Osteoporose. Prävention Diagnostik Therapie. Reiner Bartl. Unter Mitarbeit von Christoph Bartl. 4., vollständig überarbeitete und erweiterte Auflage

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4 Osteoporose Prävention Diagnostik Therapie Reiner Bartl Unter Mitarbeit von Christoph Bartl 4., vollständig überarbeitete und erweiterte Auflage 204 Abbildungen 12 Tabellen Georg Thieme Verlag Stuttgart New York

5 IV Anschriften Prof. Dr. med. Reiner Bartl Osteoporosezentrum Kaufingerstr. 15, 5. OG München Dr. med. Christoph Bartl Zentrum für Chirurgie Klinik für Unfall-, Hand-, Plastische und Wiederherstellungschirurgie Universität Ulm Steinhövelstr Ulm Bibliografische Information der Deutschen Nationalbibliothek Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet über abrufbar. 1. Auflage Auflage Auflage französische Auflage nach 1. deutscher Auflage 1. russische Auflage in Vorbereitung Wichtiger Hinweis: Wie jede Wissenschaft ist die Medizin ständigen Entwicklungen unterworfen. Forschung und klinische Erfahrung erweitern unsere Erkenntnisse, insbesondere was Behandlung und medikamentöse Therapie anbelangt. Soweit in diesem Buch eine Dosierung oder eine Applikation erwähnt wird, darf der Leser zwar darauf vertrauen, dass Autoren, Herausgeber und Verlag große Sorgfalt darauf verwandt haben, dass diese Angabe dem Wissensstand bei Fertigstellung des Buches entspricht. Für Angaben über Dosierungsanweisungen und Applikationsformen kann vom Verlag jedoch keine Gewähr übernommen werden. Jeder Benutzer ist angehalten, durch sorgfältige Prüfung der Beipackzettel der verwendeten Präparate und gegebenenfalls nach Konsultation eines Spezialisten festzustellen, ob die dort gegebene Empfehlung für Dosierungen oder die Beachtung von Kontraindikationen gegenüber der Angabe in diesem Buch abweicht. Eine solche Prüfung ist besonders wichtig bei selten verwendeten Präparaten oder solchen, die neu auf den Markt gebracht worden sind. Jede Dosierung oder Applikation erfolgt auf eigene Gefahr des Benutzers. Autoren und Verlag appellieren an jeden Benutzer, ihm etwa auffallende Ungenauigkeiten dem Verlag mitzuteilen. 4. Aufl Georg Thieme Verlag KG Rüdigerstraße Stuttgart Deutschland Telefon: +49/(0)711/ Unsere Homepage: Printed in Germany Redaktion: Dr. Thamar Triebel, Bremen Zeichnungen: Karin Baum, Paphos, Zypern Umschlaggrafik: Martina Berge, Erbach Satz: Ziegler + Müller, Kirchentellinsfurt System: APP/3B2 (V. 9 Unicode) Druck: Offizin Andersen Nexö Leipzig GmbH, Zwenkau Geschützte Warennamen (Warenzeichen) werden nicht besonders kenntlich gemacht. Aus dem Fehlen eines solchen Hinweises kann also nicht geschlossen werden, dass es sich um einen freien Warennamen handelt. Das Buch, einschließlich aller seiner Teile, ist urheberrechtlich geschützt. Jede Verwertung außerhalb der engen Grenzen des Urheberrechtsgesetzes ist ohne Zustimmung des Verlages unzulässig und strafbar. Das gilt insbesondere für Vervielfältigungen, Übersetzungen, Mikroverfilmungen und die Einspeicherung und Verarbeitung in elektronischen Systemen. ISBN

