Polypharmazie ein Thema für Leitlinien und Qualitätszirkel?!

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1 Polypharmazie ein Thema für Leitlinien und Qualitätszirkel?! Dr. Ingrid Schubert, PMV forschungsgruppe, Universität zu Köln Gliederung Kontext: datengestützte Pharmakotherapiezirkel Leitliniengruppe Hessen Multimorbidität und Leitlinien Empfehlungen des Sachverständigenrates Vorgehen der Leitliniengruppe Hessen Hausärztliche Leitlinie Geriatrie Hilfestellungen zum Medikationsmanagement Fragestellungen für Qualitätszirkel Fazit 1

2 Kontext: Pharmakotherapiezirkel Entwicklung und Implementierung des Konzeptes datengestützte Zirkelarbeit (seit 1990) Verordnungsdaten und Diagnosen der teilnehmenden Praxen Qualitätsindikatoren zur Verordnungsweise Themen: Diabetes, Fettstoffwechselstörung, Herz- Kreislauferkrankungen, Asthma/COPD, Schmerz etc. Eine Zirkelsitzung zum Thema Anteil [%] 100 Arzneimitteltherapie im Alter L R Z C E M F A G O T U H I P Q V N K J S B D m v Praxis-Code PM V 2006 Kontext: Hausärztliche Leitliniengruppe Hessen Gründung 1997 durch Moderatoren der PMV- Pharmakotherapiezirkel Ca. 15 Ärzte, 167 Sitzungen, 14 Leitlinien Ziele: Für häufige und typische Versorgungsprobleme in der hausärztlichen Praxis Handlungskorridore aufzuzeigen und evidenzbasierte Empfehlungen auszusprechen Praxistipps zu vermitteln Fokus: nichtmedikamentöse und medikamentöse Therapie Dissemination: KVH aktuell, Internet, Druckversion Implementation: Integration in Pharmakotherapiezirkel Verknüpfung von Leitlinien Empfehlung und Verordnungsanalyse anhand von Indikatoren 2

3 Themen der hausärztlichen Leitlinien Antikoagulation Asthma bronchiale und COPD Chronische Herzinsuffizienz Diabetes mellitus Typ 2 Fettstoffwechselstörung Geriatrie Hausärztliche Gesprächsführung Hypertonie Palliativversorgung Psychosomatik Schmerzen Stabile Angina pectoris Venöse Thromboembolien Themen der hausärztlichen Leitlinien Antikoagulation Asthma bronchiale und Kritik: COPD Chronische Klínische Herzinsuffizienz Studien berücksichtigen Diabetes keine mellitus Multimorbidität, Typ 2 folglich keine Fettstoffwechselstörung (evidenzbasierten) Empfehlungen bei Geriatrie Multimorbidität in Leitlinien Hausärztliche Leitlinien Gesprächsführung fokussieren auf Mortalität als Hypertonie Endpunkt statt auf Lebensqualität und Palliativversorgung vorrangige Beeinträchtigung Psychosomatik Orientierung an Einzelerkrankungen Schmerzen Keine Hilfestellung für Priorisierung Stabile Angina pectoris Venöse Thromboembolien 3

4 SVR-Gutachten 2009 Thema: Koordination und Integration Gesundheitsversorgung in einer Gesellschaft verlängernden Lebens Kap. 5: Spezielle Versorgungsanforderungen bei älteren und alten Menschen Multimorbidität und Anforderungen an Leitlinien Multimorbidität und Anforderungen an die Arzneimittelversorgung Pflegebedürftigkeit im Alter SVR 2009: Multimorbidität und Leitlinien Thema: Koordination und Integration Gesundheitsversorgung in einer Gesellschaft verlängernden Lebens Kap. 5: Spezielle Versorgungsanforderungen bei älteren und alten Menschen Offene Frage: Vorgehen für Priorisierung /Evidenzgrundlage 4

5 Anforderung an Leitliniengruppen? Ansatzpunkte für Leitliniengruppe Hessen In Einzelleitlinie einen Abschnitt zur Behandlung im Alter aufnehmen Diabetes im Alter / Diabetes bei Patienten mit Pflegeleistung Bei Arzneimittelauswahl Komorbidität berücksichtigen 1 Wirkstoff für 2 Erkrankungen Hinweise auf evtl. verzichtbare Arzneimittel geben 5

