Strukturierter Qualitätsbericht

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1 Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 6 SGB V für nach 108 SGB V zugelassene Krankenhäuser Neurologische Klinik Selzer GmbH & Co. KG Krankenhaus Murgtalstraße Baiersbronn 2010 Anschrift Berichtsjahr 1

2 Vorwort Einleitung Lassen Sie sich gut behandeln. Wir haben es uns zur Aufgabe gemacht, Sie in unseren Häusern nicht nur gut, sondern qualitativ hochwertig zu behandeln. Die Neurologische Klinik Selzer besteht seit 1956 in Baiersbronn-Schönmünzach und behandelt seit nunmehr über 50 Jahren Multiple Sklerose, Morbus Parkinson und auch Migräne. Heute behandelt unsere Klinik ca Patienten jährlich. Mit 115 Betten und ca. 120 größtenteils langjährigen Mitarbeitern können wir an unserem Standort in Baiersbronn-Schönmünzach in zwei Häusern die neurologische Betreuung in vollem Umfang gewährleisten. Neueste Diagnostik, aktuelle medizinische Versorgung, aber auch der individuelle Umgang mit den Patienten bei Therapien, Service und ärztlicher Betreuung zeichnen uns aus. Die nunmehr in dritter Generation geführte Klinik ist eines von wenigen spezialisierten Fachkrankenhäusern mit dem Schwerpunkt Multiple Sklerose und keine Rehabilitationseinrichtung. Ein erfahrenes Ärzteteam, Psychologen, geschulte Therapeuten und langjährige mit diesem Krankheitsbild arbeitende Pflegekräfte kümmern sich um das Wohlbefinden der Patienten. Wir bieten das vollständige Spektrum teilweise in Zusammenarbeit mit einer externen Einrichtung an neurologischer Diagnostik. Sämtliche medizinische Behandlungsmöglichkeiten bei Multiplen Sklerose können von uns erbracht werden. Ergänzt wird diese Therapie u.a. durch Physiotherapie, Ergotherapie, Logopädie, Hydrotherapie, Hippotherapie. Wir arbeiten darüber hinaus im Bereich der Radiologie, Gynäkologie, Urologie mit örtlichen Kliniken bzw. niedergelassenen Ärzten seit Jahren zusammen und können daher auch diese Bereiche gut abdecken Ergänzend zu den medizinischen und therapeutischen Einrichtungen können wir unseren Patienten ein serviceorientiertes Spektrum anbieten. Serviceleistungen mit Restaurantbereich, hauseigene Küche, kostenfreie Wasserstationen, kostenfreies Internet bzw. WLAN, Abendveranstaltungen, Vortragsveranstaltungen aus fast allen Bereichen, individuelle Beratung beispielsweise betreffend die Ernährung oder Inkontinenz und andere Themen runden das Angebot ab. Unsere Klinik liegt im reizvollen Murgtal inmitten des Kneipp- und Luftkurortes Schönmünzach (ca. 460m u.m.). Das milde, heilklimatisch günstige Mittelgebirgsklima fördert Erholung, Linderung und Heilung. In dieser schönen Umgebung unserer Klinik können sich unsere Patienten wohlfühlen. Leitsatz unseres Hauses ist: Der Patient ist Gast. Diesem Grundsatz haben wir uns verschrieben. Für weitere Informationen über unsere Häuser und unsere Therapiekonzepte stehen unsere Mitarbeiter Ihnen jederzeit gerne zur Verfügung und geben Ihnen Auskunft. Unter der Internetadresse können Sie sich zudem einen 2

3 ersten Eindruck über unsere Klinik verschaffen. Gerne übersenden wir Ihnen auch auf postalischem Wege unseren Prospekt. Ihre Familie Selzer und alle Mitarbeiter Neurologische Klinik Selzer GmbH & Co. KG Murgtalstr Baiersbronn-Schönmünzach Tel.: / 27-0 Fax: / Verantwortlich für die Erstellung des Qualitätsberichts ist Frau Ilona Eistetter. Die Krankenhausleitung, vertreten durch die Geschäftsführerin Frau Julia Selzer, ist verantwortlich für die Vollständigkeit und Richtigkeit der Angaben im Qualitätsbericht. Baiersbronn-Schönmünzach, im Frühjahr

