Zwei Jahre 128 SGB V Ein Bericht vom und für Praktiker

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1 Kassel, 31. März -02. April 2011 Zwei Jahre 128 SGB V Ein Bericht vom und für Praktiker Burkhard Goßens Goßens Rechtsanwälte, Berlin Goßens Rechtsanwälte 1

2 Auswirkungen des 128 SGB V Goßens Rechtsanwälte 2

3 GKV-WSG 01. April 2007 Wegfall der Zulassungen Verträge mit den GKVen Vorrang für Ausschreibungen Versicherte werden über Vertragsinhalte informiert Lieferberechtigung bis zum 31. Dezember 2008 GKV OrgWG 01. Januar 2009 Ausschreibungspflicht der GKVen entfällt Ausschreibungen nur noch wenn sie zweckmäßig sind 126 Abs. 1 S. 3 SGB V Empfehlungen des Spitzenverband Bund zur Gesetzesanwendung 126 Abs. 1a SGB V Präqualifizierung Frist bis zum 30. Juni 2010 Beitrittsrecht zu Verhandlungsverträgen Lieferberechtigung bis zum verlängert 15. AMG-Novelle 23. Juli 2009 Neben dem Arzneimittelgesetz (AMG) wurden 17 weitere Gesetze und Verordnungen mit der AMG - Novelle abgeändert. 128 SGB V wird verschärft Gesetzliche Grundlagen zur Zusammenarbeit zwischenarzt und Leistungserbringer Burkhard Goßens Rechtsanwälte 3

4 128 SGB V Unzulässige Zusammenarbeit zwischen Leistungserbringernund und Vertragsärzten (1) Die Abgabe von Hilfsmitteln an Versicherte über Depotsbei Vertragsärzten ist unzulässig, soweit es sich nicht um Hilfsmittel handelt, die zur Versorgung in Notfällenbenötigt werden. Satz 1 gilt entsprechend für die Abgabe von Hilfsmitteln in Krankenhäusern und anderen medizinischen Einrichtungen. (2) Leistungserbringer dürfen Vertragsärzte sowie Ärzte in Krankenhäusern und anderen medizinischen Einrichtungen nicht gegen Entgelt oder Gewährung sonstiger wirtschaftlicher Vorteile an der Durchführung der Versorgung mit Hilfsmitteln beteiligenoder solche Zuwendungen im Zusammenhang mit der Verordnung von Hilfsmitteln gewähren. Unzulässig ist ferner die Zahlung einer Vergütungfür zusätzliche privatärztliche Leistungen, die im Rahmen der Versorgung mit Hilfsmitteln von Vertragsärzten erbracht werden, durch Leistungserbringer. Wirtschaftliche Vorteileim Sinne des Satzes 1 sind auch die unentgeltliche oder verbilligteüberlassung von Geräten und Materialienund Durchführung von Schulungsmaßnahmensowie die Gestellung von Räumlichkeiten oder Personaloder die Beteiligung an den Kosten hierfür. Goßens Rechtsanwälte 4

5 (3) Die Krankenkassen stellen vertraglichsicher, dass Verstöße gegen die Verbote nach den Absätzen 1 und 2 angemessen geahndet werden. Für den Fall schwerwiegender und wiederholter Verstöße ist vorzusehen, dass Leistungserbringer für die Dauer von bis zu zwei Jahrenvon der Versorgung der Versicherten ausgeschlossen werden können. (4) Vertragsärzte dürfen nur auf der Grundlage vertraglicher Vereinbarungenmit Krankenkassen über die ihnen im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung obliegenden Aufgaben hinaus an der Durchführung der Versorgung mit Hilfsmitteln mitwirken. Die Absätze 1 bis 3 bleiben unberührt. Über eine Mitwirkung nach Satz 1 informierendie Krankenkassen die für die jeweiligen Vertragsärzte zuständige Ärztekammer. Goßens Rechtsanwälte 5

6 (4a) Krankenkassen können mit Vertragsärzten Verträgenach Absatz 4 abschließen, wenn die Wirtschaftlichkeit und die Qualität der Versorgung dadurch nicht eingeschränkt werden. 126 Absatz 1 Satz 2 und 3 sowie Absatz 1a gilt entsprechend auch für die Vertragsärzte. In den Verträgen sind die von den Vertragsärzten zusätzlich zu erbringenden Leistungen und welche Vergütung sie dafür erhalten eindeutig festzulegen. Die zusätzlichen Leistungen sind unmittelbar von den Krankenkassen an die Vertragsärzte zu vergüten. Jede Mitwirkung der Leistungserbringer an der Abrechnung und der Abwicklung der Vergütung der von den Vertragsärzten erbrachten Leistungen ist unzulässig. (4b) Vertragsärzte, die auf der Grundlage von Verträgen nach Absatz 4 an der Durchführung der Hilfsmittelversorgung mitwirken, haben die von ihnen ausgestellten Verordnungen der jeweils zuständigen Krankenkasse zur Genehmigung der Versorgung zu übersenden. Die Verordnungen sind den Versicherten von den Krankenkassen zusammen mit der Genehmigung zu übermitteln. Dabei haben die Krankenkassen die Versicherten in geeigneter Weise über die verschiedenen Versorgungswege zu beraten. Goßens Rechtsanwälte 6

