkörper (0,6-1,5 µm groß) vorliegen. Die Zellhüllen der Retikularkörper sind im Aufbau den Zellhüllen der Elementarkörper ähnlich, jedoch nicht identisch. Dies macht sich in einem Verlust der Infektiosität und Formstabilität bemerkbar. Der größte Teil der äußeren Membran der Elementarkörper der Chlamydien besteht aus dem Outer Membrane Protein (MOMP) mit einem durchschnittlichen Molekulargewicht von Dalton (Newhall V.W.J., Batteiger B., Jones R.B., 1982). Dieses transmembranöse Protein, das auch als Antigen fungiert, ist genus-, spezies- und typenspezifisch. Es weist eine Hitzelabilität auf und wird bei der Präparation leicht zerstört. Diese Antigene erlauben innerhalb der Spezies eine 12

13 Unterteilung in verschiedene Serotypen (siehe Taxonomie). Außerdem sind sie an der Infektionsimmunität beteiligt. Die äußere Membran enthält außerdem ein genusspezifisches Gruppenantigen, oder auch genusspezifische Lipopolysaccharid- Komponente (LPS). Diese ist hitzestabil. Chlamydien LPS ist strukturell und serologisch der LPS- Komponente gramnegativer Bakterien ähnlich (Brade L., Nurminen M., Mäkelä PH., Brade H., 1985, Nurminen M., Leinonen M., Saikku P., Mäkelä P.H., 1983, Nurminen M., Wahlström E., Kleemola M., Leinomen M., Saikku P., Mäkelä P.H., 1984). Ein Unterschied zu gramnegativen Bakterien besteht jedoch in dem Fehlen von Peptidoglykanen und damit auch der bakteriellen Muraminsäure. Statt dessen verleiht ein ausgedehntes Netzwerk aus Disulfidbrücken zwischen den äußeren Membranproteinen der Chlamydienhülle die notwendige Festigkeit. Chlamydien verfügen außerdem über Ribosomen. Mit diesen produzieren Chlamydien ihre spezifischen Proteine selbst. Ferner verfügen Chlamydien über bestimmte Stoffwechselenzyme und sind zum Teil (C. trachomatis) in der Lage, Folsäure zu produzieren. Allerdings fehlt ihnen die Fähigkeit, einige wichtige Stoffwechselleistungen selbst zu erbringen. Aus diesem Grund sind Chlamydien darauf angewiesen, den längsten Teil ihres Vermehrungszyklus innerhalb von eukaryoten Zellen zu verbringen (siehe 1.8.). 13

14 1.8. Entwicklungszyklus Abb.1: Schematische Darstellung des Vermehrungszyklus von Chlamydien (Bredt W., 1986, Darougar S., 1983, Batteiger B.E., Jones R.B., 1987) 14

15 Die schwarzen, kleinen Punkte stellen die Elementarkörper und die größeren weißen die Retikularkörper dar. Der oben skizzierte Vermehrungszyklus (Abb.1) ist nur für Chlamydien spezifisch. Er ist bestimmt durch den Wechsel zwischen zwei mikrobiellen Lebensformen, deren eine sich innerhalb und zwischen Wirtsorganismen (z.b. im weiblichen bzw. männlichen Genitale und zwischen Sexualpartnern) ausbreitet und deren andere Form sich während der parasitären Phase innerhalb bestimmter Wirtszellen vermehrt (Mardh P.A., Paavonen J., Puolakkainen M., 1989). Chlamydien vermehren sich obligat intrazellulär, da sie durch Defekte im Energiestoffwechsel (sie besitzen keine Zytochrome oder Flavine) selbst kein ATP und Guanosintriphosphat (GTP) synthetisieren können (Moulder J.W., 1966, Page L.A., 1971). Sie nutzen die energiereichen Phosphatverbindungen aus den Mitochondrien ihrer Wirtszelle. Aufgrund dessen kann man Chlamydien auch als sog. Energieparasiten bezeichnen. Sie können sich nur in lebenden Zellen vermehren. Der Entwicklungszyklus beginnt mit der Anheftung des infektiösen Elementarkörpers an proteaseempfindliche Rezeptoren der Wirtszelle. Anschließend wird der Elementarkörper durch Endozytose von der Wirtszelle aufgenommen und verbleibt dort in einer Vakuole. Durch einen noch unbekannten Mechanismus verhindern die Chlamydien dabei die Fusion der Lysosomen mit dem Phagosom. Innerhalb der nächsten Stunden wandelt sich der Elementarkörper zu einer nun nicht mehr infektiösen Retikularzelle (Initialkörperchen) um. Dabei vollzieht sich eine morphologische Änderung von einem 0,3 µm kleinen, teilungsunfähigen und infektiösen in einen nun 0,6-1,5 µm großen, teilungsfähigen und nun nicht mehr infektiösen Initialkörper. Diese Retikularzelle vermehrt sich durch mehrere aufeinanderfolgende Teilungen. Der Prozeß ist nicht synchronisiert, so daß sich die Umwandlung mehrerer aufgenommener Elementarkörper in Retikularkörper über einen Zeitraum von 8-24 Stunden erstrecken kann. Aufgrund der erheblichen Größenzunahme bei der morphologischen Änderung eines Elementarkörpers zu einem Retikularkörper entsteht ein gewisser Platzbedarf. Daher bildet sich ein sog. Einschlußkörper, welcher bei geeigneter Präparation lichtmikroskopisch erkannt werden kann. Gegen Ende der Teilungsphase wandeln sich die neu entstandenen 15

