Sucht und Traumatisierung ein integratives tagesklinisches Behandlungsmodul

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1 Sucht und Traumatisierung ein integratives tagesklinisches Behandlungsmodul Michael Müller-Mohnssen Zentrum für Psychiatrie Südwürttemberg Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie I der Universität Ulm Ravensburg - Weissenau

2 Conflicts of Interest Es bestehen keine Interessenskonflikte Finanzierung des Projekts durch die Abteilung Sucht der Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Weissenau im ZfP Südwürttemberg 2

3 Kloster Weissenau 3

4 Das Projekt eines akutpsychiatrischen tagesklinischen Behandlungsmoduls Fragestellungen: 1. Wie hoch ist die Belastung unserer Patienten mit traumatisierenden/belastenden Lebenserfahrungen? 2. Welche aktuell behandlungsbedürftige psychische Komorbidität liegt bei unseren Patienten vor? 3. Ist ein integriertes Behandlungsmodul für Patienten mit einer komorbiden PTBS oder Belastungsstörung in eine akutpsychiatrische Tagesklinik Sucht integrierbar? 4. Führt die Konfrontation der Patienten mit belastenden/ traumatisierenden Lebenserfahrung zu einer erhöhten Anzahl von Komplikationen in der Behandlung? 5. Wird ein solches Behandlungsmodul von den Patienten der Tagesklinik als hilfreich erlebt? 4

5 Vorerfahrungen und Hintergrund Langjährige Vorerfahrungen der Mitarbeiter in der Tagesklinik mit der Behandlung psychisch komorbider Suchtpatienten: Psychotherapeutische Ausrichtung der Tagesklinik: Verhaltenstherapie (PP), Systemische Therapie (SozPäd), Teamschulung in Schematherapie, Motiv. Interviewing (PP und Ärztin), Fortbildungen in DBT und Traumatherapie Vorerfahrungen mit dem Manual zur Trauma-Sucht- Psychoedukationsgruppe TARGET aus dem ZPR Reichenau (Semrau P und Odenwald M, 2012) Therapieprogramm Sicherheit finden von Lisa M Navajits (deutsch: Ingo Schäfer et al., 2009) Narrative Expositions-Therapie (Maggie Schauer et al., 2011) Training Emotionaler Kompetenzen (Matthias Berking, 2008, 2015) 5

6 Das Behandlungsteam der TK Sucht 6

7 Die Patienten 1 (nach 4 untersuchten Durchgängen) N = 48 Pat. Geschlecht: 26 m (54%), 22 w (46%) Alter: M = 45,65 Jahre (Range: 23 79) Primärer Entzug Aufnahmestation: N = 20 (41,7%), dort VWD 13,9 Tage Aufnahmen über PIA Sucht oder Direktaufnahmen: N = 28 (58,3%) Mittl. Verweildauer Tagesklinik: 28,64 Tage Anzahl stat.-psychiatr. Voraufnahmen: keine/eine: 39,1%, 2 und mehr: 60,9% 7

8 Symptom Checkliste SCL-90 n = 45, Mittelwert 62,4; <60: 18, 60 69: 17; 70 80: SCL-90 T-Werte

9 Childhood Trauma Questionnaire (CTQ) Belastung durch traumatisierende Lebenserfahrungen in Kindheit und Jugend (N = 48) 60 Emotionale Vernachlässigung (EmoVer), Emotionaler Missbrauch (EmoMiss), Körperliche Vernachlässigung (KörpVer), Körperlicher Missbrauch (KörpMiss), Sexueller Missbrauch (SexMiss) stark moderat niedrig keine/kein 10 0 EmoVer Emo Miss KörpVer Körp Miss SexMiss 9

10 Childhood Trauma Questionnaire (CTQ): moderate bis sehr starke Belastungen in Kindheit und Jugend % (N = 48) 10,4 6,3 14,6 50 8,3 10,4 in keinem Bereich in 1 Bereich in 2 Bereichen in 3 Bereichen in 4 Bereichen in 5 Bereichen 10

11 Trauma History Scale (THQ) Im Mittel werden 6,3 belastende/potentiell traumatisierende Lebensereignisse angegeben (Range 0 18) Als heute noch am meisten belastend werden angegeben: Items Ereignisse % (N = 48) 1-4 In Zusammenhang mit Verbrechen Allgemeine Katastrophen und Traumata 33, Opfer sexueller Gewalt 10, Opfer körperlicher Gewalt 10,4 24 Andere Ereignisse: Tod von Angehörigen/Partnern, Trennung/Scheidung, verirrt im Hochgebirge, Brand, Gewalt im Drogenmilieu, Alkoholismus der Eltern 33,3 Kein Ereignis gegenwärtig noch belastend 12,5 11

12 Posttraumatic Diagnostic Scale (PDS): aktuelle Symptombelastung durch Traumafolge-Störungen % (N=48) keine (kein Rating) leicht mittelgradig mittel bis schwer schwer 8% 23% 48% 17% 4% 12