6 V Vorwort Osteoporose ist heute ein weltweites Gesundheitsproblem. Die WHO hat die Osteoporose als eine der 10 wichtigsten Volkskrankheiten eingestuft. Patienten mit Osteoporose haben einen porösen, instabilen Knochen und leiden an Knochenbrüchen. Insgesamt sind ungefähr 10 % der Bevölkerung betroffen. Unterschiedliche Häufigkeiten in den Ländern beruhen auf genetischen und soziokulturellen Unterschieden sowie auf der jeweiligen mittleren Lebenserwartung der Bevölkerung. In Deutschland sind jede dritte Frau und jeder fünfte Mann davon betroffen. Hinzu kommt ein diagnostisches Problem: Osteoporose hat wie viele andere chronische Erkrankungen keine Frühwarn-Symptome, und häufig wird die Erkrankung erst mit Eintreten der ersten Fraktur diagnostiziert. Die enormen sozialen und ökonomischen Auswirkungen der Osteoporose werden in erster Linie durch die osteoporosebedingten Frakturen verursacht. So sind auf diese Komplikationen jährlich mehr Krankenhaustage zurückzuführen als beispielsweise auf Diabetes mellitus, Myokardinfarkt und Brustkrebs zusammen. Man schätzt, dass ungefähr 40 % aller Frauen einmal in ihrem Leben eine durch Knochenschwund bedingte Fraktur erleiden. Weltweit verursacht die Osteoporose etwa 2 Millionen Oberschenkelbrüche jährlich. Berechnen wir bis Euro pro Operation und Rehabilitation in Deutschland, so werden uns die immensen Kosten dieser Erkrankung für die Gesellschaft bewusst: jährlich etwa 3 Milliarden Euro in der Bundesrepublik allein für die Behandlung von Schenkelhalsfrakturen. Osteoporosebedingte Frakturen sind aber auch lebensbedrohlich: Nahezu ein Viertel der älteren Patienten mit Oberschenkelbruch sterben innerhalb eines Jahres nach dem Bruch, und die Hälfte der Patienten ist später pflegebedürftig und/oder sozial isoliert. Es versterben folglich über ältere Menschen an den Folgen hüftnaher Frakturen und ihr Leben wird um etwa 8 Jahre verkürzt. Osteoporose ist in Deutschland immer noch eine unterdiagnostizierte und untertherapierte Krankheit. Es wird geschätzt, dass von ca. 7 Millionen Osteoporosepatienten nur 1,5 Millionen diagnostiziert und 1,2 Millionen behandelt werden. Die Osteoporose führt in Deutschland zu über Frakturen jährlich, davon ca Wirbelkörper- und Oberschenkelfrakturen. Es werden zwar 90 % der Osteoporosepatienten großzügig mit Analgetika versorgt, aber nur 10 % erhalten eine leitliniengerechte Therapie (Daten von 2006, BoneEVA-Studie). Hinzu kommt, dass etwa die Hälfte der Patienten

7 VI Vorwort die Therapie bereits nach einem Jahr wieder abbricht, obwohl die empfohlene Therapiedauer mindestens 3 5 Jahre beträgt. Der praktizierte Standard der Osteoporosetherapie in Deutschland ist derzeit, dass Patienten mit Osteoporose ohne vorbestehende Wirbelfrakturen entweder gar nicht oder nur mit Kalzium und Vitamin D behandelt werden. In den letzten Jahren haben moderne diagnostische Methoden und wirksame Medikamente diese Erkrankung aus ihrem schicksalhaften und stiefmütterlichen Dasein herausgerissen und neue Hoffnungen geweckt. Folgende Fortschritte stützen diesen Optimismus: l besseres Verständnis des Knochenumbaus, l zuverlässige, standardisierte Methoden der Knochendichtemessung, l Erkennen und Gewichtung der Risikofaktoren für den Knochenschwund, l frühzeitige Maßnahmen zur Verhütung der Osteoporose. Aufgrund dieser Fortschritte erscheint die Hoffnung realistisch, dass auch die Osteoporose bald zu den historischen Erkrankungen gehören wird, vergleichbar mit der früher gefürchteten Rachitis, die heute mit der Vitamin-D-Prophylaxe in zivilisierten Ländern zu den ausgestorbenen oder zumindest gut therapierbaren Krankheiten gezählt werden kann. Das Ziel zu erreichen, die Osteoporose zu besiegen, hängt von vier Umständen ab: l Aufklärung: Die Gesellschaft muss darüber aufgeklärt werden, wie wichtig der Aufbau einer maximalen Knochenmasse noch vor der Menopause ist. Die Osteoporose ist eine Lebensgeschichte und beginnt in der Kindheit! Jeder ist seines Skelettes Schmied. l Prävention: Das Gesundheitssystem akzeptiert die Notwendigkeit, Personen mit Osteoporoserisiko frühzeitig zu identifizieren noch vor Auftreten von Frakturen und sie für ein Präventionsprogramm zu gewinnen. Dies ist eine wesentlich preiswertere Strategie als für die gewaltigen Folgekosten der Osteoporose aufkommen zu müssen. Angesichts der zunehmenden Zahl älterer Menschen ist dies eine der dringlichsten Aufgaben im Bereich der Gesundheit. l Knochenbewusstsein: Der Bürger muss seine Risiken erkennen und im Alltag knochenbewusster leben. Er muss bereit sein, selbst auf seine Knochengesundheit zu achten und aktiv mitzuarbeiten. Die wichtigsten Ansätze sind körperliche Aktivität, gesunde Ernährung und ein Stopp den Knochenräubern. Der kompromisslose Kampf gegen den Raubritter Rauchen ist im Rahmen einer erfolgreichen Osteoporose-Vorsorge besonders wichtig. Rauchen ist der Knochenterrorist Nr. 1. Dies ist keine leichte Aufgabe, wenn man bedenkt, dass bereits ein Drittel aller Mädchen in der Schule raucht! l Interdisziplinäre Zusammenarbeit: Der Knochen gehört nicht einem Spezialisten, vielmehr müssen Allgemeinärzte, Internisten, Endokrinolo-

