A. HART MANN W.-D. HEISS (HRSG.) Der Schlaganfall _ Pathogenese, Klinik, Diagnostik und Therapie akuter zerebrovaskulärer Erkrankungen

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1 A. HART MANN W.-D. HEISS (HRSG.) Der Schlaganfall _ Pathogenese, Klinik, Diagnostik und Therapie akuter zerebrovaskulärer Erkrankungen

2 A. HART MANN W.-D. HEISS (HRSG.) De c la all Pathogenese Klinik Diagnostik und Therapie akuter zerebrovaskulärer Erkrankungen Mit 187 zum Teil farbigen Abbildungen in 496 Teilabbildungen und 110 Tabellen

3 Prof. Dr. med. A. HARTMANN Neurologische Universitätsklinik Sigmund-Freud-Straße 25, Bonn Prof. Dr. med. W.-D. HEISS Max-Planck-Institut für Neurologische Forschung und Klinik und Poliklinik für Neurologie und Psychiatrie, Universität Köln Gleueler Straße 50, Köln Unter Mitarbeit von: Priv.-Doz. Dr. med. J. RUDOLF, Köln ISBN ISBN (ebook) DOI / Die Deutsche Bibliothek - CIP-F.inheitsaufnahme Ein Titeldalensatz ftir diese Publikation ist bei Der Deutschen Bibliothek erhältlich Dieses Werk ist urheberrechtlich geschützt. Die dadurch begründeten Rechte, insbesondere die der übersettung, des Nachdrucks, des Vortrags, der Entnahme von Abbildungen und Tabellen, der Funksendung, der Mikroverfilmung oder der Vervielfaltigung auf anderen Wegen und der Speicherung in Datenverarbeitungsanlagen, bleiben, aucb bei nur auszugsweiser Verwertung, vorbehalten. Eine Vervielfaltigung dieses Werkes oder von Teilen dieses Werkes ist auch im Einzelfall nur in den Gren7.en der gesetzlichen Bestimmungen des Urheberrechtsgesetzes der Bundesrepublik Deutschland vom 9. September 1965 in der jeweils geltenden Fassung zulässig. Sie ist grundsätzlich vergütungsptlichtig. Zuwiderhandlungen unterliegen den Stralbestimmungen des Urheberrechtsgesetzes. ~ Springer-Verlag Beflin Heidelberg 2001 Ursprünglich.-rschiencn r bei Sleinkopff Verlag Darmstadt 2001 Softcovcr reprint or the hardcover I SI edilion 2001 Die Wiedergahe von Gebrauchsnamen, Handelsnamen, Warenbezeichnungen IlSW. in diesem Werk benxhtigt auch ohne besondere Kennzeichnung nicht zu der Annahme, dass solche Namen im Sinne der Warenzeichen- und MarkenschuI1.-Gesetzgebung als frei zu betrachten wären und daher von jedermann benutzt werden dürften. Produkthaftung: Für Angaben über Dosierungsanweisungen und Applikationsformen kann vom Verlag keine Gewähr übernommen werden. Derartige Angaben müssen vom jeweiligen AnwendeT im Einzelfall anhand anderer Literaturstellen auf ihre Richtigkeit überprüft werden. Redaktion: S. Ibkendanz Herstellung: K. Schwind Umschlaggestaltung: Erich Kirchner, Heidelberg Satz: K+V Fotosatz GmbH. Beerfciden SPIN S/ I 0 -Gedruckt auf säurefreiem Papier

