Landtag von Baden-Württemberg Drucksache 14 / Antrag. Stellungnahme. 14. Wahlperiode der Abg. Andreas Hoffmann u. a. CDU.

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1 14. Wahlperiode Antrag der Abg. Andreas Hoffmann u. a. CDU und Stellungnahme des Ministeriums für Arbeit und Soziales Situation der Hörgeräteversorgung in Verbindung mit 128 SGB V Antrag Der Landtag wolle beschließen, die Landesregierung zu ersuchen zu berichten, 1. ob es zutrifft, dass die Regelungen des 128 SGB V dazu geschaffen wurden, um unzulässigen Verknüpfungen bei Abgabe von Medizinprodukten zwischen einzelnen Beteiligten in der Gesundheitsversorgung zu begegnen und inwieweit dies insbesondere für Verträge nach 127 Abs. 2 SGB V gilt; 2. was man unter Beachtung der gesetzlichen Regelungen unter Nr. 1 dann von Verträgen im Bereich der Hörgeräteversorgung zu halten hat, die unter dem Titel verkürzter Versorgungsweg laufen, ob es zutrifft, dass in den bisher vorliegenden Verträgen/Entwürfen neben den Hörgeräteakustikern auch die verordneten Ärzte (Teil-)Leistungen bei der Hörgeräteversorgung erbringen und ob die Kassen verpflichtet sind, solche Verträge anzubieten; 3. ob solche Verträge des verkürzten Versorgungsweges evtl. gegen die Handwerksordnung und/oder ggf. gegen die Depothaltung des 128 SGB V Abs. 1 verstoßen könnten; 4. ob und konkret für welche Leistungen den beteiligten Ärzten aus solchen Verträgen Vergütungen zufließen, ob diese direkt durch die Kassen gezahlt werden und welchen wirtschaftlichen Vorteil die beteiligten Ärzte von einer solchen Beteiligung haben können; Eingegangen: / Ausgegeben: Drucksachen und Plenarprotokolle sind im Internet abrufbar unter:

2 5. wie sich solche Versorgungsverträge aus Verbrauchersicht auswirken, ob nicht zu befürchten steht, dass sich letztendlich die Preise der Hörgeräteversorgung insgesamt erhöhen und wie sich die Verbraucherschutzorganisationen, die Verbände der Hörgeräteakustiker und die Krankenkassen zu diesen Fragen stellen Hoffmann, Rüeck, Klenk, Dr. Löffler, Vossschulte CDU Begründung Im Bereich der Hörgeräteversorgung greifen die sogenannten Verträge zu verkürzten Versorgungswegen Raum. Es ist zweifelhaft, ob solche Verträge, die eine teilweise Aufgabenwahrnehmung bei der Hilfsmittelversorgung durch Ärzte den Bedingungen des 128 entsprechen und ob sie den Patienten dienen. Vielmehr steht zu erwarten, dass letztlich Mehrkosten entstehen, die am Ende der Patient zu tragen hat. Stellungnahme Mit Schreiben vom 12. Mai 2009 Nr /14/4372 nimmt das Ministerium für Arbeit und Soziales zu dem Antrag wie folgt Stellung: Der Landtag wolle beschließen, die Landesregierung zu ersuchen zu berichten, 1. ob es zutrifft, dass die Regelungen des 128 SGB V dazu geschaffen wurden, um unzulässigen Verknüpfungen bei Abgabe von Medizinprodukten zwischen einzelnen Beteiligten in der Gesundheitsversorgung zu begegnen und inwieweit dies insbesondere für Verträge nach 127 Abs. 2 SGB V gilt; Ausweislich der Begründung zu dem am 1. April 2009 in Kraft getretenen 128 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) soll mit der neu eingefügten Norm Fehlentwicklungen im Rahmen der Zusammenarbeit zwischen Leistungserbringern und Vertragsärzten entgegengewirkt werden. Insoweit seien spezielle Regelungen im SGB V erforderlich, weil allein die straf-, berufs- und wettbewerbsrechtlichen Vorschriften in der Praxis fragwürdige Formen der Zusammenarbeit offenbar nicht wirksam verhindern könnten. Dem liegen zum Beispiel Fälle zu Grunde, in denen Ärzte für die Lagerung und Bereithaltung