8 Vorwort VII gen, Orthopäden, Chirurgen, Radiologen, Gynäkologen, Geriater, Pädiater, Rheumatologen, Psychologen, Labormediziner und Vertreter der physikalischen Medizin um nur einige zu nennen ihr Spezialwissen einbringen und gemeinsame Strategien der Behandlung erarbeiten. Der Knochen ist ein Organ, das in alle Disziplinen der Medizin hineinreicht. Und noch ein Umstand macht Mut, dieses Ziel anzugehen. Mit der Einführung der Bisphosphonate können wir bei nahezu allen Patienten und Risikogruppen den krankhaften Knochenabbau stoppen, die Knochenmasse wieder erhöhen und das Frakturrisiko senken. Neue Medikamente wie der Antikörper Denosumab greifen noch spezifischer und gezielter in den Prozess des Knochenumbaus ein. Somit ist die Osteoporose heute behandelbar, vorausgesetzt, dass es noch nicht zu einem Zusammenbruch des Skelettes gekommen ist. Achten wir mehr auf die Gesundheit des Skelettes und wecken wir dieses Bewusstsein auch bei unseren Patienten! Ein standardisiertes und evidenzbasiertes Management der Osteoporose ist inzwischen weltweit erarbeitet und auch in Deutschland vom Dachverband Osteologie (DVO) formuliert worden. In der aktuellen evidenzbasierten S3-Konsensusleitlinie des DVO in der Fassung von 2006 und in der Überarbeitung von 2009 werden klinisch orientierte Empfehlungen zur Diagnostik, Prävention und Therapie der Osteoporose gegeben. Aktuell liegt die überarbeitete Leitlinie 2009 im Internet unter in unterschiedlich ausführlichen Darstellungen (Lang-, Kurz- und Kitteltaschenfassung) vor. Die Kitteltaschenfassung von 2009 ist am Ende dieses Buches abgebildet. Dessen praktische Umsetzung ist jetzt unsere Aufgabe und Verantwortung. Wenn wir Ärzte uns an diese Empfehlungen halten, so werden wir bei Budgetüberschreitungen keine Regressforderungen zu erwarten haben dies haben mir Vertreter der Kassen und Kassenärztlichen Vereinigungen zugesichert. Es darf nicht sein, dass das Schicksal eines Patienten mit manifester Osteoporose davon abhängt, ob das Budget gerade eine Therapie erlaubt oder nicht! Für Osteoporosepatienten steht jetzt auch eine klar strukturierte und informative Leitlinie vom Dachverband deutschsprachiger Osteoporose-Selbsthilfeverbände und patientenorientierter Osteoporose-Organisationen e. V. (DOP) und vom Kuratorium Knochengesundheit e. V. zur Verfügung. Einen weiteren Fortschritt stellen die neuen europäischen Leitlinien dar, die im April 2008 veröffentlicht wurden und uns zur Verfügung stehen (Kanis J et al. European guidance for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women. Osteoporos Int 2008; 19: ). Wir haben damit das Instrument, Patienten mit Osteoporose europaweit auf dem neuesten Stand der Wissenschaft zu behandeln. Wir müssen nicht mehr schablonenhaft nach Richtlinien von nationalen Gesellschaften vorgehen, sondern können individuell und gemeinsam mit dem Patienten die