7 (5) Absatz 4 Satz 3 gilt entsprechend, wenn Krankenkassen Auffälligkeiten bei der Ausführung von Verordnungen von Vertragsärzten bekannt werden, die auf eine mögliche Zuweisung von Versicherten an bestimmte Leistungserbringer oder eine sonstige Form unzulässiger Zusammenarbeit hindeuten. (6) Ist gesetzlich nichts anderes bestimmt, gelten bei der Erbringung von Leistungen nach den 31 und 116b Absatz 6die Absätze 1 bis 3 sowohl zwischen pharmazeutischen Unternehmern, Apotheken, pharmazeutischen Großhändlernund sonstigen Anbietern von Gesundheitsleistungenals auch jeweils gegenüber Vertragsärzten, Ärzten in Krankenhäusern und Krankenhausträgernentsprechend. Hiervon unberührt bleiben gesetzlich zulässige Vereinbarungen von Krankenkassen mit Leistungserbringern über finanzielle Anreize für die Mitwirkung an der Erschließung von Wirtschaftlichkeitsreserven und die Verbesserung der Qualität der Versorgung bei der Verordnung von Leistungen nach den 31 und 116 b Absatz 6. Goßens Rechtsanwälte 7

8 Ziel des Gesetzgebers Mit 128 SGB V sollen illegale Kooperationen, beispielsweise in Form von finanziellen Zuwendungen durch Leistungserbringer an Ärzte und Krankenhäuser, unterbunden werden. Prais Ärzte und Leistungserbringer haben in der Vergangenheit zusammengearbeitet und müssen gesetzlich geordnet auch zukünftig miteinander arbeiten. Bisher haben sie gemeinsam und regelmäßig für eine schnelle und unkomplizierte Versorgung der Patienten gesorgt. Durch 128 SGB V sind sektorübergreifende Versorgungskooperationen zwischen Klinik, Ärzten und HomecareUnternehmen rechtlich nahezu unmöglich geworden. Goßens Rechtsanwälte 8

9 Die Arbeitsweise der GKV Task Forces Arzt Sanitätshaus / orthopädischer Schuhmacher Wann wird die Task Force tätig - Zufälligkeitsprinzip - Hinweise von Patienten - Hinweise von Mitbewerbern (Whistleblowers + anonyme Hinweise) - Hinweise von Wettbewerbszentralen die mahnen auch selber ab - Hinweise von staatlichen Ermittlungsstellen (Polizei, Staatsanwaltschaft) u. a. Wie wird sie tätig - elektronischer Datenabgleich (kassenübergreifend) - Rechnungskontrollen - Patientenbefragungen - Durchsuchungen der Geschäftsräume (Privaträume) - Drohen bzw. Einfordern von Vertragsstrafen und/oder Strafanzeigen - Anhörungen, Rechnungskürzungen, Erklärung von Aufrechnungen u. a. Goßens Rechtsanwälte 9

10 Sanktionen - Verwarnungen, Rügen, Verweis, Geldbußen - Vertragsstrafen (auch nachträgliche) - Entzug der Präqualifizierung (Zulassung) -Ausschluss von der Versorgung bis zu zwei Jahre, 128 Abs. 3 SGB V -Strafrecht-StGB z. B. Bestechung, Bestechlichkeit, Vorteilsannahme ( 299 StGB ff. und 331 StGB ff.) - Wettbewerbsrecht( 3 ff. UWG) - Vereinbarungen / Verträge zwischen Kostenträgern und Leistungserbringern -Berufsrecht der Ärzte MBO ( 31, 34 MBO) bzw. Berufsordnungen der einzelnen Ärztekammern -Die Vorteilsannahme von Leistungserbringern war und ist Ärzten auch nach 34 der MBO verboten: Goßens Rechtsanwälte 10

11 Fragebogen der GKV 1. Hatten Sie die Möglichkeit, sich den Lieferanten des Hilfsmittels frei zu wählen? JA / NEIN 2. Wurde Ihnen in der Arztprais ein Sanitätshaus empfohlen? JA / NEIN 3. Wurde Ihnen ein bestimmter Lieferant vorgeschrieben? JA / NEIN 4. Wurde Ihnen in der Arztprais die ärztliche Verordnung ausgehändigt? JA / NEIN 5. Das orthopädische Hilfsmittel habe ich erhalten: im Sanitätshaus in der Arztprais in anderer Einrichtung und zwar (genaue Anschrift): Goßens Rechtsanwälte 11

