Qualitätsbericht 2004 Psychiatrische Tagesklinik Lörrach. Qualitätsbericht nach 137 SGB V. Berichtsjahr Psychiatrische Tagesklinik Lörrach

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1 Qualitätsbericht nach 137 SGB V Berichtsjahr

2 Inhaltsverzeichnis Kapitel Thema Seite Inhaltsverzeichnis 2 A Basisteil Allgemeine Struktur und Leistungsdaten A-1.1 A-1.6 Allgemeine Merkmale des Krankenhauses 3 A-1.7 A Fachabteilungen 3 A-1.7 B TOP-10-Diagnosen nach ICD 10 - Tagesklinik 4 A-1.8 A-2.0 Versorgungsschwerpunkte und Leistungsangebote 4 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren A Apparative Ausstattung 5 A Therapeutische Möglichkeiten 5 B-1 Fachabteilungsbezogene Struktur- und Leistungsdaten B B-1.4 Tagesklinische Einrichtung 6 B-1.5 B-2.3 Sonstige ambulante Leistungen 7 B-2.4 Personalqualifikation im Ärztlichen Dienst 7 B-2.5 Personalqualifikation im Pflegedienst 7 C Qualitätssicherung C-1 Externe Qualitätssicherung 8 D Qualitätspolitik 9 E Qualitätsmanagement und dessen Bewertung 12 F Qualitätsmanagementprojekte im Berichtszeitraum 13 G Weitergehende Informationen 13 2

3 A Allgemeine Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses A-1.1 A-1.6 Allgemeine Merkmale des Krankenhauses Anschrift Riesstraße Lörrach Telefon 07621/ Telefax 07621/ Internet Institutionskennzeichen Krankenhausbetreiber Zentrum für Psychiatrie Emmendingen (Anstalt des öffentlichen Rechts) Neubronnstraße Emmendingen Krankenhausträger Kliniken des Landkreises Lörrach GmbH Akademisches Lehrkrankenhaus Anzahl der Behandlungsplätze in der 18 Tagesklinik Lörrach nach 108/109 SGB Stichtag Gesamtzahl der im abgelaufenen 107 Kalenderjahr teilstationär behandelten Patienten (TK Lörrach) A-1.7 A Fachabteilungen Schlüssel nach 301 SGB V Zentrum für Psychiatrie Emmendingen 2960 Allgemeine Psychiatrie/Tagesklinik (für teilstationäre Pflegesätze) Zahl der Betten Zahl teilstationäre Fälle Hauptabteilung (HA) oder Belegabteilung (BA) Poliklinik / Ambulanz ja (j) / nein(n) HA Nein 3

4 A-1.7 B Top-10-Diagnosen gemäß ICD 10 (nach absoluter Fallzahl) der Psychiatrischen Tagesklinik Lörrach im Berichtsjahr Rang ICD 10 Hauptdiagnose (Text) Fälle 1 F20.0 Paranoide Schizophrenie 35 2 F33.2 Rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig schwere Episode ohne psychotische Symptome 15 3 F33.1 Rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig mittelgradige Episode 11 4 F25.1 Schizoaffektive Störung, gegenwärtig depressiv 14 5 F33.3 Rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig schwere Episode mit psychotischen Symptome 4 6 F32.2 Schwere depressive Episode ohne psychotische Symptome 4 7 F31.1 Manisch-depressive Erkrankung, gegenwärtig manische Episode ohne psychotische Symptome 4 8 F45.0 Somatisierungsstörungen 5 9 F60.3 Emotional instabile Persönlichkeitsstörung 3 10 F41.2 Angst und depressive Störung gemischt 2 Summe der Top- Diagnosen 97 A-1.8 A-2.0 Versorgungsschwerpunkte und Leistungsangebote, regionale Versorgungsverpflichtung, ambulante Behandlungsmöglichkeiten Teilstationäre, d.h. tagesklinische Behandlung für alle allgemeinpsychiatrischen Krankheitsbilder. Suchterkrankungen, gerontopsychiatrische, sowie kinder- und jugendpsychiatrische Krankheitsbilder werden nicht abgedeckt. Regionaler Schwerpunkt ist der Landkreis Lörrach. Weitere Leistungsmerkmale: Über die Beteiligung am gemeindepsychiatrischen Verbund besteht eine enge Kooperation mit den psycho-sozialen Diensten und Behandlungsangeboten im Landkreis Lörrach. Für psychiatrische Fachkrankenhäuser bzw. Krankenhäuser mit psychiatrischen Fachabteilungen besteht eine: regionale Versorgungsverpflichtung ambulante Behandlungsmöglichkeit Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft? ja trifft nicht zu trifft nicht zu 4

