Employee Relief Fund Antrag auf finanzielle Hilfe

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1 Employee Relief Fund Antrag auf finanzielle Hilfe Der Mitarbeiterhilfsfonds "WestRock Employee Relief Fund wurde eingerichtet, um betroffenen Mitarbeitern in den ersten kritischen Wochen nach einer Katastrophe Soforthilfe zu leisten. Mitarbeiter, die als Opfer einer Naturkatastrophe oder von Menschenhand verursachten Katastrophe in eine große Notlage geraten sind oder denen ohne eigenes Verschulden ein tragisches Geschick widerfahren ist, können diese finanzielle Hilfe nutzen, um in dieser Zeit grundlegende Bedürfnisse wie Nahrung, Kleidung und Unterkunft zu bezahlen; Schäden wie zerstörte Schuppen und Zäune oder die Entfernung von Bäumen sind von dieser Hilfe nicht abgedeckt. Als Katastrophen gelten z.b.: Wirbelstürme wie Hurrikans oder Tornados, Überschwemmungen, Erdbeben, Haus- bzw. Wohnungsbrände am Erstwohnsitz, nicht jedoch in einer Mietswohnung/Mietshaus. Der Hilfsfonds deckt keine Schäden an Scheunen, Schuppen, Zäunen, Swimmingpools und freistehenden Garagen ab. Und er ist auch nicht für die Übernahme von ärztlichen oder zahnärztlichen Behandlungskosten, noch für die Hilfe bei sonstigen (durch Fehleinschätzung, Nachlässigkeit oder allgemein schlechten Umgang mit Geld) selbst verschuldeten finanziellen Schwierigkeiten ausgelegt; und deckt keine Schadensfälle ab, die vor der Einrichtung des Fonds im Oktober 2005 eingetreten sind. Alle Anträge werden streng vertraulich behandelt und mit größter Sorgfalt bearbeitet, da die Angabe von sensiblen persönlichen Finanzdaten erforderlich ist, um den Betrag der gewährten Hilfe zu bestimmen. Die Höhe des Betrags hängt vom jeweiligen Bedarfsfall ab und kann zwischen 1000 USD und 5000 USD liegen. Nach Bearbeitung des Antrags erhält der als hilfeberechtigt eingestufte Mitarbeiter einen Scheck mit dem vollen Betrag der ihm gewährten Hilfe. Hilfszahlungen werden von der US-amerikanischen Regierung nicht als Einkommen gewertet und unterliegen somit keiner Steuerpflicht. US-amerikanische Mitarbeiter sollten sich jedoch beim Finanzamt ihres Bundesstaates erkundigen, ob derartige Hilfszahlungen auf Bundesstaatsebene versteuert werden müssen. Hilfeempfänger außerhalb der USA sollten sich an ihren Steuerberater wenden, um die steuerrechtliche Behandlung dieser Zahlungen herauszufinden. Vorgehensweise: Bitte füllen Sie das Formular komplett aus und legen Sie die erforderlichen Unterlagen bei. Wenn Sie den Antrag nicht vollständig ausfüllen oder verlangte Unterlagen nicht beilegen, führt dies zu Verzögerungen in der Bearbeitung und/oder möglicherweise zur Ablehnung Ihres Antrags. Frist: Anträge müssen innerhalb von 180 Tagen nach Eintritt der Katastrophe eingereicht werden. Ausgefüllte Anträge können als vertrauliches Dokument an die Faxnummer gesendet werden oder, wenn Sie außerhalb der USA leben, an die Oder Sie schicken das Formular auf dem Postweg an: WestRock Employee Relief Fund 501 South 5 th Street Richmond, VA USA

