Psychotherapie der Borderline- Persönlichkeitsstörung

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1 Psychotherapie der Borderline- Persönlichkeitsstörung Christian Schmahl Klinik für Psychosomatik und Psychotherapeutische Medizin Zentralinstitut für Seeelische Gesundheit Mannheim

2 Versorgungssituation in Deutschland Psychotherapeuten (9.000 Psychiater, Psychologen) 1/3.400 Einwohner 1/28 BPS-Patienten Um nur 50% der BPS-Patienten zu behandeln, müsste jeder niedergelassene Therapeut 14 Patienten behandeln.

3 Versorgungssituation in Deutschland 2,3% der BPS-Patienten bekommen derzeit ambulante Psychotherapie Jobst et al. 2009: 30% der Therapeuten behandeln grundsätzlich keine BPS; 60% wehren sich nicht dagegen, aber max. 1-2 Patienten 50% der Therapeuten sind der Meinung, dass störungsspezifische Zusatzausbildung notwendig wäre; aber nur 3% verfügen über störungsspezifische Ausbildung 0,07% der BPS-Patienten bekommen state of the art (S2 Leitlinien) Psychotherapie

4 Evaluierte psychotherapeutische Verfahren Dialektisch Behaviorale Therapie (DBT; Linehan) Schema Focused Therapy (J. Young) Mentalization Based Treatment (MBT; Bateman & Fonagy) Transference Focused Treatment (TFT; Kernberg) Systems Training for Emotional Predictability and Problemsolving for BPD (STEPPS; Blum)

5 Dialektisch-Behaviorale Therapie 18 Randomisiert-kontrollierte Studien Cochrane-Review (Stoffers et al. 2012): Beste Datenbasis für DBT Große Effekte für alle Studien Aber: Nur ca. 50% profitieren von der Therapie Häufig schlechte soziale Integration Restsymptomatik, z.b. PTBS

6 Dialektisch-Behaviorale Therapie Störungsspezifisch Basiert auf neuro-behavioralem Konzept Methodenintegrativ Prinzipien-gesteuert Empirisch überprüft

7 DBT-Stadien Stadium I: Störungen der Verhaltenskontrolle Stadium II: Störungen des emotionalen Erlebens Stadium III: Störungen der Lebensverwirklichung

8 Kernbereiche der BPS Selbstverletzungen Emotionale Dysregulation Identitäts- Störung Störung der Sozialen Interaktion

9 Anspannung und Affektive Instabilität Emotionale Dysregulation BPD :03 16:06 17:57 20:01 22:04 08:00 10:05 12:00 13:59 15:55 17:55 19:55 21:54 09:02 11:08 13:02 Tension Level of tension Time Healthy Control n= Borderline 72 Controls 75 11:02 13:04 14:56 16:51 18:55 09:55 11:52 13:58 15:57 17:53 19:59 09:00 10:58 Tension Time Stiglmayr et al., Acta Psychiatr Scand 2005

10 Pathomechanismen: Emotionsregulation Emotionale Dysregulation Niedtfeld et al., Biol Psychiatry 2010 Schulze et al., Biol. Psychiatry 2015 Amygdala Emotion abschwächen! Schulze et al., Biol Psychiatry 2011

11 Emotionale Dysregulation: Neuronale Korrelate Emotionale Dysregulation Insula Krause-Utz et al. Psychol Med 2014

12 Emotionsregulation durch sensorische Reize Emotionsregulation durch Schmerzreize Picture Regulation Niedtfeld et al., Biol Psychiatry 2010

13 Emotionsregulation vor und nach DBT Veränderung der Emotionsregulation nach DBT Reappraisal Sensory Stimulation Cognitive task 2 s reduce view view view D F S K N view 6 s 2 s + K? + + BPD+DBT: n= 37, vor und nach 12-wöchiger stationärer DBT BPD+TAU: n= 15, zwei Messungen im Abstand von 12 Wochen HC: n=29, zwei Messungen im Abstand von 12 Wochen Keine Gruppenunterschiede bzgl. Alter und Bildung