13 Das Behandlungsmodul Montag Dienstag Mittwoch Donnerstag Freitag 1. Woche Einführung Modul CTQ und THQ Gruppenmodul 1Sucht und aktueller Stress Evaluation Gruppe 2. Woche TAU Gruppenmodul 3A: Lifeline 3B: Ausgleichsverhalten STAR beide Wochen spezifisch Beide Wochen TAU TAU Evaluation Gruppen Gestaltungstherapie Selbstarbeit SKID II Gestaltungstherapie Selbstarbeit Gruppenmodul 2 Stress, Belastung, Trauma PDS Scale Evaluation Gruppe Gruppenmodul 4 Emotionsregulation Evaluation Gruppe und Gesamtmodul Entspannung Achtsamkeit Entspannung Erlebnispädagogik Morgen- und Abschlussrunde, Ergotherapie Morgen- und Abschlussrunde Bewegungstherapie Morgen- und Abschlussrunde Morgen- und Abschlussrunde TAU TAU TAU TAU mind. 1 Einzelgespräch/ Woche Morgen- und Abschlussrunde Ergotherapie Freizeitaktivität 13

14 Gruppenmodul 1 (alle Patienten): Auslöser für Suchtverhalten Negative Emotionen oder Belastungen als Auslöser Erarbeitung individueller Auslöser (2-er Gruppen) Zuordnung der Auslöser zu den Kategorien (Metaplan) 1. Aktuelle Belastung/Druck/Überforderung 2. Aktuelle Konflikte/soziale Auseinandersetzungen 3. Erinnerungen an belastende Erlebnisse aus der Vergangenheit In welchen Bereichen erlebe ich am meisten Stress (3 rote Klebepunkte/Patient)? In welchem Bereich sehe ich den größten Veränderungsbedarf für mich (grüner Klebepunkt) 14

15 Modul 1: Beispiel 15

16 Gruppenmodul 2 (alle Patienten): Stress, Belastung, Trauma Unterscheidung von Belastung und Trauma anhand eigener Erlebnisse und Erfahrungen Arten der Traumatisierung Vorgänge (psychisch und neurobiologisch) bei der Traumatisierung Mögliche Folgen einer Traumatisierung Zusammenhänge von Traumatisierungen und Suchtverhalten 16

17 Modul 2: Beispiel 17

18 Gruppenmodul 3 A: Lifeline (nur stärker belastete Patienten) Nach entsprechender Einführung legt jeder Patient seine Lebenslinie entlang einer Schnur in chronologischer Reihenfolge: Steine für Belastungen, traurige, schwierige Zeiten Blumen für gute Zeiten (Ressourcen), Erfolge jeweils beschriftet mit einem Begriff und Alters- oder Jahresangabe) Nach Legen der Lebenslinien gehen GL und Gruppe gemeinsam jede Lebenslinie durch, während der jeweilige Patient zu seiner Lebenslinie berichtet Die Lebenslinie wird dokumentiert (Pat. macht meist Handyfoto von seiner Lebenslinie) und vom Pat. dann wieder eingesammelt 18

19 Lifeline (Beispiel) 19

20 Modul 4: Emotionsregulation (nach Berking, 2015) 1. Muskelentspannung 7. regulieren 2. Atementspannung 6. analysieren Regulierung verletzender Gefühle 3. bewertungsfreie Wahrnehmung 5. Selbstunterstützung 4. akzeptieren und tolerieren 20

21 Direkte Evaluation der Gruppenmodule hilfreich und belastend (0 = gar nicht, 1 = etwas, 2 = sehr) 2 1,8 1,6 1,4 1,2 1 0,8 Mittelwert hilfreich Mittelwert belastend 0,6 0,4 0,2 0 Modul 1 Modul 2 Modul 3a Modul 3b Modul 4 Gesamtmodul 21

22 Die Patienten 4: Entlassdiagnosen N = 48 Diagnosen Anzahl Hauptdiagnosen Alkoholabhängigkeit Cannabisabhängigkeit Pathologisches Glücksspiel F10.2 F12.2 F Weitere Suchtdiagnosen Tabakabhängigkeit Multipler Substanzgebrauch Störungen durch Opiode Cannabisabhängigkeit Schädl. Cannabiskonsum Abhängigkeit von Sedative/Hypnotika F17.2 F19.2 F11.2 F12.2 F12.1 F Psychische Komorbidität Schizophrenie Affektive Störungen PTBS Anpassungsstörungen Andere F4 - Störungen Störungen Hyperkinetische Störungen F20.0 F3 F43.1 F43.2 F4 F5 F Persönlichkeitsstörungen Spezifische Persönlichkeitsstörungen Kombinierte Persönlichkeitsstörungen F60 F

23 Patienten 5: Weiterbehandlung Einrichtung % (N = 46) Psychiatrische Institutsambulanz 45,7 Med. Rehabilitation (Entwöhnung oder psychosom. Reha) 15,9 Suchtberatungsstelle 32,6 Selbsthilfegruppe 26,1 Entlassmedikation 45,7 Amb. oder stat. Psychotherapie 6,5 Betreutes Wohnen oder Arbeiten 4,3 23