2 Erklärung Hiermit erkläre ich, dass die in diesem Formular von mir gemachten Angaben nach bestem Wissen wahr, korrekt und vollständig sind, und dass ich die Hilfe nur für Kosten beantrage, die von der Versicherung oder anderen Quellen nicht zurückerstattet werden. Ich erkläre mich damit einverstanden, auf Anfrage weitere Belege für die von mir gemachten Angaben beizubringen. Ich weiß, dass der Employee Relief Fund und WestRock die angemessenen und erforderlichen administrativen, technischen und physischen Vorkehrungen getroffen haben, um Persönliche Mitarbeiterdaten vor Verlust, Missbrauch, unerlaubtem Zugang, Offenlegung, Veränderung und Zerstörung zu schützen. Ich gestatte die Verwendung meiner persönlichen Daten, sowie die der in meinem Haushalt lebenden minderjährigen unterhaltsberechtigten Personen durch eine begrenzte Anzahl Mitarbeiter des Employee Relief Fund oder von WestRock zur Bearbeitung meines Antrags und zur Auszahlung der ggf. gewährten Hilfe. Unterschrift des Antragstellers und der mindestens 18-jährigen Personen, deren persönliche Daten mitgeteilt wurden. Name des Antragstellers in Druckbuchstaben Unterschrift des Antragstellers Datum Name des Mitantragstellers in Druckbuchstaben Unterschrift des Mitantragstellers Datum Sonstige Unterschrift Datum Sonstige Unterschrift Datum ERF vorbehaltener Formularteil Erhalten Brief geschickt: Ja Nein Zusätzliche Informationen Geprüft Gewährter Betrag Datum der gewährten Hilfe / / Seite 2 von9

3 Abschnitt A Angaben zum Antragsteller Name Familienname Vorname Initiale des 2. Vornamens Aktuelle Anschrift Fester Wohnsitz (sofern abweichend) Telefon privat Handynummer Geschäftseinheit & Standort Geschäftsanschrift Telefon geschäftlich Durchwahl Bitte listen Sie die Angehörigen des Antragstellers auf, die vom MeadWestvaco Benefits Plan Vorsorgeplan abgedeckt sind und ebenfalls finanzielle Unterstützung brauchen. Name Beziehung zum Antragsteller Alter Seite 3 von9

4 Abschnitt B Angaben zum Katastrophenfall In diesem Formularteil werden einige finanzielle Angaben von Ihnen verlangt. Bitte markieren Sie unten die Währung, in der Sie die entsprechenden Beträge angeben. Markieren ( ) Land Währung Argentinien Peso ($) Australien Dollar ($) Belgien Euro ( ) Brasilien Real (R$) Kanada Dollar ($) Chile Peso ($) Tschechische Republik Tschechische Krone (Kč) Frankreich Euro ( ) Deutschland Euro ( ) Hongkong Dollar ($) Indien Rupie (Rs) Irland Euro ( ) Italien Euro ( ) Japan Yen ( ) Malaysia Ringgit (RM) Mexiko Peso ($) Niederlande Euro ( ) Neuseeland Dollar ($) Oesterreich Euro ( ) VR China Renminbi ( ) Polen Zloty (zł) Russland Rubel (руб) Singapur Dollar ($) Südafrika Rand (R) Südkorea Won ( ) Spanien Euro ( ) Schweden Schwedische Krone (kr) Schweiz Schweizer Franken (CHF) Thailand Baht ( ) Großbritannien Britische Pfund( ) USA Dollar ($) Seite 4 von9

5 Art der Katastrophe Datum der Katastrophe / / Haben Sie bei örtlichen/nationalen Organisationen oder Behörden Hilfe beantragt oder diese diesbezüglich kontaktiert? Ja Nein Wenn ja, welche Organisation(en)? Rotes Kreuz/Rothalbmond Sonstige (Heilsarmee, FEMA, usw.) Bitte auflisten: Haben Organisationen, an die Sie sich gewendet haben, bereits Unterstützung geleistet? Ja Nein Wenn ja, bitte beschreiben. Bitte geben Sie den Namen der Organisation an und die Art der Unterstützung, die Sie erhalten haben (Generator, Kleidung, usw.). Wenn Sie Geld erhalten haben, geben Sie bitte die Höhe des Betrags an und den Verwendungszweck (z.b. Umzugskosten, Katastrophenhilfe, usw.) sofern zutreffend. Bitte fügen Sie zusätzliche Blätter bei, wenn der Platz nicht reicht. B-1 Organisation Art der Unterstützung/Zweck Betrag Sind Sie Eigentümer Ihres Hauses/Ihrer Wohnung oder wohnen Sie zur Miete? Bitte zutreffendes einkreisen. Eigentümer Zur Miete Besitzen Sie eine Haus-, Hausratversicherung und/oder Überschwemmungsversicherung oder andere Versicherungen, die für diese Art Schaden aufkommen? Bitte zutreffendes einkreisen. Ja Nein Wenn ja, geben Sie bitte an, über welchen Versicherungsschutz Sie verfügen und wie hoch die gewährten Beträge sind. Bitte fügen Sie zusätzliche Blätter bei, wenn der Platz nicht reicht. B-2 Art des Versicherungsschutzes Gedeckter Betrag Selbstbeteiligung Erhaltener/erwarteter Betrag GESAMT: Seite 5 von9