9 VIII Vorwort jeweils beste Lösung umsetzen. Damit bekommt die vertrauliche und individuelle Zusammenarbeit von Arzt und Patient endlich wieder eine ihr gebührende Chance. Die Gründung des Bayerischen Osteoporosezentrums der Universität München im Jahre 2002 war vorgesehen, dazu beizutragen, sowohl die Ausbildung der Studenten als auch die Fortbildung der Ärzte auf dem Gebiete der Osteoporose zu verbessern und zu standardisieren. Auch wenn dieses Ziel nicht erreicht werden konnte, inzwischen wurden in Bayern bereits etwa 50 Osteoporosezentren errichtet, die eine leitliniengerechte Diagnostik und Therapie anbieten. Bayernweit zählen wir immerhin schon etwa 500, allein in München 40 moderne DXA-Geräte zur Knochendichtemessung Voraussetzung für eine leitliniengerechte, standardisierte Diagnosestellung. Auch die Kassen sind aufgerufen, ihren Beitrag zu leisten, um die notwendigen strukturellen Änderungen in der Vorsorge und der Versorgungssituation von Osteoporosepatienten zu schaffen. Die Volkskrankheit Osteoporose zu verhindern kommt für die Gesellschaft allemal billiger als wie bisher erst bei Auftreten von Frakturen diagnostisch und therapeutisch zu reagieren. Um dieses Ziel zu erreichen, müssen aber noch einige überfällige Verbesserungen erreicht werden: l Angebot einer DXA-Knochendichtemessung als Kassenleistung bei allen Risikopatienten, wie bereits in Österreich und Frankreich gesetzlich verankert l konsequente Anwendung der Empfehlungen der DVO-Leitlinie durch alle Ärzte l Aufklärung, Information und aktive Einbindung der Patienten in den Medien und im Internet (z. B. l aktive Unterstützung der Selbsthilfegruppen (z. B. DOP, BfO) und Sozialverbände (z.b. VdK) l Einbindung und Motivierung von Verantwortungsträgern in Politik und Wirtschaft l und Aufgabe der Universitäten in Deutschland sollte es eigentlich sein, diesen Entwicklungen Rechnung zu tragen und endlich Abteilungen und Lehrstühle für Osteologie einzurichten, um genügend Knochenexperten auszubilden und die Nachlässigkeiten in Lehre und Forschung zu beheben. Es gehört zu den dankbarsten, wenn auch schwierigsten Aufgaben des Arztes, eine Gefahr für die Gesundheit früh zu erkennen und den Schaden zu verhindern. Und in der Tat können wir heute den Knochenschwund im frühen Stadium rückgängig machen und Frakturen damit verhindern! Je früher die Osteoporose erkannt wird, desto effektiver und preiswerter kann der Knochen wieder stabilisiert werden. Welch große Chance für eine effektive Vorsorge angesichts der zunehmenden durchschnittlichen Alterserwartung in der Bevölkerung. Denn die beste Altersvorsorge ist nicht eine hohe Altersrente,

10 Vorwort IX sondern stabile Knochen und damit Mobilität, Unabhängigkeit und Lebensfreude! Für die Realisierung dieses farbig bebilderten Buches in der vierten Auflage bedanke ich mich bei vielen Freunden und Kollegen. Mein Anliegen war es, den Leser nicht mit zu vielen Studiendaten und Frakturdiagrammen zu überschütten, sondern ihm vor allem die Ästhetik, Funktionalität und klinische Bedeutung des Knochengewebes vorzustellen, das inzwischen das Interesse aller medizinischen Disziplinen geweckt hat. Die eindrucksvollen und anschaulichen Bilder von Mazerationspräparaten und deren Röntgenbilder durfte ich mit Erlaubnis des Thieme-Verlages dem Lehrbuch für Röntgendiagnostik von Schinz et al. (1979 und 1981) entnehmen. Ich bedanke mich bei meinen Patienten im neu etablierten Osteoporosezentrum Prof. Reiner Bartl in der Kaufingerstraße in der Münchner Innenstadt ( die mir weiterhin ihr Vertrauen geschenkt und mich motiviert haben, für sie zur Verfügung zu stehen. Besonderer Dank gilt meinen Gönnern Frau Karin Stoiber und Herrn Walter Hirrlinger, Ehrenpräsident des VdK Sozialverbands Deutschland sowie den Mitgliedern der Selbsthilfeverbände (BfO, DOP, Netzwerk Osteoporose) und des Kuratoriums Knochengesundheit, die mich auf meinem steinigen Weg tatkräftig unterstützt haben. Ich bedanke mich bei den Mitarbeitern des Thieme-Verlags für ihre Beratung und Gestaltung dieses schönen und mit den Auflagen kontinuierlich erweiterten Buches. Und nicht zuletzt gilt wieder einmal Dank und Bewunderung meiner Frau, die während den vielen Phasen des Buchschreibens meine Launen und gehäufte geistige Abwesenheit ertragen durfte. Bone is everybodyʼs business! München, im Oktober 2010 Reiner Bartl

