K T Q - Q U A L I T Ä T S B E R I C H T

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1 K T Q - Q U A L I T Ä T S B E R I C H T zum KTQ-Katalog Version 2015 für Krankenhäuser Krankenhaus: kbo-isar-amper-klinikum Taufkirchen (Vils) Institutionskennzeichen: Anschrift: Bräuhausstraße Taufkirchen (Vils) Ist zertifiziert nach KTQ mit der Zertifikatnummer: KH durch die von der KTQ-GmbH zugelassene Zertifizierungsstelle: LGA InterCert GmbH, Nürnberg Gültig vom: bis: Zertifiziert seit:

2 Inhaltsverzeichnis Vorwort der KTQ 3 Vorwort der Einrichtung 5 Die KTQ-Kategorien Patientenorientierung Mitarbeiterorientierung Sicherheit - Risikomanagement Informations- und Kommunikationswesen Unternehmensführung Qualitätsmanagement 25 2

3 Vorwort der KTQ Das KTQ-Zertifizierungsverfahren ist ein spezifisches Zertifizierungsverfahren des Gesundheitswesens für die Bereiche Krankenhaus, Arztpraxen, MVZ, Pathologische Institute, Rehabilitationskliniken, Pflegeeinrichtungen, ambulante Pflegedienste, Hospize und alternative Wohnformen und Rettungsdiensteinrichtungen. Gesellschafter der KTQ sind die Verbände der Kranken- und Pflegekassen auf Bundesebene 1, die Bundesärztekammer (BÄK) -Arbeitsgemeinschaft der Deutschen Ärztekammern-, die Deutsche Krankenhausgesellschaft e. V. (DKG) und der Deutsche Pflegerat e. V. (DPR). Die Entwicklung des Verfahrens wurde finanziell und ideell vom Bundesministerium für Gesundheit unterstützt und vom Institut für medizinische Informationsverarbeitung in Tübingen wissenschaftlich begleitet. Die Verfahrensinhalte, insbesondere der KTQ-Katalog, wurde hierarchie-, und berufsgruppenübergreifend in konstruktiver Zusammenarbeit zwischen der KTQ-GmbH und Praktikern aus dem Gesundheitswesen entwickelt und erprobt. Im Sinne des kontinuierlichen Verbesserungsprozesses werden die Kataloge entsprechend weiterentwickelt. Mit dem freiwilligen Zertifizierungsverfahren und dem damit verbundenen KTQ- Qualitätsbericht bietet die KTQ somit Instrumente an, die die Sicherung und stetige Verbesserung der Qualität in Einrichtungen des Gesundheitswesens für die Öffentlichkeit darstellen. Das KTQ-Zertifizierungsverfahren basiert auf einer Selbst- und Fremdbewertung nach spezifischen Kriterien, die sich auf die Patientenorientierung, die Mitarbeiterorientierung, Sicherheit - Risikomanagement, das Kommunikations- und Informationswesen, die Unternehmensführung und das Qualitätsmanagement der Einrichtung beziehen. Im Rahmen der Selbstbewertung hat sich das Krankenhaus zunächst selbst beurteilt. Anschließend wurde durch ein mit Krankenhausexperten besetztes Visitorenteam eine externe Prüfung des Krankenhauses die so genannte Fremdbewertung vorgenommen. 1 zu diesen zählen: Verband der Ersatzkassen e. V., AOK-Bundesverband, BKK-Dachverband, Spitzenverband der landwirtschaftlichen Sozialversicherung, Knappschaft. 3

4 Während der Fremdbewertung wurden die im Selbstbewertungsbericht dargestellten Inhalte von den KTQ-Visitoren gezielt hinterfragt und durch Begehungen verschiedener Bereiche der Einrichtung überprüft. Auf Grund des positiven Ergebnisses der Fremdbewertung wurde dem Krankenhaus das KTQ-Zertifikat verliehen und der vorliegende KTQ-Qualitätsbericht veröffentlicht. Dieser KTQ-Qualitätsbericht beinhaltet eine Beschreibung der zertifizierten Einrichtung sowie eine Leistungsdarstellung der insgesamt 55 Kriterien des KTQ-Kataloges Version Darüber hinaus sind die Krankenhäuser verpflichtet einen strukturierten Qualitätsbericht nach 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 6 SGB V zu veröffentlichen. Dieser strukturierte Qualitätsbericht wird ebenfalls im Rahmen einer KTQ-Zertifizierung auf der KTQ-Homepage veröffentlicht. Hier sind alle diagnostischen und therapeutischen Leistungen, insbesondere aufwändige medizinische Leistungen, einschließlich Mindestanforderungen an die Struktur- und Ergebnisqualität beschrieben. Wir freuen uns, dass das kbo-isar-amper-klinikum Taufkirchen (Vils) mit diesem KTQ-Qualitätsbericht allen Interessierten in erster Linie den Patienten und ihren Angehörigen einen umfassenden Überblick hinsichtlich des Leistungsspektrums, der Leistungsfähigkeit und des Qualitätsmanagements vermittelt. Die Qualitätsberichte aller zertifizierten Einrichtungen sind auch auf der KTQ-Homepage unter abrufbar. Dr. med. G. Jonitz Für die Bundesärztekammer S. Wöhrmann Für die Verbände der Kranken- und Pflegekassen auf Bundesebene Dr. med. B. Metzinger, MPH Für die Deutsche Krankenhausgesellschaft F. Wagner Für den Deutschen Pflegerat 4

5 Vorwort der Einrichtung Patientenversorgung: kbo-isar-amper-klinikum Taufkirchen (Vils) ist mit 195 Betten im Akutbereich für die psychiatrisch-psychotherapeutische Vollversorgung der Landkreise Erding und Freising zuständig. Daneben stehen in Taufkirchen fünf und in Freising 28 tagesstationäre Plätze zur Verfügung. Psychiatrische Institutsambulanzen in Taufkirchen und Freising vervollständigen unser Angebot in der Akutpsychiatrie. In Taufkirchen gibt es außerdem die Klinik für Forensische Psychiatrie und Psychotherapie (173 Behandlungsplätze). Darin sind ausschließlich Frauen untergebracht. Luftbild Wasserschloss In unserer Akutpsychiatrie finden sich neun Stationen: In der Abteilung für Allgemeinpsychiatrie werden auf jeweils einer geschlossenen und einer offenen Station (Stationen A2 und A4 mit insgesamt 44 Betten) sämtliche einschlägigen Erkrankungen bei Patientinnen und Patienten bis zum 65. Lebensjahr behandelt. Eine offene Station (A3, 22 Betten) ist als Station für Psychotherapie/Psychosomatik auf längerfristige psychotherapeutisch / psychosomatische Behandlungen spezialisiert. 5