12 Fragebogen der GKV 6. Wann wurde das Hilfsmittel ausgeliefert? 7. Über die Anwendung und den Nutzen des Hilfsmittels wurde ich: gut beraten ausreichend beraten nicht beraten 8. Das orthopädische Hilfsmittel wurde mir: nur übergeben sorgfältig angepasst 9. Wer hat das Hilfsmittel angepasst/übergeben? der Arzt die Arzthelferin der Orthopädietechniker 10. Wurden die Einlagen, Schuhzurichtungen bzw. orthopädischen Schuhe vom Handwerksbetrieb an- bzw. eingepasst? 11. Hat Ihr behandelnder Arzt sich von der Passgenauigkeit/Funktionalität des Ihnen verordneten Hilfsmittels überzeugt? Goßens Rechtsanwälte 12

13 Fragebogen der GKV 11. Ich bin mit dem Hilfsmittel: sehr zufrieden zufrieden nicht zufrieden 12. Haben Sie den Erhalt des Hilfsmittels selbst quittiert? JA / NEIN 13. Den ggf. vom Gesetzgeber vorgeschriebenen Eigenanteilhabe ich bezahlt: im Sanitätshaus beim Arzt Rechnung wurde mir zugesandt Erfahrungsbericht: Sollten Sie für uns interessante Erfahrungen über die erfolgte Hilfsmittelversorgung gemacht haben, so können Sie uns diese auf der Rückseite des Fragebogens mitteilen. Für eventuelle Rückfragen erbitten wir Ihre Telefonnummer: Datum Unterschrift / gesetzlicher Vertreter Goßens Rechtsanwälte 13

14 Ausblick Goßens Rechtsanwälte 14

15 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit Goßens Rechtsanwälte 15

16 Wie auch die vom G-BA verfasste Hilfsmittelrichtlinie, sehen die neuen Standards eine qualitätsverbessernde sektorübergreifende Zusammenarbeit der Leistungserbringer zum Wohle der Patienten vor. Beispiele HilfsM-RL 8 Abgabe von Hilfsmitteln (1) 1 Ergibt sich bei der Anpassung/Abgabe des Hilfsmittels, dass mit dem verordneten Hilfsmittel voraussichtlich das Versorgungsziel nicht erreicht werden kann oder dass der Versicherte in vorab nicht einschätzbarer Weise auf das Hilfsmittel reagiert, hat der Lieferant darüber unverzüglich den Vertragsarzt, der die Verordnung ausgestellt hat, zu informieren und ggf. die Versorgung zu unterbrechen. 2 Der Vertragsarzt prüft, ob eine Änderung oder Ergänzung der Hilfsmittelverordnung notwendig ist. 9 Ärztliche Abnahme von Hilfsmitteln Der Vertragsarzt soll prüfen, ob das abgegebene Hilfsmittel seiner Verordnung entspricht und den vorgesehenen Zweck erfüllt, insbesondere dann, wenn es individuell angefertigt oder zugerichtet wurde. Goßens Rechtsanwälte 16

17 Forderung an den Gesetzgeber Ja, wenn der Gesetzgeber nicht bald tätig wird (eingreift) und im SGB V Erlaubnisnormen und Befugnisregelungen für Ärzte und Leistungserbringer klar definiert. Die neuen pauschalen Verbotsnormen im SGB V schaden der hohen Versorgungsqualität in unserem Gesundheitswesen, da sie zu undifferenziert sind. Beispiel: Der GB-A verlangt die Zusammenarbeit in 8,9 der Hilfsmittel-Richtlinie Forderung an die gesetzlichen Krankenversicherungen Zukünftig Verträge mit den Ärzten zur Qualitätssicherung schließen. Nur wenige GKVen evaluieren die Tätigkeiten der Leistungserbringer. Modernes Versorgungsmanagement ist Gebot der Stunde und sollte zum Standard bei den Versorgungen der Patienten werden. Goßens Rechtsanwälte 17

18 Vertragsinhalt AOK Bayern BKK Hoesch AOK PLUS Beachtung der G-BA Hilfsmittel-Richtlinien ( 92 SGB V) AWMF Leitlinien Harndrainage und intermittierende Katheterimus Hygieneempfehlungen des RKI DNQP Epertenstandard Harnkontinenz Depotverbot 128 SGB V Regelung Notfallversorgung Ballonkatheter Zahlungen an Ärzte zugelassen Eigentum (frei von Rechten Dritter) Qualitätsmanagement ISO 9001 Qualitätsmanagement ISO Fachpersonal (eaminierte Gesundheits- und Krankenpfleger) Umversorgung Zulassung Verordnung von Krankenhausärzten Regelegung suprapubischer Katheter fachliche Qualifikationen Dauerkathetern bzw. Urinalkondomen intermittierender Selbst- oder Fremdkatheterismus (ISK)