11 X Inhaltsverzeichnis 1 Osteoporose besser verstehen Osteoporose ein stiller Dieb Osteoporose eine teure Volkskrankheit Der Knochen mit vielfältigen Aufgaben betraut Der Knochen ein meisterliches Bauwerk Der Knochen eine ständige Baustelle... 8 Knochenumbau beteiligte Zellen und Umbauphasen... 8 Regulation des Knochenumbaus Die maximale Knochendichte ein Kapital fürs ganze Leben! Osteoporose was ist das eigentlich? Osteoporose ein systematischer Knochenraub! Osteoporose auch eine Qualitätsfrage! Definition des Begriffs Fraktur keine leichte Aufgabe! Wirbelfrakturen ( spinal fractures ) Proximale Femurfrakturen ( hip fractures ) Distale Radiusfrakturen ( wrist fractures, Colles fractures ) Andere Frakturen Osteoporose genauer einteilen Einteilung nach der Ausdehnung Einteilung nach dem Knochenumsatz Einteilung nach Alter und Geschlecht Einteilung nach der Ätiologie Einteilung nach dem Schweregrad Einteilung nach der Knochenhistologie Anmerkungen zur Begutachtung bei Osteoporose... 46

12 Inhaltsverzeichnis XI 3 Osteoporose Risiken erkennen Risikofaktoren, die wir nicht beeinflussen können Risikofaktoren, die wir beeinflussen können Osteoporose frühzeitig vorbeugen Tipp 1: Für kalziumreiche Kost sorgen! Knochenfreundliche Ernährung Tipp 2: Ausreichende Vitaminzufuhr sicherstellen! Tipp 3: Auf das Kreuz achten! Tipp 4: Auf regelmäßige Bewegung achten! Tipp 5: Stürze vermeiden! Tipp 6: Das Rauchen einstellen! Tipp 7: Knochenräuber in der Nahrung eliminieren! Tipp 8: Auf das Ideal-Körpergewicht achten! Tipp 9: Knochenschädigende Medikamente erkennen! Tipp 10: Knochenschädigende Krankheiten erkennen! Tipp 11: Fröhlichkeit bewahren! Osteoporose richtig diagnostizieren Rückenschmerz und Abnahme der Körpergröße was steckt dahinter? Was haben Zähne und Haut mit Osteoporose zu tun? Brauchen wir noch das konventionelle Skelettröntgen? Andere bildgebende Verfahren sinnvoll einsetzen! Warum soll die Knochendichte gemessen werden? Welche Methode der Knochendichtemessung wird von der WHO und vom Dachverband Osteologie empfohlen? Welche Knochen sollen gemessen werden? Wer soll zur Knochendichtemessung gehen? Wie belastend ist die Knochendichtemessung für den Patienten? Wie wichtig sind laborchemische Untersuchungen? Wann ist die Bestimmung von Knochenmarkern sinnvoll? Sind genetische Untersuchungen in der Praxis schon sinnvoll? Wann ist heute noch eine Knochenbiopsie nötig? Ein niedriger DXA Wert muss nicht immer Osteoporose sein! Zusammenfassung

