Antrag zur Gothaer Gruppen-Krankenversicherung für Firmen. Zahnärztliche Zusatzversicherung Gothaer MediGroup Z, ZB

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1 Antrag zr Gothaer Grppen-Krankenversicherng für Firmen. Zahnärztliche Zsatzversicherng Gothaer MediGrop Z, ZB Neantrag Änderng Versicherngsnmmer AO/MA Makler/Sonstige 0 1 GKR-Agentrnmmer Leerzeile AN VD-/MD-Agentrnmmer Arbeitgeber/ Firma Vertragspartner der Grppen-Krankenversicherng / Versicherngsnehmer GKR-Firmennmmer Antragsteller/ Hapt - versicherter 1. z versichernde Person (VP) Mitarbeiter/Arbeitnehmer des Vertragspartner (Titel, Vorname, Name) Straße nd Hasnmmer Staat Postleitzahl Ort Personalnmmer Gebrtsdatm Staatsangehörigkeit derzeit asgeübte berfliche Tätigkeit/Branche Mit z versichernde 2. Person Vorname (Name, nr sofern abweichend vom Antragsteller) Gebrtsdatm derzeit asgeübte berfliche Tätigkeit 3. Person Vorname (Name, nr sofern abweichend vom Antragsteller) Gebrtsdatm derzeit asgeübte berfliche Tätigkeit 4. Person Vorname (Name, nr sofern abweichend vom Antragsteller) Gebrtsdatm derzeit asgeübte berfliche Tätigkeit Bitte beachten Sie die Informationen zr Antragstellng erläterten Einschränkngen des Leistngsmfanges (S. 2), sowie die Verein barngen des Grppenversicherngs vertrages. Im Rahmen des Grppenversiche rngs vertrages gestellte Anträge af Abschlss des Tarifs MediGrop Z nd MediGrop ZB können ach abgelehnt werden. VP Monatlicher Beitrag MediGrop Z Monatlicher Beitrag MediGrop ZB Fehlende Zähne* 0 1 Anzahl Monatlicher Gesamtbeitrag Ihr z zahlender monatlicher Gesamtbeitrag in EUR * Angabe der fehlenden, noch nicht ersetzten Zähne (aßer Weisheitszähne, Lückenschlüsse bzw. Milchzähne, die afgrnd des natürlichen Zahnwechsels aktell fehlen). Zahnersatzmaßnahmen an bereits fehlenden Zähnen sind vom Versicherngsschtz asgeschlossen. Für bereits angeratene, geplante oder begonnene zahnärztliche Maßnahmen besteht kein Versicherngsschtz. Alle Währngsangaben in Ero. Beginn nd Daer der Versicherng Versicherngsbeginn Der Versicherngsvertrag wird für die Daer von 2 Jahren abgeschlossen (zm Versicherngsjahr siehe Tarifbedingngen). Er verlängert sich stillschweigend m jeweils 1 Jahr, sofern er nicht bedingngsgemäß gekündigt wird. Die Teilnahme an der Grppen-Krankenversicherng ist nr mit LSV möglich. Zahlweise jährlich (4% Nachlass) 1/2-jährlich 1/4-jährlich monatlich Versicherngs - mfang nd Beitragsberechnng Einzgsermächtigng (LSV) Die jeweils fälligen Beiträge sollen bis af Widerrf von folgendem Konto abgebcht werden: wie bisher Kontonmmer Kontoinhaber (Vorname, Name falls nicht mit Antragsteller identisch) Bankleitzahl Geldinstitt (Name nd Ort) Hinweis zr Versicherngs - fähigkeit Bitte beachten: Versichert werden können nr Personen, die ihren ständigen Wohnsitz in der Bndesrepblik Detschland haben nd Mitglieder einer detschen gesetzlichen Krankenversicherng sind. Derzeitige Krankenversicherngen Gesetzliche Krankenversicherng für Person Name der Krankenkasse Private Krankenversicherng für Person Name der Krankenversicherng bestehende Tarife

2 Seite 2/4 AN Kommnikationsdaten Ich bin (jederzeit widerrflich) damit einverstanden, dass mir drch die Vermittler nd deren Mitarbeiter sowie die Unternehmen der Gothaer Versicherngsgrppe schriftlich (ach per Telefax oder ) nd telefonisch Informationen über die Leistngsangebote des Gothaer Konzerns gegeben werden. (freiwillige Angaben) Telefonnmmer Telefaxnmmer adresse Der Widerrf ist jederzeit möglich: Telefon / info@gothaer.de Schlss - erklärngen Versicherngs - schtz vor Ablaf der Widerrfsfrist Einwilligng in die Datenverarbeitng Die af den folgenden Seiten beschriebenen Wichtige Hinweise zr Anzeigepflicht, die Erklärngen nd wichtige Hinweise nd die Hinweise zr Datenverarbeitng nd zm Datenschtz habe ich zr Kenntnis genommen. Ich mache diese mit meiner Unterschrift zm Inhalt dieses Antrags nd bestätige die Richtigkeit nd Vollständigkeit der eingetragenen Antworten af allen Antragsseiten. Ich stimme z, dass mein beantragter Versicherngsschtz vor Ablaf der Widerrfsfrist beginnt, jedoch nicht vor dem