von Hilfsmitteln Vergütungen eines Lieferanten unter Umständen oder in einer Höhe erhielten, die sachlich nicht gerechtfertigt erschienen und eine maßgebliche Beeinflussung des Verordnungs- oder Abgabeverhaltens durch eigene finanzielle Interessen vermuten ließen. Weiteres Beispiel ist die Gewährung sonstiger wirtschaftlicher Vorteile wie die Zahlung einer Provision im Zusammenhang mit der Verordnung von Hilfsmitteln oder einer Vergütung für zusätzliche privatärztliche Leistungen im Rahmen der vertragsärztlichen Hilfsmittelversorgung. 2

3 Solche Erscheinungen sollen durch 128 SGB V abgestellt werden. Dabei erfasst die Norm gleichermaßen Verträge nach den Absätzen 1, 2 und 3 des 127 SGB V. 2. was man unter Beachtung der gesetzlichen Regelungen unter Nr. 1 dann von Verträgen im Bereich der Hörgeräteversorgung zu halten hat, die unter dem Titel verkürzter Versorgungsweg laufen, ob es zutrifft, dass in den bisher vorliegenden Verträgen/Entwürfen neben den Hörgeräteakustikern auch die verordnenden Ärzte (Teil-)Leistungen bei der Hörgeräteversorgung erbringen und ob die Kassen verpflichtet sind, solche Verträge anzubieten; Unter dem sogenannten verkürzten Versorgungsweg versteht man Vertragsgestaltungen, in denen Hilfsmittel (insbesondere Hörgeräte und Brillen) durch einen Vertragsarzt angepasst und abgegeben werden oder in denen der Vertragsarzt an der Anpassung sowie der Abgabe des jeweiligen Hilfsmittels maßgeblich beteiligt ist. In der Vergangenheit erfolgte die Vergütung des Arztes für diese Tätigkeiten durch den ihn beliefernden Hilfsmittelanbieter, der seinerseits die aus der ärztlichen Verordnung resultierenden Kosten bei der Krankenkasse geltend machen konnte und darüber hinaus die Eigenanteile der Versicherten vereinnahmte. Solche Vereinbarungen stellten bisher keinen Verstoß gegen die krankenversicherungsrechtlichen Vorschriften des SGB V dar und sind auch unter berufs-, gewerbe- und wettbewerbsrechtlichen Aspekten nicht beanstandet worden. So hat der Bundesgerichtshof (BGH) ein Beteiligungsrecht des Arztes bei der Abgabe von medizinischen Produkten anerkannt. In den Fällen, in denen gewerbliche Tätigkeiten im Rahmen einer therapeutischen Behandlung dem Patienten konkret dienten und seiner Behandlung nützlich seien, dürfe sich der Arzt auch an der Abgabe von medizinischen Produkten beteiligen. 128 SGB V bestimmt nun mit Wirkung ab 1. April 2009 neue Rahmenbedingungen für die Zusammenarbeit von Krankenkassen, Hilfsmittelanbietern und Vertragsärzten, die Auswirkungen auf die Durchführung des verkürzten Versorgungsweges haben: Die Abgabe von Hilfsmitteln an Versicherte über Depots bei Vertragsärzten, Krankenhäusern und anderen medizinischen Einrichtungen ist unzulässig, soweit es sich nicht um Hilfsmittel handelt, die zur Versorgung in Notfällen benötigt werden. Leistungserbringer dürfen Vertragsärzte nicht gegen Entgelt oder Gewährung sonstiger wirtschaftlicher Vorteile an der Durchführung der Versorgung mit Hilfsmitteln beteiligen oder solche Zuwendungen im Zusammenhang mit der Verordnung von Hilfsmitteln gewähren. Sofern Vertragsärzte auf der Grundlage vertraglicher Vereinbarungen mit Krankenkassen an der Durchführung der Versorgung mit Hilfsmitteln mitwirken, sind die zusätzlichen Leistungen unmittelbar von den Krankenkassen an den Arzt zu vergüten. Die Krankenkassen sollen vertraglich sicherstellen, dass Verstöße gegen diese Maßgaben angemessen geahndet werden. Die Krankenkassen sollen die Ärztekammer informieren, sofern ihnen Auffälligkeiten bekannt werden, die auf eine mögliche Zuweisung von Versicherten an bestimmte Leistungserbringer oder auf eine sonstige Form unzulässiger Zusammenarbeit hindeuten. Der verkürzte Versorgungsweg bleibt nach 128 Abs. 4 SGB V ausdrücklich zulässig. Angesichts der geänderten Rahmenbedingungen bedarf es allerdings 3