13 XII Inhaltsverzeichnis 6 Osteoporose erfolgreich behandeln Welche Behandlungsstrategien sind heute Standard? Therapieerfolg eine Frage des Gesamtkonzepts Wann ist eine medikamentöse Therapie indiziert? Können wir uns eine leitliniengerechte Therapie überhaupt leisten? Zuerst den Schmerz lindern! Gelockerte Bettruhe bzw. körperliche Bewegung Medikamente Magnetfeldtherapie Bei Knochenschmerz nicht nur an Osteoporose denken! Kalzium und Vitamin D die besten Freunde des Skeletts Kalzium die Basis für gesunde Knochen Vitamin D ein vernachlässigtes Hormon mit vielfältiger Wirkung Ist aktiviertes Vitamin D besser als die native Form? Andere Vitamine, Mineralien und Spurenelemente Hormonersatz in der Postmenopause Pro und Contra Warum viele Frauen die Östrogensubstitution ablehnen Hormonersatztherapie und Osteoporose Empfehlungen für die Praxis Welche Östrogene wie einsetzen? Können Phytoöstrogene hilfreich sein? SERMs oder auf der Suche nach maßgeschneiderten Östrogenen Testosteronmangel ein wichtiger Risikofaktor beim Mann Anabolika nützlich für den Muskelaufbau Bisphosphonate eine Erfolgsstory in der Osteologie! Wissenswertes über Bisphosphonate/Wirkungsmechanismus Pharmakokinetik Toxizität Kiefernekrosen unter Bisphosphonaten eine emotional geführte Debatte Kontraindikationen Welche Bisphosphonate werden bei Osteoporose eingesetzt? Wie lange soll ein Bisphosphonat gegeben werden? Gibt es Langzeitschäden des Knochens unter Bisphosphonatgabe? Gibt es Nonresponder bei Bisphosphonatgabe?

14 Inhaltsverzeichnis XIII 6.12 Strontium-Ranelat mit dualem Wirkmechanismus Parathormon das osteoanabole Prinzip Parathormon für die Kalziumhomöostase verantwortlich Teriparatid und Parathormon zwei potente knochenaufbauende Substanzen Kalzitonin und Fluoride die Erwartungen nicht erfüllt! Kombinationen sinnvoll oder nur teuer? HRT und Alendronat Raloxifen und Alendronat HRT und Teriparatid Teriparatid und Alendronat oder Raloxifen Zusammenfassung Medikamente mit knochenaufbauender Nebenwirkung Welche Neuentwicklungen kommen auf uns zu? Verlaufskontrolle mit Augenmaß Therapietreue ist der Garant für Erfolg und Effektivität DVO Empfehlungen lassen das Problem erkennen Monitoring antiresorptiver Therapie Monitoring osteoanaboler Therapie Therapieversager was ist zu tun? Osteoporose Frakturen vermeiden Frakturheilung ein phasenhafter Ablauf Ursachen der Frakturneigung Knochenbruch kein Grund zur Verzweiflung Frakturversorgung am osteoporotischen Knochen eine Herausforderung Proximale Femurfrakturen Wirbelkörperfrakturen Vertebroplastie oder Kyphoplastie: wann welche Methode? Radiusfrakturen Proximale Humerusfrakturen Andere Frakturen

15 XIV Inhaltsverzeichnis 8 Osteoporose Sonderformen beachten Osteoporose Kinder nicht vergessen! Osteogenesis imperfecta leicht zu übersehen! Prämenopausale Osteoporose von Therapiestudien vernachlässigt! Schwangerschaftsassoziierte Osteoporose muss nicht sein! Senile Osteoporose eine eigenständige Entität! Osteoporose auch Männersache! Immobilisations-Osteoporose Vorsorge tut not! Osteoporose nach Verbrennungen ein bisher wenig beachtetes Problem AIDS Osteopathie wenig bekannt, aber klinisch relevant! Glukokortikoide den Knochenraub frühzeitig bekämpfen! Antidepressivainduzierte Osteopathie Antikoagulanzieninduzierte Osteoporose Heparin Cumarin-Derivate (Vitamin-K Antagonisten, VKA) Antiepileptikainduzierte Osteopathie Konsequenz für Klinik und Praxis Protonenpumpenhemmer-induzierte Osteoporose Organtransplantation auch an Osteoporose denken! Renale Osteopathie der Trend hin zur Osteoporose! Osteoporose lokal betrachtet Osteonekrose häufig mit Vorankündigung! Morbus Sudeck eine lokale Osteoporose mit vielen Rätseln! Transiente Osteoporose Sonderform des Knochenmarködem-Syndroms Morbus Paget heute einfach zu behandeln! Gorham-Stout-Syndrom der ultimative Knochenschwund Fibröse Dysplasie Bisphosphonate früh einsetzen Periprothetischer Knochenschwund eine behandelbare Komplikation! Parodontitisinduzierter alveolärer Knochenschwund