im Versicherngsschein bezeichneten Zeitpnkt (Versicherngsbeginn). Abweichend von den dem Versicherngsvertrag zgrndeliegenden Allgemeinen Versicherngsbedingngen wird der erste Beitrag mit Beginn des Versicherngsschtzes fällig. Darüber hinas bestätige ich mit meiner Unterschrift, dass ich, rechtzeitig vor Abgabe dieses Antrages, die Kndeninformationen nach der Informationspflichten verordnng (VVG- InfoV) nd 7 Versicherngsvertragsgesetz (VVG) sowie die aktellen Allgemeinen Versicherngsbedingngen der beantragten Tarife erhalten habe. Weiterhin habe ich die af der Folgeseite des Antrags abgedrckten Erläterngen zr Erhebng, Speicherng nd Ntzng meiner Gesndheitsdaten drch die Gothaer Krankenversicherng AG, zr Weitergabe meiner Gesndheitsdaten nd weiterer nach 203 StGB geschützter Daten an Stellen aßerhalb der Gothaer Krankenversicherng AG wie die Datenweitergabe zr medizinischen Begtachtng, die Übertragng von Afgaben af andere Stellen (Unternehmen nd Personen), die Datenweitergabe an Rückversicherer, nd die Datenweitergabe an selbstständige Vermittler sowie zr Speicherng nd Verwendng meiner Gesndheitsdaten, wenn der Vertrag nicht zstande kommt zr Kenntnis genommen nd willige drch meine nachstehende Unterschrift in dem dort beschriebenen Umfang in die Erhebng, Speicherng nd Ntzng meiner Gesndheitsdaten drch die Gothaer Krankenversicherng AG ein. Unterschriften Ort, Datm (immer angeben) Antragsteller/Haptversicherter Z versichernde Personen ab 16 Jahren (bei Minderjährigen zsätzlich gesetzl. Vertreter) Kontoinhaber (falls nicht VN) Empfangsbekenntnis Vermittlerdaten Vorname, Name, Telefon-/Faxnmmer in Klarschrift/ggf. Stempel Vermittler Informationen zr Antragstellng der Tarife MediGrop Z nd MediGrop ZB 1. Versicherngs - fähigkeit 2. Einschränkng des Leistngsmfanges bei fehlenden Zähnen im Tarif MediGrop Z Sie sind im Tarif MediGrop Z nd/oder MediGrop ZB versicherngsfähig, wenn Ihnen bei Antragstellng maximal 3 Zähne fehlen, die noch nicht ersetzt sind. Entfernte Weisheitszähne, Lückenschlüsse bzw. Milchzähne, die afgrnd des natürlichen Zahnwechsels aktell fehlen, zählen nicht als fehlende Zähne. Bei 4 nd mehr fehlenden, noch nicht ersetzten Zähnen können wir Ihnen leider keinen Versicherngsschtz anbieten. Kein Versicherngsschtz besteht für alle zahnärztlichen Maßnahmen, die zm Zeitpnkt der Antragstellng bereits angeraten, geplant oder begonnen worden sind. Fehlende, noch nicht ersetzte Zähne (aßer Weisheitszähne nd Lückenschlüsse bzw. Milchzähne, die afgrnd des natürlichen Zahnwechsels aktell fehlen). Kein oder 1 fehlender Zahn: Der Abschlss des Versicherngsvertrages erfolgt ohne besondere Vereinbarng. Sie haben Ansprch af die tariflichen Leistngen, falls die medizinisch notwendigen zahnärztlichen Maßnahmen nach dem Vertragsabschlss erstmals angeraten nd drchgeführt werden. 2 oder 3 fehlende Zähne: Der Abschlss des Versicherngsvertrages ist nr mit der folgenden besonderen Vereinbarng möglich: Die Kosten aller zahnärztlichen Maßnahmen, die erforderlich sind, m die bei Antragstellng fehlenden, noch nicht ersetzten Zähne (aßer Weisheitszähne nd Lückenschlüsse bzw. Milchzähne, die afgrnd des natürlichen Zahnwechsels aktell fehlen) z vergüten, sind vom Versicherngsschtz asgeschlossen. Für sonstige zahnärztliche Maßnahmen haben Sie Ansprch af die tariflichen Leistngen, falls die medizinisch notwendigen zahnärztlichen Maßnahmen nach dem Vertragsabschlss erstmals angeraten nd drchgeführt werden. Original für Gothaer 1. Drchschlag/Kopie für Vermittler 2. Drchschlag/Kopie für Antragsteller/Versicherngsnehmer Gothaer Krankenversicherng Vorsitzender des Afsichtsrates: Dr. Roland Schlz Bankverbindng: Aktiengesellschaft Vorstand: Michael Krtenbach (Vorsitzender), Dr. Werner Görg, Dr. Helmt Hofmeier, Jürgen Meisch, Kontonmmer Dr. Hartmt Nickel-Waninger, Oliver Schoeller Bankleitzahl Handelsregister Köln, HRB Postbank, Köln Postanschrift: Köln Hasanschrift (Sitz der Gesellschaft): Arnoldiplatz 1, Köln USt-IdNr. DE