16 Retikularzellen zunehmend in die kleineren Elementarkörper um (sog. Kondensation, Reifungsprozeß). Durch Exozytose oder Ruptur der Wirtszelle gelangen diese nunmehr infektiösen Teilchen wieder in den extrazellulären Raum und können erneut andere Zellen befallen. Der gesamte Vermehrungszyklus dauert 48 bis zu 72 Stunden (Storz J., Spears P., 1977) Urogenitalinfektionen der Frau Bei der Frau verlaufen Chlamydien- Infektionen häufig symptomlos oder symptomarm, können aber dennoch bei ausbleibender Behandlung zu schweren Komplikationen wie z.b. Infertilität, Adnexitis oder Übertragungen auf Neugeborene führen (Marth P.A., 1985). So wurde in mehreren Studien postuliert, daß bis zu 70% der Chlamydien-Infektionen keine Beschwerden hervorrufen (Spitzbart H., 1992, Petersen E.E., 1992). Die Infektionsquellen der C. trachomatis Serotypen D-K sind Sekrete aus Urethra, Vagina, Zervix und Rektum Erkrankter bzw. Infizierter. Die Übertragung erfolgt durch Geschlechtsverkehr oder Schmierinfektion. Gleiches gilt für die Erkrankungen bei Männern mit C. trachomatis der Serotypen D-K, wobei Handsfield H. (1993) postuliert, daß die Transmission von sexuell übertragbaren Erkrankungen bei der Übertragung von Männern zu Frauen größer ist als im umgekehrten Fall. 16

17 A. Zervizitis, Dysplasie C. trachomatis ist der häufigste pathogene bakterielle Keim, der aus der Zervix isoliert wird (Schwarz T., Gschnait F., 1998). Die Zervizitis ist die primäre klinische Manifestation einer Chlamydieninfektion, da Infektionen des weiblichen Genitaltraktes aszendierend verlaufen. Betroffen von einer Chlamydien- Zervizitis sind meist junge, unverheiratete, sexuell aktive Frauen, die aus niedrigen sozialen Schichten stammen. In dieser Gruppe wird die Prävalenz der Chlamydieninfektionen mit 5-15% angegeben (Hoyme U.B., 1991, Schachter J., 1978, Holmes K.K., Handsfield H.H., Wang S.P., Grayston JT., 1974, Sweet R.L., Schachter J., Landers D.V., 1983, Chaim W., Edelstein Z., Sarov B., Sarov I., 1992). Klinisch weisen die Patientinnen oft keine oder nur geringe Symptome auf (Schwarz T.H., Geschnait F, 1986, Märdh P.A., Eichmann A., 1986). Symptome äußern sich meist in einer mucopurulenten Endozervizitis. Eine Infektion kann sich auch in leichten Unterbauchbeschwerden, Blutungsanomalien, gelblich- klebrigem oder eitrigem Ausfluß oder Brennen bemerkbar machen. Inspektorisch kann eine Chlamydien- Zervizitis ebenfalls so schwach ausgeprägt sein, daß sie übersehen wird. Sie kann jedoch auch mit eitrig- schleimigem Sekret, Rötung der Portio, deutlicher Gefäßzeichnung oder Schleimhautschwellung auffällig werden (Schindler J.F., Feldmann H.U., Petersen E.E., 1993, Schwarz T., Gschnait F., 1998). Eine unbehandelte Zervizitis kann in 10-30% zur Salpingitis führen (Haustein U.F., 1990). Auch Atypien oder dysplastische Veränderungen des Zervixepithels wurden gehäuft im Zusammenhang mit Chlamydieninfektionen gefunden. Eine karzinogene Wirkung der Chlamydien ist nicht belegt (Hoyme U.B., 1994). 17

18 B. Endometritis Eine Endometritis entwickelt sich zumeist aszendierend. Die Fallzahlen sind in der Literatur sehr unterschiedlich angegeben. So reichen die Angaben von nur selten nachgewiesen (Mardh P.A., Ripa T., Svennson L., Westrom L., 1977) über % (Hoyme U.B., 1991) bis zu 40 % (Jones R.B., Mammel G.B., Shepard M.K., Fisher R.R., 1986). Zumeist besteht nicht eine isolierte Infektion des Endometriums, sondern eine Endometritis im Zusammenhang mit Entzündungen anderer Organe. Klinisch imponiert dieses Krankheitsbild mit Unterbauchschmerzen, Fieber, Dysmenorrhoe und menstruellen Dysregulationen. Viele Krankheitsfälle verlaufen auch bei der Endometritis symptomlos. Wichtig in diesem Zusammenhang sind auch die postpartale und die postabortive Endometritis. Die Entzündungen treten später als 48 Stunden und bis zu sechs Wochen nach vaginaler Entbindung auf (Schindler J.F., Feldmann H.U., Petersen E.E., 1993, Shen L., Wu S., Liu G., 1995). C. Salpingitis, Sterilität, pelvic inflammatory desease (PID) und Perihepatitis 20-60% der akuten Entzündungen der Eileiter sind durch C. trachomatis bedingt (Paavonen J., Saikku P., Vesterinen E., Aho K., 1979, Treharne J.D., Ripa K.T., Mardh P.A., Svensson L., Westrom L., Daroughar S., 1979). Die Dunkelziffer wird jedoch gerade bei diesem Krankheitsbild als sehr hoch angenommen (Schindler J.F., Feldmann H.U., Petersen E.E., 1993). Die Erkrankung betrifft, wie die Zervizitis, hauptsächlich junge, sexuell aktive Frauen. Die klinische Symptomatik verläuft eher subakut und kann sich in geringgradigen Schmerzen, Fluor, menstrueller Dysregulation, Kontaktblutungen und Dyspareunie äußern. Selten ist der palpatorische Befund der Adnexe auffällig. Im Labor zeigt sich häufig eine Erhöhung der Blutsenkungsgeschwindigkeit. Der zweifelsfreie Nachweis einer Salpingitis ist derzeit nur durch die Laparoskopie gewährleistet. 18