4 Inhaltsverzeichnis A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses... 5 A-1 Allgemeine Kontaktdaten... 5 A-2 Institutionskennzeichen... 5 A-3 Standortnummer... 5 A-4 Name und Art des Krankenhausträgers... 5 A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus... 5 A-6 Organisationsstruktur... 6 A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie... 7 A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses 7 A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses... 8 A-10 Allgemeine nicht medizinische Serviceangebote des Krankenhauses A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-11.1 Forschungsschwerpunkte A-11.2 Akademische Lehre A-11.3 Ausbildung in anderen Heilberufen A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus A-13 Fallzahlen des Krankenhauses A-14 Personal des Krankenhauses A-14.1 Ärzte A-14.2 Pflegepersonal

5 A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses A-1 Allgemeine Kontaktdaten Name Neurologische Klinik Selzer Straße Murgtalstraße 656 PLZ / Ort Baiersbronn Telefon / 270 Fax / WWW info@selzer.de A-2 Institutionskennzeichen Institutionskennzeichen A-3 Standortnummer Standort Nr. 00 A-4 Name und Art des Krankenhausträgers Krankenhausträger Art Neurologische Klinik Selzer GmbH & Co.KG privat A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus Nein Ja 5

6 A-6 Organisationsstruktur 6

7 A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie Nein Ja A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses 7

8 A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses Nr. MP02 MP04 MP10 MP11 MP12 MP16 MP18 MP59 MP20 MP24 MP25 MP26 MP28 MP31 MP32 MP60 MP34 MP35 MP37 Med.-pflegerisches Leistungsangebot Akupunktur Atemgymnastik/ -therapie Bewegungsbad/ Wassergymnastik Bewegungstherapie Bobath-Therapie (für Erwachsene und/ oder Kinder) Ergotherapie/ Arbeitstherapie Fußreflexzonenmassage Gedächtnistraining/ Hirnleistungstraining/ Kognitives Training/ Konzentrationstraining Hippotherapie/ Therapeutisches Reiten/ Reittherapie Manuelle Lymphdrainage Massage z.b. Akupunktmassage, Bindegewebsmassage, Shiatsu Medizinische Fußpflege Naturheilverfahren/ Homöopathie/ Phytotherapie Physikalische Therapie/ Bädertherapie Physiotherapie/ Krankengymnastik als Einzelund/ oder Gruppentherapie Propriozeptive neuromuskuläre Fazilitation (PNF) Psychologisches/ psychotherapeutisches Leistungsangebot/ Psychosozialdienst Rückenschule/ Haltungsschulung/ Wirbelsäulengymnastik Schmerztherapie/ - management Kommentar 8

9 MP63 MP40 MP44 MP47 MP48 MP52 Sozialdienst Spezielle Entspannungstherapie Stimm- und Sprachtherapie/ Logopädie Versorgung mit Hilfsmitteln/ Orthopädietechnik Wärme- u. Kälteanwendungen Zusammenarbeit mit/ Kontakt zu Selbsthilfegruppen Autogenes Training Jacobson Training 9

10 A-10 Allgemeine nicht medizinische Serviceangebote des Krankenhauses Nr. Serviceangebot Kommentar SA01 Aufenthaltsräume SA59 Barrierefreie Behandlungsräume SA03 Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle SA04 Fernsehraum SA06 SA09 SA11 SA12 SA61 SA13 SA15 SA18 SA19 SA44 SA46 SA23 SA26 SA27 SA28 SA30 SA32 SA51 SA33 SA36 SA54 SA38 Rollstuhlgerechte Nasszellen Unterbringung Begleitperson z.b. bei Begleitpersonen Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle Balkon/ Terrasse Betten und Matratzen in Übergrößen Elektrisch verstellbare Betten Internetanschluss am Bett/ im Zimmer Telefon Wertfach/ Tresor am Bett/ im Zimmer Diät-/ Ernährungsangebot Getränkeautomat Cafeteria Friseursalon Internetzugang Kiosk/ Einkaufsmöglichkeiten Klinikeigene Parkplätze für Besucher und Besucherinnen sowie Patienten und Patientinnen Maniküre/ Pediküre Orientierungshilfen Parkanlage Schwimmbad/ Bewegungsbad Tageszeitungsangebot Wäscheservice z.b. Lagepläne, gut lesbare Beschilderung 10

11 A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-11.1 Forschungsschwerpunkte A-11.2 Akademische Lehre A-11.3 Ausbildung in anderen Heilberufen Nr. HB00 Ausbildungen in anderen Heilberufen medizinische Fachangestellte Kommentar/ Erläuterung 11