4 4 neuer vertraglicher Vereinbarungen zwischen Krankenkassen, Hilfsmittelanbietern und Vertragsärzten, um eine rechtssichere Durchführung zu ermöglichen. Die Krankenkassen sind nicht verpflichtet, Verträge über eine Durchführung der Hilfsmittelversorgung im verkürzten Versorgungsweg abzuschließen, müssen aber Vereinbarungen treffen, die eine wirtschaftliche und in der Qualität gesicherte Belieferung ihrer Versicherten mit Hilfsmitteln gewährleisten. Hierzu zählen ausdrücklich auch Verträge über eine Versorgung im verkürzten Versorgungsweg. Wie oben dargestellt, liegt es im Wesen des verkürzten Versorgungsweges, dass der Vertragsarzt an der Anpassung sowie der Abgabe des jeweiligen Hilfsmittels zumindest beteiligt ist. Insofern ist es zutreffend, dass auch in den hier bekannten neuen Verträgen und Vertragsentwürfen aus dem Bereich der Hörgeräteversorgung neben den Hörgeräteakustikern auch die verordnenden Ärzte (Teil-)Leistungen bei der Hörgeräteversorgung erbringen. Dabei dürfen nur solche (Teil-)Leistungen gesondert vergütet werden, die über die im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung ohnehin bestehenden Leis - tungsverpflichtungen hinausgehen. 3. ob solche Verträge des verkürzten Versorgungsweges evtl. gegen die Handwerksordnung und/oder ggf. gegen die Depothaltung des 128 Abs. 1 SGB V verstoßen könnten; 4. ob und konkret für welche Leistungen den beteiligten Ärzten aus solchen Verträgen Vergütungen zufließen, ob diese direkt durch die Kassen gezahlt werden und welchen wirtschaftlichen Vorteil die beteiligten Ärzte von einer solchen Beteiligung haben können; Der Bundesgerichtshof hat festgestellt, dass Verträge über eine Versorgung im verkürzten Versorgungsweg nicht per se gegen geltendes Recht verstoßen. Dabei wurde auch eine Prüfung der Vereinbarkeit des verkürzten Versorgungsweges mit der Handwerksordnung vorgenommen. Ob in jedem Einzelfall alle gesetzlichen Grenzen beachtet werden, muss der konkreten Prüfung des jeweiligen Vertrages und gegebenenfalls der Prüfung der Durchführung desselben vorbehalten bleiben. Gleiches gilt für die Frage, für welche konkreten Leistungen den beteiligten Ärzten aus solchen Verträgen Vergütungen zufließen. Das Ministerium für Arbeit und Soziales geht davon aus, dass die unter seiner Rechtsaufsicht stehenden Krankenkassen nur Verträge abschließen, die mit dem SGB V und anderen einschlägigen Vorschriften vereinbar sind. Dazu gehört ausdrücklich auch, dass das Verbot der Depothaltung und die Notwendigkeit der direkten Vergütung des Vertragsarztes durch die Krankenkasse beachtet werden. Die (wirtschaftlichen) Vorteile, die einen Vertragsarzt dazu bewegen können, sich an einer Versorgung im verkürzten Versorgungsweg zu beteiligen, können zum Beispiel darin bestehen, dass er seine Patienten durch die unbürokratische Leistungserbringung aus einer Hand an seine Praxis bindet und sich im Übrigen zusätzliche Einnahmemöglichkeiten durch die Erbringung zu - sätzlicher Leistungen erschließt. 5. wie sich solche Versorgungsverträge aus Verbrauchersicht auswirken, ob nicht zu befürchten steht, dass sich letztendlich die Preise der Hörgeräteversorgung insgesamt erhöhen und wie sich die Verbrauchschutzorganisationen, die Verbände der Hörgeräteakustiker und die Krankenkassen zu diesen Fragen stellen. Das Ministerium für Arbeit und Soziales geht angesichts der jüngsten Änderungen des 128 SGB V nicht davon aus, dass sich die Kosten der Hilfsmit-