6 Listen Sie die Schäden an grundlegendem Eigentum, die geschätzten Reparaturkosten und/oder grundlegenden Lebenshaltungskosten, die nicht abgedeckt sind, (z.b. Nahrung, Unterkunft, Kleidung) auf. Markieren Sie das entsprechende Kästchen und geben Sie die geschätzten Reparaturkosten an. Bitte fügen Sie zusätzliche Blätter bei, wenn der Platz nicht reicht. Hinweis: Die Rückerstattung von Selbstbehalten von Versicherungen und Lohnverluste werden vom Employee Relief Fund nicht abgedeckt. B-3 Hauptwohnsitz Sach-/Eigentumsschäden Gesamte Wohnung/Gesamtes Haus Wohnzimmer/Wohnraum Esszimmer/Essecke Küche Schlafzimmer Nr. 1 Schlafzimmer Nr. 2 Schlafzimmer Nr. 3 Möbel Kleidung Sonstiges (bitte angeben) Zerstört Mäßige Minimale Geschätzte Beschädigung Beschädigung Keine Beschädigung Reparaturkosten Sonstiges (bitte angeben) Sonstiges (bitte angeben) GESAMTKOSTEN: Seite 6 von9

7 B-4 Lebenshaltungskosten Vorübergehende Unterkunft Stromerzeugungsgenerator Kraftstoff/Brennstoff Sonstiges (bitte angeben) Zerstört Mäßige Minimale Geschätzte Beschädigung Beschädigung Keine Beschädigung Reparaturkosten GESAMTKOSTEN: Gesamtbetrag des nicht versicherten Verlusts (bitte entsprechende Unterlagen beifügen): Abschnitt C Angaben zum Familienbudget Bitte fügen Sie zusätzliche Blätter bei, wenn nötig. Wie werden Sie vergütet? Bitte eine zutreffende Antwort einkreisen. Wöchentlich aller zwei Wochen in der Monatsmitte Monatlich C-1 Einkommen (Brutto) Monatlich Jährlich Sie selbst Ehemann/Ehefrau/Lebenspartner Andere Erwachsene Sozialversicherungsleistungen Rente Arbeitslosenunterstützung Lebensmittelmarken Kindergeld Sonstige Sozialleistungen GESAMT: Seite 7 von9

8 C-2 Antragsteller Ausgaben Monatlich Überfällig Miete/Hypothek Ratenzahlung Auto Nr. 1 Ratenzahlung Auto Nr. 2 Strom, Gas, Wasser etc. Heizöl/Brennholz Telefon Lebensmittel Kleidung Kreditkarten Kinderbetreuung Kabelfernsehen Versicherung: Haus-/Hausratversicherung Versicherung: Krankenversicherung Versicherung: Kfz-Versicherung Sonstige: Sonstige: GESAMT: GESAMTBETRÄGE Monatliches Einkommen (Brutto) (Gesamtbetrag von Abschnitt C-1) Minus(-) Monatliche Ausgaben (Gesamtbetrag von Abschnitt C-2) Ergibt (=) Insgesamt Seite 8 von9

9 Abschnitt D Persönliche Anmerkung und zusätzliche Angaben Teilen Sie bitte weitere Informationen mit, die dem Prüfungsausschuss bei der Entscheidungsfindung helfen können (vorübergehende Lebenshaltungskosten wie z.b. Lebensmittel, Kleidung, Unterkunft, Strom- und Heizkosten, Evakuierungskosten, usw. ) Genaue Daten wären hilfreich. Seite 9 von9