12 A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus (Stichtag des Berichtsjahres) Anzahl Betten 167 A-13 Fallzahlen des Krankenhauses Vollstationäre Fallzahlen 1260 Ambulante Fallzahlen Fallzählweise 0 Quartalzählweise 0 Patientenzählweise 0 Sonstige Zählweise 0 A-14 Personal des Krankenhauses A-14.1 Ärzte Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen) davon Fachärzte und Fachärztinnen Belegärzte und Belegärztinnen (nach 121 SGB V) Ärzte und Ärztinnen, die keiner Fachabteilung zugeordnet sind Anzahl 7 Vollkräfte 2 Vollkräfte 0 Personen 0 Vollkräfte Kommentar/ Erläuterung 12

13 A-14.2 Pflegepersonal Anzahl Ausbildungsdauer Kommentar/ Erläuterung Gesundheits- und Krankenpfleger/ - 9 Vollkräfte 3 Jahre innen Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger 0 Vollkräfte 3 Jahre / -innen Altenpfleger/ -innen 3 Vollkräfte 3 Jahre Pflegeassistenten/ - assistentinnen 0 Vollkräfte 2 Jahre Krankenpflegehelfer/ -innen 1 Vollkräfte 1 Jahr Pflegehelfer/ -innen Hebammen/ Entbindungspfleger Operationstechnisch e Assistenz 0 Vollkräfte ab 200 Std. Basiskurs 0 Personen 3 Jahre 0 Vollkräfte 3 Jahre 13

14 A-14.3 Spezielles therapeutisches Personal Nr. Spezielles therapeutisches Personal Anzahl Vollkräfte Kommentar SP02 Arzthelfer und Arzthelferin 4 SP32 Bobath-Therapeut und Bobath- Therapeutin für Erwachsene und/oder Kinder 7 SP05 Ergotherapeut und Ergotherapeutin/Arb eits- und Beschäftigungsthera peut und Arbeitsund Beschäftigungsthera peutin 3 SP10 Hippotherapeut und Hippotherapeutin/R eittherapeut und Reittherapeutin 1 SP14 Logopäde und Logopädin/Sprachh eilpädagoge und Sprachheilpädagogi n/klinischer Linguist und Klinische Linguistin/Sprechwis senschaftler und Sprechwissenschftle rin/phonetiker und Phonetikerin 1 SP15 Masseur/Medizinisc her Bademeister und Masseurin/Medizinis che Bademeisterin 3 SP21 Physiotherapeut und Physiotherapeutin 7 SP23 Psychologe und Psychologin 4 SP24 Psychologischer Psychotherapeut und Psychologische 2 14

15 SP25 SP46 Psychotherapeutin Sozialarbeiter und Sozialarbeiterin Sportlehrer und Sportlehrerin/Gymn astiklehrer und Gymnastiklehrerin/S portpädagoge und Sportpädagogin z.b. Lehrer oder Lehrerin für Bothmer-Gymnastik 0,

16 A-15 Apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte Umgangssprachliche Bezeichnung AA40 Defibrillator AA65 AA10 AA11 AA43 AA20 Laser AA29 AA31 24h- Notfallverfügbarkeit Echokardiographiegerät Elektroenzephalographiegerät (EEG) Elektromyographie (EMG)/ Gerät zur Bestimmung der Nervenleitgeschwind igkeit Elektrophysiologischer Messplatz mit EMG, NLG, VEP, SEP, AEP Sonographiegerät/ Dopplersonographie gerät/ Duplexsonographiegerät Spirometrie/ Lungenfunktionsprüfung Gerät zur Behandlung von lebensbedrohlichen Herzrhythmusstörun gen Hirnstrommessung - Messung feinster elektrischer Ströme im Muskel/ Messplatz zur Messung feinster elektrischer Potentiale im Nervensystem, die durch eine Anregung eines der fünf Sinne hervorgerufen wurden Behandlung mittels gerichterer Strahlung bei Lichtverstärkung Ultraschallgerät/ mit Nutzung des Dopplereffekts/ farbkodierter Ultraschall AA58 24 h Blutdruck - AA59 24 h EKG - ja ja Kommentar 16

17 B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen B-[1 ] Neurologie Abteilungsleiter: PD Dr. med. H.J. Schädlich Kontaktdaten: Fachabteilungsname Neurologie Straße Murgtalstraße 656 PLZ / Ort / Baiersbronn Telefon / 270 Fax / info@selzer.de Abteilungsart: Hauptabteilung 17