3 Einwilligngserklärng zr Schweigepflichtentbindng Seite 3/4 AN Einwilligng in die Erhebng nd Verwendng von Gesndheits - daten nd Schweigepflichtentbindngserklärng 1. Verarbeitng Ihrer Gesndheitsdaten 2. Abfrage von Gesndheits - daten bei Dritten Die Regelngen des Versicherngsvertragsgesetzes, des Bndesdatenschtzgesetzes sowie anderer Datenschtzvorschriften enthalten keine asreichenden Rechtsgrndlagen für die Erhebng, Verarbeitng nd Ntzng von Gesndheitsdaten drch Versicherngen. Um Ihre Gesndheitsdaten für diesen Antrag nd den Vertrag erheben nd verwenden z dürfen, benötigt die Gothaer Krankenversicherng AG (krz: Gothaer) daher Ihre datenschtzrechtliche(n) Einwilligng(en). Darüber hinas benötigt die Gothaer Ihre Schweigepflichtentbindngen, m Ihre Gesndheitsdaten bei schweigepflichtigen Stellen, wie z. B. Ärzten, erheben z dürfen. Die Gothaer benötigt Ihre Schweigepflicht entbindng ferner, m Ihre Gesndheitsdaten oder weitere nach 203 Strafgesetzbch geschützte Daten, wie z. B. die Tatsache, dass ein Vertrag mit Ihnen besteht, an andere Stellen weiterleiten z dürfen. Die folgenden Einwilligngs- nd Schweigepflichtentbindngserklärngen sind für die Antragsprüfng sowie die Begründng, Drchführng oder Beendigng Ihres Versicherngsvertrages bei der Gothaer nentbehrlich. Sollten Sie diese nicht abgeben, wird der Abschlss des Vertrages in der Regel nicht möglich sein. Die Erklärngen betreffen den Umgang mit Ihren Gesndheitsdaten nd sonstiger nach 203 StGB geschützter Daten drch die Gothaer selbst (nter 1.), im Zsammenhang mit der Abfrage bei Dritten (nter 2.), bei der Weitergabe an Stellen aßerhalb der Gothaer (nter 3.) nd wenn der Vertrag nicht zstande kommt (nter 4.). Die Erklärngen gelten für die von Ihnen gesetzlich vertretenen Personen wie Ihre Kinder, soweit diese die Tragweite dieser Einwilligng nicht erkennen nd daher keine eigenen Erklärngen abgeben können. Erhebng, Speicherng nd Ntzng der von Ihnen mitgeteilten Gesndheitsdaten drch die Gothaer. Ich willige ein, dass die Gothaer die von mir in diesem Antrag nd künftig mitgeteilten Gesndheitsdaten erhebt, speichert nd ntzt, soweit dies zr Antragsprüfng sowie zr Begründng, Drchführng oder Beendigng dieses Versicherngsvertrages erforderlich ist. Für die Berteilng der z versichernden Risiken kann es notwendig sein, Informationen von Stellen abzfragen, die über Ihre Gesndheitsdaten verfügen. Aßerdem kann es zr Prüfng der Leistngspflicht erforderlich sein, dass die Gothaer die Angaben über Ihre gesndheitlichen Verhältnisse prüfen mss, die Sie zr Begründng von Ansprüchen gemacht haben oder die sich as eingereichten Unterlagen (z. B. Rechnngen, Verordnngen, Gtachten) oder Mitteilngen z. B. eines Arztes oder sonstigen Angehörigen eines Heilberfs ergeben. Die daz erforderliche Einverständniserklärng wird im Einzelfall eingeholt. 3. Weitergabe Ihrer Gesnd - heits daten 3.1 Datenweitergabe zr medizinischen Begtachtng Die Gothaer verpflichtet die nter 3.1 bis 3.4 genannten Stellen vertraglich af die Einhaltng der Vorschriften über den Datenschtz nd die Datensicherheit. Für die Berteilng der z versichernden Risiken nd zr Prüfng der Leistngspflicht kann es notwendig sein, medizinische Gtachter einzschalten. Die Gothaer benötigt Ihre Einwilligng nd Schweigepflichtentbindng, wenn in diesem Zsammenhang Ihre Gesndheitsdaten nd weitere nach 203 StGB geschützte Daten übermittelt werden. Sie werden über die jeweilige Datenübermittlng nterrichtet. Ich willige ein, dass die Gothaer meine Gesndheitsdaten an medizinische Gtachter übermittelt, soweit dies im Rahmen der Risikoprüfng oder der Prüfng der Leistngspflicht erforderlich ist nd meine Gesndheitsdaten dort zweckentsprechend verwendet nd die Ergebnisse an die Gothaer zrück übermittelt werden. Im Hinblick af meine Gesndheitsdaten nd weitere nach 203 StGB geschützte Daten entbinde ich die für die Gothaer tätigen Personen nd die Gtachter von ihrer Schweigepflicht. 