19 Es zählen folgende Kriterien: 1. Hyperämie der Tubenserosa, 2. Ödem der Tubenwand, 3. Exsudat auf der Tubenserosa bzw. aus den Ostien hervorquellend (Hoyme U.B., 1994). Bei Vorliegen einer Chlamydien- Salpingitis ist immer mit schwerwiegenden Komplikationen zu rechnen. Denn trotz antibiotischer Therapie kann ein teilweiser oder totaler Tubenverschluß entstehen. Die Wahrscheinlichkeit steigt mit der Anzahl der abgelaufenen Infektionen und mit der Dauer einer symptomarmen bzw. symptomlosen, unbehandelten Chlamydieninfektion. Diese Komplikationen können Extrauteringraviditäten, eine eingeschränkte Fertilität oder sogar Infertilität zur Folge haben (Hoyme U.B., Bäumler C., Kotani T., Seuffer A., 1988). Bei der chronischen Salpingitis und/oder Salpingitis isthmica nodosa konnte in 20% eine Chlamydien- Infektion nachgewiesen werden (Dieterle S., Rummel C., Bader LW., Petersen H., Fenner T, 1998). Auch das Risiko für eine Extrauteringravidität nach einer Salpingitis ist um das 7-10 fache erhöht (Bialasiewicz A.A., Jahn G.J., 1989). Ein Tubenverschluß kann noch bis zu sechs Wochen nach abgelaufener Infektion auftreten (Hoyme U.B., 1985, Degen K.W., Distler W., Graf M., Krech T., Rademacher K., Vossel R., Koldovsky U., 1990). Eine weitere mögliche Komplikation besteht bei einer Ausbreitung der Infektion bis in die Peritonealhöhle, einem sog. pelvic inflammatory disease (PID). Als Begleiterscheinung kann eine weitere Komplikation, die akute Perihepatitis (Fitz- Hugh- Curtis- Syndrom) auftreten. Das Erkrankungsbild kann mit Fieber, stechenden Schmerzen unterhalb des rechten Rippenbogens, Druckempfindlichkeit im rechten Oberbauch sowie Schulterschmerz rechts einhergehen. Wie für Chlamydien- Infektionen typisch, kann auch eine Symptomarmut vorherrschen. 19

20 D. Urethritis, Bartholinitis und Pharyngitis Das Krankheitsbild der Urethritis ist gekennzeichnet durch akute Dysurie, Pollakisurie und Pyurie. Über 90% aller betroffenen Frauen sind asymptomatisch (Hoyme U.B., 1994). Chlamydien können ebenfalls Grund einer Bartholinitis sein. Im Zusammenhang mit Chlamydien- Infektionen des unteren Genitaltraktes kommen speziell bei Frauen gelegentlich auch Entzündungen des Pharynx vor. Sie äußern sich mit starker Rötung, geringer Exsudatbildung und ohne Schnupfensymptome. (Schindler J.F., Feldmann H.U., Petersen E.E., 1993) E. Infektionen in der Schwangerschaft und bei Neugeborenen Vor allen Dingen in der Schwangerschaft kann eine Chlamydien- Infektion weitreichende Komplikationen nach sich ziehen. Die Inzidenz einer Infektion in der Schwangerschaft variiert stark. So reichen die Angaben weltweit von 2 bis 30% (Dowe G., King S.D., Smikle M.F., Wynter H.H., Chout R., Klaskala W., 1998, Hoyme U.B., 1991, Heggie A.D., Lumicao C.G., Stuart L.A., 1981, Martin D.H., Faro S., Pastorek J., 1981, Schachter J., Holt J.). Die Prävalenz beträgt jedoch in den meisten Studien hier in Deutschland nur 5% (Hoyme U.B., 1991, Hoyme U.B.,1992, Schindler J.F., Feldmann H.U., Petersen E.E., 1993). In den Vereinigten Staaten von Amerika lag die Prävalenz mit 18% durchschnittlich höher (Heggie A.D., Lumicao C.G., Stuart L.A., 1981). Mit 26,3% war die Prävalenz in einer Studie in China relativ hoch (Gao Z.Y., Li Y.L., Chai DF,. 1995). In Israel betrug die Prävalenz 2,4% (Chaim W., Edelstein Z., Sarov B., Sarov I., 1992). Chlamydieninfektionen als Ursache eines Abortes kommen nur äußerst selten vor (Martin D.H., Koutsky L., Eschenbach D.A., Daling J.R., Alexander E.R., Benedetti J.K., Holmes K.K., 1982). Bei der Diagnose Abortus imminens konnte jedoch 20

21 1995 bei 26% der Patientinnen eine Chlamydien- Infektion nachgewiesen werden. Elias M und Choroszy- Krol I. benutzten für ihre Untersuchungen drei verschiedene Testverfahren, nämlich einen direkten Immunfluoreszenztest, einen Chlamydiazyme- Test und den kulturellen Nachweis. Als eine der wichtigsten Ursachen von infektiösen und spontanen Aborten konnten Chlamydien tierexperimentell bei Kälbern und Schafen nachgewiesen werden (Sting R., Nagel C., Steng G., 1997; Ogino H., Kaneko K., Nakabayashi D., Watanabe T., Murayama J., 1996). Keinen Zusammenhang zwischen Chlamydien- Infektionen und Spontanaborten fanden Sozio J. und Ness RB Sie untersuchten den Urin mittels LCR von 52 Patientinnen nach Spontanaborten vor der 22. SSW. Die neonatale Chlamydieninfektion wird vor allem bei der Passage durch den Geburtskanal erworben. Eine geringe Prozentzahl der Neugeborenen wurde wahrscheinlich schon intrauterin durch eine Amnionitis infiziert (Gierner L.B., Rennels M.B., Woodward C.L., Huang S.W., 1981). Für eine Übertragung der Chlamydien- Infektion intrauterin auf den Feten sprechen sich auch Fejgin MD., et al. aus. Sie konnten 1997 im Nabelschnurblut von Chlamydien- Infizierten Schwangeren anti- Chlamydien- Antikörper nachweisen. Im gleichen Jahr wurde erstmals Chlamydia trachomatis in menschlicher Plazenta nachgewiesen (Gencay M., Puolakkainen M., Wahlstrom T., Ammala P., Mannonen L., Vaheri A., Koskiniemi ML., 1997). Bei der Passage durch den Geburtskanal können Chlamydien direkt in die Augen eindringen, oder die Infektion kann durch Inhalation von infektiösem Material über den Respirationstrakt übertragen werden. Die Konjunktivitis, meist einseitig, entwickeln 20 bis 40 % der Kinder von Schwangeren mit einer Chlamydienzervizitis (Salpietro CD., Bisignano G., Fulia F., Marino A., Barberi I 1999; Shen L., Wu S., Liu G., 1995). Die Erkrankung hat eine Inkubationszeit von 6 bis 18 Tagen. Eine Crede - Prophylaxe verhindert das Angehen der Infektion nicht (Germer W.D., Lode H., Stickl H., 1991; Ratelle S., Keno D., Hardwood M., Etkind PH. 1997). 21