24 Fazit 1: Belastung 1. Die Belastung unserer tagesklinischen Klientel mit traumatisierenden/belastenden Lebenserfahrungen ist hoch: Die Hälfte unserer Klientel schildert in mind. 1 Bereich moderat bis sehr stark belastende Lebenserfahrungen in der Kindheit, meist in mehreren Bereichen (CTQ) Fast alle Patienten (87,5%) schildern belastende oder traumatisierende Erlebnisse auch im Erwachsenenalter (THQ) Knapp die Hälfte unserer Klientel (48%) schildert eine mittelgradige bis schwere posttraumatische Symptomatik (PDS Scale) 24

25 Fazit 2: Komorbidität 1. Bei fast allen unseren Patienten liegt eine schwere und multiple Suchtproblematik vor 2. Die Kriterien für eine PTBS (F43.1) erfüllen zwar nur ca. 8% unserer Patienten, mit Anpassungsstörungen (10%) und anderen F4 Störungen (10%) weisen aber knapp 30% eine F4 Störung auf 3. 20% unserer Patienten erfüllen die Kriterien einer behandlungsbedürftigen depressiven Störung (F3) 4. 40% unserer Patienten erfüllen darüber hinaus die Kriterien einer spezifischen (17%, meist emotionale instabile PS) oder einer kombinierten Persönlichkeitsstörung (25%) 25

26 Fazit 3: Traumamodul integrierbar? Unser Fazit: Ein Traumamodul ist in eine akutpsychiatrische (Sucht-) Tagesklinik integrierbar Voraussetzungen: (psycho-)therapeutisch ausgebildete Mitarbeiter und ein insgesamt psychotherapeutisch ausgerichtetes Stationskonzept und Stationsklima, Möglichkeit der Stationssupervision Achtung: In der Durchführungszeit des Moduls erhöhte Arbeitsbelastung durch vertiefte Diagnostik, durch vermehrte Aufmerksamkeit hinsichtlich besonders belasteter Patienten durch mögliche eigene emotionale Belastung infolge der Auseinandersetzung mit traumabezogenen Themen 26

27 Fazit 4: vermehrte Behandlungskomplikationen? Die Konfrontation der Patienten mit belastenden/ traumatisierenden Lebenserfahrungen führte bei uns nicht zu einer erhöhten Anzahl von Komplikationen während der Behandlung: Die Komplikationen hielten sich nach klinischem Eindruck im üblichen Rahmen: Rückfallrate während Behandlung 21,7% Irreguläre vorzeitige Beendigung der Behandlung 8,7% Keine schwere akute Suizidalität 27

28 Fazit 5: Ist das Modul hilfreich? Von den Patienten wird das Modul überwiegend als hilfreich bis sehr hilfreich erlebt, während die subjektive Belastung überwiegend als bewältigbar ( etwas belastend ) erlebt wird Fast alle Patienten mit regulärer Beendigung sind motiviert und planen ca. 70% weitere Behandlung (Institutsambulanz, Entwöhnungsbehandlung, Psychotherapie) oder (ca. 33%) Betreuung in der Suchtberatungsstelle oder (ca. 26%) Anschluss an eine Selbsthilfegruppe knapp 46% unserer Patienten werden bei Entlassung mediziert (meist Anti-Depressiva) 28

29 Fazit 6: Sucht und Psychotherapie Während die Vermittlung unserer Patienten zur Weiterbehandlung in das suchtspezifische Versorgungssystem recht gut gelingt, bleibt die Vermittlung in eine stationäre oder ambulante psychotherapeutische Weiterbehandlung meist schwierig: Schwierigkeiten bei der Antragstellung/Kostenübernahme lange Wartezeiten und hohe Vor-Anforderungen (Durchhaltevermögen, Motivation, Abstinenz) in den psychosomatisch-psychotherapeutischen Kliniken lange Wartezeiten bei niedergelassenen Psychotherapeuten 29

30 Literatur 1. Berking M. Training emotionaler Kompetenzen. Springer-Verlag. Berlin, Navajits LM. Posttraumatische Belastungsstörung und Substanzmissbrauch Das Therapieprogramm Sicherheit finden. (deutsch: Schäfer I, Stubenvoll M, Dilling A.) Hogrefe-Verlag. Göttingen, Schauer M, Neuner F, Elbert T. Narrative Exposure Therapy. Hogrefe-Verlag. Göttingen, Semrau P, Odenwald M. Manual zur Trauma-Sucht- Psychoedukationsgruppe TARGET. Unveröffentlichtes Manuskript. Konstanz, Reichenau. 30

31 Herzlichen Dank für Ihre Aufmerksamkeit Michael Müller-Mohnssen Dipl.-Psych., Psychologischer Psychotherapeut, MBA Zentrum für Psychiatrie Südwürttemberg Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Weissenau Abt. Psychiatrie I der Universität Ulm Weingartshoferstr. 2, Ravensburg michael.mueller-mohnssen@zfp-zentrum.de Mobiltel. +49 (0)