Traumata, traumatogene Faktoren und pathologisches Glücksspielen

Transkript

1 Schwerpunkt: Traumatherapeutische Konzepte Originalie Psychotherapeut :12 20 DOI /s x Online publiziert: 4. Juni 2009 Springer Medizin Verlag 2009 Redaktion W. Schneider, Rostock Monika Vogelgesang AHG Klinik Münchwies, Neunkirchen Traumata, traumatogene Faktoren und pathologisches Glücksspielen Genderspezifische Analyse In unserem Kulturkreis war das Glücksspielen bis in die jüngere Vergangenheit ein typisch männlicher Zeitvertreib. Entsprechend ist das Glücksspielerstereotyp, das die Vorstellung der Laien, aber auch vieler Psychotherapeuten bis heute prägt, ein männliches. Vergleich zwischen männlichen und weiblichen Glücksspielern Das Glücksspielerstereotyp wurde in der Fachliteratur insbesondere von Lesieur u. Blume (1991) moniert; hier wurde aufgezeigt, dass die Charakteristika männlicher Glücksspieler nicht unreflektiert auf die Population der Glücksspielerinnen übertragbar seien. Insbesondere fiel auf, dass bei den Frauen ein deutlich geringerer Anteil der Betroffenen den Weg in die Therapie fand: Während in den USA der 1980er-Jahre ein Drittel der pathologischen Glücksspieler weiblich war (Culleton 1985), betrug deren Anteil im therapeutischen Setting jedoch nur etwa 5% (Lesieur 1988). Eine Erklärung für dieses Phänomen wurde darin vermutet, dass Frauen weitaus mehr unter Schuld- und Schamgefühlen wegen ihres pathologischen Glücksspielens und den damit verbundenen Normverstößen leiden als Männer. Die persönliche und materielle Vernachlässigung Schutzbefohlener sowohl wegen der zeitintensiven Absorption durch das Glücksspielen als auch wegen der hierdurch bedingten finanziellen Engpässe, darüber hinausgehend Lügen, Betrügen, 12 Psychotherapeut Stehlen und Prostitution, um weiterspielen zu können, all dies steht in krassem Widerspruch zu der Forderung nach einer die eigenen Bedürfnisse stets hintan stellenden Fürsorglichkeit, die die weibliche Rolle bis heute prägt. Sowohl um den Frauen die Scheu vor einem von Männern dominierten Therapiesetting zu nehmen, als auch um eigens auf die Problembereiche eingehen zu können, mit denen die weiblichen Glücksspieler konfrontiert sind, wurden sowohl in den USA (Lesieur u. Blume 1991) als auch in Deutschland (Vogelgesang u. Petry 1996; Vogelgesang 2005) Forderungen nach einer frauenspezifischen Behandlung für pathologische Glücksspielerinnen formuliert. Während sich bis dato in der Literatur keine von anderen Autoren dargestellten Therapieprogramme für pathologische Glücksspielerinnen finden, haben in der jüngsten Vergangenheit Untersuchungen sprunghaft zugenommen, die die verschiedensten Charakteristika dieser Population beschreiben, sodass hier inzwischen wertvolle Erkenntnisse vorliegen. Es besteht in der Literatur Übereinstimmung dahingehend, dass Frauen, verglichen mit männlichen pathologischen Glücksspielern, später beginnen zu spielen und dies nicht nur in den westlichen Kulturen (Grand u. Kim 2002; Ibanez et al. 2003; Nelson et al. 2006) inklusive Australien (Crisp et al. 2004), sondern auch in China (Tang et al. 2007). Dementsprechend sind Frauen während der Therapie älter als die männlichen Spieler, allerdings ist dieser durchschnittliche Altersunterschied geringer als zu vermuten, denn die Entwicklung in das pathologische Glücksspielverhalten scheint bei Frauen signifikant schneller zu verlaufen als bei Männern, sodass sie schon nach einer kürzeren Dauer mit gravierenden Folgeproblemen konfrontiert sind (Nelson et al. 2006). Entsprechend früher als Männer (bezogen auf die vorangegangenen Krankheitsjahre) suchen sie dann therapeutische Hilfen. Zu diesem Zeitpunkt berichten sie über eine vergleichbar große Zahl an glücksspielbezogenen Problemen (Ladd u. Petry 2002). Bezogen auf den US-amerikanischen Kulturraum wird bei Frauen eine höhere Präferenz für Automaten und Bingo beschrieben, während männliche Glücksspieler sich dort mehr mit Karten, Sportund Pferdewetten beschäftigen (Nelson et al. 2006). Diese Unterscheidung konnte für den spanischen Raum (Ibanez et al. 2003) nicht bestätigt werden. Hier bevorzugten die Männer Glücksspielautomaten, während die Frauen hauptsächlich Bingo spielten. In der Anamnese pathologischer Glücksspielerinnen finden sich häufiger Behandlungen wegen sonstiger psychischer Störungen, und die Patientinnen berichten über eine größere Anzahl an Suizidversuchen als die entsprechende männliche Population (Potenza et al. 2001). Sowohl im Vergleich zur weiblichen Normalbevölkerung als auch zu männlichen pathologischen Glücksspielern werden bei ihnen deutlich erhöhte Quoten an psychischer Komorbidität, durch-

2 schnittlich zwei bis drei hinzukommende Störungen, gefunden. Am häufigsten werden dabei Depressionen und Angststörungen genannt (Westphal u. Johnson 2000). Weiterhin werden Anorexia und Bulimia nervosa, Überessen und pathologisches Kaufen signifikant häufiger bei pathologischen Glücksspielerinnen als bei Glücksspielern beschrieben. Relativ wenige Veröffentlichungen beschäftigen sich mit der Frage des körperlichen und sexuellen Missbrauchs bei pathologischen Glücksspielern und finden hier bei Frauen, sowohl verglichen mit der weiblichen Normalbevölkerung als auch im Vergleich zu männlichen pathologischen Glücksspielern, deutlich erhöhte Werte (Lesieur u. Blume 1991; Specker et al. 1996). Dabei werden auch häufig noch im Erwachsenenalter bestehende traumatisierende Beziehungen gefunden. So beschrieben Lesieur u. Blume (1991, dass 