6 Hausärztliche Leitlinie Fettstoffwechselstörung v3.12; 2006 Ansatzpunkte für Leitliniengruppe Hessen In Einzelleitlinie einen Abschnitt zur Behandlung im Alter aufnehmen Bei Arzneimittelauswahl Komorbidität berücksichtigen (1 Wirkstoff für 2 Erkrankungen) Hinweise auf evtl. verzichtbare Arzneimittel geben Leitlinie Arzneitherapie im Alter erarbeiten Veränderte Pharmakokinetik und dynamik Goldene Regeln zur Verordnung Hinweis auf problematische Arzneimittel im Alter Priscus-Liste mit Alternativen Fokus auf geriatrische Erkrankungen/Symptome Update zur Leitlinie Geriatrie 6

7 Hausärztliche Leitlinie Geriatrie Freies download: publikation - leitlinien Leitlinie Geriatrie Teil 1 Hinweis auf Leitfragen 7

8 Leitlinie Geriatrie Teil 1 Risikogruppe (red flags) Leitlinie Geriatrie Teil 1 Hinweis auf Leitfragen 8

9 Leitfragen für eine individuelle Priorisierung der Therapie bzw. ein regelmäßiges Review der Verordnungen: Welche Erkrankung steht im Vordergrund? Welche Arzneimittelverordnung erfolgte aufgrund einer unerwünschten Wirkung eines anderen Mittels? (Cave: Verordnungskaskade) Sind neu auftretende Symptome möglicherweise Folgen einer bestehenden Therapie? Sind alle Arzneimittel aktuell noch indiziert? Auf welches Medikament kann ggf. verzichtet werden? Fehlen notwendige Arzneimittel? (Cave: Unterversorgung) LL Geriatrie, Teil 1, 2008 Zusammenfassende Grundsätze In der Regel nicht Symptome, sondern führende Grundleiden therapieren. Ein Symptom kann oftmals eine Nebenwirkung der Pharmakotherapie sein. Klären, ob eine Pharmakotherapie überhaupt erforderlich und erfolgversprechend ist. Keine Therapie ohne Medikamenten-Anamnese durchführen Bei Akutbehandlungen, z.b. mit Antibiotika, NSAR, potentielle Interaktionen mit Dauertherapie berücksichtigen. Medikamente im Alter immer nach Wirkung individuell und niedrig dosieren, keine schematische Therapie anwenden. Absetzen der Pharmakotherapie, wenn sie nicht mehr nötig ist, keine gewohnheitsmäßigen Dauertherapien durchführen. Hausärztliche Leitlinie Geriatrie 9

10 Strategien zum Umgang mit Multimedikation Erfahrungsgestützte Praxistipps Therapiepläne Medication Review / brown bag Auslassversuche Hilfestellung zum Beenden einer Therapie Kooperation mit anderen Berufsgruppen ( Schnittstellen ) Blick über die Grenzen Ansatzpunkte für Leitliniengruppe Hessen In Einzelleitlinie einen Abschnitt zur Behandlung im Alter aufnehmen Bei Arzneimittelauswahl Komorbidität berücksichtigen (1 Wirkstoff für 2 Erkrankungen) Hinweise auf evtl. verzichtbare Arzneimittel geben Leitlinie Arzneitherapie im Alter erarbeiten Veränderte Pharmakokinetik und dynamik Goldene Regeln zur Verordnung Fokus auf geriatrische Erkrankungen/Symptome Hinweis auf problematische Arzneimittel im Alter Hinweise auf Maßnahmen zur Verbesserung der Therapiesicherheit Hilfestellungen zur Priorisierung Diskussion/Erprobung in Qualitätszirkeln 10

11 Thema für Qualitätszirkel? Unbedingt! Marx et al

12 Marx et al. Gesundheitswesen 2009;71:330ff Themen einer Zirkelsitzung Geriatrie Was ist Geriatrie? Hausärztliche Schlüsselfragen Seniorengerechte Praxis Geriatrisches Assessment Bewegung im Alter, Sturzprävention Beurteilung von Emotion Ernährung im Alter Arzneimitteltherapie Fazit: Ein Weg aus dem therapeutischen Dilemma? 12