22 Klinisch reicht die Neugeborenenkonjunktivitis von einer leichten Form bis hin zu schwerer Ophthalmia neonatorum mit Ödem am Augenlid. Sie ist zehnmal häufiger als die durch Gonokokken bedingte Ophthalmia neonatorum (Schachter J., Grossmann M., Holt G. 1986). Bei mindestens 20% der Kinder chlamydieninfizierter Schwangeren tritt eine Pneumonie auf, die aber wegen der Symptomarmut meist nicht erkannt wird. Das bedeutet ca infizierte Kinder pro Jahr in Deutschland (WHO 1989, Beem M.O., Saxon E.M., 1982, Oriel J.D., Ridgway G.L., 1982, Hoyme U.B., 1991, Schachter J., Sweet R.L., Grossmann M., Landers D., Robbie M., Bishop E., 1986). Das Krankheitsbild tritt sechs bis zehn Wochen nach der Geburt auf und äußert sich in einer atypischen Pneumonie mit pertussisähnlichem Husten und stark reduziertem Allgemeinzustand. Die Laborparameter weisen eine Eosinophilie und Hypergammaglobulie auf. Zirka % aller Pneumoniefälle in den ersten sechs Lebensmonaten sind durch Chlamydien bedingt (Beem M.O., Saxon E.M., 1982, Simon C., Höger W., Toeller W., Kiosz D., Schröder B., Brackenbusch H.D., 1982). Otitis media und Infektionen des Nasopharynx wurden ebenfalls beobachtet (Jain S, 1999). Außerdem kann teilweise eine symptomlose vaginale und rektale Besiedlung mit C. trachomatis nachgewiesen werden (Schachter J., Sweet R.L., Grossmann M., Holt., 1979, Terho P., 1982). Einen Einfluß haben C. trachomatis- Infektionen auch im Hinblick auf vorzeitige Wehentätigkeit, vorzeitigen Blasensprung und Frühgeburtlichkeit. So gelang bei einem Chlamydien- Screening bei Schwangeren in der SSW an der Technischen Universität München im Klinikum rechts der Isar ein zervikaler Chlamydiennachweis bei 13 von 149 Schwangeren, entsprechend 8,7%. Der Nachweis erfolgte mittels Zellkultur und dem Kultur- Bestätigungstest MikroTrak der Firma Syva Merck. Bei Frauen mit zervikalem Chlamydiennachweis traten vorzeitige Wehen und vorzeitiger Blasensprung signifikant, Frühgeburtlichkeit tendenziell häufiger auf. So konnte bei Schwangeren mit zervikalem Chlamy- 22

23 dien- Nachweis in 6 Fällen vorzeitige Wehentätigkeit, bei 3 Frauen ein vorzeitiger Blasensprung und ebenfalls in 3 Fällen Frühgeburtlichkeit diagnostiziert werden. Bei Chlamydien- positiven Frauen wurde eine Therapie mit Erythromycin durchgeführt (Kupf K., Kolben M., Saks M., Fischbach F., 1991). Die klinischen Auswirkungen einer Chlamydien- Infektion können pathophysiologisch folgendermaßen erklärt werden: Eine Infektion der Zervix mit C. trachomatis führt über die Freisetzung von Enzymen aus den Eihäuten zur Prostaglandinsynthese und damit zur Auslösung von uterinen Kontraktionen. Es ist allerdings auch möglich, daß die Freisetzung von lysosomalen Enzymen eine direkte Schädigung der Eihäute mit deren Ruptur bedingt. Chlamydien sind in der Lage, sich in Amnionzellen zu vermehren und sich auf den wandständigen Amnionzellen auszubreiten. Von da aus schädigen sie dann die Eihäute (Link M., 1990). Auch in der sog. John Hopkins- Studie von 1988 treten ein erniedrigtes Geburtsgewicht und Frühgeburten signifikant häufiger nach Chlamydien- Infektionen auf. Die Studie bezog sich auf insgesamt 801 Schwangere. Eine Zervizitis wurde bei 12% nachgewiesen. Intrauterine Mangelentwicklung konnte in dieser Gruppe in 65 (8%) Fällen und Frühgeburtlichkeit in 106 Fällen, entsprechend 13%, nachgewiesen werden. Als Nachweisverfahren diente die Kultur (Polk F., 1988). Signifikant erhöht waren bei Schön HJ. et al. Im Jahre 1989 vorzeitige Wehentätigkeit und Indikation zur Cerklage bei nachgewiesener Chlamydieninfektion. Schwach signifikant unterschiedlich war der vorzeitige Blasensprung. Ihr Untersuchungskollektiv bestand aus 216 Schwangeren. Eine Chlamydien- Prävalenz von 31,9% konnte mittels Fluorochrom markierten monoklonalen Antikörpern ermittelt werden. Die Merkmale Chlamydien- positiv/negativ unterschieden sich prozentual in folgenden Variablen: vorzeitige Wehentätigkeit (31,9/12,1), Indikation für eine Cerclage (12,5/0,7), vorzeitiger Blasensprung (26,4/16,8) und Frühgeburten (6,9/4,0). 23