6 Eine im Jahr 2015 eröffnete Kriseninterventionsstation (23 Betten, Station A1, Psychotherapie/Allgemeinpsychiatrie) kümmert sich um psychiatrische Ersterkrankungen, Borderlineintervention, Nachsorge nach Suizidversuchen, Partnerschaftskonflikten und Belastungsreaktionen. Die A1 ist offen geführt. Eine Abteilung für Suchtkrankheiten und Doppeldiagnosen mit 43 Planbetten, davon 20 geschlossen (S4) und 23 offen (A5), beide gemischt-geschlechtlich belegt. Auf der einen Station befinden sich (im geschlossenen Bereich - überwiegend freiwillig) Abhängige von illegalen Drogen, meist Polytoxikomane, zur Entzugsbehandlung. Die zweite Station ist eine offen geführte Station für qualifizierte Entzugs- und Abhängigkeitsbehandlung von legalen Drogen (vor allem Alkohol). Die Abteilung für Gerontopsychiatrie mit 44 Behandlungsplätzen auf je einer offenen (Station G1) und einer geschlossenen (G2), jeweils gemischt-geschlechtlich belegten Station. Eine neuro-psychiatrische Station (N1) mit 19 Betten, auf der aus ganz Süddeutschland und zum Teil dem gesamten Bundesgebiet vorwiegend Patienten mit der erblichen Huntington-Krankheit im Rahmen des Huntington-Zentrum-Süd aufgenommen und behandelt werden. Zusätzlich kommen hier Patientinnen und Patienten mit zentralen neurologischen Erkrankungen (insbesondere degenerativen Hirnerkrankungen) zur Aufnahme. Im Rahmen von Institutsambulanzen können Patientinnen und Patienten sämtlicher Fachbereiche sowohl in Taufkirchen wie in Freising ambulant weiter betreut werden. Daneben besteht seit 2010 in Freising ein tagesklinisches Angebot (mit, seit 2016, 28 Plätzen). Seit 2013 werden auch in Taufkirchen selbst fünf tagesklinische Plätze angeboten. 6

7 Haus 8: Neuro- und Gerontopsychiatrie Darüber hinaus besteht am kbo-isar-amper-klinikum Taufkirchen (Vils) seit Sommer 1998 eine Abteilung für forensisch untergebrachte Frauen. Es werden nach 63 und 64 StGB (und nach 126a vorläufig untergebrachte) Patientinnen mit einem fachlich differenzierten Konzept behandelt. Forensische Abteilung: Gesicherter Hof im Neubau Es gibt fünf gesicherte Stationen (Stationen F1 bis F5) im 2011 eröffneten Haus 19 sowie zwei offene Stationen (F6 und F7, jeweils mit angegliederten Entlass-Einheiten). Ein sogenanntes Probewohnen ( F8 ) komplettiert das Angebot. Insgesamt stehen 173 Betten zur Verfügung. Die Klinik für Forensische Psychiatrie und Psychotherapie betreibt eine Forensisch- Psychiatrische Ambulanz (u.a. mit einer City-Ambulanz in München). Kunst: Das Wasserschloss 7

8 Leitbild: Unser Leitbild Personalentwicklung: Durch die in der Personalverordnung Psychiatrie vorgegebenen Möglichkeiten sind alle Personalgruppen und therapeutischen Möglichkeiten einer zeitgemäßen psychiatrisch-psychotherapeutischen Behandlung an der Klinik vertreten. Die Personalentwicklung im kbo-isar-amper-klinikum Taufkirchen (Vils) wird erreicht durch ein gezieltes kbo-personalentwicklungskonzept. In diesem Rahmen nehmen seit 8

9 2014 alle Führungskräfte an strukturierten Führungskräfte-Schulungen teil (2017 finden bereits die vierten Module statt). Formuliert sind ein Führungskräfteprofil, eine Führungskultur und Führungsleitlinien. Mitarbeitergespräche sind etabliert. Aus-, Fort- und Weiterbildung hat in der Klinik einen hohen Stellenwert. Im Rahmen der Innerbetrieblichen Fortbildung werden zahlreiche Fort- und Weiterbildungen angeboten, die in einem ausführlichen Fortbildungsprogramm im Intranet veröffentlicht sind. Unter anderem wird eine Weiterbildung zum Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie durchgeführt. Eingang zur Berufsfachschule für Krankenpflege Die dem Haus angeschlossene Berufsfachschule für Krankenpflege (des Kommunalunternehmens der Kliniken des Bezirks Oberbayern) mit 54 Ausbildungsplätzen sorgt für eine qualitativ hochwertige (mit regelmäßigen Staatspreisträgern) und wirtschaftliche Ausbildung. Seit Herbst 2014 bietet die Berufsfachschule für Krankenpflege zusätzlich auch Plätze zur Ausbildung zum Pflegefachhelfer an. 9

10 Verwaltungsgebäude Qualitätsmanagement: kbo-isar-amper-klinikum Taufkirchen (Vils) will stets den aktuellen Anforderungen gerecht werden. Deshalb wurde im Jahr 2003 ein strukturiertes Qualitätsmanagement eingeführt. Basis dafür sind die Kriterien von KTQ. Durch konsequente Befragungen (Patienten, Angehörige und Mitarbeiter) wollen wir Wünsche aber auch Mängel feststellen und durch konkrete Prozessveränderungen verbessernd wirken. Wesentliche Bausteine sind zudem ein strukturiertes Beschwerdemanagement, ein Verbesserungswesen, ein Risikomanagement und eine konsequente Arbeit am kontinuierlichen Verbesserungsprozess nach dem bekannten Qualitätsmanagement-Kreislauf von Deming. Franz Podechtl Geschäftsführer Ausführliche Informationen: Unser Träger: Kliniken des Bezirks Oberbayern (kbo) Ausführliche Informationen: 10

11 Die KTQ-Kategorien 11

12 1. Patientenorientierung Erreichbarkeit und Aufnahmeplanung kbo-isar-amper-klinikum Taufkirchen (Vils) ist mit dem Auto durch zwei Bundesstraßen gut erreichbar. Die öffentliche Anbindung erfolgt per Bus. Die Aufnahmeplanung ist per Aufnahmemanagement geregelt, Täglich findet eine Belegungskonferenz statt um eine gleichmäßige patientenorientierte Belegung zu gewährleisten. Alle Aufnahmen finden direkt auf den betreffenden Stationen statt. Die gemeindepsychiatrische Anbindung ist im Landkreis Freising durch eine Psychiatrische Institutsambulanz und eine Psychiatrische Tagesklinik in der Kreisstadt gewährleistet. Gleiches wird in der Kreisstadt Erding geplant Leitlinien und Standards Regelungen zu Leitlinien sind im Intranet zu finden und verbindlich. Dabei orientiert sich unser Haus an den von jeweiligen Fachgesellschaften herausgegeben Leitlinien, die an die Begebenheiten angepasst sind. Es existieren Standards zu wesentlichen Prozessen. Die Behandlung wird individuell geplant, die Planung wird dokumentiert. Entsprechende Dokumentationsleitlinien existieren und werden überprüft Information und Beteiligung des Patienten Wir legen großen Wert auf eine Beteiligung der Patienten und der Angehörigen. Patientenverfügungen werden grundsätzlich abgefragt und auch berücksichtigt. Über das Intranet und verschiedene Broschüren können sich Patienten und Angehörige über die verschiedenen Behandlungsangebote informieren Ernährung und Service Im kbo-isar-amper-klinikum Taufkirchen (Vils) gibt es eine eigene Küche mit eigenen Mitarbeitern. Es gibt täglich wechselnde Speisepläne mit einer Menüauswahl für die Patienten. Dabei werden grundsätzlich schweinefleischfreie oder vegetarische Gerichte angeboten. Spezielle Wünsche (doppelte Portionen o.ä.) werden berücksichtigt. Die Zufriedenheit mit dem Essen und der Speisenversorgung werden regelmäßig befragt. Auch bei der Reinigung setzt die Klinik auf eigene Mitarbeiter, was sich bei den Zufriedenheitsbefragungen regelmäßig positiv niederschlägt. Die Zimmer sind adäquat eingerichtet, es gibt ein wunderschönes Klinikgelände, bei Serviceangeboten werden psychiatrische Bedürfnisse (Gemeinschaft) berücksichtigt Erstdiagnostik und Erstversorgung Alle Patienten werden bei der Aufnahme durch Ärzte gründlich diagnostiziert, eine erste Behandlung wird sofort begonnen. Werktags wird die Erstaufnahme meist sofort durch einen Facharzt (Oberarzt) überprüft und angepasst, an den Wochenenden steht dazu ein fachärztlicher Hintergrunddienst zur Verfügung. Angestrebt ist immer eine multiprofessionelle Anamnese, die den berufsübergreifenden Ansatz unserer Behandlung unterstreicht. 12