5 A-2.1 Apparative Ausstattung und therapeutische Möglichkeiten A Apparative Ausstattung in der Psychiatrischen Tagesklinik Lörrach Routinediagnostik erfolgt durch Kooperationspartner (Labor, EEG, EKG, CCT etc.) Notfalldiagnostik und somatische Notfalltherapie erfolgt durch das Kreiskrankenhauses Lörrach (Träger). A Therapeutische Möglichkeiten Pharmakotherapie Einzelpsychotherapie /Gruppenpsychotherapie Psychoedukation Kognitives Training (z. B. Cog Pack) Entspannungstherapie nach kobsen Familientherapie Angehörigengespräche Sozialtherapie Physiotherapie Ergo- und Kunsttherapie Tontherapie Musiktherapie Bewegungstherapie Haushaltstrainingsgruppe Back- und Kochgruppe Diätberatung Vorhanden 5

6 B-1 Fachabteilungsbezogene Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses B-1.1 B-1.4 Leitung Hr. Dr. S. Schieting (Chefarzt, Ärztlicher Direktor im ZPE) Hr. Dr. O. Scharbau (Oberarzt, Leiter der Psychiatrischen Tagesklinik) Medizinisches Leistungsspektrum Teilstationärer psychiatrisch / psychotherapeutischer Leistungserbringer für das Einzugsgebiet des Landkreises Lörrach mit rund Einwohnern. Besondere Versorgungsschwerpunkte Diagnostik und Therapie von psychischen Störungen und Verhaltensauffälligkeiten im Erwachsenenalter Dazu gehört eingehende, mehrdimensionale Diagnostik in Bezug auf das psychische und körperliche Befinden und Funktionsniveau individuelle und störungsorientierte, medikamentöse, psychotherapeutische, milieu- und soziotherapeutische Therapie von psychischen Störungen entsprechend des aktuellen Kenntnisstandes der Therapieforschung. Sozialpsychiatrisches Konzept mit Aktivierung und Reintegration in den gewohnten privaten und beruflichen Rahmen Hohe Vernetzungsdichte mit regionalen ambulanten Behandlungs- und Rehabilitationseinrichtungen Weitere Leistungsmerkmale Gute Vernetzung zu örtlichen somatischen Leistungserbringern, so dass nötige körperliche Diagnostik und Therapie begleitend zum Tagesklinikaufenthalt möglich ist Vernetzung und Teilnahme an o.g. Einrichtungen der lokalen Psychiatrieplanung im gemeindepsychiatrischen Verbund 6