3.2 Übertragng von Afgaben af andere Stellen (Unternehmen oder Personen) Die Gothaer führt bestimmte Afgaben, wie zm Beispiel die Risikoprüfng, die Leistngsfallbearbeitng oder die telefonische Kndenbetreng, bei denen es z einer Erhebng, Verarbeitng oder Ntzng Ihrer Gesndheitsdaten kommen kann, nicht selbst drch, sondern überträgt die Erledigng einer anderen Gesellschaft nserer Versicherngsgrppe oder einer anderen Stelle. Werden hierbei Ihre nach 203 StGB geschützten Daten weitergegeben, benötigt die Gothaer Ihre Schweigepflichtentbindng für sich nd soweit erforderlich für die anderen Stellen. Die Gothaer führt eine fortlafend aktalisierte Liste über die Stellen nd Kategorien von Stellen, die vereinbarngsgemäß Gesndheitsdaten für die Gothaer erheben, verarbeiten oder ntzen nter Angabe der übertragenen Afgaben. Die zrzeit gültige Liste ist als Anlage der Einwilligngserklärng angefügt. Eine aktelle Liste kann ach im Internet nter eingesehen oder bei info@gothaer.de angefordert werden. Für die Weitergabe Ihrer Gesndheitsdaten an nd die Verwendng drch die in der Liste genannten Stellen benötigt die Gothaer Ihre Einwilligng. Ich willige ein, dass die Gothaer meine Gesndheitsdaten an die in der oben erwähnten Liste genannten Stellen übermittelt nd dass die Gesndheitsdaten dort für die angeführten Zwecke im gleichen Umfang erhoben, verarbeitet nd gentzt werden, wie die Gothaer dies tn dürfte. Soweit erforderlich, entbinde ich die Mitarbeiter der Versicherngsgrppe nd sonstiger Stellen im Hinblick af die Weitergabe von Gesndheitsdaten nd anderer nach 203 StGB geschützter Daten von ihrer Schweigepflicht. 3.3 Datenweitergabe an Rück - versicherngen Um die Erfüllng Ihrer Ansprüche abzsichern, kann die Gothaer Rückversicherngen einschalten, die das Risiko ganz oder teilweise übernehmen. In einigen Fällen bedienen sich die Rückversicherngen dafür weiterer Rückversicherngen, denen sie ebenfalls Ihre Daten übergeben. Damit sich die Rückversicherng ein eigenes Bild über das Risiko oder den Versicherngsfall machen kann, ist es möglich, dass die Gothaer Ihren Versicherngsantrag der Rückversicherng vorlegt. Das ist insbesondere dann der Fall, wenn die Versicherngssmme besonders hoch ist oder es sich m ein schwierig einzstfendes Risiko handelt. Darüber hinas ist es möglich, dass die Rückversicherng die Gothaer afgrnd ihrer besonderen Sachknde bei der Risikoprüfng sowie bei der Bewertng von Verfahrensabläfen nterstützt. Haben Rückversicherngen die Absicherng des Risikos übernommen, können sie kontrollieren, ob die Gothaer das Risiko bzw. einen Leistngsfall richtig eingeschätzt hat. Aßerdem werden Daten über Ihre bestehenden Verträge nd Anträge im erforderlichen Umfang an Rückversicherngen weitergegeben, damit diese überprüfen können, ob nd in welcher Höhe sie sich an dem Risiko beteiligen können. Zr Abrechnng von Prämienzahlngen können Daten über Ihre bestehenden Verträge an Rückversicherngen weitergegeben werden. Z den oben genannten Zwecken werden möglichst anonymisierte bzw. psedonymisierte Daten, jedoch ach personenbezogene Gesndheitsangaben verwendet. Ihre personenbezogenen Daten werden von den Rückversicherngen nr z den vorgenannten Zwecken verwendet. Über die Übermittlng Ihrer Gesndheitsdaten an Rückver sicherngen werden Sie drch die Gothaer nterrichtet. Ich willige ein, dass meine Gesndheitsdaten soweit erforderlich an Rückversicherngen übermittelt nd dort z den genannten Zwecken verwendet werden. Soweit erforderlich, entbinde ich die für die Gothaer tätigen Personen im Hinblick af die Gesndheitsdaten nd weiteren nach 203 StGB geschützter Daten von ihrer Schweigepflicht. 3.4 Datenweitergabe an selbstständige Vermittler 4. Speicherng nd Verwendng Ihrer Gesndheitsdaten wenn der Vertrag nicht zstande kommt Die Gothaer gibt grndsätzlich keine Angabe z Ihrer Gesndheit an selbstständige Vermittler weiter. Es kann aber in den folgenden Fällen daz kommen, dass Daten, die Rückschlüsse af Ihre Gesndheit zlassen oder gemäß 203 StGB geschützte Informationen über Ihren Vertrag Versicherngsvermittlern zr Kenntnis gegeben werden. Soweit es z vertragsbezogenen Beratngszwecken erforderlich ist, kann der Sie betreende Vermittler Informationen darüber erhalten, ob nd ggf. nter welchen Voras - setzngen (z. B. Annahme mit Risikozschlag, Asschlüsse bestimmter Risiken) Ihr Vertrag angenommen werden kann. Der Vermittler, der