24 In Ägypten konnte ebenfalls ein Zusammenhang einer Chlamydien- Infektion mit Schwangerschaftskomplikationen nachgewiesen werden. So wiesen von 501 Patientinnen 58 eine Zervizitis, 22 eine Extrauteringravidität und 80 eine Frühgeburt auf. Mittels direktem Immunfluoreszenztest konnte bei diesen Patientinnen signifikant häufiger eine Chlamydien- Infektion nachgewiesen werden. 79% der Chlamydien- positiven Patientinnen wiesen eine Zervizitis, 77,2% eine EUG und 56,3% eine Frühgeburt auf. Einen serologischen Hinweis auf den Zusammenhang zwischen einer Chlamydien- Infektion und Frühgeburtsbestrebungen erbrachten Clamam P. et al In ihrem Patientinnenkollektiv von 103 nicht selektionierten Schwangeren konnten bei 21 Frauen (20%) IgG Antikörper auf C. trachomatis nachgewiesen werden. In der Gruppe der seropositiven Schwangeren konnte signifikant häufiger eine Frühgeburt nachgewiesen werden (24% oder 5/21, gegenüber 7% oder 6/82). Auch tierexperimentell konnten bei Mäusen durch eine Chlamydieninfektion Frühgeburten ausgelöst werden (Pal S., Peterson EM., De La Maza LM. 1999). In Ungarn untersuchten Nyari T. et al Schwangere bezüglich einer Chlamydien- Infektion und Schwangerschaftskomplikationen. Sie konnten mittels der PACE 2 Gen- Probe bei 5,87% des Patientinnenkollektives eine Chlamydien- Infektion feststellen. Die perinatale Mortalität war bei Chlamydien- positiven Frauen mit 8,52% gegenüber 2,03% bei Chlamydien- negativen Frauen signifikant erhöht. Ebenfalls erhöht war die Rate vorzeitiger Wehentätigkeit mit 8,13% bei Chlamydien- positiven Schwangeren im Gegensatz zu 5,18% bei Chlamydien- negativen Schwangeren. Keine signifikanten Zusammenhänge konnten zwischen einer Chlamydien- Infektion und niedrigem Geburtsgewicht, vorzeitigem Blasensprung und Mangelgeburt gesehen werden. Im Jahre 1997 untersuchten Blaszczak I. et al. 52 Schwangere mit Frühgeburtsbestrebungen auf das Vorhandensein einer genitalen Chlamydien- Infektion. 18 der Frauen, entsprechend 34,6% wiesen Chlamydien- Antikörper auf. Ein vorzeitiger 24

25 Blasensprung erfolgte in 19.2% bei Schwangeren mit diagnostizierter Chlamydien- Infektion. Keine Bedeutung einer Chlamydien- Infektion im Zusammenhang mit Frühgeburten fanden Paul VK., et al Ihr Untersuchungskollektiv bestand aus 268 Schwangeren zwischen der 26. und 30. SSW. Es wurde ein Chlamydiazyme Test zum Nachweis einer Chlamydien- Infektion durchgeführt. Bei 17% der Schwangeren konnte eine Chlamydien- Infektion nachgewiesen werden. Zusätzlich wurde die Plazenta histopathologisch zum Nachweis einer Chorioamnionitis aufgearbeitet. Eine Besiedlung des Genitaltraktes mit C. trachomatis war kein Risikofaktor einer histologischen Chorioamnionitis oder einer Frühgeburt, trotz hoher Prävalenz einer Chlamydien- Infektion in diesem Untersuchungskollektiv. Vile Y. et al. untersuchten 1997 den Zusammenhang zwischen vorzeitigem Blasensprung und einer Infektion mit Chlamydia trachomatis. Sie bestimmten das Vorkommen einer Chlamydien- Infektion zervikal und in der Amnionflüssigkeit, die sie durch Amniozentese gewannen. C. trachomatis konnte in 20 Fällen (23%) in der Zervix und in 6 Fällen (30%) in der Amnionflüssigkeit nachgewiesen werden. Der Nachweis erfolgte mittels DNA- Amplifikation. Die Anwesenheit von Chlamydia trachomatis stand in keinem Zusammenhang mit einem vorzeitigem Blasensprung oder einer Zunahme der perinatalen Mortalität oder Morbidität. Daß eine Chlamydien- Infektion der Ehemänner von Schwangeren für den Verlauf der Schwangerschaft bedeutsam ist, stellten Kjaergaard N. et al fest. Ihr Patientenkollektiv bestand aus 11 Ehepaaren, bei deren Frau in der Schwangerschaft ein vorzeitiger Blasensprung aufgetreten war und aus einer Kontrollgruppe mit 18 Ehepaaren. Bei allen Männern wurden Urin und Sperma untersucht, bei den Frauen eine Kultur eines Zervixabstriches durchgeführt. In der Gruppe der Ehepaare mit vorzeitigem Blasensprung konnte bei 3 Männern eine Pyospermie diagnostiziert werden. 2 waren Chlamydia trachomatis positiv. In der Kontrollgruppe konnten weder eine Pyospermie noch Chlamydien nachgewiesen werden. Bei den 25

26 Frauen konnten keine Chlamydien- Infektionen nachgewiesen werden. Die Autoren schlußfolgern daraus, daß die genitale Mikroflora der Männer im Zusammenhang mit vorzeitigem Blasensprung steht. 26

27 1.10. Diagnostik Für den Nachweis von Chlamydien und entsprechenden Antikörpern stehen mehrere labordiagnostische Methoden zur Verfügung. A. Direkter Chlamydiennachweis Zellkultur Die Zellkultur stellt eine klassische, alt bewährte Methode zum Chlamydien- Nachweis dar und wird aus diesem Grund auch als goldener Standard bezeichnet. Sie ist aber auch zur Zeit die teuerste Methode (Hunter Handsfield H., 1993). Die Technik des kulturellen Nachweises wurde im Laufe der Jahre ständig verbessert. So züchtete man die Chlamydien zu Beginn in Hühnerembryonen (Tang F.F., Chang H.L., Huang Y.T., Wang K.C., 1957). Später in Zellkulturen mit bestrahlten McCoy- Zellen (Gordon F.B., Quan A.L., 1965). Es können auch He- La- Zellen und Human- Thyroid- Zellen verwendet werden (Kuo C.C., Chen H.H., Wang S.P., Grayston J.T., 1986). Das Prinzip besteht in dem Direktnachweis von chlamydieninfizierten Zellen. Durch Vorbehandlung mit Cycloheximid, einem Proteinbiosynthesehemmer, wird die metabolische Aktivität der eukaryoten Zellen gesenkt und somit die Vermehrungsrate der Chlamydien erhöht (Darougar S., Treharne J.D., 1982). Nach Zentrifugation und Bebrütung werden die Zellen angefärbt, um sie im Mikroskop sichtbar zu machen. Die Spezifität der Kultur beträgt 100%, die Sensitivität nur 70-80%. (Lefebre J., Laperriere H., Rousseau H., Masse R., 1988, Barnes R.C., 1989, Ridgway G.L., Taylor- Robinson D., 1991, Haustein U.F., 1990). Nachteile sind zu sehen in aufwendigen technischen Ausführungen, Kostenintensität und langer Dauer des Verfahrens. Daher ist sie für die Routine- Diagnostik ungeeignet. 27