7 B-1.5 DRG Fallzahlen entfällt B-1.6 Die 10 häufigsten Hauptdiagnosen siehe A-1.7 B B-1.7 B-2.2 Fallzahlen für ambulante und stationäre Operationen nach 115b SGB V entfällt B-2.3 Sonstige ambulante Leistungen (Fallzahl für 2004) Hochschulambulanz ( 117 SGB V) Psychiatrische Institutsambulanz ( 118 SGB V) Sozialpädiatrisches Zentrum ( 119 SGB V) Ermächtigungsambulanz ( 116 SGB V) trifft nicht zu trifft nicht zu trifft nicht zu trifft nicht zu B-2.4 Personalqualifikation im Ärztlichen Dienst (Stichtag ) nach 301 SGB V Abteilung Anzahl der beschäftigten Ärzte insgesamt Anzahl Ärzte in der Weiterbildung Anzahl Ärzte mit abgeschlossener Weiterbildung 2960 Allgemeine Psychiatrie/Tagesklinik (für teilstationäre Pflegesätze) 2 0,00 2 B-2.5 Personalqualifikation im Pflegedienst (Stichtag ) nach 301 SGB V Abteilung 2960 Allgemeine Psychiatrie/Tagesklinik (für teilstationäre Pflegesätze) Anzahl der beschäftigten Pflegekräfte insgesamt Prozentualer Anteil der examinierten Kranken- schwestern/- pflegern Prozentualer Anteil der Krankenschwestern/- pflegern mit entsprechender Fachweiterbildung Prozentualer Anteil Krankenpflegehelfern/innen 2 100,00 0,00 0,00 7

8 C Qualitätssicherung C-1 Externe Qualitätssicherung nach 137 SGB V Eine gesetzliche Verpflichtung zur externen Qualitätssicherung nach 137 SGB V besteht für die nicht. Unabhängig der Vorgaben nach 137 SGB V nimmt die Tagesklinik an folgenden Qualitätssicherungsmaßnahmen teil: Titel Bundesweiter Vergleich der Patientenstrukturen nach Erfüllungsgrades der Psychiatrie- Personalverordnung (Psych-PV) Vergleich der Behandlungsdauer in der Psychiatrie Vergleich der Fallzahlen in der Psychiatrie Vergleich der Top-10 Behandlungsdiagnosen Kommentar Die Personalstellenbesetzung befindet sich im Vergleich der psychiatrischen Tageskliniken B.-W. im Mittelfeld. Die Verweildauer der Tagesklinik orientiert sich am Landesdurchschnitt Steigende Nachfrage, Fallzahl stabil Die Diagnosenstatistik weist analog dem Landesdurchschnitt eine Belegung der Tagesklinik mit vorrangig Psychoseerkrankungen, affektiven Störungen und Patienten mit Persönlichkeitsstörungen aus Vergleich der Suizidalitätsrate In der Tagesklinik waren seit deren Eröffnung keine Suizide zu verzeichnen Teilnahme an Arbeitskreisen Qualitätszirkelarbeit mit niedergelassenen Nervenärzten vor Ort C-2 C-5.2 Entfällt für die 8