Ihren Vertrag vermittelt hat, erfährt, dass nd mit welchem Inhalt der Vertrag abgeschlossen wrde. Dabei erfährt er ach, ob Risikozschläge oder Asschlüsse bestimmter Risiken vereinbart wrden. Bei einem Wechsel des Sie betreenden Vermittlers af einen anderen Vermittler kann es zr Übermittlng der Vertragsdaten mit den Informationen über bestehende Risiko - zschläge nd Asschlüsse bestimmter Risiken an den neen Vermittler kommen. Sie werden bei einem Wechsel des Sie betreenden Vermittlers af einen anderen Vermittler vor der Weitergabe von Gesndheitsdaten informiert sowie af Ihre Widersprchsmöglichkeit hingewiesen. Ich willige ein, dass die Gothaer meine Gesndheitsdaten nd sonstigen nach 203 StGB geschützten Daten in den oben genannten Fällen soweit erforderlich an den für mich zständigen selbstständigen Versicherngsvermittler übermittelt nd diese dort erhoben, gespeichert nd z Beratngszwecken gentzt werden dürfen. Kommt der Vertrag mit Ihnen nicht zstande, speichert die Gothaer Ihre im Rahmen der Risikoprüfng erhobenen Gesndheitsdaten für den Fall, dass Sie ernet Versicherngsschtz beantragen. Die Gothaer speichert Ihre Daten ach, m mögliche Anfragen weiterer Versicherngen beantworten z können bzw. selbst notwendige Anfragen an Mitglieder des PKV-Verbandes z richten. Ihre Daten werden bei der Gothaer bis zm Ende des dritten Kalenderjahres nach dem Jahr der Antragstellng gespeichert. Ich willige ein, dass die Gothaer meine Gesndheitsdaten wenn der Vertrag nicht zstande kommt für einen Zeitram von drei Jahren ab dem Ende des Kalenderjahres der Antragstellng z den oben genannten Zwecken speichert nd ntzt.

4 Wichtige Hinweise zr Anzeigepflicht Seite 4/4 AN Vorvertragliche Anzeigepflichten Mögliche Folgen Rücktritt nd Wegfall des Versicherngsschtzes Kündigng Vertragsänderng Asübng der Rechte Stellvertretng drch eine andere Person Damit die Gothaer Krankenversicherng AG (krz: Gothaer) Ihren Antrag ordnngsgemäß prüfen kann, ist es notwendig, dass Sie die im Antrag gestellten Fragen wahrheits - gemäß nd vollständig beantworten. Es sind ach solche Umstände anzgeben, denen Sie nr geringe Bedetng beimessen. Bitte beachten Sie, dass Sie Ihren Versicherngsschtz gefährden, wenn Sie nrichtige oder nvollständige Angaben machen. Nähere Einzelheiten z den Folgen einer Verletzng der Anzeigepflicht können Sie der nachstehenden Information entnehmen. Bestehende vorvertragliche Anzeige pflichten Sie sind gemäß 19 des Versicherngsvertragsgesetzes (VVG) verpflichtet, die in diesem Antrag gestellten Fragen nach bestem Wissen sorgfältig nd vollständig z beant - worten nd dabei ach von Ihnen für nwesentlich gehaltenen Erkrankngen, Unfallfolgen oder Beschwerden anzgeben. Wenn die Gothaer nach Ihrer Vertragserklärng aber vor Vertragsannahme in Textform ernet nach gefahrerheblichen Umständen fragt, sind Sie ach insoweit zr Anzeige verpflichtet. Welche Folgen können eintreten, wenn eine Obliegenheit vor Vertragsschlss verletzt wird? Verletzen Sie die vorvertragliche Anzeigepflicht, kann die Gothaer vom Vertrag zrücktreten. Dies gilt nicht, wenn Sie nachweisen, dass weder Vorsatz noch grobe Fahrlässigkeit vorliegt. Bei grob fahrlässiger Verletzng der Anzeigepflicht hat die Gothaer kein Rücktrittsrecht, wenn sie den Vertrag ach bei Kenntnis der nicht angezeigten Umstände, wenn ach z anderen Bedingngen, geschlossen hätte. Im Fall des Rücktritts besteht kein Versicherngsschtz. Erklärt die Gothaer den Rücktritt nach Eintritt des Versicherngsfalles, bleibt sie dennoch zr Leistng verpflichtet, wenn Sie nachweisen, dass der nicht oder nicht richtig angegebene Umstand weder für den Eintritt oder die Feststellng des Versicherngsfalles noch für die Feststellng oder den Umfang nserer Leistngspflicht rsächlich war. Die Leistngspflicht entfällt jedoch, wenn Sie die Anzeigepflicht arglistig verletzt haben. Bei einem Rücktritt steht der Gothaer der Teil des Beitrags z, welcher der bis zm Wirksamwerden der Rücktrittserklärng abgelafenen Vertragszeit entspricht. Kann die Gothaer nicht vom Vertrag zrücktreten, weil Sie die vorvertragliche Anzeigepflicht lediglich