29% der verheirateten pathologischen Glücksspielerinnen ihrer Stichprobe von ihren Ehemännern körperlich misshandelt wurden. In einer Untersuchung von 60 pathologischen Glücksspielerinnen, die zwischen 1997 und 2003 in der AHG Klinik Münchwies behandelt wurden, konnte in der anamnestischen Erhebung eine sehr hohe Quote an Traumatisierungen gefunden werden (Vogelgesang 2005). Es berichteten 50% dieser Stichprobe über eine fortgesetzte schwere Vernachlässigung in der Kindheit, 33% konnten sich klar an einen sexuellen Missbrauch erinnern, der in jedem Fall mehrmals verübt worden war, mit einem Durchschnittsalter der Erstmanifestation von 8,8 Jahren. Es gaben 45% der Patientinnen an, in der Kindheit Opfer von sonstigen schweren körperlichen Gewalterfahrungen gewesen zu sein. In der Zusammenschau waren 73,3% der untersuchten pathologischen Glücksspielerinnen von einer oder mehreren der oben aufgeführten Traumatisierungen betroffen. Die Herkunftsfamilien der untersuchten pathologischen Glücksspielerinnen waren durch Suchtprobleme gekennzeichnet: Bei 16,7% lag eine Suchterkrankung der Mutter vor, 40% berichteten über eine Substanzabhängigkeit des Vaters. Bei 11,7% der Frauen zeigte zumindest ein Elternteil pathologisches Glücksspielverhalten. Zum Untersuchungszeitpunkt waren 45% der Frauen ohne Partnerschaft. Eine Suchterkrankung des Partners gaben 23,3% der Patientinnen an, ein pathologisches Glücksspielen des Partners bzw. der Partnerin berichteten 8,3%. Von den untersuchten Patientinnen machten 18,3% Angaben über gravierende körperliche Gewalterfahrungen in der Partnerschaft. Eine Untersuchung der Funktionalität des pathologischen Glücksspielverhaltens dieser Stichprobe ergab, dass die sich aus den Traumatisierungen ergebenden Folgen, wie emotionale Instabilität, Intrusionen und Vermeidungsverhalten, eine wesentliche Rolle bei der Auslösung und Aufrechterhaltung der Symptome spielten. Die dargestellte Untersuchung bestätigte den klinischen Eindruck der Autoren und die bislang in der Literatur beschriebenen Beobachtungen, dass es sich bei der Klientel der pathologischen Glücksspielerinnen um eine psychisch sehr stark belastete und erheblich traumatisierte Gruppe handelt, auf deren spezifische Erfordernisse die Therapie zugeschnitten werden muss. Offen blieben dabei allerdings die Fragen nach Art und Ausmaß der Traumatisierungen männlicher pathologischer Glücksspieler einer vergleichbaren klinischen Stichprobe. Die im Folgenden dargestellte genderspezifische Untersuchung sollte diese Lücke schließen und die durch die internationale Literatur (Lesieur u. Blume 1991; Specker et al. 1996) sowie durch die klinische Beobachtung gestützte Hypothese überprüfen, dass es sich bei der klinischen Population der pathologischen Glücksspielerinnen um eine Gruppe handelt, die sich durch eine deutlich höhere Quote an Traumatisierungen von der männlichen Glücksspielerklientel unterscheidet. Durchführung der Untersuchung Die AHG Klinik Münchwies blickt auf eine lange Behandlungstradition in der

3 Schwerpunkt: Traumatherapeutische Konzepte Originalie Tab. 1 Soziodemografische Angaben Alter bei Therapiebeginn (Jahre) 41,4 44,8 Alter bei Beginn des pathologischen Glücksspielens (Jahre) 21,8 31,9 Migranten (%) Alter bei Migration in die BRD (Jahre) 17,9 16,6 Arbeitslose (%) Obdachlose (%) 3 4 Kriminalität (%) Vorstrafen (%) 15 6 Homosexualität (%) 2 16 Prostitution (%) 1 6 Da beide Stichproben jeweils 100 Personen umfassen, entspricht die Anzahl (n) immer dem prozentualen Anteil; dies gilt auch für die folgenden Tabellen. Tab. 2 Merkmale der Väter Signifikanz Männlich (%) Weiblich (%) Psychische Störungen, insgesamt p>0,05 Pathologisches Glücksspielen 2 5 p>0,05 Stoffgebundene Abhängigkeitserkrankungen p>0,05 Sonstige psychische Störungen 1 1 p>0,05 Suizide 2 3 p>0,05 Gewalttätigkeit 6 3 p>0,05 Tab. 3 Merkmale der Mütter Therapie des pathologischen Glücksspielverhaltens zurück. Mit 250 Patienten/Jahr behandelt sie bis dato im deutschsprachigen Raum die meisten Fälle. Dabei ist das männliche Geschlecht, in Konkordanz mit der internationalen Literatur, durchgängig überrepräsentiert. So waren 87% der pathologischen Glücksspieler des Entlassjahrgangs 2006 männlich. Es wurden 100 zufällig ausgewählte pathologische Glücksspieler aus diesem Jahrgang untersucht und die so gewonnenen Daten anhand identischer Kriterien mit den pathologischen Glücksspielerinnen des gleichen Entlassjahrgangs sowie aus den beiden vorangegangenen Jahren verglichen. Die Stichprobe wurde in zeitlich absteigender Folge kontinuierlich Männlich (%) Weiblich (%) Signifikanz Psychische Störungen, insgesamt p>0,05 Pathologisches Glücksspielen 2 2 p>0,05 Stoffgebundene Abhängigkeitserkrankungen 7 11 p>0,05 Sonstige psychische Störungen p>0,05 Suizide 1 0 p>0,05 Gewalttätigkeit 1 14 p<0,001 erweitert, bis das eingangs gesetzte Limit von 100 Teilnehmern auch bei den Frauen erreicht war. Annuitätseffekte waren nicht zu vermuten, sodass die Vergleichbarkeit der beiden Gruppen als gegeben vorausgesetzt werden kann. Bei allen pathologischen Glücksspielern lag eine gesicherte Diagnose nach der International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems- 10 (ICD-10; World Health Organisation 1993) vor. Zur Durchführung der dargestellten Untersuchung wurden alle 200 Entlassberichte der Stichprobe im Hinblick auf Lebensumstände, die sich als traumatogene Faktoren auswirken könnten (z. B. psychische Erkrankungen der Eltern) ausgewertet und anamnestische Angaben