28 Polymerase Chain reaction (PCR) Die PCR ist eine der sensitivsten Techniken zum Nachweis von C. trachomatis (Ossewaarde J.M., Rieffe M., Rozenberg- Arska M., 1992). Die Methode der PCR wurde 1987 von Kary B. Mullis entwickelt. Mit diesem Verfahren ist es möglich, in vitro von bestimmten Nucleotidsequenzen millionenfach Kopien enzymatisch herzustellen. Dieser, als Amplifikation bezeichnete Vorgang erlaubt es, auch sehr geringe Mengen von DNA einer Analyse schnell zugänglich zu machen. Ergebnisse können schon nach 4 Stunden vorliegen. Als Nachweismethode für Chlamydien wurde die PCR erstmals von Pollard et al beschrieben. In den meisten Veröffentlichungen liegen die Sensitivität und die Spezifität der PCR über 90% (Ostergaard L., Traulsen J., Birkelund S., Christiansen G., 1991, Viscidi R.P., Bobo L., Hook E.W., Quinn T.C., 1993, Vogels W.H., van Voorst Vader P.C., Schroder F.P., 1993). IFT (Direkter Immunfluoreszenztest) Das Prinzip des Tests basiert auf der Nutzung fluoreszenzmarkierter, monoklonaler Antikörper. Beim Chlamydiennachweis ist es das major outer membrane protein (MOMP). Die Auswertung erfolgt im Fluoreszenzmikroskop, in dem die Elementarkörper apfelgrün leuchten. Es werden speziesspezifische Antigene nachgewiesen und somit C. psittaci nicht erkannt. Mit Hilfe dieses Verfahrens können Urogenital- Rektal- Konjunktival- und Nasopharyngealproben untersucht werden. Die Übereinstimmung des Direktnachweises mit der Kultur ist als ausreichend hoch anzusehen, um unter Routine- Aspekten auf eine parallele Kultur verzichten zu können (Korting HC., Hartinger A. 1987). 28

29 In einer Studie wird dem IFT im Vergleich zur Zellkultur eine Sensitivität von 60-80% und eine Spezifität von % zugeschrieben (Handsfield H.H., 1993). 90% Übereinstimmung zwischen der Kultur und dem IFT ermittelten Dereli et al Im Vergleich zur Kultur wies in ihren Untersuchungen der IFT eine 80%ige Sensitivität und 93%ige Spezifität auf. Andere Studien ermittelten eine Sensitivität von % und eine Spezifität von % in Bezug zur Zellkultur (Taylor- Robinson D., 1992). Eine 100%ige Sensitivität und 99,5% ige Spezifität des IFT gegenüber der Zellkultur wurde von einer weiteren englischen Arbeitsgruppe bestimmt (Thomas H.J., Evans R.T., Hutchinson G.R., Taylor- Robinson D., 1977). 29

30 Enzym- Immun- Test (EIA) Beim EIA kann das Chlamydien- Lipopolysaccharid (LPS) nachgewiesen werden. Je nach Testverfahren sind kleine Plastikkugeln oder Mikrotiterplatten mit genusspezifischen Antikörpern beschichtet, die das Chlamydien- LPS binden. Das gebundene LPS wird mit einem Enzym- konjugierten Antikörper nachgewiesen, der bei der Reaktion ein meßbares Farbsignal liefert. Die Sensitivität wird im Allgemeinen zwischen 75-90% und die Spezifität mit 92-96% angegeben (Hoyme UB. 1992). Eine Sensitivität von 60-80% und Spezifität von 95% beschrieb H. Hunter Handsfield Er verglich den EIA mit der Zellkultur, einem IFT, einer DNA-Probe und einer PCR. Ähnliche Ergebnisse fanden Purohit A. et al Sie ermittelten die Sensitivität und Spezifität eines EIA im Vergleich mit einer PCR. Die Untersuchungen ergaben für den EIA eine Sensitivität von 76,2% und eine 100% ige Spezifität DNA- Sonden Bestimmte DNA- oder RNA- Sequenzen können bei dieser Methode durch Hybridisierung zur Identifikation genetischer Strukturen von Mikroorganismen genutzt werden. Der DNA-Sonden-Test erreicht im Vergleich zur Zellkultur mit einer Sensitivität von 60-93% und einer Spezifität von % keine Verbesserung gegenüber den Antigentesten wie dem Direkten Immunfluoreszenztest oder dem Enzymimmunoassay. (Limberger R.J., Biega R., Evancoe A., McCarthy L., Slivienski L., Kirkwood M., 1992, Lees S., Newnan D.M., Garland S.M., 1991, Yang L.I., Panke E.S., Leist P.A., Fry R.J., Lee R.F., 1991, Iwen P., Blair M.H., Woods G.L., 1991). 30

31 Ligase chain reaction (LCR) Die LCR stellt eine besondere Amplifizierungsmethode dar, die erstmals von Barany 1990 beschrieben wurde. Untersuchungen mit der LCR zum Nachweis von Chlamydien wurden von Laffler et al durchgeführt. Die Autoren konnten bezüglich Sensitivität und Spezifität zur PCR äquivalente Ergebnisse erzielen. Die Sensitivität der LCR beträgt laut Angaben oben genannter Autoren 94% und die Spezifität 99,9% (Schachter J., Stamm W.E., Quinn T.C., Andrews W.W., Burczak J.D., Lee H.H., 1994). Dieser Test ist mittlerweile für die Routine- Diagnostik verfügbar. B. Serologische Diagnostik Komplementbindungsreaktion Die Komplementbindungsreaktion ist der am längsten verwendete Test zum Nachweis von Antikörpern gegen Chlamydien. Bei diesem Verfahren werden Antikörper gegen ein gattungsspezifisches Lipopolysaccharid- Antigen erfasst. Somit ist dieses Verfahren nicht zur Differenzierung der verschiedenen Arten geeignet. (Treharne J.D., Forsey T., 1983). Anwendung findet die Komplementbindungsreaktion zum Nachweis einer Ornithose oder beim Lymphogranuloma inguinale, da bei der Diagnostik hohe bzw. ansteigende serologische Titer von Bedeutung sind (Bowie W.R., 1984). 31