einfach fahrlässig verletzt haben, kann sie den Vertrag nter Einhaltng einer Frist von einem Monat kündigen. Das Kündigngsrecht ist asgeschlossen, wenn sie den Vertrag ach bei Kenntnis der nicht angezeigten Umstände, wenn ach z anderen Bedingngen, geschlossen hätte. Kann die Gothaer nicht zrücktreten oder kündigen, weil sie den Vertrag ach bei Kenntnis der nicht angezeigten Gefahrmstände, wenn ach z anderen Bedingngen, geschlossen hätte, werden die anderen Bedingngen af ihr Verlangen Vertragsbestandteil. Haben Sie die Anzeigepflicht fahrlässig verletzt, werden die anderen Bedingngen rück wirkend Vertragsbestandteil. Wenn Sie die Anzeigepflicht schldlos verletzt haben, steht der Gothaer das Recht zr Vertragsänderng nicht z. Die Gothaer kann ihre Rechte zm Rücktritt, zr Kündigng oder zr Vertragsänderng nr innerhalb eines Monats schriftlich geltend machen. Die Frist beginnt mit dem Zeitpnkt, z dem sie von der Verletzng der Anzeigepflicht, die das von ihr geltend gemachte Recht begründet, Kenntnis erlangt. Bei der Asübng ihrer Rechte hat sie die Umstände anzgeben, af die sie ihre Erklärng stützt. Zr Begründng kann sie nachträglich weitere Umstände angeben, wenn für diese die Frist nach Satz 1 nicht verstrichen ist. Die Gothaer kann sich af die Rechte zm Rücktritt, zr Kündigng oder zr Vertragsänderng nicht berfen, wenn sie den nicht angezeigten Gefahrmstand oder die Unrichtigkeit der Anzeige kannte. Ihre Rechte zm Rücktritt, zr Kündigng nd zr Vertragsänderng erlöschen mit Ablaf von drei Jahren nach Vertragsschlss. Dies gilt nicht für Versicherngsfälle, die vor Ablaf dieser Frist eingetreten sind. Die Frist beträgt zehn Jahre, wenn Sie die Anzeigepflicht vorsätzlich oder arglistig verletzt haben. Lassen Sie sich bei Abschlss des Vertrages drch eine andere Person vertreten, so sind bezüglich der Anzeigepflicht, des Rücktritts, der Kündigng, der Vertragsänderng nd der Asschlssfrist für die Asübng der Rechte der Gothaer die Kenntnis nd Arglist Ihres Stellvertreters als ach Ihre eigene Kenntnis nd Arglist z berücksichtigen. Sie können sich daraf, dass die Anzeigepflicht nicht vorsätzlich oder grob fahrlässig verletzt worden ist, nr berfen, wenn weder Ihrem Stellvertreter noch Ihnen Vorsatz oder grobe Fahr lässigkeit z Last fällt. Er klä rn gen nd wich ti ge Hin wei se Verpflich - tngen bis zr Annahme des Antrages Antragsbindefrist Änderng von An - schrift. Namen Besonderheiten in der Grppen- Krankenversiche rng (Aszüge) Zstandekommen des Vertrages Vertrags - grndlagen Widerrfs - recht Widerrfsfolgen Besondere Hinweise Ich verpflichte mich, alle Heilbehandlngen (einschließlich Beratngen nd Unterschngen), alle Veränderngen im Gesndheitszstand, eine zwischenzeitlich festgestellte Schwangerschaft nd einen vorgenommenen Schwangerschaftsabbrch, alle Veränderngen hinsichtlich der berflichen Tätigkeit nd/oder sofern eine Krankentagegeldversicherng beantragt wird eine Verminderng des Nettoeinkommens der z versichernden Personen, die bis zr Annahme dieses Antrags eintreten, vollständig nd wahrheitsgemäß anzgeben, sofern der Versicherer nach Antragstellng bis zr Zsendng des Versicherngsscheins ernet Fragen hiernach stellt. An meinen Antrag bei der Gothaer Krankenversicherng AG, dessen Drchschrift mir nach meiner Unterschrift asgehändigt wird, halte ich mich 6 Wochen gebnden, sofern ich ihn nicht nach Zgang des Versicherngsscheins innerhalb von 14 Tagen widerrfe. Die Frist beginnt mit dem Tag, an dem der Antrag nterschrieben ist. Mir ist bekannt, dass Änderngen von Anschrift oder Namen des Versicherngsnehmers nd/oder der versicherten Person/-en dem Versicherer nverzüglich anzzeigen sind. Versicherngsnehmer Versicherngsnehmer ist der Vertragspartner des Grppen-Krankenversicherngsvertrages. Versichert werden Personen (haptversicherte nd mitzversichernde Personen) soweit sich ihre Berechtigng zm Beitritt as dem Grppenversicherngsvertrag ergibt nd Versicherbarkeit nach dem jeweiligen Tarif besteht. Beendigng des Grppen-Krankenversicherngsvertrages nd Fortsetzng des einzelnen Versicherngsverhältnisses Das Versicherngserhältnis im