13 Eine Notaufnahme im "somatischen Sinne" gibt es in Taufkirchen nicht. Für psychiatrische Notfälle (Selbst- bzw. Fremdgefährdung) sind entsprechende Stationen personell und organisatorisch ausgerichtet. kbo-isar-amper-klinikum Taufkirchen (Vils) hat eine regionale Versorgungsverpflichtung für Einwohner der Landkreise Erding und Freising sowie für den Münchner Flughafen Elektive, ambulante Diagnostik und Behandlung Wir steuern unsere Belegung durch ein Aufnahmemanagement. Dieser Prozess ist festgelegt und wird regelmäßig evaluiert. Für die ambulante Versorgung gibt es Psychiatrische Institutsambulanzen in Taufkirchen selbst und in der Kreisstadt Freising. Beide Ambulanzen haben regen Zulauf und die Versorgungszahlen steigen kontinuierlich. Ergänzt wird das ambulante und stationäre Versorgungsangebot durch ein teilstationäres Angebot. Dazu stehen in Taufkirchen Angebote auf verschiedenen Stationen zur Verfügung. In Freising gibt es eine Psychiatrische Tagesklinik, die 2010 eröffnet und 2016 vergrößert wurde. Ein Übergang zwischen den unterschiedlichen Angeboten (ambulant, teilstationär und stationär) ist jederzeit in alle Richtungen möglich Ambulante Operationen Im kbo-isar-amper-klinikum Taufkirchen (Vils) werden keinerlei operativen Eingriffe durchgeführt weder stationär noch ambulant. Sollten begleitend OPs notwendig sein erfolgen Vorbereitungen etc. in enger Abstimmung und Kooperation mit und in anderen Krankenhäusern Stationäre Diagnostik, Interdisziplinarität und Behandlung Bei Diagnostik und Behandlung achten wir auf einen interdisziplinären Ansatz. Neben Medizin und Pflege ist grundsätzlich die Sozialpädagogik eingebunden. In nahezu allen Fällen werden zusätzliche Berufsgruppen (Psychologie, Sport- und Bewegungstherapie, Kunst- und Gestaltungstherapie, Ergo- und Arbeitstherapie, Musiktherapie, Körpertherapie, Physiotherapie) mit in die Diagnostik und vor allem mit in die Behandlung eingebunden. Die Behandlungsangebote umfassen in aller Regel Einzelangebote sowie Gruppentherapien. Die Steuerung der Behandlung erfolgt in multiprofessionellen Therapieplanungen Therapeutische Prozesse Es erfolgt eine Orientierung an Leitlinien und Standards. Alle therapeutischen Prozesse finden unter Beteiligung und Steuerung von Fachärzten statt, wobei Meinungen und Aussagen der verschiedenen beteiligten Berufsgruppen jeweils Beachtung finden. Der Therapieprozess konnte durch eine komplett EDV-gestützte Verlaufsdokumentation verbesset werden. Nun können alle Dokumentationen (z.b. auch von sogenannten "externen" Therapien, die oft nicht auf der Station stattfinden wie Kunst- oder Ergotherapie) direkt vom eigenen Arbeitsplatz aus erfolgen. 13

14 1.4.3 Operative Prozesse Im kbo-isar-amper-klinikum Taufkirchen (Vils) werden keinerlei operativen Eingriffe durchgeführt weder stationär noch ambulant. Sollten begleitend OPs notwendig sein erfolgen Vorbereitungen etc. in enger Abstimmung und Kooperation mit und in anderen Krankenhäusern Visite Visiten finden überall regelmäßig - mindestens wöchentlich - statt. Dabei sind diese jeweils multiprofessionell gestaltet. Geregelt ist die Teilnahme von leitenden Ärzten bzw. "fachlicher Leitung" (leitende Psychologin). In der Regel sind die Visiten anders strukturiert wie in somatischen Kliniken. Dem Stationscharakter angepasst finden Visiten beispielsweise im Arztzimmer oder gesonderten Aufenthaltsräumen statt. Psychiatriespezifisch ist dass neben den Visiten z.b. Einzelgespräche oder Arztsprechstunden gibt und dass oft auch Gruppenvisiten oder andere Gruppenangebote (Morgenrunde, Blitzlicht,...) Bestandteile der Kommunikation und Behandlung zwischen Patienten und Mitarbeitern sind Entlassungsprozess "Der Prozess der Entlassung beginnt mit der Aufnahme". Dies ist ein Schlagwort - versucht wird aber wirklich eine Umsetzung in den Behandlungsalltag. Die durchschnittlichen Verweildauern im kbo-isar-amper- Klinikum Taufkirchen (Vils) sind in den letzten Jahren jeweils gesunken weshalb ein frühzeitige Planung des Entlassungsprozesses notwendig ist. Der Entlassungsprozess wird geleitet durch den Arzt wobei vor allem dem Sozialdienst eine entscheidende Rolle zukommt. Im Entlassungsprozess sind grundsätzlich der Patient, meist aber auch die Angehörigen mit einbezogen. In vielen Fällen ist bei der Entlassung auch der gesetzliche Betreuer mit einzubinden. Der Entlassungsprozess ist beschrieben und wird überprüft Umgang mit sterbenden Patienten, palliative Versorgung In der Klinik in Taufkirchen sterben jedes Jahr nur sehr wenige Menschen. Für den Umgang mit sterbenden Menschen gibt es festgeschriebene Prozesse, wobei natürlich vor allem der Wille des Sterbenden bzw. der Angehörigen berücksichtigt und nach Möglichkeit erfüllt wird. Ein menschenwürdiges Sterben wird gewährleistet. Religiöse und kulturelle Wünsche werden erfüllt. Dazu steht katholische und evangelische Seelsorge aus dem Haus zur Verfügung, vermittelt wird aber auch geistlicher Beistand weiterer Religionen. Eine individuelle Einzelbetreuung wird gewährleistet. Auf Wunsch vermitteln wir eine Verlegung in eine gute palliative Einrichtung / Versorgung Umgang mit Verstorbenen Mit Verstorbenen gehen wir mit Achtung und Respekt um. Eine Verabschiedung durch Angehörige oder Freunde ist im entsprechenden Einzelzimmer oder im Aufbahrungsraum möglich. Dabei werden individuelle Wünsche nach Möglichkeit erfüllt. Da im kbo-isar-amper-klinikum Taufkirchen (Vils) nur sehr wenige Todesfälle auftreten (und mancher Arzt 14