zu stattgehabten Traumatisierungen aufgelistet. Es wurden nur solche Fälle in die Darstellung aufgenommen, bei denen klare und konkrete Angaben zu den stattgefundenen Erlebnissen von den Betroffenen gemacht werden konnten. Bloße Vermutungen flossen nicht in die Untersuchung ein. Es gab keine Schnittmenge mit der Stichprobe der 60 pathologischen Glücksspielerinnen, die 2004 durch Vogelgesang beschrieben worden war. Ergebnisse Soziodemografische Angaben Das Durchschnittsalter der männlichen Stichprobe lag zu Therapiebeginn bei 41,4 Jahren mit einer Spannbreite von 24 bis 60 Jahren (SD ±8,2 Jahre). Ihr mittleres Alter zu Spielbeginn betrug 21,8 Jahre. Die pathologischen Glücksspielerinnen waren zu Therapiebeginn durchschnittlich 44,8 Jahre mit einer Spannbreite von 19 bis 65 Jahren (SD ±9,6 Jahre). Ihr mittleres Alter zu Spielbeginn lag bei 31,9 Jahren. Bei beiden Geschlechtern fand sich ein vergleichbar hoher Anteil an Migranten (17% bei den Männern vs. 19% bei den Frauen). Auch das Alter zum Zeitpunkt der Einwanderung in die BRD war bei beiden Gruppen ähnlich (17,9 Jahre bei den Männern und 16,6 Jahre bei den Frauen). Die Arbeitslosenquote lag mit 44% bei den Männern bzw. mit 43% bei den Frauen vergleichbar hoch über dem entsprechenden Wert der Allgemeinbevölkerung in Deutschland. Auch die Anzahl der Obdachlosen war in beiden Stichproben vergleichbar. Kriminelle Delikte wurden von 30% der untersuchten pathologischen Glücksspieler (vs. 10% der weiblichen Vergleichsgruppe) angegeben. Dabei war es bei 15% der Männer bzw. bei 6% der Frauen zu einer Vorstrafe gekommen. Es berichtete 1% der männlichen Gruppe vs. 6% der weiblichen Gruppe, sich in der Vorgeschichte prostituiert zu haben. Es gaben 2% der Männer gegenüber 16% der Frauen an, homosexuell zu sein (. Tab. 1). 14 Psychotherapeut

4 Zusammenfassung Abstract Merkmale der Väter Bezogen auf das familiäre Umfeld wird von beiden Geschlechtern zusammengefasst eine vergleichbar hohe Quote von psychischen Störungen bei den Vätern angegeben (38% bei den Männern, 35% bei den Frauen). Dabei berichteten die Männer bezogen auf ihre Väter über 2% pathologisches Glücksspielverhalten (vs. 5% bei den Vätern der Frauen), 35% stoffgebundene Abhängigkeitserkrankungen (gegenüber 29% bei den Vätern der weiblichen Stichprobe) und 1% über sonstige psychische Störungen (identisch mit den von den Frauen diesbezüglich gemachten Angaben). Eine Gewalttätigkeit der Väter wurde von 6% der Männer und 3% der Frauen erinnert. Die Suizidquote der Väter der pathologischen Glücksspielerinnen (3%) unterschied sich nicht von der Suizidhäufigkeit in der Gruppe der Väter der Männer (2%;. Tab. 2). Merkmale der Mütter Mit einem Anteil von insgesamt 28% an psychischen Störungen bei den Müttern der pathologischen Glücksspielerinnen (vs. 19% psychisch erkrankter Mütter bei der männlichen Stichprobe) gibt es auch hier einen signifikanten Unterschied zuungunsten der weiblichen Klientel. Dabei sind die Angaben zu mütterlichem pathologischen Glücksspielen mit 2% in beiden Stichproben gleich hoch. Eine stoffgebundene Abhängigkeitserkrankung bei ihrer Mutter geben 7% der Männer und 11% der Frauen an. Auch die Zahl der Mütter mit sonstigen psychischen Störungen wird in der weiblichen Stichprobe (15%) höher angegeben als in der männlichen (10%). Hochsignifikant ist der Unterschied bezüglich gewalttätigem Verhalten der Mütter: 1% der männlichen Stichprobe vs. 14% der weiblichen Population erinnerten mütterliche Gewalttaten. Mit einem Suizid einer Mutter in der gesamten Stichprobe kann bezüglich dieses Bereiches keine statistisch verwertbare vergleichende Aussage gemacht werden (. Tab. 3). Psychotherapeut :12 20 Springer Medizin Verlag 2009 DOI /s x Monika Vogelgesang Traumata, traumatogene Faktoren und pathologisches Glücksspielen. Genderspezifische Analyse Zusammenfassung Im Hinblick auf soziodemografische Daten, anamnestische Traumata und potenziell traumatogene Faktoren wurden 100 männliche mit 100 weiblichen pathologischen Glücksspielern verglichen. Beide Populationen befanden sich zur spezifischen stationären Therapie in der AHG Klinik Münchwies. Die weibliche Stichprobe fiel durch einen späteren Glücksspielbeginn, eine raschere Progression des Krankheitsverlaufs sowie durch eine wesentlich höhere Traumatisierungsquote (Vernachlässigung, körperliche Misshandlungen, sexueller Missbrauch und andere Traumata in Trauma, traumatogenic factors and pathological gambling. Gender-specific analysis Abstract This study compared 100 female pathological gamblers with 100 male pathological gamblers with respect to sociological data, previous trauma and potential traumatogenic factors. All pathological gamblers were inpatients of the German clinic of Muenchwies. The female sample showed later onset of gambling, faster progression into a pathological disorder and higher rates of traumatisation in childhood as well as in adult age (e.g. parental neglect, physical and sexual abuse). Kindheit und Erwachsenenalter) auf. Körperliche Gewalttätigkeiten der Mütter, ein jüngeres Alter bei den Scheidungen der Eltern sowie eine erhöhte Quote an erlittener Gewalt in der Partnerschaft und an Suchterkrankungen der Partner unterschieden weiterhin die weibliche von der männlichen Stichprobe signifikant. Schlüsselwörter Pathologisches Glücksspielen Gender Sexueller Missbrauch Körperliche Misshandlungen Traumata Furthermore, significantly higher rates of maternal violence, younger age at the time of parental divorce, higher rates of violence in a partnership and addiction of the partner also differentiated the female sample from the male sample. Keywords Pathological gambling Gender Sexual abuse Physical abuse Trauma Psychotherapeut