Grppen-Krankenversicherngsvertrag endet mit Beendigng bzw. Ablaf des Grppen-Krankenversicherngsvertrages bzw. Asscheiden as dem versicherngsfähigen Personenkreis. In diesem Falle hat der Versicherte das Recht af nmittelbare Fortsetzng des Versicherngsverhältnisses z den Bedingngen eines vergleichbaren Tarifes der Einzelversicherng, sofern er mindestens 3 Monate versichert war. Besondere Vereinbarngen werden Bestandteil der Einzelversicherng. Die Wartezeiten entfallen in der Einzelversicherng. Ein Antrag af Weiterführng mss innerhalb von 2 Monaten nach Beendigng der Versicherng im Grppen-Krankenversicherngsvertrag beim Versicherer gestellt werden. Ein Antrag af Weiterführng nach Ablaf der Frist von 2 Monaten gilt als Neantrag zr Einzelversicherng. Als Neantrag gilt ach, wenn der beantragte Versicherngsschtz über den bisherigen hinasgeht. Das ordentliche Kündigngsrecht eines einzelnen Versicherngsverhältnisses (Astrittserklärng) bleibt nberührt (siehe Versicherngsdaer). Der Versicherngsvertrag kommt erst zstande, wenn vor Antragstellng die nach 7 Versicherngsvertragsgesetz (VVG) nd der Informationspflichtenverordnng (VVG-InfoV) erforderlichen Unterlagen nd Informationen übergeben worden sind nd der Versicherngsnehmer nach Erhalt des Versicherngsscheins nicht innerhalb von 14 Tagen seine Vertragserklärng widerrft. Die gegenseitigen Rechte nd Pflichten richten sich nach diesem Antrag, von dem mir bei Antragstellng eine Drchschrift/Kopie asgehändigt wird, nd evtl. daz abgegebenen schriftlichen Erklärngen, den gesetzlichen Bestimmngen der Bndesrepblik Detschland sowie nach den Allgemeinen Versicherngsbedingngen, einschließlich Tarifbeschreibng. Münd - liche Nebenabreden sind ngültig. Sie können Ihre Vertragserklärng innerhalb von 14 Tagen ohne Angabe von Gründen in Textform (z. B. Brief, Telefax, ) widerrfen. Die Frist beginnt, nachdem Sie den Versicherngsschein, die Vertragsbestimmngen einschließlich der Allgemeinen Versicherngsbedingngen, die weiteren Informationen nach 7 Abs. 1 nd 2 des Versiche - rngsvertragsgesetzes (VVG) in Verbindng mit den 1 bis 4 der VVG-Informationspflichtenverordnng nd diese Belehrng jeweils in Textform erhalten haben. Zr Wahrng der Widerrfsfrist genügt die rechtzeitige Absendng des Widerrfs. Der Widerrf ist z richten an: Gothaer Krankenversicherng AG, Arnoldiplatz 1, Köln. Im Falle eines wirksamen Widerrfs endet der Versicherngsschtz, nd wir erstatten Ihnen den af die Zeit nach Zgang des Widerrfs entfallenden Teil der Beiträge, wenn Sie zgestimmt haben, dass der Versicherngsschtz vor dem Ende der Widerrfsfrist beginnt. Den Teil des Beitrags, der af die Zeit bis zm Zgang des Widerrfs entfällt, dürfen wir in diesem Fall einbehalten; dabei handelt es sich pro Tag m einen Betrag in Höhe von 1/360 des von Ihnen für ein Jahr z zahlenden Beitrags. Die Erstattng zrückzzahlender Beiträge erfolgt nverzüglich, spätestens 30 Tage nach Zgang des Widerrfs. Beginnt der Versicherngsschtz nicht vor dem Ende der Widerrfsfrist, hat der wirksame Widerrf zr Folge, dass empfangene Leistngen nd gezogene Ntzngen (z. B. Zinsen) heraszgeben sind. Ihr Widerrfsrecht erlischt, wenn der Vertrag af Ihren asdrücklichen Wnsch sowohl von Ihnen als ach von ns vollständig erfüllt ist, bevor Sie Ihr Widerrfsrecht asgeübt haben. Das Widerrfsrecht besteht nicht bei Verträgen mit einer Lafzeit von weniger als einem Monat. Soweit eine vorläfige Deckng erteilt wrde, endet diese mit dem Zgang des Widerrfs bei ns. Hinweise zr Datenverarbeitng nd zm Datenschtz Die Verarbeitng Ihrer Daten erfolgt af Basis der einschlägigen gesetzlichen Bestimmngen nd der mit den zständigen Afsichtsbehörden abgestimmten Verhaltensregeln. Diese können Sie in der jeweils gültigen Fassng nachlesen nter Stammdaten von Antragstellern nd Versicherten sowie Angaben über die Art der bestehenden Verträge werden zr zentralisierten Bearbeitng von bestimmten Verfahrensabschnitten im Geschäftsablaf (z.b. Telefonate, Post, Inkasso) in einem von Mitgliedern der Gothaer Konzerngrppe gemeinsam ntzbaren Datenverarbeitngsverfahren erhoben, verarbeitet oder gentzt.

