Der geriatrische Patient heute und morgen

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1 Der geriatrische Patient heute und morgen Univ.-Prof. Dr. med. Ralf-Joachim Schulz der Kunibertskloster Köln

2 Gesetzliche Grundlagen Recht auf rehabilitative Massnahmen verankert 5 SGB XI Rehabilitation vor Pflege Zuständigkeit in der Geriatrie bei GKV Sozialrechtliche Differenzierung : geriatrische Akutbehandlung und geriatrische Rehabilitation

3 Der geriatrische Patient älterer Patient = geriatrischer Patient wenn - Multimorbidität - altersbedingte Einschränkungen der Alltagsbewältigung - drohende Immobilität - kognitive / affektive Instabilität - kritisch verminderte funktionelle Organreserven

4 Typische Behandlungselemente spezifisch geriatrischer Leistungserbringung Umfassendes geriatrisches Assessment Generalistischer Behandlungsansatz unter Nutzung spezieller geriatrischer Wissens- und Erfahrungskompetenzen unter Einbezug spezialisierter Fachkompetenzen Behandlungspriorisierung mit dem geriatrischen Fokus des Erhalts von Selbstständigkeit und Lebensqualität Berücksichtigung von Kontextfaktoren wie persönliche Präferenzen, soziales Umfeld etc. und das damit verbundene Prinzip der wohnortnahen Behandlung

5 Typische Behandlungselemente spezifisch geriatrischer Leistungserbringung Sektoren- und bereichsübergreifende Behandlungskonzeption Parallele Berücksichtigung präventiver, akutmedizinischer und rehabilitativer Behandlungsansätze Behandlung im interdisziplinären Team mit kontinuierlicher Zielreflexion und weitest möglicher Behandlungskontinuität

6 Das Merkmal geriatrisch kennzeichnet das hohe Risiko einer Person aufgrund eingeschränkter Reservekapazitäten bedingt durch altersphysiologische Veränderungen und ggf. schon manifeste oder zumindest latente Schädigung von Körperstrukturen oder Köperfunktionen bereits durch relativ geringfügige zusätzliche Gesundheitsprobleme oder Veränderungen von Kontextfaktoren dauerhaft wesentliche Beeinträchtigungen ihrer bisherigen alltagsrelevanten Tätigkeiten und/oder Teilhabe (einschließlich Pflegebedürftigkeit) zu erleiden bzw. diese zu vergrößern. Lübke, N. Der geriatrische Patient Zum Diskussionsstand um die Definition der Zielgruppe geriatriespezifischer Leistungserbringung. MED SACH 2009; 1:11-17.

7 Die geriatrietypische Multimorbidität Geriatrietypische Multimorbidität ist die Kombination von Multimorbidität und geriatrietypischen Befunden bzw. Sachverhalten. Multimorbidität wird wie folgt definiert: Ein Patient ist multimorbide, wenn er multiple strukturelle oder funktionelle Schädigungen (nach ICIDH/ICF) 1 bei mindestens zwei behandlungsbedürftigen Erkrankungen aufweist. 1) ICF = Internationale Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit (WHO, 2001), Fortschreibung der ICIDH = Internationale Klassifikation der Schädigungen, Fähigkeitsstörungen und Beeinträchtigungen (WHO, 1980)

8 Indikationskriterien Rehabilitationsbedürftigkeit Rehabilitationsfähigkeit Realistische Rehabilitationsziele Positive Rehabilitationsprognose

9 Ziele der stationären geriatrischen Rehabilitation Wiederherstellung und Erhalt größtmöglicher Selbstständigkeit Vermeidung von Pflegebedürftigkeit Förderung verbliebener Fähigkeiten Vermeidung sekundärer Schäden und Komplikationen Wiedereingliederung in das soziale Umfeld Anpassung der Umgebung an die individuelle Leistungsfähigkeit Organisation der häuslichen Versorgung Versorgung mit Hilfsmitteln

10 Mittel und Methoden I Multiprofessionalität vielfältige somatische, seelische und soziale Auswirkungen der Krankheiten erfordern aktivierende Versorgung und Multidisziplinarität Geriatrisches Assessment Erfassung medizinischer, kognitiver, sozialer und umgebungsbezogener Defizite und Ressourcen des individuellen Patienten

11 Multidimensionales Geriatrisches Assessment (Ausgangslage) Systematische Erfassung und Bestandsaufnahme der organmedizinischen funktionellen kognitiv/mentalen psychischen sozialen Umgebungsbezogenen Dimensionen und Ressourcen bei alten und multimorbiden Patienten mit dem Ziel, die weitere Behandlung und Versorgung zu planen!