9 D Qualitätspolitik 1. Geschichte Die wurde am als erste Außenstelle des Zentrums für Psychiatrie Emmendingen (ZPE) in Betrieb genommen. Sie versteht sich als Bestandteil einer wohnortnahen psychiatrischen Versorgung des Landkreises Lörrach und arbeitet zusammen mit den sozialen Diensten und niedergelassenen Ärzten. Sie befindet sich in unmittelbarer Nähe des Kreiskrankenhauses Lörrach und verfügt über 18 Behandlungsplätze. Die Psychiatrische Tagesklinik ist eine Kooperation zwischen dem Eigentümer Kliniken des Landkreises Lörrach GmbH und dem Betreiber ZPE. 2. Kooperationen Die Tagesklinik versteht sich u.a. als Bindeglied zwischen stationärem und ambulanten Bereich (z. B. mit dem Sozialpsychiatrischen Dienst, der Werkstatt für Psychisch Behinderte Menschen und Nervenärzten). Sie ist Mitglied des gemeindepsychiatrischen Verbundes und kooperiert mit dem Psychiatriearbeitskreis im Landkreis. 3. Qualitätspolitik als Wertebereich Das Streben nach Qualitätsverbesserung stellt einen zentralen Wertebereich der Tagesklinik dar. Um dies zu erreichen, ist eine definierte Qualitätspolitik formuliert. Die Qualitätspolitik hat zum Ziel, systematisch und auf allen Unternehmensgebieten Qualität zu sichern und die Konzepte einer kontinuierlichen und messbaren Qualitätsverbesserung einzuführen und zu leben. Die Qualitätsphilosophie ist im Leitbild verankert. Die Sicherung von definierten Qualitätsstandards sowie die kontinuierliche Überprüfung und Verbesserung von Strukturen, Prozessen und Ergebnissen ist die Aufgabe eines jeden Mitarbeiters. Das Team des Qualitätsmanagements unterstützt die Mitarbeiter darin, um mitarbeiter- und patientenzentriert, ressourcenorientiert, effizient und strukturiert, nach strategischen Vorgaben, projektbezogen und kontinuierlich die Qualität zu verbessern. Die strukturellen Rahmenbedingungen werden dazu von Seiten der Geschäftsleitung vorgegeben, die Umsetzung liegt im Verantwortungsbereich der Abteilung. 4. Strategische Planungen des Qualitätsmanagements Auf der Ebene der Geschäftsleitung werden unter den verschiedenen Wertebereichen des Zentrums die möglichen und gewünschten Qualitätsparameter definiert, aufeinander abgestimmt und in die strategische Gesamtplanung eines QM - Systems integriert. Im Rahmen eines systematischen Qualitätsmanagements erfolgt die Umsetzung. Langfristiges Ziel der Tagesklinik ist der Aufbau eines Qualitätsentwicklungssystems nach EFQM. Mittelfristig wird die Qualität strukturiert durch die Kriterien von KTQ überprüft und bewertet. Die Bearbeitung von Themen und Problemstellungen, die durch das QM begleitet oder bearbeitet werden, erfolgen entweder in Qualitätszirkeln (QZ) oder in Projektgruppen (PG). Hierzu ist die Methode des Projektmanagements im QM eingeführt. 9

10 Die Ergebnisse werden regelmäßig evaluiert, im Qualitätslenkungsausschuss (QLA) oder in der Geschäftsleitungskonferenz (GLK) vorgestellt und stellen eine Grundlage für Qualitätsprojekte dar. 5. Organigramm Qualitätspolitik Die Graphik macht das Ineinandergreifen von Unternehmensphilosophie, Unternehmenszielen und der in der Tagesklinik gelebten Qualitätspolitik deutlich: 10

11 6. Das Leitbild (2005) Patienten und Bewohner Im Mittelpunkt unserer Arbeit stehen die Patienten und Bewohner unseres Zentrums. Wir achten ihre Persönlichkeit und schaffen den Rahmen, in dem Hilfe und individuelle Entwicklung möglich sind. Mitarbeitende Wir legen Wert auf vertrauensvolle Zusammenarbeit, die sich an der Erfüllung unserer Aufgaben orientiert. Hierbei kommt den Führungskräften eine besondere Vorbildfunktion zu. Qualität Alle Berufsgruppen des Zentrums leisten ihren Beitrag zum gemeinsamen Erfolg. Qualitätsmanagement dient uns zur ständigen Verbesserung unserer Arbeit. Innovation Wir stellen uns den Herausforderungen des medizinischen und ökonomischen Wettbewerbs, stoßen neue Entwicklungen an und sichern so die Zukunft unseres Zentrums. Strategie Das Zentrum verfügt über umfassende Behandlungs- und Betreuungsangebote für das gesamte Spektrum der psychiatrischen Erkrankungen und beteiligt sich aktiv an der Umsetzung einer gemeindenahen Psychiatrie. Ökonomie Wirtschaftlichkeit heißt für uns, die begrenzten Mittel zum Wohle der Patienten und Bewohner optimal einzusetzen. Kooperationen Das Zentrum bietet Orte der sozialen und kulturellen Begegnung und kooperiert mit anderen Einrichtungen der Region. Ökologie Wir gehen schonend mit den natürlichen Ressourcen um und leisten mit dem Erhalt des Parks einen wichtigen Beitrag für unsere Umwelt. Von diesem Leitbild ausgehend steht das Wohl des Patienten im Mittelpunkt. Das Team versteht die Patienten als gleichberechtigte aktive in den Behandlungsprozess einbezogene Partner, die in der Tagesklinik eine fachkompetente Dienstleistung in Anspruch nehmen. Im Sinne der Wirksamkeit des Lernens am Modell achtet das Behandlungsteam auf respektvolle, transparente Kommunikation untereinander. Neben jedem einzelnen Teammitglied übernimmt die Leitung besondere Verantwortung für die Pflege eines solchen Klimas. Fachlich wird angestrebt, wissenschaftlich hinreichend evaluierte Verfahren anzuwenden. 11