15 nie oder vielleicht nur einmalig damit konfrontiert wird) sind alle Regelungen zum Sterben und zum Umgang mit Verstorbenen im Aufbahrungsraum in ausgedruckter Form vorhanden. 2. Mitarbeiterorientierung Personalbedarf Grundlagen der Personalbemessung sind die "PsychPV" (Psychiatriepersonalverordnung), Anhaltszahlen des kommunalen Prüfungsverbandes und die Budgetierung des Personalbedarfs in der Forensik. Der Personalbedarf wird ständig evaluiert und den aktuellen Bedürfnissen angepasst. Dazu existiert ein engmaschiges Controlling. Die Personalzahlen sind in den letzten Jahren kontinuierlich und deutlich (2012: 547; 2014: 619 und 2016: 722; jeweils Jahresdurchschnitt, "Köpfe") gestiegen Personalentwicklung Wir achten in unserer Klinik auf eine gezielte und strukturierte Personalentwicklung, die unterschiedliche, strukturierte und aufeinander abgestimmte Maßnahmen umfasst. Bausteine sind in allen Bereichen ein geregeltes Einarbeitungskonzept und die jährlichen Mitarbeitergespräche, in denen immer auch die berufliche Weiterentwicklung Thema ist. Zum Erreichen einer Verzahnung werden alle Bildungswünsche, die im Rahmen der Mitarbeitergespräche auftauchen, gebündelt. Im Rahmen eines großen kbo-personalentwicklungskonzeptes besuchen seit 2014 alle Führungskräfte mehrtägige Führungsseminare. Aktuell (2017) laufen die vierten Module, die als Auffrischungsbausteine gestaltet sind. Weitere Führungsseminare sind bereits in Planung. Im Jahr 2016 fand die letzte Mitarbeiterbefragung statt, bei der kbo-isar-amper-klinikum Taufkirchen (Vils) wie bereits 2009 von den Mitarbeitern gut bewertet wurde Einarbeitung Wir haben in unser Konzept für neue Mitarbeiter u.a. folgendes aufgenommen: "Der Integration neuer Mitarbeiter gilt unsere besondere Aufmerksamkeit. Deshalb wollen wir uns um die Einarbeitung neuer Kollegen besonders kümmern." Hilfsmittel zur Integration neuer Mitarbeiter sind eine verbindliche "Checkliste Neueinstellung", spezielle Einarbeitungschecklisten, Lernzielkataloge und Aufgabenbeschreibungen. Zur Verbesserung der Patienten- und Mitarbeitersicherheit haben wir 2017 ein Formular "Einweisung in Sicherheitsrelevantes" eingeführt. In den Jahren 2012 und 2015 haben wir Befragungen neuer Mitarbeiter vorgenommen Ausbildung, Fort- und Weiterbildung Wir bieten unseren Mitarbeitern vielfältige Fort- und Weiterbildungsmöglichkeiten. Die Steuerung übernehmen dabei die jeweiligen Vorgesetzten für ihren Bereich. Koordinierend wirkt dabei die Stabsstelle Wissensmanagement und Personalentwicklung. Im Intranet ist ein Fortbildungsprogramm zu finden. Zusätzlich gibt es im kbo (Kommunalunternehmen für den Bezirk Oberbayern) ebenfalls online einen Gesamtfortbildungskalender. 15

16 Eine Weiterbildung zum Facharzt wird angeboten. Im Bereich der Berufsgruppe Pflege wird auf eine hohe Quote an Mitarbeitern mit dreijähriger Ausbildung Wert gelegt. Dazu wird die Fachweiterbildung Psychiatrie (in Zusammenarbeit mit München-Ost angeboten. Die Akademisierung in der Pflege wird unterstützt. Wir bilden aus. Dabei werden die Schüler der Berufsfachschule für Krankenpflege grundsätzlich entsprechend der theoretischen Unterrichtsinhalte und -ziele eingesetzt. Die Schülereinsätze finden in Taufkirchen und in Einrichtungen mehrerer Kooperationspartner statt. Alle Praxiseinsätze werden weitgehend zeitnah zum Theorieunterricht ermöglicht. Seit Herbst 2014 bieten wir auch Ausbildungsplätze zum Pflegefachhelfer an Arbeitszeiten / Work Life Balance Wir bemühen uns ausgewogene Arbeitszeiten anzubieten. So hat sich der Anzahl an Mitarbeitern in Teilzeitbeschäftigung deutlich erhöht. In allen Bereichen wird sich bemüht Wünsche der Mitarbeiter soweit möglich zu erfüllen. Wir sind stolz darauf für unsere Mütter und Väter mit kleinen Kindern gemeinsam mit örtlichen Trägern ein sehr flexibles Kinderbetreuungskonzept erarbeitet zu haben und dieses anbieten zu können. Damit sind wir sicher Vorbild für viele andere Arbeitgeber. Ein echtes Konzept zur "Work Life Balance" existiert nicht, individuelle Vereinbarungen zu zwischenzeitlichen "Auszeiten sind aber immer wieder möglich Ideenmanagement Ein Ideenmanagement wurde 2014 eingeführt. Nach anfänglichen Schwierigkeiten hat sich dieses mittlerweile etabliert. Es gibt eine sogenannte "Bewertungskommission" (paritätisch besetztes Gremium mit vom Betriebsrat und Geschäftsleitung festgelegten Mitgliedern, der zusätzliche Vorsitzende wird aus diesem Gremium heraus gewählt). Mittlerweile kommen regelmäßig Vorschläge von Mitarbeitern. Über die Vorschläge, die Prämierung und die Umsetzung wird regelmäßig informiert. 3. Sicherheit - Risikomanagement Methoden des klinischen Risikomanagements Wir im kbo-isar-amper-klinikum Taufkirchen (Vils) legen hohen Wert auf die Vermeidung von Risiken. Ein konzernweites Risikomanagement besteht seit vielen Jahren. Darin sind auch wesentliche Risiken in der Patientenversorgung wie Suizidalität, Aggression oder Brand beinhaltet. Es erfolgen halbjährliche Bewertungen. Das Risikomanagementsystem wird regelmäßig auch von externer Seite überprüft. Ein CIRS-System ist im Aufbau, das klinische Risikomanagement soll noch weiter spezialisiert werden Eigen- und Fremdgefährdung Eigen- und Fremdgefährdung sind bei vielen Patienten in der Psychiatrie wesentliche Risiken und Probleme. Für beide Bereiche gibt es immer wieder überarbeitete und angepasste Pläne und Maßnahmen. 16