12 Mittel und Methoden II Rehabilitationsteam Ärzte, Pflege, Ernährungsberater, Physiotherapeuten, Ergotherapeuten, Neuropsychologen, Logopäden, Sozialdienst, Seelsorge, Musiktherapeuten, Orthopädiemechaniker Hilfsmittelversorgung Organisation und Erlernen des Umgangs

13 Änderung im Barthel-Index durch geriatrische Rehabilitation (GiB-DAT-Projekt) 100% 80% 60% 40% 20% 0% 14,8 54,2 56,6 32,2 26,6 13,6 Aufnahme Entlassung Pkt Pkt Pkt. ( leicht ) ( mittel ) ( schwer ) Delta-Barthel MW MW (alle): 20,4 20,4 Pkt. Pkt. MW MW (regulär): 22,1 22,1 Pkt. Pkt. Deutliche Abnahme der Pflegeabhängigkeit Nur ein kleiner Teil bleibt schwer pflegebedürftig (13,6%) MW: Mittelwert Delta-Barthel: Verbesserung im Barthel-Index während der Behandlung

14 Wahl der Rehabilitationsform Akutklinik, Hausarzt, Notaufnahme??? Fachspezifische Rehabilitation? Akutgeriatrie + Frührehabilitation? Stationäre geriatrische Reha?? Geriatrische Tagesklinik Ambulante geriatrische Reha

15 Versorgungsform: Akutgeriatrie/Frührehabilitation Akutgeriatrische Betreuung mit Frührehabilitation sind indiziert, wenn bei Rehabilitationsbedarf akutmedizinische Probleme im Vordergrund stehen (z.b. offene Wunden, Pneumonie etc.) Akutklinik, Hausarzt Akutgeriatrie + Frührehabilitation

16 Fallbeispiel: Akutgeriatrie und Frührehabilitation 79-jährige Patientin mit Z. n. Oberschenkelamputation rechts bei diabetogener pavk IV mit sekundärer Wundheilungsstörung des Amputationsstumpfes und MRSA-Superinfektion Akutgeriatrische Therapieziele sind die Wundsanierung, Infektionsanierung, BZ-Optimierung Rehabilitationsziele sind die Mobilisierung einschließlich Prothesenanpassung und selbständiges Handling

17 Versorgungsform: Stationäre Rehabilitation Stationäre Rehabilitation (nach MDS 2005) - wenn Schädigung durch ambulante Reha nicht behebbar da z.b. engmaschige Parameterkontrollen (BZ, RR, Schmerz) - keine ausreichendes soziales Netz oder unsichere häusliche Versorgung - Immobilität - kontinuierliche Pflege - stark eingeschränkte Selbsthilfefähigkeit Akutklinik, Hausarzt Akutgeriatrie Stationäre geriatrische Reha

18 Fallbeispiel: Stationäre Rehabilitation 76-jähriger Patient mit Z. n. Apoplex cerebri links, rechtsseitiger Hemiparese, sensomotorischer Aphasie und Dysphagie bei SAE, art. Hypertonus, Diabetes mellitus Typ II, KHK mit Absoluta und Indikation zur Antikoagulation. Mittel bis leichte BI- Stufe. Rehabilitationsziele sind: die Sicherstellung der Nahrungszufuhr (oral,peg) die Mobilisation am Hilfsmittel (Rollstuhl? Rollator?) die Therapie der Risikofaktoren Abklärung Sturzgefahr und Antikoagulation.

19 Versorgungsform: Tagesklinik Teilstationäre Rehabilitation - Vermeidung stat. Aufenthalt - Bindeglied zwischen stationärer und ambulanter Versorgung Im Anschluss an stationäre Rehabilitation bietet sie Möglichkeit einer schrittweisen Reintegration in häusliches Umfeld Voraussetzung sind Transportfähigkeit und Kooperationsfähigkeit (termingerechtes Abholen) bzw. ein unterstützendes soziales Netz. Akutklinik, Hausarzt Akutgeriatrie Geriatrische Tagesklinik

20 Fallbeispiel: Tagesklinik 86-jährige Patientin mit Z. n. Sigmaresektion (R0) bei Adenocarcinom (UICC I) und protrahiertem Krankheitsverlauf infolge postoperativ nosokomialer Pneumonie; keine wesentlichen Vorerkrankungen; Pat. lebt bei Tochter und Enkeln, Wohnung liegt im 1. Stock ohne Aufzug. Rehabilitationsziele sind Belastungsaufbau, Ausbau der Gehstrecke, Gewichtsstabilisierung und Organisation der onkologischen Nachsorge.

21 Versorgungsform: Ambulante Rehabilitation Ambulante geriatrische Komplexbehandlung durch interdisziplinäre fachübergreifende Versorgung in einer geriatrischen Schwerpunktpraxis im Rahmen der integrierten Versorgung nach 140 a ff SGB V Akutklinik, Hausarzt Akutgeriatrie Ambulante Reha

22 Fallbeispiel: Ambulante Rehabilitation 87-jährige Patientin mit fortgeschrittener Osteoporose und Z. n. sturzassoziierter Femurhalsfraktur rechts; Schmerzsyndrom, Herzinsuffizienz, Rhythmusstörungen. Keine Akutgeriatrie oder Geriatrische Reha-Klinik assoziiert. Rehabilitationsziel ist die Mobilisierung in vertrauter häuslicher Umgebung unter Einbezug der gewohnten Alltagsgegenstände Voraussetzung: greifendes soziales Netz das Versorgung zu Hause sicherstellt