18 B-[1].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit Nr. Versorgungsschwerpunkte Kommentar VN03 Diagnostik und Therapie entzündlicher ZNS- Erkrankungen VN04 Diagnostik und Therapie neuroimmunologischer Erkrankungen VN10 Diagnostik und Therapie von Systematrophien, die vorwiegend das Zentralnervensystem betreffen VN11 Diagnostik und Therapie von extrapyramidalen Krankheiten und Bewegungsstörungen VN12 Diagnostik und Therapie von degenerativen Krankheiten des Nervensystems VN13 Diagnostik und Therapie von demyelinisierenden Krankheiten des Zentralnervensystems 18

19 B-[1].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit Siehe A-9 B-[1].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit Siehe A-10 B-[1].5 Fallzahlen der Organisationseinheit/Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl 1260 B-[1].6 Diagnosen nach ICD B-[1].6.1 Hauptdiagnosen nach ICD Rang ICD10 Ziffer Anzahl Bezeichnung 1 G Multiple Sklerose 2 G82 35 Vollständige bzw. unvollständige Lähmung der Beine oder Arme 3 G81 20 Vollständige bzw. unvollständige Lähmung einer Körperhälfte 4 G20 18 Parkinson-Krankheit 5 G43 12 Migräne 6 G12 8 Rückbildung von Muskeln (Muskelatrophie) durch Ausfall zugehöriger Nerven bzw. verwandte Störung 7 F45 7 Störung, bei der sich ein seelischer Konflikt durch körperliche Beschwerden äußert - Somatoforme Störung 8 G11 7 Erbliche Störung der Bewegungsabläufe - Ataxie 9 G44 6 Sonstiger Kopfschmerz 10 G60 Funktionsstörung von Nerven, erblich bedingt oder ohne bekannte Ursache B-[1].6.2 Weitere Kompetenzdiagnosen 19

20 B-[1].7 Prozeduren nach OPS B-[1].7.1 Durchgeführte Prozeduren nach OPS Rang OPS Anzahl Bezeichnung Ziffer Messung von Gehirnströmen, die durch gezielte Reize ausgelöst werden (evozierte Potentiale) Funktionsorientierte körperliche Übungen und Anwendungen Messung der Gehirnströme - EEG Sonstiges therapeutisches Verfahren zur Beeinflussung des Immunsystems Bestimmtes psychotherapeutisches Verfahren, bei der ein Patient einzeln behandelt wird - Einzeltherapie Therapie zur Erhaltung und Förderung alltagspraktischer und sozialer Fertigkeiten - Psychosoziale Intervention Hochaufwendige Pflege von Erwachsenen Bestimmtes psychotherapeutisches Verfahren, bei der Patienten in Gruppen behandelt werden - Gruppentherapie Bestimmte psychotherapeutisches Verfahren, in dem das Denken, Lernen und Verhalten im Vordergrund steht - Neuropsychologische Therapie Kombination unterschiedlicher körperlichmedizinische Übungen und Anwendungen B-[1].7.2 Weitere Kompetenzprozeduren 20

21 B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Nr. der Amb ulanz Art der Ambulanz Bezeichnung der Ambulanz Nr. der Leistu ng Angebotene Leistungen Kommentar/ Erläuterung AM0 7 Privatambulanz Privatambulanz Neurologie B-[1].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[1].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft nicht vorhanden B-[1].11 Personelle Ausstattung B-[1].11.1 Ärzte Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen) davon Fachärzte und Fachärztinnen Belegärzte und Belegärztinnen (nach 121 SGB V) Anzahl 7,0 Vollkräfte 2,0 Vollkräfte 0,0 Personen Kommentar/ Erläuterung 21