4 Vorwort Akute zerebrovaskulare Erkrankungen - Schlaganfalle - bedingen von allen chronischen Erkrankungen die hochsten sozialmedizinischen Folgekosten und sind dartiber hinaus in industrialisierten Uindern die dritthaufigste Todesursache. Dennoch fand der Schlaganfall lange Zeit nicht die ihm zukommende Beachtung, wurde er doch haufig als schicksalhaftes und nicht behandelbares Ereignis angesehen. Dieser therapeutische Nihilismus ist nicht mehr gerechtfertigt, seitdem sich in den letzten Jahren grundlegende neue Erkenntnisse zur Pathophysiologie akuter zerebrovaskuliirer Erkrankungen ergeben haben. Diese zeigten neue erfolgversprechende Therapieansatze auf, die dann auch rasch Eingang in die klinische Praxis fanden. Parallel zur geanderten Einstellung behandelnder Ante zum Problem des Schlaganfalls wandte sich auch die Offentliche Aufmerksamkeit dies en gesundheitspolitisch wichtigen Erkrankungen zu. Diese Entwicklung fiihrte einerseits zur Einrichtung von Stroke Units - Spezialstationen zur Behandlung von Patienten mit akuten zerebrovaskularen Erkrankungen -, andererseits zum Entstehen von Laienorganisationen und gemeinntitzigen Einrichtungen mit dem Ziel der BevolkerungsaufkHirung tiber die aktuellen Moglichkeiten zur Prophylaxe, frtihzeitigen Erkennung und adaquaten Behandlung des Schlaganfalls. Das vorliegende Buch beleuchtet die Problematik akuter zerebrovaskularer Erkrankungen von seinen verschiedenen Seiten und liefert eine umfassende Ubersicht tiber Grundlagen, Klinik, Diagnostik und Behandlung "des Schlaganfalls". Wesentliche Komponenten des derzeitigen Kenntnisstands sind bislang nur aus dem angloamerikanischen Raum verfiigbar. Urn auch dem deutschsprachigen Raum ein umfassendes Standardwerk zur Verfiigung stellen zu konnen, haben die Herausgeber namhafte Experten gebeten, die einzelnen Kapitel zu erarbeiten und den aktuellen Kenntnisstand in der wissenschaftlichen Literatur zu berticksichtigen. Schwerpunkte des Buches - in Abgrenzung von englischsprachigen Monographien - ist daher auch die Darstellung der im deutschen Sprachraum entwickelten Ansichten und Erkenntnisse zur Entwicklung einzelner zerebrovaskularer Krankheitsbilder und der hier tiblichen diagnostischen und therapeutischen Strategien. Es bietet daher eine aktuelle Bestandsaufnahme der Pathophysiologie, Diagnostik und Therapie akuter zerebrovaskularer Erkrankungen aus zentraleuropaischer Sicht. Bonn und Koln, im August 2001 A. HARTMANN W.-D. HEISS

5 Inhaltsverzeichnis KAPITEL Anatomie des Blutkreislaufs (K. ZILLES) Ontogenese der BlutgefaBe des Gehirns... 1 Arterien... 1 Venen und Sinus... 2 Topographie der Hirnarterien A. carotis interna... 3 Pars cavernosa, pars cerebralis... 3 A. cerebri media... 6 A. cerebri anterior A. vertebralis A. basiliaris A. cerebri posterior Venen und Sinus des Gehirns Venen des Vorderhirns Venen des Rautenhirns Sinus durae matris Zisternen und zerebrale BlutgefaBe BlutgefaBe des Riickenmarks Arterien des Riickenmarks und ihre Versorgungsgebiete Venen des Riickenmarks Anatomie des Hirnkreislaufs Wandbau der Hirnarterien und Hirnvenen Blut-Hirn-Schranke Durchblutung cler Hirnhaute Literatur KAPITEL 2 Physiologie der Hirndurchblutung (W. KUSCHINSKY) Einleitung Physikalische Faktoren - Autoregulation Beschreibung Sympathischer Einfluss Renin-Angiotensin-System Mogliche Mechanismen Metabolische Mechanismen Myogene Mechanismen Endotheliale Mechanismen... 26

6 VIII Inhaltsverzeichnis Hirngewebsfaktoren.... Lokale metabolische und ionale Faktoren.... Kopplung zwischen Funktion, Stoffwechsel und Durchblutung.. Andere perivaskuhire Faktoren.... PerivaskuHire sympathische Innervation.... Perivaskulare parasympathische Innervation.... PerivaskuHire Trigeminusinnervation.... Faktoren unterschiedlicher Herkunft.... Serotonin, Histamin.... Stickoxid, Eicosanoide.... Zusammenfassung.... Literatur KAPITEL Neuropathologie der zerebralen Durchblutungsstorungen und der intrakraniellen Blutungen (H. D. MENNEL) Bedeutung der morphologischen Untersuchungen friiher und heute.... Historische Skizze.... Neuropathologische Untersuchung in der Zeit der bildgebenden und funktionellen Darstellungsmethoden... Pathologie ischamischer Schaden im Bereich der Makrozirkulation.... Pathologische Veranderungen an den groben hirnversorgenden GefaBen.... Arteriosklerose.... Andere Wandveranderungen.... Thrombosen und Embolisierung.... Lokalisation und Gestalt territorialer arterieller Durchblutungsstorungen.... Lokalisation und Gestalt von Territorial(total)infarkten.... Lokalisation und Gestalt von hamodynamisch bedingten, territoriumsabhangigen Infarkten.... Morphologische Muster bei globaler zerebraler Mangeldurchblutung.... Hamorrhagische arterielle Infarkte und Infarzierungen.... Intrakranielle Blutungen - Typen und Differenzierung.... Lokalisation, Gestalt und Folgen typischer hypertoner Massenblutung.... Atypische intrazerebrale und sonstige intrakranielle Blutung... Storungen der Mikrozirkulation.... Hyalinose und Fibrose der kleinen GefaBe.... Status lacunaris und lakunare Syndrome.... Subkortikale Durchblutungsstorungen.... Pathologische Stadieneinteilung der Infarkte und Blutungen.. Infarkte.... Blutungen.... Seltenere Durchblutungsstorungen