23 Versorgungsform: Mobile Rehabilitation Zum 1. Mai 2007 ist die Rahmenempfehlung in Kraft getreten. Akutklinik, Hausarzt Wird als Sonderform der ambulanten geriatrischen Rehabilitation im vertrauten Umfeld des Patienten durchgeführt. Sie erfolgt durch ein interdisziplinäres Team unter ständiger ärztlicher Verantwortung und Steuerung. Die besondere Stärke der mobilen geriatrischen Behandlung ist die Einheit von Behandlung, Beratung, Erprobung und Integration in den Alltag. Modell für Gegenden mit geringer Bevölkerungsdichte? Akutgeriatrie Mobile Rehabilitation

24 Fallbeispiel: Mobile Rehabilitation 84-jährige Patientin mit fortgeschrittener Alzheimerdemenz und Z. n. sturzassoziierter Femurhalsfraktur rechts; Rehabilitationsziel ist die Mobilisierung in vertrauter häuslicher Umgebung unter Einbezug der gewohnten Alltagsgegenstände Voraussetzung: greifendes soziales Netz das Versorgung zu Hause sicherstellt

25 Grenzen der geriatrischen Rehabilitation Abnahme des Seh- / Hörvermögens Minderung der Muskelmasse / Kraft Multimorbidität Nicht ausreichend aktivierende Pflegedienste Interkurrente Erkrankungen

26 Messung von Rehabilitationsergebnissen Durch etablierte Assessmentverfahren wie Selbständigkeit Barthel-Index/ ADL-Skalen Mobilität timed-up-and-go Test (TUG) Standsicherheit Tinetti-Test Affektstabilität GDS Kognition Clock Test, DemTect, (MMST)

27 Fazit und Ausblick Rehabilitation ist wesentlicher Bestandteil der Patientenversorgung Formen sind Akutgeriatrie in großen Kliniken ( 108/109 SGB V), geriatrische Rehabilitationskliniken ( 111 SGB V), Tagesklinik für Geriatrie, Ambulante Rehabilitation, Mobile Rehabilitation. Forschungsbedarf hinsichtlich - Langzeiteffekte von geriatrischer Rehabilitation? - Outcome-Definitionen?

28 Geriatrische Versorgung Es gilt der Grundsatz: Rehabilitation geht vor Dauerpflege!

29 Innere Medizin Intensiv Fachübergreifende Frührehabilitation Akutgeriatrie Geriatrische Rehabilitation Geriatrische Tagesklinik Neurologische Tagesklinik stationär stationär stationär stationär stationär teilstationär ambulant 75 Betten 9 Betten 10 Betten 95 Betten 34 Betten 10 Plätze 30 Plätze Therapeutische Angebote: Therapeutische Angebote: Therapeutische Angebote: Therapeutische Angebote: Therapeutische Angebote: Therapeutische Angebote: Therapeutische Angebote: Physiotherapie Ergotherapie Sprachtherapie Logopädie Physiotherapie Logopädie Sprachtherapie Physiotherapie Ergotherapie Logopädie Sprachtherapie Neuropsychologie Rehabilitationspflege Physiotherapie Ergotherapie Logopädie Sprachtherapie Neuropsychologie Physiotherapie Ergotherapie Logopädie Sprachtherapie Neuropsychologie Physiotherapie Ergotherapie Logopädie Sprachtherapie Neuropsychologie Physiotherapie Ergotherapie Logopädie Sprachtherapie Neuropsychologie PC-Training Pflegetherapie 1-2 Therapien pro Tag 1-2 Therapien pro Tag Dysphagiediagnostik/ Therapie 3-5 Therapien pro Tag aus mind. 2 unterschiedlichen Bereichen Dysphagiediagnostik/ Therapie 2-3 Therapien pro Tag aus 2 unterschiedlichen Bereichen Dysphagiediagnostik/ Therapie 4-6 Therapien pro Tag Dysphagiediagnost ik/ Therapie 2-3 Therapien pro Tag aus 2 unterschiedlichen Bereichen Dysphagiediagnostik / Therapie 4-6 Therapien pro Tag

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31 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit Telefon: Nova Acta Leopoldina NF 105, Nr. 369, (2009)

32 Empfohlene Assessmentverfahren nach Anwendungsfeldern und Schweregraden Anwendungsfeld Alltagsaktivitäten ( Funktions- und Fähigkeitsstörungen im EBM 2000plus) Mobilität ( Sturzgefahr im EBM 2000plus) Kognition ( Hirnleistungsstörungen im EBM 2000plus) Emotion* Ernährung leicht Barthel* IADL* als Ergänzung FIM Timed Up&Go* Tinetti Tandemstand Chair rising DemTect* TFDD SKT Uhrentest als Ergänzung GDS* MNA Schweregrad schwer Barthel* FIM Timed Up&Go (m. Erweiterung n. AFGiB)* Esslinger Sturzrisiko- Assessment MMSE* TFDD Uhrentest als Ergänzung visuelle Analogskala MNA Unterscheidung des Schweregrades: Zuhilfenahme des Geriatrischen Screenings nach Lachs * Empfehlung der AFGiB