22 Ärztliche Fachexpertise der Abteilung Nr. AQ23 AQ42 AQ51 Facharztbezeichnung (Gebiete, Facharzt- u. Schwerpunktkompetenzen) Innere Medizin Neurologie Psychiatrie und Psychotherapie Kommentar/ Erläuterung Nr. Zusatz-Weiterbildungen (fakultativ) Kommentar/ Erläuterung B-[1].11.2 Pflegepersonal Anzahl Ausbildungsdauer Kommentar/ Erläuterung Gesundheits- und Krankenpfleger/ - 9 Vollkräfte 3 Jahre innen Gesundheits- und Kinderkrankenpfleg 0 Vollkräfte 3 Jahre er/ -innen Altenpfleger/ -innen 3 Vollkräfte 3 Jahre Pflegeassistenten/ - assistentinnen 0 Vollkräfte 2 Jahre Krankenpflegehelfer/ -innen 1 Vollkräfte 1 Jahr Pflegehelfer/ -innen Hebammen/ Entbindungspfleger Operationstechnische Assistenz 0 Vollkräfte ab 200 Std. Basiskurs 0 Personen 3 Jahre 0 Vollkräfte 3 Jahre 22

23 Pflegerische Fachexpertise der Abteilung Nr. PQ04 PQ05 Anerkannte Fachweiterbildungen/zusätzliche akademische Abschlüsse Intensivpflege und Anästhesie Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten Kommentar/ Erläuterung Nr. Zusatzqualifikation Kommentar/ Erläuterung 23

24 B-[1].11.3 Spezielles therapeutisches Personal Nr. Spezielles therapeutisches Personal Anzahl Vollkräfte Kommentar SP02 Arzthelfer und Arzthelferin 4 SP32 Bobath-Therapeut und Bobath- Therapeutin für Erwachsene und/oder Kinder 7 SP05 Ergotherapeut und Ergotherapeutin/Arb eits- und Beschäftigungsthera peut und Arbeitsund Beschäftigungsthera peutin 3 SP10 Hippotherapeut und Hippotherapeutin/ Reittherapeut und Reittherapeutin 1 SP14 Logopäde und Logopädin/Sprachh eilpädagoge und Sprachheilpädagogi n/klinischer Linguist und Klinische Linguistin/Sprechwis senschaftler und Sprechwissenschaft -lerin/phonetiker und Phonetikerin 1 SP15 Masseur/Medizinisc her Bademeister und Masseurin/Medizinis che Bademeisterin 3 SP21 Physiotherapeut und Physiotherapeutin 7 SP23 Psychologe und Psychologin 4 24

25 SP24 SP25 SP46 Psychologischer Psychotherapeut und Psychologische Psychotherapeutin Sozialarbeiter und Sozialarbeiterin Sportlehrer und Sportlehrerin/Gymn astiklehrer und Gymnastiklehrerin/S portpädagoge und Sportpädagogin z. B. Lehrer oder Lehrerin für Bothmer-Gymnastik 2 0,

26 C Qualitätssicherung Haben Sie Leistungen nach 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 1 SGB V (QS-Verfahren) erbracht? C-1.2[1] Ergebnisse für ausgewählte Qualitätsindikatoren aus dem BQS-Verfahren C-1.2[1].A Vom Gemeinsamen Bundesausschuss als uneingeschränkt zur Veröffentlichung geeignet bewertete Qualitätsindikatoren C-1.2[1].A.I Qualitätsindikatoren, deren Ergebnisse keiner Bewertung durch den Strukturierten Dialog bedürfen oder für die eine Bewertung durch den Strukturierten Dialog bereits vorliegt Qualit ätsindi kator Kennzahlb ezeichnung Bewertung durch Strukt. Dialog Vertrauens bereich Ergebnis (Einheit) Zähler/Nen ner Referenzb ereich (Bundeswe it) Kommentar QS\LQS Komme ntar Kranke nhaus C-1.2[1].A.II Qualitätsindikatoren, bei denen die Bewertung der Ergebnisse im Strukturierten Dialog noch nicht abgeschlossen ist und deren Ergebnisse daher für einen Vergleich noch nicht geeignet sind Qualitätsindikato r Kennzahlbezeichnung Bewertung durch Strukt. Dialog Kommentar QS/LQS Kommentar Krankenhaus C-1.2[1].B Vom Gemeinsamen Bundesausschuss eingeschränkt zur Veröffentlichung empfohlene Qualitätsindikatoren / Qualitätsindikatoren mit eingeschränkter methodischer Eignung 26