5 Dienstleisterliste (Stand: 12/2012) Konzerngesellschaften mit einer gemeinsamen Verarbeitng von Daten innerhalb der Unternehmensgrppe Asstel Lebensversicherng AG Asstel Sachversicherng AG Asstel ProKnde Versicherngskonzepte GmbH Gothaer Allgemeine Versicherng AG * Gothaer Finanzholding AG * (**) Gothaer Krankenversicherng AG * (**) Gothaer Lebensversicherng AG * Gothaer Versicherngsbank VVaG * Janitos Versicherng AG Gothaer Pensionskasse AG * Gothaer Asset Management AG Gothaer Risk-Management GmbH Gothaer Invest- nd Finanzservice GmbH GSC Gothaer Schaden-Service-Center GmbH GKC Gothaer Knden-Service-Center GmbH Gothaer Systems GmbH Gesellschaften, die Datenverarbeitng in Fnktionsübertragng an Dienstleister oder im Aftrag erbringen a) in Einzelnennng Aftraggeber Aftragnehmer Haptgegenstand des Aftrags Gesndheitsdaten Versicherngsgesellschaften Alpha Com Detschland GmbH Postbearbeitng (Scannen) ja (siehe *) Gothaer Systems GmbH Rechenzentrm ja GKC Gothaer Knden-Service-Center GmbH [nicht für (**)] Bestandsverwaltng ja Roland Assistance GmbH Telefonischer Kndendienst teilweise ja Gothaer Finanzholding AG Zahlngsverkehr (Inkasso), teilweise ja Recht, Beschwerdemanagement, Geldwäschebeaftragter, Datenschtz, IT-Sicherheit Versicherngsgesellschaften (siehe*) Betrengs-, Verkafsförderngs- nd teilweise ja Steerngsaktivitäten in den Vertriebswegen Gothaer Allgemeine Versicherng AG Malteser Hilfsdienst ggmbh Hilfs- nd Pflegeleistngen ja GSC Gothaer Schaden-Service-Center GmbH Schadenbearbeitng teilweise ja Gothaer Lebensversicherng AG GBG Conslting für betriebliche Altersversorgng GmbH Mathematische Gtachten nein Penss Pensionsmanagement GmbH Pensionsmanagement nein General Reinsrance AG Leistngsbearbeitng ja Gothaer Krankenversicherng AG COMPASS Private Pflegeberatng GmbH Plegeberatng ja Gothaer Pensionskasse AG Gothaer Lebensversicherng AG Bestandsverwaltng / ja Leistngsbearbeitng Penss Pensionsmanagement GmbH Pensionsmanagement nein GBG Conslting für betriebliche Altersversorgng GmbH Mathematische Gtachten nein Gothaer Versicherngsbank VVaG GSC Gothaer Schaden-Service-Center GmbH Schadenbearbeitng nein Gothaer Allgemeine Versicherng AG Bestandsverwaltng / ja Schadenbearbeitng Gothaer Krankenversicherng AG Leistngsbearbeitng ja b) Kategorien von Gesellschaften Aftraggeber Dienstleisterkategorie Haptgegenstand des Aftrags Gesndheitsdaten Versicherngsgesellschaften Adressermittler Adressprüfng nein (siehe *) Gtachter Antrags-/Leistngsprüfng teilweise ja Rechtsanwälte jristische Beratng teilweise ja Servicekartenhersteller Kndenkarten nein Marktforschngsnternehmen Marktforschng nein Forderngsmanagement Realisierng von Forderngen nein Marketingagentren / -provider Marketingaktionen nein Lettershop s / Drckereien Postsendngen / Newsletter nein Archivierng Archivierng von Akten teilweise ja Assistere Assistanceleistngen teilweise ja AIT-Wartngsdienstleister Wartng von Systemen / Anwendngen teilweise ja Entsorger Vernichtng von vertralichen Unterlagen teilweise ja Gothaer Allgemeine Versicherng AG Werkstätten Reparatren nein Rehadienste Rehaassistance-Leistngen ja Handwerker Reparatren nd Sanierngen nein Gothaer Lebensversicherng AG Anbieter medizinischer Prodkte Hilfsmittelversorgng ja Gothaer Krankenversicherng AG Anbieter medizinischer Prodkte Hilfsmittelversorgng ja