14 Veränderung Reduzierte der Amygdala-Aktivierung Emotionsregulation nach bei DBT-Respondern Responders vs. non-responders Amygdala (30, 4, -18) BP-Res BP-NRes pre post pre post parameter estimate p FWE <.05, SVC reappraise look Schmitt et al., BPCNNI 2016

15 Emotionsregulation vor und nach DBT Veränderung der Emotionsregulation nach DBT Reappraisal Sensory Stimulation Cognitive task 2 s reduce view view view D F S K N view 6 s 2 s + K? + +

16 Schmerzsensitivität und Amygdala-Aktivität vor und nach DBT Veränderung der Emotionsregulation nach DBT vor nach vor DBT nach Niedtfeld et al., SCAN 2017 Negative Bilder+Schmerz

17 Veränderung der Emotionsregulation nach DBT Volumenveränderung nach DBT a) b) percentage change in GMV óf peak voxel 0,02 0,015 0,01 0, ,005-0,01-0,015 *** -0,02 BPD-DBT BPD-TAU Mancke et al., JPN 2017

18 Real-time fmri Neurofeedback Training der Emotionsregulation durch Neurofeedback

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25 Veränderung Real-time fmri der Emotionsregulation Neurofeedback nach bei BPS-Patienten DBT Herabregulation der Amygdala-Aktivität bei BPS-Patienten (n=10) p<.05 Paret et al., SCAN 2016

26 Feedback und Konnektivität bei BPS-Patienen Veränderung der Emotionsregulation nach DBT BPS-Patienten verändern die Amygdala-PFC Konnektivität in Richtung des gesunden Musters Paret et al., SCAN 2016

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28 Kernbereiche der BPS Selbstverletzungen Emotionale Dysregulation Identitäts- Störung Störung der Sozialen Interaktion

29 Identitätsstörung bei der BPS Tiefgreifende Einsamkeit Tiefgreifendes Gefühl Anders zu sein Tiefgreifendes Gefühl der Insuffizienz Gefühl des hohlen Kerns Störung des Körper-Selbst Störung des Körper-Bildes

30 Einsamkeit bei der BPS Anzahl Personen Einsamkeit Liebke et al., 2016

31 Was ist Einsamkeit? = Subjektives Erleben sozialer Isolation (Weiss, 1973)

32 Einsamkeit = Subjektives Erleben sozialer Isolation (Weiss, 1973)

33 Soziales Netzwerk bei der BPS Größe des Netzwerkes Anzahl Personen Diversität des Netzwerkes Anzahl sozialer Rollen counts 15 counts HC BPD 0 HC BPD Liebke et al., 2016

34 Wie nah fühlen Sie sich anderen Personen?

35 Wie nah fühlen Sie sich anderen Personen? sehr hohe Nähe HC sehr geringe Nähe

36 Wie nah fühlen Sie sich anderen Personen? sehr hohe Nähe HC BPD sehr geringe Nähe

37 Einsamkeit und BPS Wie behandelt man Einsamkeit? Übernahme von Verantwortung für Andere

38 Kernbereiche der BPS Wie behandelt man Einsamkeit? Compassion

39 Kernbereiche der BPS Selbstverletzungen Emotionale Dysregulation Identitäts- Störung Störung der Sozialen Interaktion

40 Reaktion auf Soziale Interaktion Soziale Interaktion bei der BPS Virtuelle Realität- Kennenlernen Einschluss 5 von 6 möchten gerne mit Dir einen Kaffee trinken 1 von 6 möchte gerne mit Dir einen Kaffee trinken Verhaltenstest: - Trust game - Aggressivität - Emotionserkennung Ausschluss