27 C-1.2[1].B.I Qualitätsindikatoren, deren Ergebnisse keiner Bewertung durch den Strukturierten Dialog bedürfen oder für die eine Bewertung durch den Strukturierten Dialog bereits vorliegt Qualit ätsindi kator Kennzahlb ezeichnung Bewertung durch Strukt. Dialog Vertrauens bereich Ergebnis (Einheit) Zähler/Nen ner Referenzb ereich (Bundeswe it) Kommentar QS\LQS Komme ntar Kranke nhaus C-1.2[1].B.II Qualitätsindikatoren, bei denen die Bewertung der Ergebnisse im Strukturierten Dialog noch nicht abgeschlossen ist und deren Ergebnisse daher für einen Vergleich noch nicht geeignet sind Qualitätsindikato r Kennzahlbezeichnung Bewertung durch Strukt. Dialog Kommentar QS/LQS Kommentar Krankenhaus C-1.2[1].C Vom Gemeinsamen Bundesausschuss nicht zur Veröffentlichung empfohlene / noch nicht bzgl. Ihrer methodischen Eignung bewertete Qualitätsindikatoren C-1.2[1].C.I Qualitätsindikatoren, deren Ergebnisse keiner Bewertung durch den Strukturierten Dialog bedürfen oder für die eine Bewertung durch den Strukturierten Dialog bereits vorliegt Qualit ätsindi kator Kennzahlb ezeichnung Bewertung durch Strukt. Dialog Vertrauens bereich Ergebnis (Einheit) Zähler/Nen ner Referenzb ereich (Bundeswe it) Kommentar QS\LQS Komme ntar Kranke nhaus C-1.2.C[1].II Qualitätsindikatoren, bei denen die Bewertung der Ergebnisse im Strukturierten Dialog noch nicht abgeschlossen ist und deren Ergebnisse daher für einen Vergleich noch nicht geeignet sind Qualitätsindikato r Kennzahlbezeichnung Bewertung durch Strukt. Dialog Kommentar QS/LQS Kommentar Krankenhaus 27

28 Erläuterungen Bewertung durch strukturierten Dialog Nr. Text 0 Der Strukturierter Dialog ist noch nicht abgeschlossen. Derzeit ist noch keine Einstufung der Ergebnisse möglich. 1 Das Ergebnis wird nach Abschluss des Strukturierten Dialogs als qualitativ unauffällig eingestuft. 2 Das Ergebnis wird nach Abschluss des Strukturierten Dialogs als qualitativ unauffällig eingestuft. Die Ergebnisse werden im Verlauf besonders kontrolliert. 3 Das Ergebnis wird nach Abschluss des Strukturierten Dialogs als qualitativ auffällig eingestuft. 4 Das Ergebnis wird nach Abschluss des Strukturierten Dialogs als erneut qualitativ auffällig eingestuft. 5 Das Ergebnis wird bei mangelnder Mitwirkung am Strukturierten Dialog als qualitativ auffällig eingestuft. 8 Das Ergebnis ist unauffällig. Es ist kein Strukturierter Dialog erforderlich. 9 Sonstiges (im Kommentar erläutert) 13 Das Ergebnis wird nach Abschluss des Strukturierten Dialogs wegen fehlerhafter Dokumentation als qualitativ auffällig eingestuft. 14 Das Ergebnis wird nach Abschluss des Strukturierten Dialogs wegen fehlerhafter Dokumentation als erneut qualitativ auffällig eingestuft. C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 121 SGB V Über 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene keine verpflichtende Qualitätssicherung vereinbart Über 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene eine verpflichtende Qualitätssicherung vereinbart. Gemäß seinem Leistungsspektrum nimmt das Krankenhaus an folgenden Qualitätssicherungsmaßnahmen (Leistungsbereiche) teil : C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management- Programmen (DMP) 137f SGB V 28

29 C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung 29

30 C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 V Leistungsber eich Mindestmenge 2010 Lebertransplantation 20 0 Nierentransplantation 25 0 Komplexe 10 0 Eingriffe am Organsyste m Ösophagus Komplexe 10 0 Eingriffe am Organsyste m Pankreas Stammzelltra 25 0 nsplantation Knie-TEP 50 0 Versorgung von Frühund Neugeboren en (mit einem Geburtsgewi cht kleiner 1250g) bei einem Krankenhaus mit ausgewiesen em Level 1 Versorgung von Frühund Neugeboren en (mit einem Geburtsgewi cht 1250g- 1499g) bei einem Krankenhaus mit ausgewiesen em Level Erbrachte Menge 2010 Ausnahmetatbestand Kommentar/ Erläuterung 30

