Ventilatorassoziierte Pneumonie

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2 UniversitätsSpital Zürich Klinik für Infektionskrankheiten und Spitalhygiene 51. Hygienekreis Ventilatorassoziierte Pneumonie Marie-Theres Meier, Fachexpertin Infektionsprävention

3 Prävalenz Pneumonien (ECDC-Kriterien) Total USZ 21% (12) 20% (12) 23% (16) VAP (VAP/Beatmung) 10% (6/36) 6% (4/35) 3% (2/34) 2

4 Definitionskriterien (CDC/ ECDC) 1. Radiologie (2x) PLUS 2. Symptome: Fieber oder Lc-penie/- zytose PLUS mind. 1 Symptom: Sputum / Husten / Gasaustausch oder Auskultationsbefund 3. fakultativ mikrobiologischer Nachweis Pro meistgebraucht Contra Rx Interpretation, Symptome subjektiv, Mibi Kriterien nicht erfüllt, zeitaufwendig 3

5 VAE-Definitionen CDC seit VAC (Ventilator-associated Condition): Stabile Phase 2 Tage Anstieg des Sauerstoffkonzentration (FiO2) um 0.2 oder Druckanstieg (PEEP) um 3cmH20 2. IVAC (Infection related Ventilator-associated Complication): VAC plus Fieber oder Leukozytose/-penie und neue antibiotische Therapie 3. VAP (Ventilator-associated Pneumonia) mikrobiologische Kriterien Pro Objektivierbare Kriterien, automatisierbar Contra Differentialdiagnostische Breite, langsame Verschlechterung und rasches Versterben > keine VAP 4

6 CPIS Score > 6 Punkte: VAP bzw. hohe Korrelation mit VAP Klinischer Score Pro Nahe an Klinik, verwendet von Genf, Contra Rx-Bild, zeitaufwendig 5

7 Vergleich verschiedener Definitionskriterien Wallace et al., A comparison of ventilator-associated pneumonia rates determined by different scoring systems in four intensive care units in the North West of England; Anaesthesia Nov;70(11):

8 Vergleich verschiedener Definitionskriterien Wallace et al., A comparison of ventilator-associated pneumonia rates determined by different scoring systems in four intensive care units in the North West of England; Anaesthesia Nov;70(11):

9 Pathogense «Es ist ein völlig unphysiologischer Vorgang Beatmung. Also ist auch ganz klar, dass es unphysiologische Auswirkungen hat» «Ich finde, wie bei allen Installationen, auch beim Beatmungsschlauch, dass die Schutzmechanismen ziemlich unterdrückt sind. Also ob es jetzt Husten oder Schlucken ist, da ist quasi der Weg gemacht, dass es zu Infektionen kommt..» Focus-Gruppen Interview Intensivstationen USZ, Mai

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11 Erregerspektrum Hauptpathogene «Problempathogene» S. pneumonia H. influenzae Enterobacter spp. Escherichia coli Klebsiella spp. Proteus spp. Serratia marcescens Methicillin-sensitive S. aureus P. aeruginosa Stenotrophomonas maltophilia Acinetobacter sp. Klebsiella pneumoniae (ESBL) Methicillin-resistant S. aureus (MRSA) 10

12 Risikofaktoren Interventionsbezogen Patientenbezogen Langzeitbeatmung Reintubation Mikroaspiration Verabreichung Sedativa Operative Eingriffe Alter (<1 und >65J.) Vorerkrankungen (Immunsuppression, COPD, neurologische Erkrankungen) Aspiration 11

13 Präventionsmassnahmen Lässt sich eine VAP verhindern? «Ich glaube nicht vollständig, aber wir können halt viel dazu beitragen» «Es kommt wahrscheinlich auch auf die Verweildauer des Tubus - und auch von der Schwere der Erkrankung im Allgemeinen» Focus-Gruppen Interview Intensivstationen USZ, Mai

14 Präventionsmassnahmen Lässt sich eine VAP verhindern? «Ich glaube nicht vollständig, aber wir können halt viel dazu beitragen» «Es kommt wahrscheinlich auch auf die Verweildauer des Tubus - und auch von der Schwere der Erkrankung im Allgemeinen» Focus-Gruppen Interview Intensivstationen USZ, Mai 2015 Lambert et al., Preventable proportion of severe infections acquired in intensive care units: case-mix adjusted estimations from patient-based surveillance data; Infect Control Hosp Epidemiol May;35(5): doi: / Epub 2014 Mar

15 Kein Rüssel keine VAP 14

16 Kein Rüssel keine VAP 1.Intubation vermeiden und 2. so bald wie möglich extubieren Massnahmen: Nichtinvasive Beatmung Keine Sedation Täglicher Sedationsstopp Täglicher Aufwachversuch Spontane Atmung ermöglichen Frühmobilisation SHEA / IDSA practice recommendation: Strategies to Prevent Ventilator-Associated Pneumonia in Acute Care Hospitals: 2014 Update 15

17 Mobilisation 16

18 Mikroaspiration verhindern Subglottische Absaugung Oberkörperhochlagerung 30 17

19 Umsetzung 18

20 Weitere Massnahmen (Evidenz) Kein Routinewechsel der Beatmungskreisläufe (hoch) Mundpflege mit Chlorhexidin (moderat) Selektive orale oder gastrointestinale Dekontamination (hoch) Probiotics (moderat) Ultradünne Cuffs (tief) automatische Cuff-Druck Kontrolle (tief) Mechanische Zahnreinigung (tief) SHEA / IDSA practice recommendation: Strategies to Prevent Ventilator-Associated Pneumonia in Acute Care Hospitals: 2014 Update 19

21 Nicht (mehr) empfohlene Massnahmen (keinen Einfluss auf VAP, Beatmungsdauer oder Spitalaufenthalt) Silberbeschichtete Tuben Kinetische Betten Bauchlage Stressulkus Prophylaxe Frühe Trachetomie Monitoring Magen-Restvolumen Frühe parenterale Ernährung Geschlossenes Absaugsystem SHEA / IDSA practice recommendation: Strategies to Prevent Ventilator-Associated Pneumonia in Acute Care Hospitals: 2014 Update 20

22 VAP-Bundle USZ (2011) Händedesinfektion NIV-Beatmung Weaningkonzept und Sedationsprotokolle Wechsel der Beatmungskreisläufe und Filter Geschlossenes Absaugsystem Oberkörperhochlagerung 30 Mundpflege mit Chlorhexidin (Re-)Evaluation Stressulcusprophylaxe Kontinuierliche subglottische Absaugung 21

23 Ausblick Mai 2016: VAP-Sensibilisierungsmonat (Lead Pflege IPS) Winkelmesser Adhärenz-Messungen Surveillance-Messungen Feedback Prävention Hospital acquired Pneumonia (HAP) 22

24 Let s VAP Vielen Dank 23