32 Enzyme- linked Immuno Sorbent Assay (ELISA) Etabliert wurde diese Methode zum Nachweis von C. psittaci im Jahre 1977 von Lewis V.J. et al. Es können genusspezifische Antikörper nachgewiesen werden. Die Sensitivität ist gering. Nur 70% der C. trachomatis Antigen- positiven Patientinnen zeigen Antikörper. (Petersen E.E., Clad A., 1993). Bei diesem Verfahren besteht keine Speziesspezifität für den Nachweis von C. trachomatis. Indirekter Immunperoxidasetest Dieses Testverfahren wurde 1983 von Cevenini R. et al. entwickelt. Er gehört, wie der ELISA- Test, zu den Enzymtesten. Ein Nachteil dieses Testes ist das Bestehen von Kreuzreaktionen von C. trachomatis und C. psittaci- Antigenen (Bredt W., 1991). So sind bei 40% der gesunden Personen Chlamydien- Antikörper nachweisbar, die zu mehr als 50% durch C. pneumoniae bedingt sind (Barnes R.C., 1989). Mikroimmunfluoreszenztest Dieser Test wurde 1970 von Wang und Grayston entwickelt. Es ist ein speziesspezifischer Test, mit dem unterschiedliche Serovare von C. trachomatis unterschieden werden können. Der Nachweis von Chlamydienantikörpern kann sowohl im Serum, in Tränenflüssigkeit, Genitalsekret als auch in Absonderungen von entzündlichen Schleimhäuten durchgeführt werden. Für die Routine- Diagnostik ist dieser Test jedoch viel zu aufwendig. Sterzik K. et al. konnten im Vergleich zur Kultur für den Mikroimmunfluoreszenztest nur eine Sensitivität von 30% ermitteln. 32

33 1.11 Therapie Chlamydien erfordern aufgrund ihrer Eigenschaften besondere therapeutische Maßnahmen. Da sie obligat intrazellulär leben, sind sie ausschließlich mit intrazellulär wirksamen Antibiotika therapierbar (Thompson S.E., Dretler R.H., 1982). Außerdem sind sie nur in einer bestimmten Phase ihres Entwicklungszyklus antibiotisch angreifbar. Diese Zeitspanne liegt zwischen der Umwandlung vom infektiösen Elementarkörperchen zum nicht infektiösen Retikularkörperchen und dessen initialen Teilungsschritten, also im ersten Viertel bis Drittel des Stunden dauernden Reproduktionszyklus. Daher sollte eine Therapiedauer von mindestens 10 Tagen bei einer akuten Infektion eingehalten werden (Hoyme U.B., 1994). In chronischen Fällen wie Adnexitis, Perihepatitis, Prostatitis und Epididymitis sollte die Therapie 20 Tage betragen. Bei Arthritis zeigen zum Teil erst deutlich längere Behandlungszeiten (bis zu 3 Monaten) eine Wirkung (Petersen E.E., Clad A., 1995). Mittel der ersten Wahl sind Tetrazykline und hierbei das besser verträgliche Doxycyclin (2 x 100 mg/tag). Eine Alternative stellen die modernen Chinolone, wie Ciprobay (2 x 500 mg/tag) oder Tarivid (2 x 200 mg/tag) dar. Auch andere Antibiotika wie Clindamycin, Amoxicillin, Sulfonamide oder Co- Trimoxazol haben eine gewisse Wirkung auf Chlamydien, wohingegen Cephalosporine völlig unwirksam sind (Jones R.B., 1990). Oben genannte Medikamente sind jedoch in der Schwangerschaft und bei Kindern bis zu 12 Jahren zum Teil kontraindiziert. Daher empfiehlt man in diesen Fällen Makrolide. Wegen der überlegenen Verträglichkeit des Ethylsuccinats (4 x 500 mg/tag) sind andere Erythromycinverbindungen nicht sinnvoll, auch wenn sie wegen ihrer Zubereitung in Tablettenform primär als praktikabler imponieren (Enders G., 1991,Hoyme U.B., 1992). Das neuere Roxythromycin (1 x 300 mg/tag) ist ebenfalls zu empfehlen, weil es aufgrund einer niedrigen Dosierung besser verträglich ist. Auch während der Stillzeit ist Roxithromycin zuverlässig einzusetzen (Puri S.K., Lassmann H.B., 1987). 33

34 Die Behandlung sollte möglichst unmittelbar nach Diagnosestellung, aus Sicherheitsgründen aber nicht vor Abschluß der 14. SSW begonnen werden. Eine neue Entwicklung in der Therapie der Chlamydien- Infektionen ist das A- zithromycin, das der Klasse der Makrolide zugerechnet wird. Es ist auch für die Behandlung Schwangerer geeignet (Borisov I. 1998). Adair CD. et al. empfehlen es in der Schwangerschaft als Medikament der ersten Wahl. Vorteile sind zum einen in der Applikation zu sehen. Es reicht eine einmalige Gabe von 1000 mg, im Gegensatz von z.b. Doxycyclin über 7 Tage (Lea AP., Lamb HM, 1997). Außerdem konnten bei Azithromycin weniger Nebenwirkungen, bestehend aus gastrointestinalen Symptomen, nachgewiesen werden (Adair CD., Gunter M., Stovall TG., McElroy G., Veille JC. und Ernest JM., 1998). Laut Empfehlung der Standardkommission Infektionen in der perinatalen Medizin soll auch das erkrankte Neugeborene mit mg Erythromycin pro kg Körpergewicht über 14 Tage therapiert werden (Hoyme U.B., 1992). Wichtig für eine erfolgreiche Therapie ist die Parallelbehandlung des Partners, der bei nachgewiesener Chlamydieninfektion der Frau als mitinfiziert gilt. Therapie der Wahl sind auch hier Tetrazykline (Korting H.C., Hartinger A., 1987). 34