13 Qualitätszirkel: Sensibilisieren durch Daten Relevanz: Anteil älterer Patienten nach Anzahl der Arzneimittel Anteil mit Multimorbidität / Kombination von Erkrankungen Hinweis auf Risikopatienten (red flags) Anteil mit Multimedikation (z. B. kontinuierlicher Therapie mit 5 und mehr unterschiedlichen Wirkstoffen) Anteil mit Wirkstoffen aus der PRISCUS-Liste Anteil mit problematischen Kombinationen/AM enger therapeutischer Breite Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion Patienten mit eingeschränkten Funktionen (z.b. Demenz, Sturz, Pflegestufe 3) Multimedikation Risikopopulation: Bei knapp 16% der Älteren besteht Multimedikation (konservative Schätzung) Def:. 5 und mehr Arzneimittel über 4 Quartale 13

14 Häufigkeit problematischer Kombinationen bei älteren Patienten Blutungsgefahr Hyperkaliämie Sturzgefahr Daten der Versichertenstichprobe AOK Hessen/KV Hessen, PMV

15 Qualitätszirkel: Sensibilisieren durch Daten Relevanz: Anteil älterer Patienten nach Anzahl der Arzneimittel Anteil mit Multimorbidität / Kombination von Erkrankungen Hinweis auf Risikopatienten (red flags) Anteil mit Multimedikation (z. B. kontinuierlicher Therapie mit 5 und mehr unterschiedlichen Wirkstoffen) Anteil mit Wirkstoffen aus der PRISCUS-Liste Anteil mit problematischen Kombinationen/AM enger therapeutischer Breite Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion Patienten mit eingeschränkten Funktionen Erproben von Strategien zur Priorisierung Auflistung von Patienten mit den meisten Arzneimitteln Medikamenten-Check Feßler:Entwurf für Up-date der hausärztlichen Leitlinie Geriatrie 15

16 Priorisierung (aus geriatrischer Sicht) Hintergrund: Fokus auf individuelle Bedürfnisse des Patienten Kritik: Evidenz der Leitlinien mit Fokus auf Mortalität U. Thiem,

17 Priorisierung: Schema für die Allgemeinpraxis Name: Geb.: Symptomverbessernd: Prognoseverbessernd: Feßler, KVH aktuell, 2010 Priorisierung: Schema für die Allgemeinpraxis Beispiel: 88/51 jähriger Patient mit Hypertonie, Diabetes mellitus, Schmerzen der Knie und Hüften, COPD, KHK, z.n. Stent vor 2 Jahren, Hypercholsterinämie, Hyperurikämie, Magenschmerzen: Wie wird die Priorisierung individuell vorgenommen? Name: Geb.: Symptomverbessernd: Prognoseverbessernd: 1.Diclofenac 75 akut 1.Ramipril 5 2.Novalgin Trp 2.Bisoprolol 5 3.MCP Trp. 3.Simvastatin 40 4.Omeparazol 40 4.ASS Allopurinol Metformin Berodual DA 6. 7.Spiriva DA

18 Evidenz gegeben? Indikation valide? Überwiegen Nebenwirkungen den Nutzen? Gibt es Nebenwirkungen/- Symptome, die auf das Arzneimittel zurückgeführt werden können? Gibt es eine bessere Alternative? Kann die Dosis reduziert werden? Mod. nach Garfinkel et al.2010 Garfinkel et al. Arch Intern Med. 2010; 170:

19 Fazit /1 Es gibt Ansätze, das Thema Multimedikation/- Multimorbidität in Leitlinien aufzugreifen Leitliniengruppe Hessen wählte bislang einen pragmatischen Ansatz Fokus: Sensibilisierung für Problematik z.b. durch Leitlinie Geriatrie, Verordnungsanalysen, Fallbeispiele Es gibt zahlreiche (auch übereinstimmende) Empfehlungen / Checklisten zur Optimierung der Arzneitherapie im Alter / bei Multimedikation Unklar: Praktikabilität im Versorgungsalltag Es gibt wenig/keine Evidenz zu den einzelnen Empfehlungen Fazit /2 Es gibt Forschungsprojekte Projekte der Pflegewissenschaften (Bielefeld / Fulda..) BMBF- Forschungsverbund Gesundheit im Alter PRISCUS-Liste PRIMUM-Studie (Allgemeinmedizin Frankfurt) Wünschenswert und notwendig: Studien zur Therapie älterer Menschen EDV-Unterstützung für Erkennen von Risikopatienten und für Therapiemonitoring Etablierung von Praxisroutinen! Sektorübergreifende Perspektive (ambulant-stationär / Pflege) Inter- und intraprofessionelle Bearbeitung dieser Thematik 19

20 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit Korrespondenz: Dr. Ingrid Schubert PMV forschungsgruppe, Universität zu Köln Herderstraße Köln