Handlungsstrategien für die psychosoziale Praxis:

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1 Handlungsstrategien für die psychosoziale Praxis: Was bietet die Dialektisch Behaviorale Therapie? Claudia Thurn, Psychologische Psychotherapeutin Klinik für Psychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie des Kindes- und Jugendalters, Berlin U N I V E R S I T Ä T S M E D I Z I N B E R L I N 0 1

2 Dialektisch-Behaviorale Therapie nach Marsha M. Linehan störungsspezifisches Behandlungskonzept für chronisch suizidale Patientinnen mit BPS basiert auf kognitiv-behavioralen Methoden integriert Vorgehensweisen aus unterschiedlichen therapeutischen Schulen (Gestalttherapie, Hypnotherapie) erweitert Psychotherapie um fernöstliche Meditationstechniken Borderline - Persönlichkeitsstörung - diagnostisches Leitsymptom - Einschießende, starke Spannung, die als äußerst aversiv erlebt wird und keiner klaren, handlungsweisenden Emotion zugeordnet werden kann.

3 Borderline - Persönlichkeitsstörung - Pathogenese-Modell nach M. Linehan - psychophysiologisches Defizit der Emotionsregulation + invalidierendes Umfeld STÖRUNG DER AFFEKTREGULATION (= Emotionale Vulnerabilität bei mangelhafter Ausprägung von Coping-Strategien, mit intensiven Affekten umzugehen) erlerntes dysfunktionales Verhalten zur Spannungsreduktion intrapsychische und interaktionelle chronifizierte Störungen Borderline - Persönlichkeitsstörung - Kennzeichen der Emotionalen Vulnerabilität - 1. Hohe Sensitivität - prompte Reaktionen - niedrige Reizschwelle für emotionale Reaktionen 2. Hohe Reaktivität - extreme Reaktionen - starke Erregungszustände beeinflussen kognitive Prozesse 3. Langsame Rückkehr zum Ausgangsniveau - langanhaltende Reaktionen - hohe Sensitivität für einen nachfolgenden emotionalen Stimulus

4 Borderline - Persönlichkeitsstörung - diagnostisches Leitsymptom - Borderline - Persönlichkeitsstörung - diagnostisches Leitsymptom - Spannungsverlauf Kontrollprobandin (Stiglmayr, 2003) Spannungsverlauf Borderlinepatientin (Stiglmayr, 2003) max min 0 Spannung 14:26 17:27 20:33 Nacht Missing 9:00 15:05 18:03 Nacht 21:10 10:04 13:11 Spannung Spannungsanstieg Spannungsabfall Uhrzeit max Spannung min :27 Skills 9:54 einfach so alleine sein alleine sein Selbstverletzung Selbstverletzung 12:50 16:01 18:57 21:58 9:01 12:03 15:13 Spannung Spannungsabfall Spannungsanstieg Uhrzeit

5 Borderline - Persönlichkeitsstörung - diagnostisches Leitsymptom - Spannungsverlauf Borderlinepatientin (Stiglmayr, 2003) Borderline - Persönlichkeitsstörung - Pathogenese-Modell nach M. Linehan - psychophysiologisches Defizit der Emotionsregulation + invalidierendes Umfeld max Spannung Nacht Missing Nacht STÖRUNG DER AFFEKTREGULATION (= Emotionale Vulnerabilität bei mangelhafter Ausprägung von Coping-Strategien, mit intensiven Affekten umzugehen) min :58 20:02 22:02 7:30 9:26 11:22 13:19 15:22 19:24 Uhrzeit 21:36 7:30 9:39 11:40 13:30 15:33 erlerntes dysfunktionales Verhalten zur Spannungsreduktion intrapsychische und interaktionelle chronifizierte Störungen

6 Definition: DBT Behandlungsstrategien - Validierung - Dem Gegenüber vermitteln, dass seine subjektive Sicht der Dinge für ihn stimmig und daher nachvollziehbar ist. Borderline - Persönlichkeitsstörung - Charakteristika des invalidierenden Umfeldes - Reaktionen (vor allem emotionaler Art) und die Mitteilungen persönlicher Erfahrungen werden: nicht als stimmige Selbstbeschreibungen akzeptiert nicht als adäquate Reaktionen auf Ereignisse registriert nicht wahrgenommen, trivialisiert oder zurückgewiesen direkt kritisiert oder bestraft als sozial unakzeptabel charakterisiert (z.b. faul, naiv,...) pathologisiert, wenn normal