16 Inhaltsverzeichnis XV 10 Osteoporose dem Tumor im Gefolge! Tumortherapieinduzierte Osteoporose nur Nebensache? Tumortherapie mit Induktion eines sekundären Hypogonadismus Tumortherapie mit direkter Wirkung auf den Knochen Multiples Myelom auch eine Knochenkrankheit! Myelogene Osteopathien Wie das Knochenmark den Knochen schädigen kann! Primäre Knochengeschwülste bei Verdacht konsequent abklären! Knochenmetastasen Wachstum auf Kosten von Knochen und Knochenmark Ossär metastasierendes Mammakarzinom Andere ossär metastasierende Karzinome Osteoporose der Patient als Partner Osteoporose praktisch zusammenfassen Definition und sozioökonomische Bedeutung Diagnostik Therapie und Prävention Anti-Osteoporotika von A Z Anhang: Empfehlungen und Leitlinien Osteoporose Literatur genauer nachgelesen Mitgliedsgesellschaften und Osteoporosezentren Sachverzeichnis

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18 1 1 Osteoporose besser verstehen 1.1 Osteoporose ein stiller Dieb Ein junger Mensch kann sich schwer vorstellen, selbst einmal an Osteoporose zu erkranken. Erleidet ein älterer Mensch einen Knochenbruch oder nimmt er kontinuierlich an Körpergröße ab, so ist er erst einmal verunsichert und wird nachdenklich. Die erste Reaktion ist: Das darf doch nicht wahr sein! Warum soll ich eine Osteoporose haben? Ich habe doch das ganze Leben lang nie mit meinem Skelett Probleme gehabt! Die Osteoporose ist aber ein stiller und konsequenter Dieb, der über viele Jahre unerkannt bleibt, bis Knochenbrüche aus geringsten Anlässen ihn schließlich verraten. Knochenbrüche führen in einen Kreis von chronischen Schmerzen, Verunstaltungen, Wut, Depression, Immobilität bis hin zur sozialen Vereinsamung. Viele Ärzte sehen die Osteoporose heute noch als normalen, relativ unwichtigen und kaum beeinflussbaren Alterungsprozess an. Muss man aber den Knochenschwund als normalen Alterungsprozess tatenlos hinnehmen, der das aktive Leben von mehr als der Hälfte aller Frauen über 50 Jahre beeinträchtigt oder sogar zerstört? 1.2 Osteoporose eine teure Volkskrankheit Noch vor 10 Jahren hat man Osteoporose als Erkrankung alter Frauen angesehen. Heute warnen Experten, dass Osteoporose alle Menschen treffen kann, unabhängig von Geschlecht und Alter. In der Tat treten Osteoporose und Knochenbrüche bereits in 25% der Fälle bei Männern auf, mit steigender Tendenz. Bahnbrechende Fortschritte in der Grundlagenforschung, Diagnostik und Therapie des Knochenschwunds haben heute die Osteoporose als eine der wichtigsten Volkskrankheiten erkennen lassen. Die Kosten für die Versorgung osteoporosebedingter Frakturen sind gewaltig: etwa 40 Mio. US Dollar täglich allein in den USA. Die Kosten betrugen 2005 in den USA 17 Mrd. US Dollar, 70% davon gingen auf das Konto von hüftnahen Frakturen. In der Bundesrepublik gehen Experten von etwa 8 Mio. Osteoporosepatienten aus. Das bedeutet, dass jede 4. Person über 50 Jahre an Osteoporose erkrankt ist. Während jede 8. Frau an Brustkrebs erkrankt, erleidet jede 3. Frau einen osteoporosebedingten Knochenbruch. Trotz dieser Zahlen neh-