17 Dazu finden unter anderem auch viele Schulungen (u.a. "Professionelles Deeskalationsmanagement" - ProDeMa) statt. Die Risiken zu den beiden Themen Eigen- und Fremdgefährdung finden Einklang in unser Risikomanagementsystem und werden halbjährlich sowohl in der Akutpsychiatrie wie in der Forensik aktuell bewertet Medizinisches Notfallmanagement Es existiert seit vielen Jahren ein ausgereiftes medizinisches Notfallmanagement. Zusammengefasst ist dieses in einem umfassenden "Notfallkonzept". Dieses wird in regelmäßigen Abstand überprüft und angepasst. Zuletzt wurde die Er- und Überarbeitung auf eine breitere Basis gehoben indem eine AG Notfall gegründet wurde. Der AG Notfall unter der Leitung eines Chefarztes trifft sich regelmäßig und evaluiert medizinische Notfälle und das Notfallkonzept Organisation der Hygiene Für die Hygiene gibt es eine festgelegte Organisationsform. Federführend sei hier die Hygienekommission genannt, die zweimal jährlich tagt und in der über alle Themen die die Hygiene betreffen gesprochen wird. Es gibt eine hygienebeauftragte Ärztin, eine Beratung durch eine Hygienikerin, eine Hygienebeauftragte und festgelegte Hygieneverantwortliche auf allen Stationen. Die Hygieneorganisation ist schriftlich festgelegt. Angekündigte und unangekündigte Hygienebegehungen sind Standard. Fortbildungen zum Thema Hygiene sind Pflicht. Selbstverständlich erfolgen auch externe Überprüfungen wie z.b. durch das Gesundheitsamt Hygienerelevante Daten, Infektionsmanagement In Taufkirchen werden regelmäßig hygienerelevante Daten gesammelt. Gemessen werden u.a. Verbrauch der Händedesinfektionsmittel, gemeldete Fälle von MRSA und weiteren Ausbrüchen oder die Antibiotika. Die Vorstellung und Analyse dieser Daten erfolgt in der Hygienekommission. Dort werden bei Bedarf auch entsprechende Maßnahmen vereinbart, die später auch umgesetzt werden. Wesentliche Daten, Ergebnisse und Maßnahmen werden in den entsprechenden Besprechungen (Ärztekonferenz, Stationsleitungskonferenz) vorgestellt. Hygienerelevante Daten werden auch im Intranet veröffentlicht. Beim Infektionsmanagement halten wir die gesetzlichen Vorgaben ein, es existieren Regelungen, in denen u.a. Meldewege, Umgang oder Desinfektionsmaßnahmen beschrieben sind Arzneimittel Beim Thema Arzneimittel ist uns die Patientensicherheit sehr wichtig. Beim Stellen von Medikamenten wird das Vier-Augen-Prinzip berücksichtigt. Über das Qualitätsmanagement erfolgen auf allen Stationen regelmäßige Überprüfungen. Überprüft wird dabei immer die Anordnung von Seiten des Arztes, die richtige Dokumentation des Stellens der Medikamente und vor allem der Dispenser selbst. Wichtiger Bestandteil der Behandlung und Diagnostik ist jeweils eine genaue Arzneimittelanamnese. Es finden regelmäßige Kontrollen von Seiten der Apotheke statt. 17

18 3.1.7 Labor- und Transfusionsmedizin Im kbo-isar-amper-klinikum Taufkirchen (Vils) werden keine Blutprodukte verwendet. Gesonderte Regelungen zur Transfusionsmedizin sind nicht deshalb notwendig. Ausnahmen stellen lediglich Impfstoffe dar. Diese werden allerdings sehr selten verabreicht. Die Dokumentation erfolgt patienten- und chargenbezogen. Unser Labor verfügt nahezu ausschließlich über sehr neue Geräte. An Kontrollmaßnahmen (z.b. Ringversuche) beteiligen wir uns Medizinprodukte Als Fachkrankenhaus für Psychiatrie und Psychotherapie verwenden wir deutlich weniger Medizinprodukte wie somatische Kliniken. So haben wir als einzige Medizinprodukte, die in der Anlage 1 aufgeführt sind, zwei Defibrillatoren. Selbstverständlich werden alle Medizinprodukte regelmäßig gewartet, zu allen Medizinprodukten finden Einweisungen statt. Eine Medizinproduktebeauftragte ist bestellt und kümmert sich um die Umsetzung aller regeln im Alltag Arbeitsschutz Arbeitsschutz ist uns wichtig. In diesem Bereich wurden in den letzten Jahren alle Regularien, Dokumente, Prozesse und Überprüfungen völlig neu konzipiert. Im Intranet sind die verschiedenen Bereiche des Arbeitsschutzes gut nachlesbar aufgeführt. Fortbildungen zum Bereich Arbeitsschutz wurden ausgeweitet, der Besuch der Pflichtfortbildungen soll nun auch personenbezogen überprüft und evaluiert werden. Es gibt eine Arbeitsschutzausschusssitzung, in der alle entsprechenden qualitätsrelevanten Daten (Arbeitsunfälle,...) aufgeführt und besprochen werden. Festgelegt ist wer an diesen Sitzungen teilnimmt (u.a. Betriebsärztin) Brandschutz Brandschutz hat in unserem Haus oberste Priorität. Bekannt ist dass es in vielen Gesundheitseinrichtungen (Heimen, Krankenhäuser,...) immer wieder zu kleinen oder auch größeren Schäden (inkl. Personenschäden) kommt. Besonders gefährdet ist dabei der Bereich Psychiatrie. Der Brandschutz ist geregelt im Krankenhausalarm- und Einsatzplan. Dieser wird regelmäßig überprüft und aktualisiert und steht aktuell in der 13. Revision zur Verfügung. Das Lesen dieses Krankenhausalarmund Einsatzplans muss von jedem Mitarbeiter jährlich abgezeichnet werden. Unsere Maßnahmen sind erfolgreich. Nicht immer können Brände verhindert werden, stets haben vernünftige technische Vorkehrungen und gut geschultes Personal aber Personenschäden verhindert. Brandschutzschulungen werden laufend angeboten und sind Pflicht. Im Bereich der gesicherten Forensik sind zur Prophylaxe Feuerzeuge grundsätzlich verboten. Es ist ein Brandschutzbeauftragter bestellt. Fragen des Brandschutzes werden immer wieder diskutiert. 18

19 3.2.3 Datenschutz Für den Datenschutz gibt es einen "Ansprechpartner des Arbeitgebers in Datenschutzangelegenheiten" vor Ort und einen Datenschutzbeauftragten im Kommunalunternehmen des Bezirks Oberbayern (kbo). Die Zusammenarbeit erfolgt reibungslos. Der lokale "Ansprechpartner des Arbeitgebers in Datenschutzangelegenheiten" schreibt jeweils eine Jahresbericht. Es gibt ein Datenschutzhandbuch und neben gelegentlichen Überprüfungen auch immer wieder Fortbildungen zum Thema Datenschutz Umweltschutz Um Gesichtspunkte des Umweltschutzes besser berücksichtigen zu können wurde 2017 im IAK eine eigene Stelle "Umwelt- und Abfallbeauftragter" geschaffen. Damit werden sicher Verbesserungen einher gehen. In Taufkirchen gibt es eine Umweltfibel, in der wesentliche Aspekte des Umweltschutzes und der Abfallvermeidung aufgeführt sind. Verbrauchszahlen (Wärme, Wasser,...) werden regelmäßig erhoben und analysiert. Eine 2017 angeschaffte Gebäudeleittechnik erlaubt nun eine stets aktuelle Messung wichtiger Verbrauchsdaten und eine sofortige Feststellung und Behebung von Mängeln. Es fand ein Energieaudit statt Katastrophenschutz kbo-isar-amper-klinikum Taufkirchen (Vils) ist nicht in den Katastrophenschutz nach Landesrecht eingebunden. Unsere Adresse ist im Landratsamt Erding nur mit dem Hinweis hinterlegt das eine Küche angegliedert ist die bis zu 600 Essen pro Mahlzeit produzieren kann. Mögliche Katastrophenszenarien sind im Krankenhausalarm- und Einsatzplan mit Maßnahmen und Verantwortlichkeiten geregelt. In Zusammenarbeit mit dem Landratsamt Erding wurde ein Pandemieplan erstellt Ausfall von Systemen Durch eine 2017 eingerichtete Gebäudeleittechnik wird jeder kleine Ausfall von Systemen (Strom, Wasser,...) sofort entdeckt und kann behoben werden. Dafür sind Notfallbereitschaftspläne des technischen Dienstes vorgesehen. Die IT ist mehrfach abgesichert. Für den Notfall gibt es eine letzte Sicherung, die vollkommen unabhängig von sonstigen Systemen läuft. Der letzte Stand der Patientendokumentation wäre in diesem Fall per pdf- Dokumenten abrufbar. Zur Verbesserung der IT-Sicherheit wurde ein spezielles IT-Sicherheitskomitee eingerichtet. An der Hauptpforte steht ein Laptop zur Verfügung der unabhängig von der IT läuft und der routinemäßig überprüft wird. 19