12 E Qualitätsmanagement und dessen Bewertung E-1 Der Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements in der Psychiatrischen Tagesklinik Lörrach stellt sich wie folgt dar: Das Team Das Qualitätsmanagement-Team der Klinik besteht aus der Qualitätsmanagementbeauftragten (QMB) und dem Leiter des zentralen Qualitätsmanagements /Medizinorganisation (ZQM Diese unterstützen das Personal der Tagesklinik in Fragen der systematischen Qualitätsentwicklung. Die Gremien Qualitätslenkungsausschuss ( QLA ) mit folgenden Teilnehmern: Zentrumsbetriebsleitung Personalvertretung, Frauenbeauftragten zentraler sowie hausinterner Qualitätsmanagementbeauftragter Die Aufgaben des QLA sind: Genehmigung der Q.- Standards und Organisationsvorgaben Auftragsvergabe für Verbesserungsprozesse/Zertifizierung Erfolgskontrolle eingeleiteter Verbesserungsprozesse Benennung von Projektleitungen Sicherstellung des QM Schulungsbedarfes Verantwortung der Inhalte des Organisationshandbuches gemäß Zuständigkeitsfestlegung E-2 Qualitätsbewertung Die hat sich im Berichtszeitraum an keinen Selbst- oder Fremdbewertungen von Qualität bzw. des Qualitätsmanagements beteiligt. E-3 Ergebnisse in der externen Qualitätssicherung gemäß 137 SGB V Eine gesetzliche Verpflichtung zur externen Qualitätssicherung besteht für die Psychiatrische Tagesklinik Lörrach nicht. 12