7 Inhaltsverzeichnis IX 3.6 Morphologische Befunde bei experimentellen Durchblutungsstorungen Durchblutungsstorungen und Blutungen am Riickenmark Literatur KAPITEL Internistische Ursachen zerebrovaskuuirer Erkrankungen (P. BERLlT) Kardiogene Hirnembolien.... Herzrhythmusstorungen.... Herzklappenerkrankungen.... Kardiovaskulare Chirurgie.... Endokarditiden.... Herztumoren.... Herzinfarkt.... Paradoxe Hirnembolie.... Aortenatherome.... Koagulopathien.... Primare Koagulopathien.... Erworbene Koagulopathien.... Praktisches Vorgehen.... Vaskulitis und rheumatologische Erkrankungen.... Ubersicht.... Riesenzellarteriitiden.... Isolierte Angiitis des Zentralnervensystems.... Panarteriitis-nodosa-Gruppe.... Behyet-Krankheit.... Wegener-Granulomatose.... Zerebrale Symptome bei Kollagen-Krankheiten.... Praktisches Vorgehen.... Nichtentziindliche Vasopathien.... Dissektionen.... Fibromuskulare Dysplasie.... Moyamoya-Syndrom.... CADASIL... '".... Ehlers-Danlos-Syndrom.... Marfan-Syndrom.... Osteogenesis imperfecta.... Pseudoxanthoma elasticum.... Neurofibromatose Typ I (Recklinghausen-Krankheit).... Polyzystische Nierenerkrankung.... Sneddon-Syndrom.... Maligne Vasopathien.... Stoffwechselerkrankungen.... Mitochondropathien.... Fabry-Krankheit.... Zerebrotendinose Xanthomatose.... Seltene Stoffwechseldefekte Literatur

8 X Inhaltsverzeichnis KAPITEL 5 Experimentelle Pathologie zerebraler Durchblutungsstorungen (K.-A. HOSSMANN) Einleitung Experimentelle Modelle der zerebralen Ischamie Fokale Ischamie Globale Ischamie Schadigungsmuster der experimentellen zerebralen Ischamie Unmittelbare Folgen von Durchblutungsstorungen Verzogerte Zellschaden Selektive Vulnerabilitat Hamodynamische Schadigungsmechanismen Funktionelle Schadigungsmechanismen Molekulare Schadigungsmechanismen Therapeutische Interventionen Hamodynamische Interventionen Neuroprotektive Interventionen Therapeutisches Fenster Klinische Relevanz Literatur KAPITEL Klinische Pathophysiologie des ischamischen Insults (W.-D. HEISS) Einleitung.... Zeitverlauf der ischamischen Gewebsschadigung.... Bildliche Darstellung der Entwicklung des Infarkts.... Durchblutungsschwellen fur Ischamie und Infarzierung.... Postakute Veranderungen im is cham is chen Gewebe.... Tracer fur Nekrose und Penumbra.... Postischamische Hyperperfusion.... Zunahme des Infarkts durch sekundare und verzogerte Effekte Hamodynamische und metabolische Reserve bei chronischer Mangeldurchblutung.... Diaschisis - Deaktivierung entfernter Regionen.... Ischamie-bedingtes Hirnodem.... Einsatz weiterer funktioneller bildgebender Verfahren.... Kernspintomographische Verfahren.... Diffusionsgewichtete Magnetresonanztomographie (DW-MRT). Magnetresonanzspektroskopie (MRS).... Single-Photon -Emissions-Computertomographie (SPECT).... Therapie-Effekte auf pathophysiologische Veranderungen Literatur