5 Schwerpunkt: Traumatherapeutische Konzepte Originalie Tab. 4 Scheidung der Eltern Signifikanz Scheidung der Eltern (%) p 0,05 Mittleres Alter bei elterlicher Scheidung (Jahre) 8,9 5,2 p=0,02 Tab. 5 Heimaufenthalte Signifikanz Heimaufenthalte (%) 8 17 p=0,054 Mittlere Dauer (Jahre) 2,63 4,94 p=0,20 Beide Differenzen liegen unter dem Signifikanzniveau. Tab. 6 Anamnestische Traumata, differenziert Scheidung der Eltern Die Scheidungsquote der Eltern war mit 27% der Männer und 29% der Frauen vergleichbar hoch. Das mittlere Alter der weiblichen Population bei der Scheidung der Eltern war mit 5,2 Jahren jedoch signifikant geringer als das Alter der männlichen Stichprobe, das zum Scheidungszeitpunkt bei 8,9 Jahren lag (. Tab. 4). Heimaufenthalte Die Quote der Patientinnen mit Heimaufenthalten in der Kindheit (17%) war doppelt so hoch wie die mit 8% schon deutlich über der Norm liegende Rate der männlichen Stichprobe. Die mittlere Dauer der Heimaufenthalte lag bei den Mädchen bei 4,94 Jahren gegenüber 2,63 Jahren bei den Jungen (. Tab. 5). Traumatisierungen Signifikanz Schwere, fortgesetzte Vernachlässigung (%) p=0,036 Körperliche Misshandlungen (%) p=0,028 Sexueller Missbrauch (%) 4 37 p<0,001 Durchschnittliches Alter bei Missbrauchsbeginn 13,33 (n=13) 8,13 (n=32) p=0,02 (Jahre) Frühestes Alter bei Missbrauchsbeginn (Jahre) 9 3 Weitere Traumata in Kindheit und Jugend (%) p=0,011 Weitere Traumata im Erwachsenenalter (%) 7 23 p=0,002 Bezüglich der Traumatisierungen im engeren Sinn ergaben sich in allen Bereichen signifikante, beim sexuellen Missbrauch hochsignifikante Unterschiede zuungunsten der weiblichen Stichprobe: Von 11% der männlichen Stichprobe sowie von 22% der weiblichen Klientel wurde eine schwere und fortgesetzte Vernachlässigung beschrieben, wie z. B. eine chronische Unterversorgung mit lebensnotwendigen Nahrungsmitteln und Kleidung sowie ein Mangel bzw. ein Nichtvorhandensein eines Bettes oder von Decken bis hin zu einem Leben auf der Straße. Über schwere und fortgesetzte körperliche Misshandlungen in Kindheit und Jugend, meist durch nahe Bezugspersonen, berichteten 16% der männlichen Stichprobe vs. 29% der weiblichen Klientel. Es gaben 4% der Männer und 35% der Frauen an, in ihrer Kindheit und Jugend sexuell missbraucht worden zu sein. Dabei fand der Missbrauch in der Regel fortgesetzt statt und wurde häufig von mehreren Personen ausgeübt. Das Durchschnittsalter des Beginns des sexuellen Missbrauchs liegt in der weiblichen Gruppe mit 8,13 Jahren signifikant unter dem entsprechenden Alter der männlichen Patienten (13,33 Jahre). Da ein Mann und drei Frauen den Beginn des sexuellen Missbrauchs nicht klar angeben konnten, lag die Anzahl (n) für diese Berechnung im weiblichen Bereich bei 32, im männlichen bei 3. Das Alter des ersten erinnerten Missbrauchs beginnt in der männlichen Gruppe bei 9 Jahren, in der weiblichen Gruppe bei 3 Jahren. Da es sich um einen Einzelvergleich handelt, ist eine Signifikanzrechnung hier nicht sinnvoll. Über die dargestellten Traumagruppen hinausgehend berichten 19% der Männer und 35% der Frauen über weitere Traumata in der Kindheit und Jugend; so wurde z. B. eine Patientin Opfer einer Entführung und ein Patient fand seinen ertrunkenen Bruder im Schwimmbad. Traumata im Erwachsenenalter, wie z. B. Überfälle und Vergewaltigungen oder lebensbedrohliche Unfälle berichteten 7% der männlichen Stichprobe vs. 23% der weiblichen Klientel. Bezüglich der Traumaverteilung fällt auf, dass 31% der Männer vs. 47% der Frauen (ausschließlich) in der Kindheit und Jugend traumatisiert wurden (. Tab. 6). Traumatisierungen ausschließlich im Erwachsenenalter erfuhren 4% der männlichen Stichprobe vs. 3% der weiblichen. Weitere 3% der Männer und 20% der Frauen berichteten über Traumata sowohl in der Kindheit/Jugend als auch im Erwachsenenalter. Insgesamt konnten bei 38% der männlichen Stichprobe vs. 70% der weiblichen in der Anamnese Traumatisierungen ermittelt werden (. Tab. 7). Partnerschaft Im Therapiezeitraum hatten 47% der Männer keine Partnerschaft. Körperliche Gewalt in der Partnerschaft hatte 1% der Stichprobenteilnehmer erfahren. Es handelte sich dabei um eine homosexuelle Beziehung. Während der Therapie hatten 39% der Frauen keine Partnerschaft. Über körperliche Gewalt in der Partnerschaft berichteten 15% der weiblichen Teilnehmer; hierbei handelte es sich teilweise auch um homosexuelle Beziehungen. Eine Partnerschaft mit einem pathologischen Glücksspieler unterhielten 13% der Frauen; dagegen gab kein Mann eine Partnerschaft mit einer pathologischen Glücksspielerin an. Auch bezüglich stoffgebundener Abhängigkeitserkrankungen bestand ein hochsignifikanter Unterschied zuungunsten der weiblichen Gruppe. Hier gaben 19% eine Partnerschaft mit einer suchtkranken Person an vs. 4% der männlichen Stichprobe (. Tab. 8). 16 Psychotherapeut