13 F Qualitätsmanagementprojekte im Berichtszeitraum In der Psychiatrischen Tagesklinik Lörrach wurden im hr 2004 folgende Projekte zur Qualitätsverbesserung durchgeführt: Konzeptarbeit Erstellen von allgemeinen Therapiestandards (z. B. Vorgesprächsprotokoll) Erweiterung des Formularwesens Kontaktarbeit zu Niedergelassenen Nervenärzten und sozialpsychiatrischen Diensten G Weitergehende Informationen 1. Verantwortlicher für den Qualitätsbericht Prof. Dr. Dr. H.-J. Seelos Geschäftsführer 2. Ansprechpartner (im Bereich Qualitätsmanagement) A. Schwink Zentrales Qualitätsmanagement und Medizinorganisation Facharzt für Psychiatrie und Neurologie A. Brandenburg Qualitätsmanagementbeauftragte Diplom Pflegewirtin (FH) 3. Organigramm der Klinik Organisationsstruktur AUFSICHTSRAT Sozialministerium Sozialministerium Finanzministerium Landkreis Personalrat Patientenfürsprecher Dr. J. Kohler Dr. L. Güntert Dr. G. Walch H. Hurth D. Heitzmann Prof. Dr. C. Göttsching (Vorsitzender) (Stv. Vorsitzender) Heimleitung E. Ribac (Geiger) GESCHÄFTSBEREICH HEIM Heimleitung E. Ribac Psychiatrisches Wohnheim S. Vogel Heilpädagogisches Heim A. Geiger Gerontopsych. Pflegeheim S. Vogel QMB A. Brandenburg P. Pestl Ärztlicher Direktor Dr. S. Schieting (Dr. P. Hagen) GESCHÄFTSFÜHRER Prof. Dr. Dr. H.- J. Seelos ZENTRUMSBETRIEBSLEITUNG Geschäftsführer:Prof. Dr. Dr. H. -J. Seelos Pflegedirektor W. Tegeler (Oberle) GESCHÄFTSBEREICH KRANKENHAUS Abt. Psychiatrie und Psychotherapie I CA: Dr. S. Schieting (Dr. A. Temme) PDL: W. Tegeler Abt. Psychiatrie und Psychotherapie II CA: Dr. P. Hagen (Dr. H. Etedali) PDL: A. Oberle Abt. Psychotherapeutische Medizin CA: Dr. U. Frick (T. Lutter) PDL: A. Oberle Abt. Geronto- und Neuropsychiatrie CA: Dr. H. Heckelmann (Dr. G. Richter) PDL: E. Schopferer Betriebsdirektorin R. Zuckschwerdt (N.N.) Zentrale Versorgungsdienste M. Zahn Finanzwirtschaft C. Mutter Bau und Technik T. Decker Werkfeuerwehr K. Lupberger Gesch.führungsassistenz N. N. ZENTRALE DIENSTE QM u. Medizinorganisation A. Schwink Controlling C. Mutter Informationsmanagement W. Ziser Personalwirtschaft (ZPE, ZPR) R. Zuckschwerdt Zentraleinkauf D. Spittler-Hartl Abt. Suchttherapie CA: Dr. F. Hagenbuch (Dr. B. Röhr) Therapie und Kunst H. Bischoff Apotheke Dr. H. -J. Bergmann Med. -techn. Dienst Dr. H. Heckelmann Hygienefachkraft K. König PDL: B. Dages Abt. Forensische Psychiatrie und Psychotherapie CA: Dr. F. -St. Müller (Dr. F. -X. Regel) PDL: R. Müller Psych. Inst.-Amb. Dr. A. Temme Sozialdienst W. Heuer Gesundheits - und Krankenpflegeschule B. Menzel Hygienebeauftragte Dr. D. Wietelmann Betriebsärztl. Dienst Dr. S. Winter Arbeitssicherheit Hr. Gärtner Innenrevision E. Salzmann MRV-Sicherheitsbeauftragter F. Lang Frauenvertreterin E. Oberle Personalrat P. Köstel / H. Burkhart Stabsstelle Abteilung Beauftragte /r im Outsourcing Stand: Juli 2005 Die ist organisatorisch und in der Verantwortung integriert in die Abt. Psychiatrie und Psychotherapie I des ZPE. 13

14 4. Links, Internetauftritt Gerne gibt Ihnen unser Team weitere Auskunft. Rufen Sie uns an oder besuchen Sie uns auf unserer Homepage. Beachten Sie auch die Adressen der anderen Einrichtungen des ZPE und der Kooperationspartner. Psychiatrische Tagesklinik Lörrach Riesstraße Lörrach Zentrum für Psychiatrie Emmendingen Neubronnstraße Emmendingen Psychiatrische Institutsambulanz Emmendingen (PIA) Neubronnstraße Emmendingen Psychiatrische Tagesklinik Lahr (ab Sept. 2005) Obere Bergstraße Lahr Telefon: 07621/ Telefax: 07621/ Telefon: 07641/461-0 Telefax: 07641/ Telefon: 07641/ Telefax: 07641/ Telefon: 07821/ Mehr Information zu den Psychiatrischen Zentren in Baden- Württemberg Kliniken des Landkreises Lörrach GmbH Kreiskrankenhaus Lörrach Spitalstrasse Lörrach Telefon: 07621/416-0 Telefax: 07621/