7 Borderline - Persönlichkeitsstörung Invalidierendes Umfeld: Konsequenzen (1) Das Umfeld lehrt das Individuum nicht: Gefühle richtig zu benennen und mitzuteilen wie es seine Gefühle regulieren soll Probleme, die zu den schmerzlichen Gefühlen führen, zu lösen Vertrauen in die eigenen emotionalen und kognitiven Erfahrungen als adäquate Antworten auf Ereignisse zu entwickeln Borderline - Persönlichkeitsstörung Invalidierendes Umfeld: Konsequenzen (2) Stattdessen lernt das Individuum: seine eigenen Erfahrungen permanent in Frage zu stellen und die soziale Umwelt nach Hinweisen abzusuchen, wie es denken, fühlen und handeln soll eine entwertende Haltung gegenüber den eigenen Gefühlen dass die Lösung von Problemen eigentlich ganz einfach ist

8 Borderline - Persönlichkeitsstörung - Pathogenese-Modell nach M. Linehan - psychophysiologisches Defizit der Emotionsregulation + invalidierendes Umfeld STÖRUNG DER AFFEKTREGULATION (= Emotionale Vulnerabilität bei mangelhafter Ausprägung von Coping-Strategien, mit intensiven Affekten umzugehen) Dialektisch Behaviorale Therapie - übergeordnetes, zentrales Ziel - Aufbau dialektischer Verhaltensmuster Aufbau dialektischer Denkmuster extreme Reaktionen durch ausgeglichenere, integrative Reaktionen ersetzen erlerntes dysfunktionales Verhalten zur Spannungsreduktion intrapsychische und interaktionelle chronifizierte Störungen

9 Dialektisch Behaviorale Therapie - primäre Behandlungsziele - 1. Schwere Probleme auf der Verhaltensebene akzeptieren / verändern / lösen 2. Schweres Leid auf der emotionalen Ebene akzeptieren / verändern 3. Probleme der Lebensführung akzeptieren / lösen 4. Gefühle der Unerfülltheit akzeptieren / verändern Dialektisch Behaviorale Therapie - primäre Behandlungsziele - 1. Schwerwiegende Verhaltensprobleme Verringern von a. lebensbedrohlichem Verhalten b.therapie zerstörendem Verhalten c. Krisen generierendes Verhalten d. den Therapiefortschritt gefährdendes Verhalten e. Verhalten, das die Lebensqualität beeinträchtigt Verbesserung von Verhaltensfertigkeiten 17

10 Dialektisch Behaviorale Therapie - primäre Behandlungsziele - Dialektisch Behaviorale Therapie - primäre Behandlungsziele - a. Lebensbedrohliches Verhalten - Suizidversuche - Fremdgefährdendes Verhalten (z.b. Totschlag) - Potentiell lebensbedrohliche unbehandelte medizinische Zustände - Hochrisikoverhalten - Lebensbedrohliches SVV b. Therapie zerstörendes Verhalten - Drohende Behandlungsabbrüche Burnout des Therapeuten Schwere Probleme im therapeutischen Setting Finanzierungsprobleme 18 19

11 Dialektisch Behaviorale Therapie - primäre Behandlungsziele - Dialektisch Behaviorale Therapie - primäre Behandlungsziele - c. Krisen generierendes Verhalten - Schwerwiegende familiäre Probleme (z.b. Jugendamt) - Fatale Partnerschaften - Anhaltende Bedrohung von, oder sexuelle Kontakte von Tätern - Ungeplante psychiatrische Notaufnahmen - Rezidivierende schwere SVV d. Verhalten, das den Therapiefortschritt gefährdet - Intoxikationen - Dissoziationen - Chronisch anhaltende Psychose - Major Depression - Schwere ADHD - Non-Compliance - Schwere Schlafprobleme - Schwere Ess- und Trinkstörungen 20 21

12 Dialektisch Behaviorale Therapie - primäre Behandlungsziele - Dialektisch Behaviorale Therapie - primäre Behandlungsziele - e. Verhalten, das die Lebensqualität beeinträchtigt - Hierzu zählt alles, was bislang noch nicht genannt worden ist (Partnerschaftsprobleme, Arbeitsplatzprobleme, etc.) 2. Schweres Leid auf der emotionalen Ebene akzeptieren/verändern - Verringern von Symptomen, die innerhalb eines posttraumatischen Stresssyndroms auftreten - Erlernen eines nicht-traumatisierenden Erlebens von Emotionen 22 23