9 Inhaltsverzeichnis XI KAPITEL , Epidemiologie zerebrovaskuuirer Erkrankungen (K. BERGER) Einleitung.... Epidemiologische Begriffe.... Methodische Aspekte verschiedener Datenquellen.... Priivalenzen und Inzidenzen Mortalitiit und Letalitiit.... Schlaganfallhiiufigkeit in Deutschland.... Risikofaktoren ' Risikofaktorenkonzepte.... Praventionskonzept.... Risikomarker.... Hypertonie.... Rauchen.... Herzerkrankungen.... Diabetes mellitus.... Transitorisch ischamische Attacke (TIA).... K6rperliche Aktivitat.... U"b ergewlc. ht Alkoholkonsum.... Cholesterin.... Ernahrung.... Homozystein.... Hormonsubstitution.... Migrane.... Drogenmissbrauch.... Soziale Faktoren.... Weitere Risikofaktoren.... Multiple Risikofaktoren Literatur KAPITEL 8 Ultraschalldiagnostik extra- und intrakranieller GefaBe (M. HENNERICI, M. DAFFERTsHoFER, S. MEAIRS) Einleitung Doppler-Duplexsonographie des extrakraniellen Karotissystems Doppler-Duplexsonographie des extrakraniellen Vertebralissystems '" Doppler-Duplexsonographie der intrakraniellen hirnversorgenden Arterien Doppler-Duplexsonographie der intrakraniellen Hirnvenen Literatur

10 XII Inhaltsverzeichnis KAPITEL Computertomographie und Magnetresonanztomographie beim Schlaganfall (H. URBACH, S. FLACKE).. Einleitung.... Untersuchungsverfahren und -techniken.... Computertomographie (CT).... Nativuntersuchung.... Kontrastmitteluntersuchung.... CT-Angiographie (CTA).... Perfusions-CT.... Magnetresonanztomographie (MRT).... Konventionelle MRT.... Diffusionsgewichtete MRT.... Perfusions-MRT.... MR-Angiographie (MRA).... Klinische Anwendung.... Geschichtliche Entwicklung.... Nachweis intrakranieller Blutungen.... Nachweis ischamischer Hirninfarkte.... Nachweis des thromboembolischen Gefa6verschlusses.... Ursachenklarung beim Schlaganfall.... Nachweis von infarktgefahrdetem Gewebe.... Verlaufsuntersuchungen ischamischer Hirninfarkte Literatur KAPITEL Interventionelle Neuroradiologie an Gehirn und Riickenmark (F. ZANELLA) Allgemeines.... Diagnostische Angiographie.... Voraussetzungen fur neuroradiologische Interventionen.... GefiiBverschlieBende Verfahren.... Endovaskulare Behandlung von intrakraniellen Aneurysmen... Gefa60pfernde Verfahren.... Gefa6erhaltende Verfahren.... Endovaskulare Behandlung von zerebralen Gefa6malformationen Endovaskulare Therapie von erworbenen AV-Fisteln.... Endovaskulare Therapie bei spinovaskularen Erkrankungen.,. GefaBerOffnende Verfahren.... Lokale intraarterielle Fibrinolyse der hirnversorgenden Gefa6e. Angioplastie der supraaortalen Aste.... Endovaskulare Behandlung von zerebralen Spasmen Literatur KAPITEL 11. Klinik des akuten ischamischen Insults (A. HARTMANN) Klassifikationen des akuten ischiimischen Insults Atiologische Zuordnung

11 Inhaltsverzeichnis XIII Differenzierung zwischen zerebraler Ischamie und intrazerebraler Blutung Einteilung nach klinischem Verlauf Zuordnung der Schlaganfalle Topographie Extrakranielle Gefa6syndrome A. carotis communis A. carotis externa A. carotis intern a A. subclavia A. vertebralis Intrakranielle Gefa6e A. cerebri anterior A. cerebri media A. cerebri posterior Hirnstammsyndrome Lakunen Grenzzoneninfarkte Stumme Infarkte Spinale DurchblutungsstOrungen Transitorische ischamische Attacken Sonderformen zerebraler Ischamie Traumatische Verletzungen der Hirngefa6e Drogenabusus Luftembolien Caisson-Krankheit und Hohenkrankheit (Barotrauma) Fettembolie Kopfschmerzen Schlaganfalle bei Kindern und Jugendlichen Hirninfarkt und Schwangerschaft Hypertensive Enzephalopathie Literatur KAPITEL Intrakranielle Blutungen (Subarachnoidalblutung) 0. RUDOLF) Symptomatik der Subarachnoidalblutung Kopfschmerzen Meningeale Reizsymptomatik Neurologische Herdzeichen Intraokulare Blutung (Terson-Syndrom) Systemische Veranderungen Bewusstseinstrtibung Plotzlicher Tod Einteilung des klinischen Schweregrades Diagnose und Differentialdiagnose Klinische Diagnose und Differentialdiagnose Sicherung der Diagnose einer SAB Computertomographie Lumbalpunktion Differentialdiagnose der SAB