20 4. Informations- und Kommunikationswesen Netzwerkstruktur und Datensysteme Es sind strukturierte Netzwerke und Datensysteme eingerichtet. Hier wurden in den letzten Jahren deutliche Verbesserungen erreicht. Die Taufkirchener Klinik verfügt über eine eigene Datenbank im zentralen Verbundrechenzentrum. Alle betroffenen Hardware-Server sind redundant ausgelegt, die Daten werden auf einem Cluster-System der Firma NetApp, das über zwei Brandabschnitte verteilt steht gespeichert. Die Bereitstellung der Anwendungen erfolgt über eine Citrix-Farm, auf Seite der Anwender kommen Terminals der Marke IGEL zum Einsatz. Teile der Patientenakte sind bereits elektronisch im KIS abgebildet. Durch die zunehmende Digitalisierung wird dies über die Jahre mehr und mehr ausgeprägt. Momentan ist eines der führenden Projekte die Einführung der elektronischen Archivakte. Die Einführung in Taufkirchen ist für das Jahr 2018 vorgesehen. Der Datenaustausch mit Krankenkassen wird über eine HL7-Schnittstelle abgebildet. Der forensische Bereich kommuniziert bereits heute über verschlüsselte s mit den Strafverfolgungsbehörden, Gerichten und dem Amt für Maßregelvollzug. Die Ausstattung der Systeme im zentralen Rechenzentrum der IT der Kliniken ist in höchstem Maße redundant ausgelegt. Beim verwendeten Datenspeicher handelt es sich um ein Cluster-System der Firma NetApp mit redundanten Logik-Einheiten und mehrfach redundanten Platteneinschüben. Die Datensicherung erfolgt im zentralen Rechenzentrum der IT der Kliniken im Disk-to-Disk-to-Tape- Verfahren und erfolgt im Generationenprinzip und wird in Datensicherungssafes verwahrt Klinische Dokumentation In Taufkirchen erfolgt die klinische Dokumentation auf unterschiedlichen Wegen. Weiterhin gibt es ein Papiersystem (Kardex), ein auf Ordnern basierendes Ablagesystem und ein KIS. Dabei wurde das Krankenhausinformationssystem (Medico, "Stationsarbeitsplatz") in den letzten Jahren deutlich erweitert und verbessert. Damit konnte z.b. die Verlaufsdokumentation deutlich verbessert werden. Es können nun auch Mitarbeiter sogenannter "externer Therapien" (Sport, Ergo,...) jederzeit ihren Anteil an der Behandlung vom Arbeitsort aus dokumentieren. Damit einhergehend wurden 2017 verbindliche Dokumentationsleitlinien für alle Berufsgruppen eingeführt. Regelmäßige Dokumentationsaudits durch das QM auf allen Stationen überprüfen die die formale Einhaltung dieser Leitlinien. Ein weiterer Ausbau des KIS ist geplant Verfügbarkeit und Archivierung Alle patientenrelevanten Daten sind für Ärzte und Psychologen über die Patienten-Ordnerstruktur jederzeit verfügbar. Die entsprechenden Zugriffsrechte werden dabei direkt durch die Chefarztebene vergeben. In Medico (KIS) gibt es ein berufsspezifisches Zugriffsberechtigungskonzept. Das Krankenarchiv wird seit Jahren regelmäßig überprüft, dabei wird ebenso regelmäßig ein gutes Ergebnis festgestellt. 20

21 Im Jahr 2017 wurde eine Archivregelung festgeschrieben, dabei wurden bereits bestehende Regelungen (Aktentransport,...) mit in diese Archivregelung eingebunden Information der Unternehmensleitung Die Unternehmensleitung informiert regelmäßig und strukturiert. Dabei werden unterschiedliche Kanäle benutzt. Genannt werden können da Mitarbeiterzeitschriften (Hauspost, Fokus, kbo-dialog), Besprechungen mit Führungskräften oder die zweimal jährlich stattfindenden Betriebsversammlungen. Dabei werden neben einer Rückschau immer auch geplante Veränderungen angesprochen. Die Informationen an die Krankenhausleitung und Geschäftsführung laufen ebenfalls über unterschiedliche Methoden und Ebenen. Installiert sind festgelegte Meldeprozesse von Führungsebenen und Prozessen ebenso wie strukturierte Besprechungen. Über "besondere Vorkommnisse" werden alle Leitenden stets aktuell (per Mail) durch ein unzensiertes (und trotzdem strukturiertes) Meldesystem informiert. Melder sind dabei die Mitarbeiter direkt vor Ort Informationsweitergabe, Telefonzentrale und Empfang Die Mitarbeiter unserer Telefonzentrale sind gut informiert. Deren Servicequalität wurde unter anderem durch ein "mysterycalling" (durchgeführt durch eine externe Firma) bestätigt. Es finden regelmäßige Besprechungen statt. Es gibt ein Pforte am derzeitigen Eingang der Klinik, die tagsüber besetzt ist. Durchgehend (24 Stunden) besetzt ist die "Hauptpforte". Hier laufen auch alle Alarme und Störungsmeldungen (Gebäudeleittechnik) auf. Die Mitarbeiter in der Hauptpforte werden regelmäßig besonders geschult, dabei werden die Abläufe bei Notfällen wie z.b. Bränden durchgespielt und überprüft. 5. Unternehmensführung Philosophie/Leitbild Wir haben frühzeitig für unser Haus ein erstes Leitbild erstellt und dieses regelmäßig angepasst. Das Leben einer Unternehmensphilosophie und -kultur ist deshalb in unserem Alltag verankert. Nach Entstehung der Kliniken des Bezirks Oberbayern (kbo), wurde ein Markenbildungsprozess eingeleitet und ein Teil davon war die Erarbeitung eines neuen kbo-weiten Leitbildes. An diesem Prozess waren von jeder Einrichtung der Holding Mitarbeiter unterschiedlicher Berufsgruppen und Hierarchieebenen eingebunden. Die Einführung des neuen Leitbildes erfolgte in größeren Veranstaltungen Führungskompetenz, vertrauensbildende Maßnahmen Wir in kbo setzen auf eine mitarbeiterorientierte Führung und deshalb endet das kbo-leitbild nicht zufällig mit der Formulierung "zufriedene und motivierte Mitarbeiter sind der Schlüssel für unseren Erfolg". Das Leitbild und Ziele kbo waren auch Inhalte des ersten Führungskräftetrainings im Rahmen eines großen Personalentwicklungskonzepts, das mittlerweile bereits vier Bausteine umfasst und das von allen Führungskräften der Ebenen 1 bis 4 besucht wird. 21