31 C-6 Umsetzung von Beschlüssen des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V [neue Fassung] ( Strukturqualitätsvereinbarung ) Nr Vereinbarung Kommentar C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach 137 SGB V 1. Fachärztinnen und Fachärzte, psychologische Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten sowie Kinderund Jugendlichenpsychotherapeutinnen und -psychotherapeuten, die der Fortbildungspflicht* unterliegen 2. Anzahl derjenigen Fachärztinnen und Fachärzte aus Nr. 1, die einen Fünfjahreszeitraum der Fortbildung abgeschlossen haben und damit der Nachweispflicht unterliegen 3. Anzahl derjenigen Personen aus Nr. 2, die den Fortbildungsnachweis gemäß 3 der G-BARegelungen erbracht haben** Anzahl 1 Personen 2 Personen 0 Personen * nach den Regelungen des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Fortbildung der Fachärztinnen und Fachärzte, der Psychologischen Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten sowie der Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen und -psychotherapeuten im Krankenhaus in der Fassung vom (siehe ** Hat eine fortbildungsverpflichtete Person zum Ende des für sie maßgeblichen Fünfjahreszeitraums ein Fortbildungszertifikat nicht vorgelegt, kann sie die gebotene Fortbildung binnen eines folgenden Zeitraumes von höchstens zwei Jahren nachholen. 31

32 D Qualitätsmanagement D-1 Qualitätspolitik D-1 Qualitätspolitik Unser Haus ist in erster Linie patientenorientiert. Das im Jahre 2003 erarbeitete Leitbild prägt jede Abteilung des Hauses und stellt dar, welche Wertschätzung sowohl den Patienten als auch den Mitarbeitern entgegengebracht wird und werden soll. Die einzelnen Abteilungen und Mitarbeiter/innen werden zur abteilungsübergreifenden Zusammenarbeit in einem multiprofessionellen Team angehalten, da das Gesamtergebnis, die Behandlung und das Wohlergehen des Patienten, im Vordergrund steht und dies in einer angenehmen Atmosphäre zum Heilungsprozess beitragen soll. Hierzu gehören: eine medizinische und therapeutische Versorgung auf neuestem Stand; eine räumliche Umgebung, die den Standards eines Akutkrankenhauses entspricht und dennoch auf die Bedürfnisse der Patienten eingeht und ein Wohlfühlambiente schafft; die umfassende Betreuung der Patienten auf allen Ebenen von Anfang an bis zur Entlassung sowie auch im Nachgang. Zur Umsetzung dieser wesentlichen Punkte gehört es, stets die neuesten technischen und medizinischen Errungenschaften zu nutzen und hier zukunftsfähig zu bleiben. Des Weiteren wird stetig durch zahlreiche Umbaumaßnahmen versucht, die Räumlichkeiten der Zeit und den Anforderungen der Patienten anzupassen. Von Beginn an soll sich der Patient aufgehoben und informiert, einbezogen und berücksichtigt fühlen. Dies gelingt uns durch einen engen persönlichen Kontakt aller Mitarbeiter zu den Patienten und kurzer Wege zur Verbesserung verschiedener Abläufe und/oder Erfüllung von Wünschen. Konstruktive Kritik wird als Aufforderung und Chance gesehen, Handlungsabläufe neu zu überdenken und zu verbessern. Die interdisziplinäre Zusammenarbeit innerhalb des Mitarbeiterteams basiert auf gegenseitiger Achtung, Wertschätzung, Respekt und Vertrauen. 32

33 D-2 Qualitätsziele D-2 Qualitätsziele Unsere Ziele zur Erreichung eines Qualitätsstandards bei der Betreuung der Patienten sind: Von der ersten Anfrage des Patienten bis zur Entlassung patientenorientiert zu arbeiten durch Freundlichkeit, Individualität und Aufmerksamkeit. Die optimale medizinische und therapeutische Betreuung für Patienten auf professionellem Niveau sowohl im ärztlichen, pflegerischen als auch therapeutischen Bereich (anhand Standards der jeweiligen Fachgesellschaften) zu erreichen. Vollständige und ausführliche Dokumentation der Behandlungen sowohl für die optimale Begleitung während des Aufenthaltes als auch zur Information für den behandelnden Arzt / Therapeuten / Versicherer nach Entlassung. Ein zukunftsfähiges und wirtschaftliches Konzept, welches die Zukunft der Klinik und damit der Mitarbeiter sichert. Fehler zu vermeiden und daraus zu lernen. 33