12 XIV Inhaltsverzeichnis Sackformige Aneurysmen basaler Hirnarterien Nichtaneurysmatische perimesenzephale SAB Traumatische SAB Seltene Ursachen einer aneurysmatischen SAB Apparative Zusatzuntersuchungen zur Differentialdiagnose der aneurysmatischen SAB Magnetresonanztomographie (MRT) und -angiographie (MRA). 341 Transkranielle Duplexsonographie Arterielle digitale Subtraktionsangiographie (DSA) Therapie der akuten SAB..., 344 Symptomatische Therapie und Versorgung in der Akutphase.., 345 Systemische Komplikationen Hyponatriamie Herzrhythmusstorungen Neurogenes Lungenodem Nachblutung..., 348 Spontanverlauf der aneurysmatischen SAB Klinik..., 348 Pravention der Nachblutung Vasospasmus und sekundare Ischamie nach SAB Prophylaxe..., 352 Diagnose Therapie..., 353 Akute Hirndrucksteigerung Prognose der akuten SAB Literatur KAPITEL Spontane intrazerebrale Blutungen (H. SCHUTZ)... Historischer Uberblick.... Epidemiologie.... AuslOsende Faktoren.... Atiologie.... Hypertonie.... Enlargement of Cerebral Hemorrhage.... Alkohol.... Orale Antikoagulation.... Zerebrale Amyloidangiopathie (CAA).... Arteriovenose Angiome.... Kavernose Angiome.... Venose Angiome und Teleangiektasien.... Aneurysmen.... Moyamoya.... Tumorblutungen.... Vorhofmyksome.... Ungewohnliche Ursachen.... Zerebrale Endometriose.... Silikonhaltiger Duraersatz.... Idiopathisches Hypereosinophiliesyndrom.... Hamodialyse

13 Inhaltsverzeichnis. xv Blitzschlag Hamatologische Erkrankungen Vaskulitis Posttraumatische Spatapoplexie Klinik Totale Stammganglienhamatome Putamenhamatome Thalamushamatome Hamatome des Caput nuclei caudati Hamatome der Capsula interna Lobarhamatome Ponshamatome Primare Mittelhirnblutungen Kleinhirnhamatome Hamatome der Medulla oblongata Primare Ventrikelblutungen Rezidivierende intrazerebrale Hamatome Epileptische Anfcille Prognose Prognostische Faktoren Klinische Parameter und CT-Kriterien Langzeitprognose Operative Behandlung Empfehlung des Stroke Council's der American Heart Association zur Behandlung spontaner intrazerebraler Hamatome Literatur KAPITEL 14. Zerebrale Sinusvenenthrombosen (F. MASUHR, K. M. EINHAUPL) Einleitung Klassifikation Anatomie Atiologie und klinische Symptomatik Pathophysiologische Aspekte Diagnostik Computertomographie Angiographie Magnetresonanztomographie und Magnetresonanzangiographie Andere diagnostische Methoden Therapie Antikoagulation Thrombolytische Therapie Symptomatische Therapie Therapie der septischen Sinusvenenthrombose Prognose Literatur

14 XVI Inhaltsverzeichnis KAPITEL Therapie des ischamischen Insults (w. HACKE - Kapitelherausgeber) Allgemeine organisatorische Voraussetzungen (R RINGLEB,E. ORBERK, I BRANDT) Einleitung Das "Time-is-Brain"-Konzept Infrastrukturelle Voraussetzungen Stroke Units Welche Patienten gehoren auf eine Stroke Unit? Basisdiagnostik und -therapie (E. HARTMANN, B. EHRMANN-BENZ, P. RINGLEB) Aufnahmephase Prtihosph~phase Ambulanzphase Was man nicht tun sollte! Friihe stationtire Phase Diagnostik Dberwachung Therapie Antithrombotische Therapie (P. D. SCHELLINGER, A. GRAU, w. HACKE) Antikoagulation und Antiaggregation... " 415 Friihe Sekundtirprophylaxe Rezidivprophylaxe Dbertragbarkeit der Studienergebnisse auf die ttigliche Praxis Therapievorschlag Defibrinogenisierende Therapie Fibrinogenolyse Historische Studien Streptokinasestudien Rekombinanter Gewebsplasminogen-Aktivator Lokale Lysetherapie Kritische Wertung der Studienlage Neuroprotektion (S. WAGNER, T. BRANDT) Studienlage Kalziumkanalantagonisten NMDA-AMPA-Antagonisten Glutamatfreisetzungsinhibitoren GABA-Agonisten Adenosin Citicolin Ganglioside Neurotrophe Faktoren Radikalenftinger Leukozytenadhtisionsantikorper Piracetam Fazit und Ausblick Intensivmedizinische Mafinahmen (5. SCHWAB, T. STEINER, M. BERTRAM, W. HACKE) Monitoring Intubation und Beatmung