6 Schlussfolgerungen Die pathologischen Glücksspielerinnen wiesen in allen Traumabereichen (fortgesetzte gravierende Vernachlässigung, körperliche Misshandlung, sexueller Missbrauch, sonstige Traumata in der Kindheit und Jugend, körperliche Gewalt in der Partnerschaft, sonstige Traumata im Erwachsenenalter) signifikant und teilweise hochsignifikant höhere Quoten als die entsprechende männliche Klientel auf. Darüber hinausgehend berichteten die pathologischen Glücksspielerinnen über signifikant höhere Raten an körperlicher Gewalttätigkeit der Mütter. Das Alter der Glücksspielerinnen bei der Scheidung der Eltern war signifikant geringer als das der männlichen Vergleichsgruppe. Hinzu kommt, dass ein signifikant höherer Anteil an Glücksspielerinnen über Traumatisierungen im Erwachsenenalter berichtete sowie ein hochsignifikanter Anteil über erlittene Gewalterfahrungen in der Partnerschaft. Die Quote an pathologischen Glücksspielern bzw. Personen mit stoffgebundenen Abhängigkeitserkrankungen lag bei den Partnern der weiblichen Stichprobe hoch signifikant über den diesbezüglichen Auffälligkeiten der Partner der männlichen Gruppe. Wesentliche allgemeine soziodemografische Faktoren waren bei beiden Geschlechtern gleich. Diskussion Krankheitsverlauf Die in der internationalen Literatur konsistent beschriebene Beobachtung, dass die Erstmanifestation des pathologischen Glücksspielens der sich in Therapie befindlichen Klientel biografisch deutlich später bei Frauen als bei Männern aufgetreten ist (z. B. Nelson et al. 2006) konnte für den deutschen Raum durch die hier beschriebene Untersuchung bestätigt werden. Hier lag der Glücksspielbeginn der männlichen Gruppe durchschnittlich etwas mehr als 10 Jahre früher als bei der weiblichen Vergleichsgruppe. Der spätere Beginn des Glücksspielens beim weiblichen Geschlecht könnte im Zusammenhang damit gesehen werden, dass seinerzeit das Glücksspielen bei Frauen unseres Tab. 7 Kulturkreises weniger üblich war als zu späteren Zeiten. Zu Therapiebeginn waren die Frauen dieser Stichprobe im Durchschnitt jedoch nur 3,4 Jahre älter als die männlichen Spieler. Bei zu diesem Zeitpunkt etwa gleich stark ausgeprägten Glücksspielsymptomen muss also, ebenfalls in Übereinstimmung mit der internationalen Literatur, von einer schnelleren Entwicklung der Störung bei Frauen ausgegangen werden. Ein potenziell ursächlicher Faktor für diese schnellere Krankheitsentwicklung könnte in der höheren Traumatisierungsquote der weiblichen Gruppe (s. unten) gesehen werden, die das Glücksspielen auch zu einer passageren Reduktion traumakorrelierter Folgesymptome funktionalisiert hat. Diese Aussage, ebenso wie die im Folgenden formulierten Schlussfolgerungen, hat jedoch nur für die klinische Population Gültigkeit. Da nur ein Teil der pathologischen Glücksspieler aus der Bevölkerung den Weg in die Therapie findet und derzeit nicht sicher bekannt ist, ob bzw. wie dieser Teil sich von der Restgruppe unterscheidet, ist diese Untersuchung nicht ohne Vorbehalte auf die Allgemeinheit der pathologischen Glücksspieler übertragbar. Traumata Traumaverteilung (Lebensalter) Signifikanz Ausschließlich in Kindheit/Jugend (%) p=0,02 Ausschließlich als Erwachsene (%) 4 3 p>0,05 In Kindheit/Jugend und als Erwachsene (%) 3 20 p<0,001 Insgesamt (%) p<0,001 Tab. 8 Partnerschaft Signifikanz Partnerlosigkeit (%) p=0,253 Erlittene körperliche Gewalt durch Partner (%) 1 15 p<0,001 Glücksspieler als Partner (%) 0 13 p<0,001 Partner mit Substanzabhängigkeit (%) 4 19 p<0,001 Übereinstimmend mit einer vorangegangenen Untersuchung (Vogelgesang 2005) konnte auch bei der hier dargestellten weiblichen Stichprobe eine sehr hohe Quote von Traumatisierungen der verschiedensten Art bestätigt werden. Mit 70% lag die Gesamtquote der traumatisierten Frauen in einem ähnlich hohen Bereich wie in der Voruntersuchung (73,3%) von 2004 und fast doppelt so hoch wie bei der männlichen Stichprobe (38%). Sexueller Missbrauch Bange (2001) geht aufgrund einer Metaanalyse zahlreicher Studien davon aus, dass 10 15% der Frauen in Deutschland bis zum Alter von 14 bis 16 Jahren mindestens einmal einen unerwünschten oder durch die moralische Übermacht einer deutlich älteren Person oder durch Gewalt erzwungenen sexuellen Körperkontakt erlebt haben. Mit einem Anteil von 37% an klarem und in der Regel fortgesetztem sexuellen Missbrauch liegt hier die Stichprobe der pathologischen Glücksspielerinnen deutlich über dem Wert, der derzeit für die deutsche weibliche Allgemeinbevölkerung angenommen werden kann. Specker et al. (1996) berichten über eine deutlich über der US-amerikanischen Norm liegende Quote an körperlichem und sexuellem Missbrauch (32,5%). Boughton u. Falenchuk (2007) beschrieben bezüglich einer großen kanadischen Stichprobe eine Häufigkeit von 38% bei pathologischen Glücksspielerinnen. Analysiert man die Angaben der männlichen Stichprobe zu sexuellem Missbrauch in Kindheit und Jugend, fällt auf, dass sie mit 4% leicht unter den von Psychotherapeut

7 Schwerpunkt: Traumatherapeutische Konzepte Originalie Bange aufgeführten Zahlen stattgehabter sexueller Übergriffe bei Jungen liegen (hier 5 10%). Ob auch bei den Männern der hier untersuchten Stichprobe eine größere Scheu besteht, erlittene sexuelle Übergriffe zu thematisieren, kann durch diese Untersuchung nicht beantwortet werden. Allerdings ist nicht davon auszugehen, dass die Differenz zu der hohen Zahl an berichtetem sexuellen Missbrauch in der weiblichen Gruppe allein durch eine höhere Dunkelziffer bei Männern erklärbar ist. Körperliche Misshandlungen Körperliche Misshandlungen von Kindern sind heute in der deutschen Allgemeinbevölkerung nicht selten. Wetzels (1997) gibt an, dass 10,7% der Kinder schwerste Formen von Gewalt erleiden. Nach Frank (1995) ist das männliche Geschlecht ein Risikofaktor für das Erleiden körperlicher Gewalt in der Kindheit, sodass davon auszugehen ist, dass die Durchschnittszahlen für