35 2. Studienkollektiv, Material und Methoden 2.1. Studiendesign Die Studie wurde an 230 Schwangeren durchgeführt. Wir untersuchten einen Endozervixabstrich mit dem Syva Micro Trak II Chlamydia Enzymimmunoassay und mit dem Syva Micro Trak Chlamydia trachomatis Direktnachweis als Referenztest. Die Ergebnisse wurden miteinander verglichen. Diskrepante Ergebnisse wurden durch eine Untersuchung mit der PCR als Referenzmethode überprüft. Zusätzlich wurde die Prävalenz von endozervikalen Chlamydieninfektionen bei Patientinnen mit Frühgeburtsymptomatik wie vorzeitigen Wehen, Zervixinsuffizienz und vorzeitigem Blasensprung im Vergleich zu unauffälligen Schwangeren ermittelt Auswahl und Rekrutierung der Probandinnen Das Untersuchungskollektiv bestand aus Patientinnen, die sich stationär oder ambulant an den unter 2.3 aufgeführten Orten vorstellten Orte der Abstrichentnahme 1. Universitäts- Frauenklinik Bochum, Marienhospital Herne 2. Frauenklinik der Medizinischen Hochschule Hannover 3. Gesundheitsamt Bochum 4. Facharztpraxis Dr. Alex, Bochum 5. Facharztpraxis Dr. Balz, Bochum 6. Facharztpraxis Dr. Düweling, Pforzheim 7. Facharztpraxis Dr. Mihatsch, Herne 35

36 2.4. Ausschlußkriterien 1. Alter über 40 Jahre 2. Antibiotikabehandlung in den letzten 4 Wochen 3. Uterine Blutungen oder vermehrter Fruchtwasserabgang 2.5. Untersuchte Parameter Nachweis von Chlamydienantigenen im Endozervixabstrich: - genusspezifisches Lipopolysaccharid- Antigen (LPS) durch den EIA - speziesspezifisches major outer membrane protein (MOMP) durch den Immunfluoreszenztest - Chlamydien- DNA durch die PCR 2.6. Abstrichgewinnung Nach Entfernung überschüssigen Schleimes von der Portio mit einem Tupfer oder dickem Dacronträger wird ein dünner Dacronträger in die Endozervix eingeführt. Der Träger wird Sekunden in dieser Position mit Druck gegen die Endozervix gedreht. Anschließend wird der Träger wieder entfernt ohne dabei die Vaginaloberflächen zu berühren. 36

37 2.7. Untersuchungsmethoden Syva Micro Trak II Chlamydia Enzymimmunoassay Der Micro Trak II Chlamydia EIA ist ein Enzymimmunoassay für die In- vitro- Diagnostik zur Verwendung beim qualitativen Nachweis von Chlamydien in Endozervikalabstrichen von Frauen, Urethralabstrichen und Urinproben von Männern sowie Augenabstrichen. Bei diesem Testverfahren wird vorhandenes LPS- Antigen nachgewiesen. 1. Zunächst wird ein Endozervikalabstrich nach oben genannter Vorgehensweise entnommen. Unmittelbar nach Entnahme wird eine Hälfte des Watteträgers auf der Vertiefung eines Glasobjektträgers ausgestrichen. Der Watteträger selbst wird bis zur Durchführung des Syva Micro Trak II Chlamydia EIA in einem Transportröhrchen bei -20 C eingefroren. 2. Vor dem Testen werden alle Proben auf Raumtemperatur (18-30 C) gebracht ml Probenbehandlungslösung werden auf den Träger im Transportröhrchen gegeben. Anschließend wird das Röhrchen wieder verschlossen. Durch die Probenbehandlungslösung wird gegebenenfalls vorhandenes Lipopolysaccharid (LPS)- Antigen eluiert und löslich gemacht. 4. Die Positiv- und Negativ-Kontrollen werden vorbereitet. Zuerst beschriftet man die beiden Röhrchen. Anschließend gibt man in jedes Röhrchen 1.0 ml Probenbehandlungslösung. A: Das Fläschchen mit der positiven Kontrolle wird 60 sec. im Vortexer gemischt, anschließend 100µl pos. Kontrollösung in das gekennzeichnete Röhrchen pipettiert. Es wurde darauf geachtet, daß die Flüssigkeit unter die Oberfläche der Probenbehandlungslösung pipettiert wurde. Anschließend Verschluß des Röhrchens. B: Gleiches Vorgehen mit der negativen Kontrolle. 37

38 5. Erhitzen der Proben und Kontrollen in einem vorgeheitzten Block bei C für 15 Minuten. Anschließendes Abkühlen. Nach dem Vorbereiten von Proben und Kontrollen beginnt das eigentliche Testverfahren. 1. Vorbereitung der Testreagenzien durch Anpassung an die Raumtemperatur und Zubereitung der Waschlösung. Dazu werden 100 ml des grünen Waschkonzentrates mit destilliertem Wasser auf 2000 ml verdünnt. 2. Vorbereitung der Microtiterplatte und Bestimmung der Anzahl der Proben sowie Positionen der Positiv- und Negativ- Kontrollen. 3. Pipettierung von 100µl Antikörper- Reagenz (blau) in jede Vertiefung. 4. Verschließen der abgekühlten Patientenproben und mischen der Proben im Vortexer. Dann Entnehmen der Watteträger aus den Röhrchen und deren Verwerfen. Anschließend Pipettierten von jeweils100µl Probenlösung in die Vertiefungen der Microtiterplatte. 5. Die Positiv- und Negativ- Kontrollen wurden ebenfalls gemischt und anschließend jeweils 100 µl in die vorgesehene Vertiefung gegeben. 6. Inkubieren der abgedeckten Mikrotiterplatte für 90 min. bei 37 C ± 2 C. 7. Waschen der Mikrotiterplatte durch Absaugen der Flüssigkeit aus den Vertiefungen und fünfmaliges Waschen der Vertiefungen mit Waschlösung. Bei Vorhandensein von Chlamydia- Antigen bindet sich der oben zugegebene Antikörper daran, und der sich daraus ergebende Komplex haftet an der Oberfläche der Vertiefung. Nicht gebundenes Material wird in diesem Waschvorgang entfernt. 8. Zugabe von Enzym- Antikörper- Konjugat (100µl) in die Proben- und Kontroll- Vertiefungen. Dieser Antikörper bindet sich an alle in der Vertiefung vorhandenen Antigen- Antikörper- Komplexe. 9. Inkubieren für 30 min. bei 37 C ± 2 C. 10. Erneutes Waschen der Mikrotiterplatte wie unter 7. Hierbei wird nicht gebundenes Konjugat wiederum entfernt. 38