41 Reaktion auf Soziale Interaktion Soziale Interaktion bei der BPS Sozialer Einschluss Sozialer Ausschluss

42 Soziale Reaktion Interaktion auf Soziale bei der BPS Interaktion Geringere Sensitivität für positive soziale Reize Reduzierte Erwartung sozialer Akzeptanz Fehlende Anpassung an positives soziales Feedback

43 Soziale Reaktion Interaktion auf Soziale bei der BPS Interaktion Verbesserung der sozialen Informationsverarbeitung durch Mechanismen-basiertes Computertraining

44 Kernbereiche der BPS Selbstverletzungen Emotionale Dysregulation Identitäts- Störung Störung der Sozialen Interaktion

45 Verlauf Selbstverletzungen Plener et al., 2015

46 Die meisten schweren psychischen Störungen könnten in der Adoleszenz wirksam behandelt werden Frühe Diagnostik Wirksame Psychotherapie Einbeziehung der Familien Sozialpsychiatrische Hilfe Medikamente

47 Aber unser Versorgungssystem lässt dies derzeit leider nicht zu.

48 Bisheriger Stand der Versorgung von Adoleszenten Adoleszente Störung Chronifizierung mit hohen sozialen Kosten Unzureichende Ambulante Versorgung Wiederholte stationäre Aufnahmen als Erwachsene Wiederholte stationäre Behandlungen Verschlechterung der Pathologie Fehlende Schulabschlüsse und Ausbildung Soziale Isolation

49 Ziel des Adoleszentenzentrums Verbesserung der Versorgung von Jugendlichen und jungen Erwachsenen mit Störungen der Emotionsregulation Innovative Aspekte Behandlung aus einem Guss, ein Team behandelt Patienten stationär, teilstationär und ambulant Aufhebung der Grenzen zwischen Kinder-Jugend- und Erwachsenen-Psychiatrie

50 Struktur des Adoleszentenzentrums am ZI Stationäre Krisenintervention Adoleszentenstation Vollstationäre Intensiv-DBT Teilstationäre DBT Prävention und Angehörigen- Beratung Schulprojekte Online- Beratung Experienced Involvement Spezialambulanz für schwere Störungen der Emotionsregulation Diagnostik Skills- Training Angehörigen- Training Intensiv- Ambulanz Standard Ambulanz Niederfrequ. Ambulanz Netzwerke Niedergelassene Psychiater und Psychotherapeuten Schulamt Jugendamt Betreutes Wohnen Forschung (Versorgungsforschung) Fortbildung, Training, Aufklärung

51 Störungsbilder Borderline-Persönlichkeitsstörungen Posttraumatische Belastungsstörungen Einfache Aktivitäts- und Aufmerksamkeitsstörungen Störungen des Sozialverhaltens Essstörungen

52 Therapiephasen Vorbereitung der Therapie: Diagnostik Differentialdiagnostik Aufklärung Therapieverträge; Non-Suizid-Verträge Angehörigengespräch

53 Therapiephasen 1. Therapiephase: Definition der Behandlungsziele Individuelle Problem- und Bedingungsanalyse Psychoedukation; Motivationale Aspekte Definition des Traumas; Grundlagen der Achtsamkeit; Stresstoleranz-Skills Vorstellung der Behandlungsplanung im Team

54 Therapiephasen 2. Therapiephase: Kognitive und emotionale Umstrukturierung Arbeit am Trauma Aufbau neuer Erlebens- und Verhaltensmuster

55 Therapiephasen 3. Therapiephase: Vorbereitung auf Entlassung, Klärung ambulante Weiterbehandlung Belastungserprobung Utilisierung der neuen Verhaltensmuster

56 Zusammenfassung Es existieren wirksame Therapieverfahren für das erste Stadium der BPS-Therapie Mechanismen-basierte Therapie eröffnet die Möglichkeit der gezielten Behandlung von Kernbereichen der BPS Ein möglichst früher Start der Behandlung kann Chronifizierung verhindern