15 Inhaltsverzeichnis XVII Respiratorische Insuffizienz und Aspirationsgefahr Intubation Beatmungstechnik Zentrale Wege und Ernahrung Zentrale Venenkatheter (ZVK) Ernahrung Spezielle Probleme der neurologischen Intensivmedizin Sekundare Hamorrhagien nach zerebraler Ischamie Hamodilution MedikamentOse Therapie des erhohten intrakraniellen Drucks Hypothermie beim raumfordernden Mediainfarkt Dekompressive Chirurgie beim Mediainfarkt Dekompression beim Kleinhirninfarkt Prophylaxe und Behandlung von Komplikationen (C. BERGER, B. EHRMANN-BENTZ, M. BERTRAM) Prophylaxe tiefer Beinvenenthrombosen und Lungenembolien Pneumonie, Aspiration und Acute Respiratory Distress Syndrom (ARDS) Epileptische Anfalle Spastik Psychiatrische Storungen Depression Exogene Psychose und Delir Literatur KAPITEL 16 Carotisendarteriektomie (P. MARX) Geschichtlicher Hintergrund Symptomatische Carotisstenosen Technik der Carotisendarteriektomie Komplikationen der Carotisendarteriektomie und Methoden zu ihrer Vermeidung Restenosierungen Priioperative Diagnostik Anamnese Klinische Untersuchung Apparative Untersuchungen Bestimmung des Stenosegrads Indikationsstellung Operationsindikation bei Carotisverschluss und Restenose Zeitpunkt der Operation Wer stellt die Indikation? Stellenwert der Carotisendarteriektomie Qualitatssicherung und Dbertragbarkeit der Studienergebnisse Asymptomatische Stenosen Carotisendarteriektomie vor groberen Eingriffen an anderer Stelle

16 XVIII Inhaltsverzeichnis Operationsindikation bei Patienten mit instabilem neurologischem Defizit Operationsindikation bei Patienten mit schweren neurologischen Defekten Literatur KAPITEL Sekundarpravention zerebraler Durchblutungsstorungen (H.-C. DIENER).... Warum Sekundarpravention?.... Ziel der Sekundarpravention.... Endpunkte in klinischen Studien.... Thrombozytenfunktionshemmer.... Acetylsalicylsaure (ASS).... Acetylsalicylsaure in der fruhen Sekundarpravention.... Acetylsalicylsaure fur die weitere Sekundarpravention.... Ticlopidin.... Clopidogrel.... Dipyridamol.... Neue Entwicklungen und praktische Empfehlungen.... Thrombozytenfunktionshemmer bei der Sekundarpravention kardioembolischer Schlaganfalle.... Antikoagulanzien in der Sekundarpravention.... Fruhe Sekundarpravention.... Antikoagulanzien in der weiteren Sekundarpdivention.... Aspirin-"Versager".... Behandlung von Risikofaktoren.... Absolute Risikoreduktion und Kosten-Nutzen-Analyse.... Praktische Umsetzung der medikamentosen Sekundarpravention Literatur KAPITEL 18 IS.1 IS.2 IS IS IS.5 Zerebrale Mikroangiopathien (E.B. RINGELSTEIN) Definition und Terminologie 477 Allgemeine Pathophysiologie 478 Degenerative zerebrale Mikroangiopathie Pathoanatomie und Atiopathogenese Klinisches Bild Apparative Diagnostik Behandlung und Prognose CADASIL Pathoanatomie und Atiopathogenese Klinisches Bild Apparative Diagnostik Behandlung und Prognose Non-CADASIL