5 telversorgung im Allgemeinen und der Hörgeräteversorgung im Speziellen durch die Verträge über den verkürzten Versorgungsweg erhöhen. Ein kollusives Zusammenwirken von Hilfsmittelanbieter und Arzt, dem die Gefahr einer signifikanten Kostensteigerung inne wohnen würde, wird durch die gesetzlichen Vorgaben gerade ausgeschlossen. Die jeweilige Krankenkasse ist Herrin des Verfahrens und wird mit Blick auf Gesundheitsfonds, einheitliche Zuweisungen und Zusatzbeiträge schon aus gewichtigen eigenen Interessen darauf achten, dass aus dem verkürzten Versorgungsweg keine maßgeblichen Kos - tensteigerungen resultieren. Darüber hinaus hat der verkürzte Versorgungsweg nach den hiesigen Erkenntnissen bisher auch nicht zu einer Verdrängung der wohnortnahen Anbieter (Sanitätshäuser und Hörgeräteakustiker) geführt, sodass derzeit auch nicht die Gefahr der Entstehung oligopoler Strukturen oder der Einschränkung eines flächendeckenden Versorgungsangebots ge - sehen wird. Obwohl der verkürzte Versorgungsweg schon seit den 1990er- Jahren praktiziert wird, sind nach Branchenangaben auch in jüngerer Vergangenheit noch 9 von 10 Hörgeräteversorgungen beim Hörgeräteakustiker vor Ort durchgeführt worden. Gleichwohl wird der verkürzte Versorgungsweg von Selbsthilfe- und Verbraucherschutzorganisationen wie dem Deutschen Schwerhörigenbund (DSB) oder der Stiftung Warentest durchaus kritisch gesehen. Dabei werden allerdings weniger Kosten-, sondern mehr Qualitätsaspekte zur Begründung angeführt. So wird vorgebracht, der verkürzte Versorgungsweg gehe zu Lasten der qualitätsgerechten Anpassung und der ausreichenden und zweckmäßigen Versorgung der schwerhörigen Patienten mit Hörgeräten. Demgegenüber belegt eine Studie des wissenschaftlichen Instituts der Allgemeinen Ortskrankenkassen (WIdO) aus dem Jahr 2001, dass die Versorgung im verkürzten Versorgungsweg bei den befragten Patienten nicht schlechter abschneide als die traditionelle Versorgung durch den Hörgeräteakustiker vor Ort. Gleichzeitig entstünden niedrigere Kosten. Die Ergebnisse werden durch eine Vergleichsstudie aus dem Jahr 2009 im Wesentlichen bestätigt. Die Bundesinnung der Hörgeräteakustiker steht nach den hiesigen Erkenntnissen dem verkürzten Versorgungsweg nicht grundsätzlich ablehnend gegenüber, legt allerdings größten Wert darauf, dass die mit 128 SGB V vom Gesetzgeber angestrebte Transparenz auch tatsächlich erreicht wird. Gewünscht seien fachliche Kooperationen und nicht finanzielle Verflechtungen. Darüber hinaus müsse die Qualität auch im verkürzten Versorgungsweg sichergestellt sein. Wie sich die einzelnen Krankenkassen zu den Fragen des verkürzten Versorgungsweges stellen, kann von hier nicht abschließend beurteilt werden. Es ist jedoch davon auszugehen, dass sie jeder zulässigen Versorgungsform, die wirt schaftlich erscheint, grundsätzlich aufgeschlossen gegenüberstehen. Ob sie den verkürzten Versorgungsweg als eine solche Versorgungsform erachten, wird sich daran zeigen, in welchem Umfang tatsächlich entsprechende Vertragsabschlüsse erfolgen. Hier sind bisher Vertragsangebote aus dem Bereich der Allgemeinen Ortskrankenkassen (AOK) und der Ersatzkassen [Techniker Krankenkasse (TK), Deutsche Angestellten-Krankenkasse (DAK), KKH-Allianz, Gmünder Ersatzkasse (GEK), Hanseatische Krankenkasse (HEK), Handelskrankenkasse (hkk)] bekannt geworden. Dr. Stolz Ministerin für Arbeit und Soziales 5