19 2 1 Osteoporose besser verstehen men 85% der Frauen an, keine Osteoporose zu haben und 80% haben nur vage Kenntnisse von dieser Erkrankung. Eine Frau ab 50 Jahren hat folgende geschätzte Risiken für Knochenbrüche: l Wirbelfraktur 32% l Unterarmfraktur 16% l Oberschenkelhalsfraktur 15% Diese allein verursachen in Deutschland jährliche Folgekosten in Höhe von über 5 Mrd.. Mit einer konsequenten leitliniengerechten Therapie könnte man die Hälfte der Frakturen und damit etwa 3 Mrd. einsparen. Demgegenüber stehen jährliche Medikamentenkosten von etwa 500 pro Patientin. Es ist von unserer Gesellschaft nicht länger hinzunehmen, dass fast die Hälfte aller Frauen nach der Menopause Knochenbrüche erleidet, obwohl diese bei entsprechender Vorsorge vermeidbar wären. Nur die konsequente Umsetzung eines Vorsorgeprogramms und die Einrichtung eines rationalen Managements im Gesundheitswesen kann diese Volkskrankheit mit ihren immensen Kosten reduzieren. Mit zunehmendem Alter der Gesamtbevölkerung wird diese Herausforderung noch dringlicher: Im Jahre 2045 wird die durchschnittliche Lebenserwartung einer Frau 98 Jahre betragen. Mit zunehmender Lebenserwartung werden auch die Männer immer häufiger von Osteoporose betroffen sein, sie hinken den Frauen nur um 10 Jahre hinterher zumindest bei der Osteoporose. Wollen wir den Knochenschwund erfolgreich bekämpfen, so müssen wir zuerst damit beginnen, die normale Struktur und Funktion des Knochens zu verstehen. 1.3 Der Knochen mit vielfältigen Aufgaben betraut Das Skelett besteht aus 220 einzelnen Knochen, es wiegt ungefähr 10 kg und macht etwa 15% des Körpergewichts aus (Abb. 1.1). Eine Grobunterteilung unterscheidet das Skelett des Stamms (Rumpf- oder Axialskelett) vom Skelett der Extremitäten (Extremitätenskelett oder peripheres Skelett). Diese Unterscheidung ist gerade bei der Entstehung der Osteoporose von Bedeutung, da beide Anteile aufgrund ihres architektonischen Aufbaus unterschiedlich stark und schnell von Knochenschwund betroffen werden. Als Organ hat das Skelett 4 wesentliche Aufgaben zu erfüllen: l Stütz- und Fortbewegungsfunktion l Schutzfunktion: Das Skelett gibt uns auch Schutz vor äußeren Einwirkungen. So schützen die Rippen Herz und Lunge, der Schädel unser Gehirn vor Verletzungen. l Knochen-Knochenmark-System: Das Knochengewebe ist mit dem blutbildenden System viel enger verknüpft als bisher angenommen. Beide Funktionssysteme Hämatopoese und Skelett haben eine gemeinsame Hülle,

20 1.3 Der Knochen mit vielfältigen Aufgaben betraut Abb. 1.1 Das Skelett setzt sich aus 220 Einzelknochen zusammen. In dieser Abbildung ist das Rumpfskelett mit Schulter und Beckengürtel abgebildet. Die Pfeile symbolisieren häufige Frakturstellen bei Osteoporose: 1 = Oberschenkelhalsfraktur, 2 = pertrochantäre Femurfraktur, 3 = Wirbelkörperfrakturen, 4 = Kreuzbeinfraktur, 5 = Sitz- und Schambeinfrakturen, 6 = Rippenfrakturen, 7 = proximale Humerusfraktur, 8 = Schlüsselbeinfraktur. Nicht im Bild: distale Radiusfraktur l gemeinsame Vorläuferzellen und ein gemeinsames hochspezialisiertes Gefäßsystem mit einer hohen Durchblutungsrate. Mineraldepotfunktion: Der Knochen ist die größte Mineralbank unseres Körpers: 99% des gesamten Kalziums, 85% des Phosphats und 50% des Magnesiums sind im Knochen gespeichert. Ungefähr 1 1,5 kg Kalzium sind als Hydroxylapatit im Knochen eingebaut. Die mineralisierte Knochensubstanz besteht zu 50% aus anorganischen Materialien, zu 25% aus organischer Grundsubstanz (Matrix) und zu 25% aus Wasser. Die Matrix enthält 90% Kollagen Typ 1 und 10% andere nicht kollagene Proteine, z. B. die Glykoproteine Osteokalzin, Osteonektin, Bone Sialoprotein, Osteopontin, Fibronektin sowie verschiedene Proteoglykane. Die lebenswichtige Kalziumhomöostase bedient sich des Skeletts in Mangelsituationen als eines fast unerschöpflichen Kalziumdepots. Die Mobilisation von Kalzium aus dem Knochen und die Einlagerung von Kalzium in das Skelett werden über Parathormon in Verbindung mit aktivem Vitamin D gesteuert.