17 Inhaltsverzeichnis XIX 18.6 Zerebrale Amyloidangiopathien Pathoanatomie, Atiopathogenese und Klinik Klinisches Bild Zusatzdiagnostik Behandlung und Prognose MELAS-Syndrom Atiopathogenese Klinisches Bild Zusatzdiagnostik Behandlung und Prognose Retinozerebrale Vaskulopathien Susac-Syndrom Pathonanatomie und Atiopathogenese Klinisches Bild Zusatzdiagnostik Behandlung und Prognose Weitere retinozerebrale Syndrome Eales-Krankheit Fabry-Krankheit Pathoanatomie und Atiopathogenese Klinisches Bild Zusatzdiagnostik Behandlung und Prognose Toxamische Vaskulopathie der Schwangeren Pathoanatomie und Atiopathogenese Klinisches Bild Zusatzdiagnostik Behandlung und Prognose Zerebrale Vaskulitiden Literatur KAPITEL 19 -.J Neurologische Rehabilitation nach einem Schlaganfall (K.-H. MAURITZ, T. PLATZ, S. HESSE) Einleitung Assessment und Funktionsdiagnostik Prognostische Kriterien und Outcome Mechanismen der Funktionswiederherstellung Neurobiologische Grundlagen Motorische Rehabilitation Neurophysiologische Grundlagen krankengymnastischer Behandlung Behandlung der spastischen Hemiparese Lagerung und Mobilisierung in der Friihphase Vermeidung von Friih- und Spatkomplikationen Stand- und Gangtraining beim Hemiparetiker Krankengymnastisches Gangtraining Lautbandtraining und Gangtrainer

18 XX Inhaltsverzeichnis Funktionelle Elektrische Stimulation in der hemiparetischen Gangstorung Technische Hilfsmittel fur die Fortbewegung Musik-Biofeedback als Gangtraining Botulinustoxin zur selektiven Therapie der Spastik Der zentral-paretische Arm Klinisches Assessment der Armfunktion Bobath-Therapie Arm-Hihigkeits-Training Repetitives Handtraining EMG-getriggerte Elektrostimulation BASIS-Training Forced use Schulter-Hand-Syndrom bei Patienten mit Hemiparese Medikation zur Funktionsverbesserung SchluckstOrungen Neuropsychologische Rehabilitation AufmerksamkeitsstOrungen Hemianopsie Gedachtnisstorungen Depression und pathologisches We in en Therapie von SprachstOrungen Literatur Sachverzeichnis

19 Autorenverzeichnis Dr. CHRISTIAN BERGER Neurologische Universitatsklinik 1m Neuenheimer Feld Heidelberg Priv.-Doz. Dr. med. KLAUS BERGER, MPH, MSC Institut fur Epidemiologie und Sozialmedizin Westfalische Wilhelms-Universitat Munster Domagkstra6e Munster Professor Dr. med. PETER BERLIT Leitender Arzt der Klinik fur Neurologie mit klinischer Neurophysiologie Alfried -Krupp-Krankenhaus Alfried -Krupp-Stra6e Essen Dr. MARKUS BERTRAM Neurologische Rehabilitationsklinik Speyererhof Heidelberg Priv.-Doz. Dr. TOBIAS BRANDT Neurologische Universitatsklinik 1m Neuenheimer Feld Heidelberg Priv.-Doz. Dr. M. DAFFERTSHOFER Neurologische Klinik Fakultat fur Klinische Medizin Mannheim Ruprecht -Karls-Universitat Heidelberg Theodor-Kutzer-Ufer Mannheim Professor Dr. H.-C. DIENER Direktor der Klinik und Poliklinik fur Neurologie und des Neurologischen Therapiezentrums "NETZ" Universitat Essen Hufelandstra6e Essen Dr. BIRGIT EHRMANN-BENTZ Innere Medizin III Universitatsklinik Ulm Professor Dr. K. M. EINHAUPL Direktor der Neurologischen Universitatsklinik Charite Schumannstra6e 20/ Berlin Dr. S. FLACKE Radiologische Universitatsklinik FE Neuroradiologie Rheinische Friedrich-Wilhelms-Universitat Sigmund-Freud-Stra6e Bonn Priv.-Doz. Dr. ARMIN GRAU Neurologische Universitatsklinik 1m Neuenheimer Feld Heidelberg Professor Dr. WERNER HACKE Direktor der Neurologischen Universitatsklinik 1m Neuenheimer Feld Heidelberg Professor Dr. ALEXANDER HARTMANN Neurologische Klinik Rheinische Friedrich -Wilhelms-Universitat Sigmund-Freud-Stra6e Bonn Dr. ELKE HARTMANN Psychiatrisches Zentrum Nordbaden Heidelberger Stra6e 1 a Wiesloch