13 Dialektisch Behaviorale Therapie - primäre Behandlungsziele - Effektivitätsstudien - Arbeitsgruppe Linehan et al. (1) - Prozentualer Anteil an Selbstverletzerinnen (Linehan et al., 1991) 3. Probleme der Lebensführung akzeptieren/ lösen - Bearbeitung individueller Schwierigkeiten Steigerung der Selbstachtung 4. Gefühle der Unerfülltheit akzeptieren/ verändern 24

14 Effektivitätsstudien - Arbeitsgruppe Linehan et al. (2) - Median Anzahl stationärer Tage (Linehan et al., 1991) Dialektisch Behaviorale Therapie - Grundannahmen (1) - 1. Patientinnen geben sich wirklich Mühe. 2. Patientinnen wollen sich verändern. 3. Patientinnen müssen sich stärker anstrengen und härter arbeiten, um sich zu verändern. 4. Patientinnen haben ihre Schwierigkeiten nicht alle selbst verursacht, aber müssen sie selber lösen.

15 Dialektisch Behaviorale Therapie - Grundannahmen (2) - Dialektisch Behaviorale Therapie - Standardbausteine - 5. Das Leben suizidaler Borderline-Patientinnen ist so, wie es gegenwärtig gelebt wird, nicht auszuhalten. 6. Patientinnen müssen neues Verhalten in allen relevanten Lebensbereichen erlernen. 7. Patientinnen können in der Therapie nicht versagen. 8. TherapeutInnen, die Borderline-Patientinnen behandeln, brauchen Unterstützung. Ambulante Einzel-Psychotherapie Ambulantes Skills-Training Telefonkontakte Konsultationsteam / Supervisionsgruppe Ergänzende Behandlungen (z.b. Pharmakotherapie, stat. Therapie)

16 DBT-Behandlungsstrategien - Überblick Behandlungsstrategien - Dialektisch Behaviorale Therapie - Dialektik - Dialektische Beziehungsgestaltung, Dialektische Strategien Commitmentstrategien Validierungsstrategien Veränderungsstrategien Anleitung zur Selbstbeobachtung (z.b. Wochenprotokolle) Verhaltensanalysen Kontingenzmanagement kognitive Umstrukturierung Expositionsverfahren Aufbau von Alternativfertigkeiten (Skills!)

17 Dialektisch Behaviorale Therapie - Die Wippe - Dialektisch Behaviorale Therapie - Die Wippe - Akzeptanz Veränderung Teeter-Totter

18 Wofür? DBT Behandlungsstrategien - Commitment - Non-Suizid-Commitment Therapievertrag Therapieziele/Therapiebausteine Thema der Therapiestunde Teilnahme an der Skillsgruppe Andere Vereinbarungen/Ziele DBT Behandlungsstrategien - Verhaltensanalyse (1) - Ausgangsfrage: Warum macht die Patientin einen Suizidversuch eine Selbstverletzung eine Therapiestörung anderes Problemverhalten kein Problemverhalten... gerade jetzt unter diesen Umständen?

19 DBT Behandlungsstrategien - Verhaltensanalyse (2) - DBT- Fertigkeitentraining Inhaltliche Bestandteile einer Verhaltensanalyse 1. Problemverhalten 2. Vorausgehende Bedingungen 3. Anfälligkeitsfaktoren 4. Konsequenzen Zwischenmenschliche Fertigkeiten Achtsamkeit Stresstoleranz 5. Lösungsanalyse 6. Präventionsstrategien 7. Wiedergutmachung Achtsamkeit Umgang mit Gefühlen Achtsamkeit

20 Dialektisch Behaviorale Therapie - Aufgaben des Konsultationsteams (1) - den Therapeuten darin unterstützen, das therapeutische Konzept zu halten Probleme erkennen und lösen, die im Therapieverlauf auftreten die DBT-Expertise verbessern Jedes Teammitglied hat die Aufgabe, die Effektivität als DBT-Therapeut wie auch die DBT-Adhärenz bei sich wie auch bei den anderen Teammitgliedern zu erhöhen Dialektisch Behaviorale Therapie - Aufgaben des Konsultationsteams (2) - Therapy for the therapist : nichtwertende Haltung Erkennen und Hilfe bei therapiestörendem Verhalten (Motivation, Fertigkeiten etc.) Eingeständnis der Fehlbarkeit 5:1 Verhältnis von Validierung zu Veränderung

21 Herzlichen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! 40