22 Die Planungen zur Durchführung vertrauensfördernder Maßnahmen basieren u.a. auf zeitnaher und umfassender Information. Dazu dienen die Taufkirchener Hauspost, weitere Mitarbeiterzeitschriften, regelmäßig per Mail an alle Mitarbeiter versendete Unternehmensinformationen und Betriebsversammlungen, bei denen die Geschäftsführung regelmäßig über wichtige Planungen und Ziele informiert. In den Monatsgesprächen mit dem Betriebsrat und weiteren Besprechungen ebenfalls weitere Entwicklungen erörtert Ethische, kulturelle und religiöse Verantwortung Wir berücksichtigen weltanschauliche und religiöse Bedürfnisse und erfüllen ethische und kulturelle Aufgaben. Wir unterstützen den Anspruch der Patienten auf Verwirklichung der individuellen Teilhabe am gesellschaftlichen Leben auch im Klinikalltag bestmöglich. Alle Führungskräfte der Klinik verstehen sich in der Gesellschaft als Fürsprecher für die Belange der Patienten. Wir setzen uns auch öffentlich dafür ein, dass die erforderlichen Ressourcen zur Realisierung des humanitären Anspruchs der Gesellschaft bereitgestellt werden müssen. Ethische Problemstellungen diskutieren wir im Rahmen von Teambesprechungen. Den Patienten stehen das strukturierte Beschwerdemanagement und ein Patientenfürsprecher zur Verfügung. Besuchskommissionen besuchen regelmäßig unsere Einrichtung. Die Frage nach dem Vorliegen einer Patientenverfügung gehört zu den routinemäßig bei Aufnahme eines Patienten gestellten Fragen. Wir ermöglichen und unterstützen die Entstehung von Selbsthilfegruppen und stehen diesen für Fragen stets zur Verfügung. Wir bieten Seelsorge an. Dabei können wir seit 2013 neben der katholischen Seelsorge durch einen Pastoralreferenten auch eine evangelische Seelsorge durch eine Pfarrerin gewährleisten. Weitere seelsorgerische Kontakte werden auf Wunsch vermittelt Marketing, Kommunikation, Krisenmanagement Wir betreiben eine systematische Öffentlichkeitsarbeit und ein professionelles Marketing. Dies haben wir in den vergangenen Jahren deutlich ausgeweitet. Ein Markenbildungsprozess wurde abgeschlossen, eine Corporate Identity besteht ("Zuverlässig an Ihrer Seite"). Alle Maßnahmen sind aufeinander abgestimmt. So erscheinen monatlich die örtliche "Hauspost", dazu alle zwei Monate der "Fokus" (Mitarbeiterzeitschrift für das kbo-isar-amper-klinikum) und etwa vierteljährlich "kbo-dialog". Viele zusätzliche gedruckte Medien (des kbo-isar-amper-klinikums, des Kommunalunternehmens) in einheitlicher Aufmachung bereichern das schriftliche Angebot. Die Homepage wird regelmäßig aktualisiert. Wir haben die Öffentlichkeitsarbeit in den letzten Jahren deutlich verbessert. Eine eigene Stabsstelle Öffentlichkeitsarbeit ist eingerichtet, die Koordination vor Ort ist durch eine regionale Ansprechpartnerin gesichert. Regional sind wir auf zahlreichen Veranstaltungen (Messen,...) präsent. Regelmäßig finden "Tage der offenen Tür" statt. Im Jahr 2015 in unserer Psychosomatik, 2016 in unserem Gerontopsychiatrischem Zentrum und 2017 in der Forensik. Bei Krisen wird eine gemeinsame Strategie zwischen Direktion und Öffentlichkeitsarbeit abgestimmt. 22

23 5.2.1 Entwicklung, Vermittlung und Umsetzung der Strategie und Zielplanung Wir verfolgen im kbo und im kbo-isar-amper-klinikum in unserer Strategie und Zielplanung eine möglichst dezentrale Versorgung psychisch Kranker. Grundlage ist das Psychiatrie- und Suchthilfekonzepts des Bezirks Oberbayern. Neben der strukturelle Entwicklung dezentraler Einrichtungen innerhalb der Versorgungsregion verfolgen wir den Grundsatz ambulant vor stationär. Dazu haben wir in den vergangenen Jahren unsere Psychiatrische Institutsambulanz deutlich ausgebaut und halten seit 2013 in Taufkirchen auch teilstationäre Plätze vor. Bereits Ende 2010 haben wir im Nachbarlandkreis Freising eine Psychiatrische Tagesklinik und eine Psychiatrische Institutsambulanz eröffnet. Eine weitere Psychiatrische Tagesklinik mit Institutsambulanz ist in Erding geplant. Wichtige strategische Felder sind unter anderem eine Aufbau- und Ablauforganisation oder eine Mitarbeiterentwicklung in Form eines umfassenden Personalentwicklungskonzepts. Ein funktionsfähiges Qualitätsmanagement steuert die Einhaltung der qualitätsrelevanten Ziele im Rahmen der Ablaufprozesse. Wir erfüllen unseren gesellschaftlichen Auftrag. Wir arbeiten mit unterschiedlichen gesellschaftlichen Gruppen wie Ärzten, Selbsthilfegruppen, Patientenverbänden, Polizei und vielen mehr zusammen. Die Zusammenarbeit mit komplementären, stationären und ambulanten Einrichtungen wird durch strukturierte Kontakte gepflegt, die meist vom Sozialdienst übernommen werden. Die Klinik ist in den Landkreisen Erding und Freising bestens vernetzt und ist an der Koordination der sozialpsychiatrischen Versorgung maßgeblich beteiligt. Mitarbeiter des Hauses arbeiten in verschiedenen regionalen und überregionalen Gremien mit. Wir bieten für den Spezialbereich "Huntington" Hospitations- und Weiterbildungsangebote an, die von Mitarbeitern entsprechender Einrichtungen (z.b. vor Entlassung in die Einrichtungen) gerne genutzt werden. Verschiedene Selbsthilfe- und Angehörigengruppen (Anonyme Alkoholiker,...) treffen sich in Räumen der kbo-isar-amper-klinikum Taufkirchen (Vils) Wirtschaftliches Handeln, kaufmännisches Risikomanagement Unser Handeln ist auch wirtschaftlich ausgerichtet. Dabei werden seit Jahren positive Ergebnisse erreicht. Dabei werden alle Gelder direkt in neue Angebote und neue Gebäude investiert. Dazu gibt es ein ausgereiftes kaufmännisches Risikomanagement mit ineinandergreifenden Maßnahmen. So können mögliche Defizite oder Fehlentwicklungen frühzeitig erkannt werden. Wir betreiben ein strukturiertes Risikomanagement. Der Prozess zur Einführung eines zentral geführten Risikomanagementsystems auf der Ebene des Kommunalunternehmens wurde 2009 eingeleitet und kontinuierlich ausgeweitet. Es sind wesentliche Risiken aus den Bereichen Finanzen und Behandlung erfasst. Dem Risikomanagementprozess wird regelmäßig von einem externen Unternehmen seine Wirksamkeit bestätigt Gesellschaftliche Verantwortung, Partnerschaften und Kooperationen kbopflegt viele Partnerschaften und Kooperationen. Unsere Verantwortung in der Gesellschaft versuchen wir auf verschiedenen Ebenen zu gewährleisten. Ein Schwerpunkt ist dabei die Entstigmatisierung psychisch Kranker. Wir fördern empirische und praxisbezogene wissenschaftliche Arbeiten auf dem Gebiet Mental Health und 23