20 XXII Autorenverzeichnis Professor Dr. W.-D. HEISS Direktor cler Klinik und Poliklinik fur Neurologie und Psychiatrie Universitat Kaln Joseph-Stelzmann-StraBe Kaln und Abteilung fur allgemeine Neurologie Max-Planck-lnstitut fur Neurologische Forschung Gleueler StraBe Kaln Professor Dr. MICHAEL HENNERICI Direktor der Neurologischen Klinik Fakultat fur Klinische Medizin Mannheim Ruprecht -Karls-Universitat Heidelberg Theodor-Kutzer-Ufer Mannheim Priv.-Doz. Dr. STEFAN HESSE Fachbereich Neurologie Rehabilitationsklinik fur Neurologie und Orthopadie Klinik Berlin Kladower Damm Berlin Professor Dr. KONSTANTIN-A. HOSSMANN Direktor der Abteilung fur experimentelle Neurologie Max-Planck-Institut fur Neurologische Forschung Gleueler StraBe Kaln Professor Dr. med. WOLFGANG KUSCHINSKY Institut fur Physiologie und Pathophysiologie Ruprecht -Karls-Universitat Heidelberg 1m Neuenheimer Feld Heidelberg Professor Dr. PETER MARX Direktor der Neurologischen Klinik und Poliklinik Universitatsklinikum Benjamin Franklin Freie Universitat Berlin Hindenburgdamm Berlin Dr. F. MASUHR Neurologische Universitatsklinik Charite SchumannstraBe 20/ Berlin Professor Dr. K.-H. MAURITZ Arztlicher Direktor Fachbereich Neurologie Rehabilitationsklinik fur Neurologie und Orthopadie, Klinik Berlin Kladower Damm Berlin Priv.-Doz. Dr. S. MEAIRS Neurologische Klinik Fakultat fur Klinische Medizin Mannheim Ruprecht -Karls-Universitat Heidelberg Theodor-Kutzer-Ufer Mannheim Professor Dr. H. D. MENNEL Leiter der Abteilung fur Neuropathologie Klinikum der Philipps-Universitat BaldingerstraBe Marburg Dr. ERDEM ORBERK Medical Center of Central Massachusetts 119 Belmont Street Worchester, MA 01605, USA Dr. THOMAS PLATZ Fachbereich Neurologie Rehabilitationsklinik fur Neurologie und Orthopadie, Klinik Berlin Kladower Damm Berlin Professor Dr. med. E. B. RINGELSTEIN Direktor der Klinik und Poliklinik fur Neurologie Universitatsklinikum Munster Albert-Schweitzer-StraBe Munster Dr. PETER RINGLEB Neurologische Universitatsklinik 1m Neuenheimer Feld Heidelberg Priv.-Doz. Dr. med. JOBST RUDOLF Klinik und Poliklinik fur Neurologie und Psychiatrie Universitat Kaln Joseph-Stelzmann-StraBe Kaln Dr. PETER D. SCHELLINGER Neurologische Universitatsklinik 1m Neuenheimer Feld Heidelberg

21 Autorenverzeichnis XXIII Professor Dr. med. H. SCHUTZ Leitender Arzt der Neurologischen Klinik Stadtische Kliniken GotenstraBe Frankfurt Priv.-Doz. Dr. STEFAN SCHWAB Neurologische Universitatsklinik 1m Neuenheimer Feld Heidelberg Priv.-Doz. Dr. THORSTEN STEINER Neurologische Universitatsklinik 1m Neuenheimer Feld Heidelberg Priv.-Doz. Dr. H. URBACH Radiologische Universitatsklinik FE Neuroradiologie Rheinische Friedrich -Wilhelms-Universitat Sigmund-Freud-StraBe Bonn Dr. SIMONE WAGNER Neurologische Universitatsklinik 1m Neuenheimer Feld Heidelberg Professor Dr. FRIEDHELM E. ZANELLA Direktor des Instituts fur Neuroradiologie Klinikum der Johann -Wolfgang-Goethe-Universitat Frankfurt am Main Theodor-Stern-Kai Frankfurt Professor Dr. K. ZILLES Direktor des C. & o. Vogt-Instituts fur Hirnforschung und des Instituts fur Neuroanatomie Heinrich -Heine-Universitat Dusseldorf UniversitatsstraBe Dusseldorf und Direktor des Instituts fur Medizin Forschungszentrum Jiilich J ulich