Jungen, die Opfer von körperlicher Gewalt in Deutschland werden, etwas höher und für Mädchen etwas tiefer als 10,7% anzusiedeln sind. Mit 16% lagen die pathologischen Glücksspieler dieser Stichprobe dementsprechend leicht über der Misshandlungsquote der männlichen Allgemeinbevölkerung. Mit 29% war bei den Glücksspielerinnen die Rate an Misshandlungen allerdings auf das Dreifache über der geschlechtsspezifischen Norm erhöht. Boughton u. Falenchuk (2007) fanden bei 41% der pathologischen Glücksspielerinnen ihrer Stichprobe körperliche Misshandlungen in der Vorgeschichte. Während sexueller Missbrauch deutlich häufiger an Mädchen ausgeübt wird und Jungen eher Opfer körperlicher Gewalt werden, ist es schwierig, entsprechende Angaben über das Auftreten schwerer Vernachlässigung von Kindern in der Allgemeinbevölkerung zu finden. Bei einer erheblichen Dunkelziffer dürften die Angaben über das Auffinden verhungerter bzw. vollkommen verwahrloster Kinder, die in der jüngeren Vergangenheit immer wieder in der deutschen Presse auftauchten, lediglich die Spitze eines Eisbergs darstellen. Auch ist die Differenzierung zwischen aktiv vorgenommener 18 Psychotherapeut körperlicher Gewalt und passiv erscheinender Vernachlässigung nicht immer so einfach vorzunehmen, wie es vielleicht auf den ersten Blick erscheinen mag. Ob das Kind infolge einer elterlichen Notsituation nicht adäquat mit Nahrung bzw. Kleidung versorgt werden konnte, ob es aus mangelnder Fürsorge vernachlässigt wurde oder ob es aus sadistischen Gründen Lebensnotwendiges vorenthalten bekam, ist insbesondere im Nachhinein nicht immer sicher beurteilbar. Ungeachtet der dafür verantwortlichen Hintergründe wurden in diese Untersuchung nur Fälle schwerer Vernachlässigungen, die mit einer Gefahr für Leib und Leben des Kindes einhergingen, aufgenommen. Dabei kann davon ausgegangen werden, dass zumindest die Angaben von 22% erlebter Vernachlässigungen bei dieser weiblichen Klientel, nicht nur bezogen auf die 11% bei den Männern, sondern auch im Vergleich zu der Allgemeinbevölkerung, deutlich erhöht ist. Weitere Traumatisierungen Bei beiden Geschlechtern dieser Stichprobe finden sich über körperliche Gewalt, sexuellen Missbrauch und schwere Vernachlässigungen hinausgehende weitere Formen von Traumatisierungen in der Kindheit, jedoch auch hier mit einer deutlichen Betonung der weiblichen Gruppe. Im Erwachsenenalter traumatisiert worden zu sein, gaben 23% der Frauen vs. 7% der Männer an; hierbei dürften insbesondere Gewalt in der Partnerschaft (s. unten) und Vergewaltigungen für die geschlechtsspezifische Differenz verantwortlich sein. Altersbezogene Traumaverteilung Betrachtet man die Traumaverteilung hinsichtlich des Lebensalters, fällt auf, dass sich mit 4% vs. 3% keine Geschlechtsdifferenzen hinsichtlich einer Traumatisierung ergeben, die ausschließlich das Erwachsenenalter betrifft. Hingegen gibt es mit 31% vs. 47% signifikante Unterschiede zuungunsten der weiblichen Subgruppe, wenn man die Traumata betrachtet, die ausschließlich in der Kindheit/Jugend bzw. in dieser Zeit sowie im Erwachsenenalter (3% vs. 20%) erlebt wurden. Körperliche Gewalt in der Partnerschaft Über körperliche Gewalterfahrungen in der Partnerschaft berichteten 15% der Frauen dieser derzeitigen Stichprobe. Dies entspricht in etwa den 18,3% in der Untersuchung von Vogelgesang (2005) sowie auch den Angaben in der Literatur. Dabei ist zu beachten, dass der 29%ige Anteil an körperlicher Gewalt, die Lesieur u. Blume (1991) beschrieben, sich ausschließlich auf verheiratete Frauen bezieht, während der hier ermittelte Anteil auf die weibliche Gesamtstichprobe bezogen ist, von der 39% zu Therapiebeginn ohne Partnerschaft waren. Broughton u. Falenchuk (Boughton u. Falenchuk 2007) beschreiben, dass in ihrer Stichprobe 30% der Glücksspielerinnen mit einer bestehenden Partnerschaft körperliche Gewalt und 5% sexuelle Gewalterfahrungen aufwiesen. Dass das Erleiden körperlicher Gewalt in der Partnerschaft in einer Population hauptsächlich heterosexueller Männer (Anteil an Homosexualität in dieser männlichen Stichprobe: 2%) hochsignifikant niedriger war als in der weiblichen Stichprobe, deckt sich mit den in dieser Untersuchung gemachten Erwartungen, die sich auf die Verteilung von partnerschaftlicher Gewalt in der Allgemeinbevölkerung und letztendlich auf die unterschiedliche Gewaltbereitschaft von Männern im Vergleich zu Frauen sowie auf die geringere körperliche Kraft (durchschnittlich 25%) des weiblichen Geschlechtes stützen. Pathologisches Glücksspielen bzw. Substanzabhängigkeit Die Partnerschaften der weiblichen Stichprobe waren mit 13% durch pathologisches Glücksspielen (vs. 0% der männlichen Stichprobe) und mit 19% durch stoffgebundene Abhängigkeitserkrankungen (vs. 4% der männlichen Vergleichsgruppe) belastet. Beide Geschlechtsunterschiede sind hochsignifikant. Bestätigung der Eingangshypothese Durch den Vergleich mit einer männlichen Stichprobe pathologischer Glücksspieler, die im selben Haus behandelt wur-