34 D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements Das interne Qualitätsmanagement wird ständig weiterentwickelt. Verantwortlich hierfür ist die Geschäftsleitung in Zusammenarbeit mit dem Qualitätsbeauftragten. Unter Einbeziehung der Mitarbeiter stellt sie die Qualität in den Mittelpunkt der Bemühungen und ist bestrebt, kontinuierlich die Bedürfnisse der Patienten, Mitarbeiter und weitere Interessengruppen zu berücksichtigen. Hausintern sind QM-Zirkel und Projektgruppen eingerichtet. Aus den einzelnen Abteilungen sind Mitarbeiter und Mitarbeiterinnen aus verschiedenen Berufsgruppen dafür verantwortlich, die Qualitätspolitik in unserem Haus umzusetzen. Die Geschäftsleitung, die Qualitätsbeauftragte sowie der QM-Zirkel sind Ansprechpartner für Vorschläge sowie Probleme der Mitarbeiter. In regelmäßigen Treffen informiert die Geschäftsleitung über die Entwicklung des Leistungsgeschehens, Vorkommnisse und Vorschläge im Hause. 34

35 D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements Ein Beschwerdemanagement durch Patienten-Befragung sowie Beschwerdeformulare, die direkt durch den jeweils zuständigen Abteilungsleiter bzw. durch die Assistenz der Geschäftsleitung bearbeitet, ggf. gemeinsam mit dem Patienten besprochen und gelöst werden, dienen der ständigen Qualitätskontrolle. Der Patient wird entsprechend über das Ergebnis informiert. Schriftliche Dokumentation von Standards und Leitlinien sollen diese Qualitätskontrolle flankieren und helfen, Fehler zu vermeiden. Wöchentlich finden fachübergreifende Sitzungen (Ärzte, Therapeuten aller Bereiche, Pflege) statt, die der optimalen Behandlung des Patienten dienen und die Schwerpunkte richtig setzen sollen. Es finden zweiwöchentliche Sitzungen der Geschäftsleitung mit den leitenden Mitarbeitern statt. Es werden regelmäßig externe aber auch interne Fortbildungen für alle Bereiche durchgeführt. 35

36 D-5 Qualitätsmanagement-Projekte D-5 Qualitätsmanagement-Projekte Hygienemanagement Die Hygienebeauftragte hat in Zusammenarbeit mit den jeweiligen Abteilungsleitern eine konkrete und strukturierte Umsetzung der notwendigen Hygienemaßnahmen erreicht. Die Hygienebeauftragte kontrolliert in regelmäßigen Abständen die Einhaltung der Vorgaben und aktualisiert laufend die notwendigen Umsetzungsmaßnahmen. Im Zuge der Diskussion rund um Hygiene und die vom Land für das Jahr 2011 angestrebte Hygieneverordnung wurden die Maßnahmen nochmals stärker in Angriff genommen, Schulungen durchgeführt, um auch mittelfristig mit externen Beratern den Hygieneanforderungen noch besser gerecht zu werden. Umbaumaßnahmen Haus Waldhorn Vergrößerung von 12 Zimmern und teilweise der Bäder / Terrassenerweiterung Umbaumaßnahmen Haus Berghof Überarbeitung der Marketing-Produkte (Tag der offenen Tür/Messebeteiligung/Überarbeitung Patientenfragebögen) Einrichtung einer kleinen Einkaufsmöglichkeit (Kiosk) Überarbeitung der Pflegestandards Kostenlos: Wasserspender, Internet, WLAN Zusammenarbeit mit qualifizierten Kliniken in den Bereichen der Radiologie / MRT Diagnostik (Max Grundig Klinik, Bühlerhöhe / Kreiskrankenhaus Forbach) 36

37 D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements Die Qualitätsbewertung ergibt sich aus den Ergebnissen der zuvor beschriebenen Projekte. Der wichtigste Bestandteil der internen Bewertung ist die Zufriedenheit des Patienten. Die Meinungen unserer Patienten bestätigen im Wesentlichen unsere Bemühungen und Aktivitäten, da hier viel Positives geäußert wird und auch die Zahl der Wiederkehrer spricht für sich. Weiterhin gehören die kontinuierliche Überwachung des Krankheitsverlaufes durch krankheits- und fähigkeitsspezifische Skalen und Scores wie MSFC, EDSS oder Barthel-Index zur internen Qualitätsbewertung. Wir arbeiten zudem nach den Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Neurologie bzw. der Deutschen Multiple Sklerose Gesellschaft. 37