24 Sozialpsychiatrie. So gibt es einen kbo-innovationspreis Mental Health / Sozialpsychiatrie. Damit wird praxisrelevante Forschung und Wissenschaft für eine stetige Verbesserung der Versorgung psychisch kranker und seelisch behinderter Menschen vorangebracht. Zuletzt wurde 2016 ein Krisendienst Psychiatrie Oberbayern eingeführt an dem kbo ganz wesentlich beteiligt ist. Unter einer einheitlichen Telefonnummer für ganz Oberbayern ist 24 Stunden täglich und 365 Tage im Jahr ein Krisendienst erreichbar. In diesem Dienst sind einige Beschäftigte tätig. Unsere Institutsambulanzen halten eigens dafür Zeiten vor, so dass die "Krise" sofort in eine ambulante Behandlung übergehen kann Organisationsstruktur und Arbeitsweise der Führungsgremien Wir legen Wert auf eine kontinuierliche Organisationsentwicklung. Eindeutige Organisationsstrukturen sind in Organigrammen verdeutlicht. Organigramme gibt es für kbo-isar-amper-klinikum Taufkirchen (Vils) sowie für die drei Chefarztbereiche sowie einige weitere kleinere Einheiten. kbo-isar-amper-klinikum-taufkirchen (Vils) ist ein Teil des kbo-isar-amper-klinikums. Im Gegensatz zu allen anderen Standorten gibt es für Taufkirchen eine zusätzliche Leitungsstruktur gibt, die "erweiterte Krankenhausleitung". Aufgaben und Kompetenzen sind festgelegt. Wir steuern unsere Organisation über unterschiedliche Gremien und Besprechungen. Von der Vielzahl seien hier nur einige wenige aufgeführt: Direktoriumssitzung, Treffen der erweiterten Krankenhausleitung, Betriebsversammlung, Ärztekonferenz, Abteilungsleiterbesprechung, Stationsleiterkonferenz, Qualitätskommission, Monatsgespräch (...). Die Koordination der Konferenzen und Besprechungen zueinander erfolgt durch persönliche Präsenz der Mitglieder der Führungsebene. Die zeitnahe und zielgruppengerechte Information über Vereinbarungen aus Sitzungen des Direktoriums (Klinikkonferenz) oder anderer Besprechungen erfolgt durch Versendung entsprechender Protokollauszüge. Wir haben für kbo Kompetenzen und Verantwortlichkeiten in verschiedenen Geschäftsordnungen (z. B. für den Verwaltungsrat) festgelegt, die Transparenz wird durch Veröffentlichung im Intranet sichergestellt. Vergabeberechtigungen von Aufträgen, Anordnungsberechtigungen, Unterschriftsbefugnisse sowie Aufgabenverteilungen sind eindeutig geregelt Innovation und Wissensmanagement Wir können Erfolge im Bereich Innovation und Wissensmanagement und der strategischen Planungen im Zuge gleich mehrerer Erweiterungen unserer Klinik nachweisen: Eröffnung einer psychiatrischen Tagesklinik mit angegliederter psychiatrischer Ambulanz in Freising, Erweiterung unserer Forensik auf 173 Betten (unser Konzept einer reinen Frauenforensik, das es in Deutschland zuvor nicht gab, wurde mittlerweile bereits ein paar Mal übernommen) oder Ausbau unseres Angebots an psychotherapeutischer bzw. psychosomatischer Behandlung. Zur Vervollständigung unseres Angebots ist auch in Erding die Eröffnung einer psychiatrischen Tagesklinik mit angegliederter psychiatrischer Ambulanz bereits in Planung. Das Angebot des Psychiatrischen Krisendienstes Oberbayern wurde 2016 eingeführt. Im Rahmen des Wissensmanagements spielt die zunehmende Digitalisierung eine wesentliche Rolle. So stehen Ebooks mehrerer Verlage (u.a. Springer-Verlag) nahezu vollständig für alle Mitarbeiter zur Verfü- 24

25 gung. Im Intranet steht dazu eine Online-Bibliothek bereit, in der auch recherchiert und vorbestellt werden kann. Weiterhin können natürlich auch herkömmliche Bücher ausgeliehen werden. In Taufkirchen fördern wir innovative Ideen durch den "Taufkirchener Qualitätspreis" der seit 2012 alle zwei Jahre vergeben wird (zuletzt 2012) und für den sich alle Mitarbeiter einzeln oder gemeinschaftlich bewerben können. 6. Qualitätsmanagement Organisation, Aufgabenprofil des Qualitätsmanagements Für die Umsetzung und Weiterentwicklung des QM-Systems sind aktuell zwei Personen zuständig. Der Qualitätsmanagementbeauftragte (QMB) und die Qualitätsmanagerin sind direkt der Geschäftsführung unterstellt. Die für das Qualitätsmanagement Verantwortlichen berichten und beraten die Qualitätskommission und damit die Krankenhausleitung. Die beiden QM-Verantwortlichen sind gegenüber Mitarbeitern in Fragen der Qualitätssicherung weisungsbefugt. Das Qualitätsmanagement ist als Stabsstelle der obersten Leitung (Geschäftsführung) eingebunden und so auch im Krankenhaus-Organigramm ersichtlich. Aufgaben und Kompetenzen sind schriftlich festgelegt. Das Qualitätsmanagement ist außerdem für die Bereiche Beschwerdemanagement, Dokumentenlenkung und Risikomanagement sowie seit 2015 für das Ideenmanagement (und ab 2017 für CIRS) zuständig Vernetzung, Prozessgestaltung und -Optimierung Vorhandene und bewährte qualitätssichernde Maßnahmen, Strukturen und Standards sind systematisch erfasst, in unserem Archiv Explorer eingestellt und damit gelenkt und für alle Mitarbeiter abrufbar. Die wesentlichen Prozesse in der Krankenversorgung sind beschrieben und werden durch das QM regelhaft geprüft (durch Prozess- und Systemaudits). Die wohl wichtigste Kundenanforderung ist eine Zufriedenheit mit der Behandlung. Hier sind Qualitätsziele (Zufriedenheit von 80 Prozent unserer Patienten) vereinbart die auch halbjährlich überprüft werden. Bei allen Organisationsveränderungen im Haus werden vor allem die notwendigen Prozesse beleuchtet. Es ist allen bewusst dass Prozesse nur berufsübergreifend festgelegt werden, da ja immer auch unterschiedliche Berufsgruppen daran beteiligt sind. Dies wurde und wird bei den großen Veränderungen in der Klinik immer berücksichtigt und vorab eingeplant. Durch die gemeinsame Arbeit an allen Prozessen soll ein reibungsloser, patientenorientierter Ablauf gelingen Patientenbefragung Die regelmäßig durchgeführten Patientenbefragungen werden als Instrument zur Erfassung von Patientenbedürfnissen und zur Verbesserung der Patientenversorgung genutzt. Die Ergebnisse werden konsequent ausgewertet, allen Mitarbeitern zugänglich gemacht und dienen als Grundlage für qualitätsverbessernde Maßnahmen. Die Befragung in der Allgemeinpsychiatrie findet an allen kbo-klinikstandorten jeweils am dritten Mittwoch der Monate April und Oktober mit identischen Fragebögen zum Benchmark-Vergleich statt. Analog zur Patientenbefragung in der Allgemeinpsychiatrie werden seit 2010 auch die Patientinnen in der 25