8 den, konnte die Eingangshypothese verifiziert werden, dass es sich bei der klinischen weiblichen Glücksspielerklientel um eine wesentlich stärker durch Traumata belastete Gruppe handelt als bei den entsprechenden Männern. Dabei stellt sich die Frage, warum die Traumatisierungsraten der pathologischen Glücksspielerinnen so oft und so deutlich nicht nur über den Werten der männlichen Gruppe, sondern auch über der weiblichen Normalbevölkerung liegen. Potenziell traumatogene Kontextfaktoren in Kindheit und Jugend Hier konnte die Analyse der Lebenssituation in der Kindheit und Jugend der Betroffenen wesentliche Aufschlüsse liefern. Zwar war die Anzahl der väterlichen psychischen Störungen mit 35% vs. 38% bei beiden Geschlechtern in etwa gleich hoch, auffällig war jedoch eine deutlich (wenn auch nicht signifikant) erhöhte Quote psychischer Störungen bei den Müttern der Glückspielerinnen (28 vs. 19%) und hier insbesondere eine hochsignifikant erhöhte Quote an mütterlicher Gewalttätigkeit von 14% (vs. 1% bei den Müttern der männlichen Stichprobe). Bei gleich hoher Scheidungsquote der Eltern beider Gruppen war das durchschnittliche Alter der Glücksspielerinnen zum Scheidungszeitpunkt signifikant geringer als das der männlichen Stichprobe. Die außergewöhnlich hohe Quote meist lang andauernder Heimaufenthalte (17% vs. 8%) mit einer durchschnittlichen Aufenthaltszeit von 4,94 vs. 2,63 Jahren bei der weiblichen Stichprobe dürfte im Zusammenhang mit den schwierigen Verhältnissen in der Herkunftsfamilie zu sehen sein, hat aber bezüglich der Gefahr weiterer Traumatisierungen durch andere Heimbewohner bzw. Betreuungspersonen auch ihren eigenen impact. Allgemeine soziodemografische Faktoren Dass die erhaltenen Unterschiede nicht hauptsächlich ein Effekt geschlechtsunabhängiger soziodemografischer Gruppierungen der beiden Populationen war, lässt sich daraus schließen, dass wesentliche Charakteristika, wie z. B. die Migrationsrate (17% der Männer vs. 19% der Frauen), die Anzahl der Arbeitslosen (44% der Männer vs. 43% der Frauen) sowie die Obdachlosenquote (3% der Männer vs. 4% der Frauen) gleich waren und dass die Delinquenz in Übereinstimmung mit der Literatur und kongruent mit der Gewichtung in der Allgemeinbevölkerung bei den Männern deutlich erhöht war. (Es waren 15% der Männer vs. 6% der Frauen vorbestraft.) Therapeutische Implikationen Diese Studie verdeutlicht, dass es sinnvoll ist, bei traumatisierten Patientinnen auch die Frage nach einem pathologischen Glücksspielverhalten zu stellen. Schließlich bedingen die gewonnenen Daten verschiedene therapeutische Implikationen bezüglich der Therapie des pathologischen Glücksspielens: Die individuell vorliegende Funktionalität der Symptomatik ist auch bezüglich stattgehabter Traumatisierungen zu analysieren und entsprechende traumatherapeutische Vorgehensweisen sind vor diesem Hintergrund essenziell, auch im Sinne einer Zeit überdauernden zufriedenen Glücksspielabstinenz. So stehen im klinischen Kontext bei pathologischen Glücksspielerinnen die Kardinalsymptome einer anamnestisch erhobenen Traumatisierung in Form von sich aufdrängenden Erinnerungen, Vermeidungsverhalten und hyperarousal (ggf. auch dissoziative Elemente) im Vordergrund und werden nun als besonders quälend erlebt, da den Patientinnen das pathologische Glücksspielen nicht mehr zur kurzfristigen Symptomreduktion, insbesondere in Form einer Ablenkung, zur Verfügung steht. Hiervon kann eine ernsthafte Rückfallgefahr hinsichtlich des Glücksspielens ausgehen. Deshalb sollte in der Eingangsphase, parallel zu der direkt auf das pathologische Glücksspielen bezogenen Behandlung, ein Schwerpunkt darauf gelegt werden, das Sicherheitsempfinden und die Affektregulation der Patientin zu stärken. Gegebenenfalls sind Techniken des Dissoziationsstopps einzuüben. Bei ausreichender Stabilität kann dann, ebenfalls parallel zur Glücksspielbehandlung, zum konfrontativeren Teil der Traumatherapie übergegangen werden, der zu einer Integration der traumatischen Erfahrung und damit zu einer Reduktion der Rückfallgefährdung durch eine Verminderung der Traumafolgesymptome führen soll. Aus der Unterschiedlichkeit der gewonnen Daten bei männlichen und weiblichen Glücksspielern ergibt sich nicht zwingend die Notwendigkeit eines geschlechtsdifferenten Therapiesettings. Allerdings ist darauf zu achten, dass in den Glücksspielergruppen, sofern sie wegen der insgesamt unausgewogenen Zahlenverhältnisse nicht ausschließlich für Männer angeboten werden, zumindest annähernd ein paritätisches Geschlechtsverhältnis besteht und dass den Therapeuten die Spezifika des pathologischen Glücksspielverhaltens weiblicher Betroffener bekannt sind. Für Themen wie die Bearbeitung sexueller Missbrauchserfahrungen und Gewalt in der Partnerschaft sollten jedoch für beide Geschlechter getrennte Gruppen angeboten werden, um gegengeschlechtliche Irritationen zu vermeiden. Die dargestellte Untersuchung hatte es sich nicht zur Aufgabe gestellt, zu klären, ob die vorliegenden Unterschiede direkte Auswirkungen des biologischen Geschlechtes sind oder eher durch die soziale Rolle vermittelt wurden. Zu vermuten ist, dass es sich hierbei nicht um sich gegenseitig ausschließende dichotome Entitäten, sondern um ein komplex interagierendes biopsychosoziales Bedingungsgefüge handelt. Vor diesem Hintergrund ist auch der therapeutische Ansatz zu legitimieren, der Genderspezifika nicht als unabänderliche schicksalhafte Gegebenheiten ansieht, sondern als Teilaspekte einer individuellen Lerngeschichte und Funktionalität, die es zu verstehen und, falls notwendig, im Rahmen der bestehenden Möglichkeiten zu verändern gilt. Fazit für die Praxis Aufgrund der bislang gewonnen Daten kann darauf geschlossen werden, dass es sich bei der klinischen Population pathologischer Glücksspielerinnen derzeit um eine Gruppe handelt, die aufgrund ungünstiger Sozialisationsbedingungen Psychotherapeut

9 sowohl im Vergleich zu den männlichen Glücksspielern, die sich in Behandlung begeben haben, als auch verglichen mit der weiblichen Allgemeinbevölkerung eine stark erhöhte Traumatisierungsquote in den verschiedensten Bereichen aufweist. In der Therapie des pathologischen Glücksspielens bei Frauen gilt es deshalb, auf traumakorrelierte Aspekte besonders zu achten und diese gezielt zum Therapiegegenstand zu machen. Korrespondenzadresse Dr. Monika Vogelgesang AHG Klinik Münchwies Turmstr , Neunkirchen Interessenkonflikt. Der korrespondierende Autor gibt an, dass kein Interessenkonflikt besteht. Literatur Bange D (2001) Das alltägliche Delikt: Sexuelle Gewalt gegen Mädchen und Jungen. Zum aktuellen Forschungsstand. In: Enders U (Hrsg) Zart war ich, bitter war s. Handbuch gegen sexuellen Missbrauch. Kiepenheuer & Witsch, Köln, S Boughton R, Falenchuk O (2007) Vulnerability and comorbidity factors of female problem gambling. J Gambl Stud 23: Crisp B, Thomas S, Jackson A et al (2004) Not the same: a comparison of female and male clients seeking treatment from problem gambling counselling services. J Gambl Stud 20(3): Culleton RP (1985) A survey of pathological gamblers in the state of Ohio. Transition Planning Associates, Philadelphia Frank R (1993), Kinderärztliche/Kinderpsychiatrische Untersuchungen an misshandelten und vernachlässigten Kindern und deren Familien. Eine prospektive Untersuchung an einer Kinderklinik, Habilitationsschrift. Institut für Kinder- und Jugendpsychiatrie, Ludwig-Maximilians-Universität, München Getty H, Watson J, Frisch G (2000) A comparison of depression and style of coping in male and female GA members and controls. J Gambl Stud 16: Grant JE, Kim SW (2002) Gender differences in pathological gamblers seeking medication treatment. Compr Psychiatry 43:56 62 Ibanez A, Blanco C, Moreryra P, Saiz-Ruiz J (2003) Gender differences in pathological gambling. J Clin Psychiatry 64(3): Ladd GT, Petry NM (2002) Gender differences among pathological gamblers seeking treatment. Exp Clin Psychopharmacol 10: Lesieur HR (1988) The female pathological gambler. In: Eadington WR (ed) Gambling research: procedings of the Seventh International Conference on Gambling and Risk Taking. Bureau of Business and Economic Research, University of Nevada, Reno, pp Lesieur H, Blume S (1991) When lady luck loses: women and compulsive gambling. In: van den Burgh N (ed) Feminist perspectives on treating addictions. Springer, Berlin Heidelberg New York Tokio Nelson S, La Plante D, LaBrie R, Shaffer H (2006) The proxy effect: gender and gambling problem trajectories of Iowa gambling treatment program participants. J Gambl Stud 22: Potenza MN, Steinberg MA, McLaughlin SD et al (2001) Gender-related differences in the characteristics of problem gamblers using a gambling helpline. Am J Psychiatry 158: So-kum Tang C, Wu A, Tang J (2007) Gender differences in characteristics of Chinese treatment-seeking problem gamblers. J Gambl Stud 23: Specker S, Carlson G, Edmonson K et al (1996) Psychopathology in pathological gamblers seeking treatment. J Gambl Stud 12(1):67 81 Tang CS, Wu AM, Tang JY (2007) Gender differences in characteristics of Chinese treatment-seeking problem gamblers. J Gambl Stud 23: Vogelgesang M, Petry J (1996) Frauenspezifische Behandlung bei pathologischem Glücksspielverhalten. Sucht 42(6): Vogelgesang M (2005) Pathologisches Glücksspielen bei Frauen: Charakteristika Ätiologie Therapie. In: Fachverband Sucht e.v. (Hrsg) Perspektiven für Suchtkranke Teilhabe fördern, fordern, sichern, Bd 28. Neuland, Geesthacht Westphal J, Johnson L (2000) Gender differences in gambling behaviors and social costs of gambling disorders. Vortrag: 11. National Conference on Gambling and Risk Taking, Las Vegas, Nevada World Health Organisation (1993) International classification of mental disorders. WHO, Genf Fachnachrichten Hamburger Fellowship Persönlichkeitsstörungen 2010 Die Fellowship ist mit dotiert und richtet sich an Nachwuchswissenschaftlerinnen und Nachwuchswissenschaftler, die ganz besonders zur Einreichung ihrer Beiträge ermutigt werden sollen. Folgende Richtlinien sind bei der Einreichung zu beachten: Alter unter 40 Jahre, nicht habilitiert eingereicht werden kann nicht mehr als ein Abstract (keine Manuskripte!) einer Originalarbeit aus der klinischen Forschung zu Persönlichkeitsstörungen, die noch nicht oder nicht vor 2009 veröffentlicht wurde der Einreicher muss Erst- oder Seniorautor sein, die Zustimmung aller Co-Autoren zur Einreichung ist vorzulegen die Arbeit soll im deutschen Sprachraum entstanden sein. Die Fellowship wird zweckgebunden für den Besuch einer internationalen im Bereich der Persönlichkeitsstörungen bedeutenden wissenschaftlichen oder klinischen Einrichtung vergeben. Bewerber werden gebeten, das Abstract ihrer Arbeit in fünf Exemplaren mit einem kurzen CV beim Präsidenten der Gesellschaft zur Erforschung und Therapie von Persönlichkeitsstörungen (GePs) e.v., Dr. Birger Dulz, Asklepios Klinikum Nord, Langenhorner Chaussee 560, D Hamburg, bis spätestens zum einzureichen. Die Entscheidung über die Vergabe des Preises erfolgt unter Ausschluss des Rechtsweges durch eine Jury, die sich aus Mitgliedern der GePs und fachkundigen Mitarbeitern der Asklepios Kliniken Hamburg GmbH zusammensetzt. Aus den Bewerbern werden von der Jury vier bis sechs ausgewählt und eingeladen, ihre Arbeiten beim 7. Hamburger Symposium Persönlichkeitsstörungen am 03./ vorzustellen. Von der Jury wird die beste Präsentation ausgewählt und prämiert. Birger Dulz (Hamburg) 20 Psychotherapeut