Auftragsunterlagen FTTH. Privatkunden. Hotline:

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1 Auftragsunterlagen FTTH Privatkunden Hotline:

2 Auftragsunterlagen FTTH Auftrag Breitband Internet-, Telefon und TV-Anschluss 1. Kundendaten Anrede Auftraggeber: Herr Frau Familie Kundennummer (falls vorhanden): Formular bitte in Druckbuchstaben ausfüllen und unterschrieben an uns zurücksenden: goetel GmbH Weender Landstraße Göttingen Fax: Name Geb.-Datum 1 Vorname Telefonnummer 2 Straße + Hausnummer Mobilnummer 2 PLZ + Ort -Adresse 2, 3 Installationsadresse (falls abweichend) Straße + Hausnummer PLZ + Ort 2. Ihr gewünschter Internet, Telefon- und TV-Anschluss a) Auswahl Basis-Anschluss Internet und Telefon (ohne Hardware) LWL 10 LWL 50 LWL 200 (24,90 EUR/Mon.) (39,90 EUR/Mon.) (49,90 EUR/Mon.) LWL 1000 (79,90 EUR/Mon.) Internet-Flatrate mit 10 Mbit/s Download und 2 Mbit/s Upload Inklusive einer Rufnummer Telefonflat ins deutsche Festnetz Internet-Flatrate mit 50 Mbit/s Download und 5 Mbit/s Upload Inklusive einer Rufnummer Telefonflat ins deutsche Festnetz Internet-Flatrate mit 200 Mbit/s Download und 10 Mbit/s Upload Inklusive einer Rufnummer Telefonflat ins deutsche Festnetz Internet-Flatrate mit 1000 Mbit/s Download und 50 Mbit/s Upload Inklusive einer Rufnummer Telefonflat ins deutsche Festnetz b) Auswahl Zusatzoptionen für Internet und Telefon Internet PUR (abzüglich 4,95 EUR/Mon.) FRITZ!Box-Standard (zusätzlich 3,95 EUR/Mon.) FRITZ!Box-Premium (zusätzlich 5,95 EUR/Mon.) FRITZ!Box-Installation (einmalig 79,95 EUR) Internetanschluss ohne Rufnummmer (Preis des Basis- Anschlusses reduziert sich um 4,95 EUR/Mon.) FRITZ!Box 7560 FRITZ!Box 7590 Bis zu 10 Rufnummern möglich Inklusive 2 Sprachkanäle S 0-Anschluss für ISDN-Endgeräte c) Auswahl Zusatzoptionen für Mobil-Verbindungen und TV-Anschluss Mobil-Option (zusätzlich 3,95 EUR/Mon.) Reduzierung der Minutenpreise ins deutsche Mobilfunknetz von standardmäßig 19 ct./min. auf 11 ct./min. Mobil-Option Flat (zusätzlich 14,95 EUR/Mon.) Kostenlose Gespräche in alle deutschen Mobilfunknetze FRITZ!Box wird vorkonfiguriert Anschluss beim Kunden (ohne Kabelmontage) Einrichtung vor Ort TV-Anschluss (zusätzlich ab 9,95 EUR/Mon.) Über 100 TV-Sender (teilweise in HD) Zeitversetztes Fernsehen Nähere Informationen entnehmen Sie bitte der gesonderten Preisliste

3 Auftragsunterlagen FTTH 3. Rufnummerübernahme oder Schaltung eines Neuanschlusses a) Übernahme eines bestehenden Anschlusses inklusive der Rufnummer(n) Rufnummermitnahme von (bisheriger Anbieter des Anschlusses): Vorwahl bisherige Rufnummer 1. bisherige Rufnummer 2. bisherige Rufnummer 3. bisherige Rufnummer Bitte geben Sie die weiteren Anschlussdaten auf dem beigefügtem Portierungsformular an. b) Schaltung eines Neuanschlusses inklusive neuer Rufnummer(n) Neuvergabe einer Rufnummer Neuvergabe von bis zu 10 Rufnummern 4 (Anzahl: ) 5 Gewünschter Schalttermin (unverbindlich): schnellstmöglich zum Rechnungsversand Rechnung: per (kostenfrei) 6 per Post (zzgl. 1,50 EUR/Rechnungsversand) 5. Einzelverbindungsnachweis (EVN) Ich verpflichte mich, bei Wahl des Einzelverbindungsnachweises (EVN), alle derzeitigen und zukünftigen Mitbenutzer des Telefonanschlusses darauf hinzuweisen, dass ein Einzelverbindungsnachweis erstellt wird. EVN mit vollständiger Darstellung EVN mit verkürzter Darstellung kein EVN 6 6. Löschung der Verkehrsdaten von Telefonverbindungen Dem Kunden ist bekannt, dass eine Überprüfung der in Rechnung gestellten Telefonentgelte nur möglich ist, wenn die Verkehrsdaten gespeichert werden. Sofern die Verkehrsdaten auf Wunsch des Kunden gelöscht werden, ist die goetel GmbH von der Pflicht zur Vorlage dieser Daten zum Beweis der Richtigkeit der Telefonrechnung befreit. Sofern nicht angegeben, werden die Rechnungsdaten nach Rechnungsversand gelöscht. Löschung nach Rechnungsversand Löschung nach Ablauf der Rechnungsprüfungsfrist (max. 6 Monate) 7. Telefonbucheintrag (kostenlos) Standardeintrag 7 kein Eintrag 6 Abweichender Eintrag: Der Herausgabe von Teilnehmerdaten für die Inverssuche anhand der Telefonnummer(n) wird widersprochen. Einträge in sonstigen Telefonbüchern, Gelben Seiten u. ä. Druckerzeugnissen sowie Werbeeinträge müssen kundenseitig direkt beim jeweiligen Herausgeber/Verlag in Auftrag gegeben werden. 8. Internet vorab Ja, ich wünsche die Schaltung des Breitband Internet-Anschlusses von der goetel GmbH schon bevor mein bestehender Anschluss gekündigt/abgeschaltet/portiert ist. Mir ist bekannt, dass mir neben den Kosten für den bestehenden auch Kosten für den Anschluss bei der goetel GmbH in Rechnung gestellt werden. Die Kosten für den Anschluss Internet vorab entsprechen denen, meines gewählten Net-Anschlusses, abzüglich einer eventuell gewählten Telefon-Option. Ort + Datum 9. Vertragsbestandteile Unterschrift des Kontoinhabers Die Leistungsbeschreibung und die Preisliste für Privatkunden sowie die Formulare Vollmacht Anbieterwechsel, Ausbauklausel und Portierungserklärung sind Bestandteile des Vertrages. Die Allgemeinen Geschäftsbedingungen sind einsehbar unter:

4 Auftragsunterlagen FTTH 10. Widerrufsbelehrung Widerrufsrecht: Sie können Ihre Vertragserklärung innerhalb von 14 Tagen ohne Angabe von Gründen in Textform (z.b. Brief, Fax, ) oder wenn Ihnen die Sache vor Fristablauf überlassen wird auch durch Rücksendung der Sache widerrufen. Die Frist beginnt nach Erhalt dieser Belehrung in Textform, jedoch nicht vor Eingang der Ware beim Empfänger (bei der wiederkehrenden Lieferung gleichartiger Waren nicht vor Eingang der ersten Teillieferung), und nicht vor Vertragsschluss und auch nicht vor Erfüllung unserer Informationspflichten gemäß Artikel EGBGB in Verbindung mit 1 Absatz 1 und 2 EGBGB; sowie - bei schriftlich abzuschließenden Verträgen nicht, bevor Ihnen auch eine Vertragsurkunde, Ihr schriftlicher Antrag oder eine Abschrift der Vertragsurkunde oder des Antrages zur Verfügung gestellt worden ist. - bei Verträgen im elektronischen Geschäftsverkehr ( 312g Absatz 1 Satz 1 BGB), nicht vor Erfüllung unserer Pflichten gemäß 312g Absatz 1 Satz 1 BGB in Verbindung mit Artikel EGBGB; zur Wahrung der Widerrufsfrist genügt die rechtzeitige Absendung des Widerrufs oder der Sache. Der Widerruf ist zu richten an: goetel GmbH, Weender Landstr. 59, Göttingen. Widerrufsfolgen: Im Falle eines wirksamen Widerrufs sind die beiderseits empfangenen Leistungen und Waren zurück zu gewähren und ggf. gezogene Nutzungen (z. B. Zinsen) herauszugeben. Können Sie uns die empfangene Leistung sowie Nutzungen (z. B. Gebrauchsvorteile) nicht oder teilweise nicht oder nur in verschlechtertem Zustand zurückgewähren beziehungsweise herausgeben, müssen Sie uns insoweit Wertersatz leisten. Dies kann dazu führen, dass Sie die vertraglichen Zahlungsverpflichtungen für den Zeitraum bis zum Widerruf gleichwohl erfüllen müssen. Für die Verschlechterung der Sache und für gezogene Nutzungen müssen Sie Wertersatz nur leisten, soweit die Nutzungen oder die Verschlechterung auf einen Umgang mit der Sache zurückzuführen ist, der über die Prüfung der Eigenschaften und der Funktionsweise hinausgeht. 11. Datenschutz und Bonitätsprüfung Datenschutz: Ich bin damit einverstanden, dass die im Zusammenhang mit diesem Formular freiwillig angegebenen und die sich aus dem gewählten Produkt ergebenden personenbezogenen Daten von der goetel GmbH erhoben und nach den Datenschutzgesetzen verwendet und gespeichert werden dürfen, soweit dies zur Erreichung des Vertragszwecks und im Rahmen von Dienstverhältnissen mit anderen Anbietern ( 3 TKD) erforderlich ist. Verkehrsdaten werden im gesetzlich zulässigen Rahmen erhoben, verarbeitet und gespeichert. Bonitätprüfung: Ich bin damit einverstanden, dass die goetel GmbH vor Vertragsabschluss und während der Dauer des Vertrages die banküblichen Auskünfte über das in der Einzugsermächtigung genannte Konto bei der jeweiligen Bank einholt und zur Bonitätsprüfung die notwendigen Daten mit einer Wirtschaftsauskunft, z. B. SCHUFA, Creditreform o. ä., austauscht. Ort + Datum Unterschrift 12. Vertragslaufzeit und bedingungen Vertragslaufzeit: Die Mindestvertragslaufzeit (Bereitstellung laut Preisliste) beträgt 24 Monate. Wird der Vertrag nicht mit einer Frist von 3 Monaten zum Ende der Mindestvertragslaufzeit schriftlich gekündigt, verlängert sich die Laufzeit jeweils um weitere 12 Monate und kann jeweils mit einer Frist von 3 Monaten zum Ende der Laufzeitverlängerung schriftlich gekündigt werden. Vertragsbedingungen: Der Vertrag kommt zustande durch eine separate schriftliche Annahmebestätigung des vorliegenden unterschriebenen Auftragsformulars durch die goetel GmbH (per Brief, oder Telefax), spätestens jedoch durch die tatsächliche Freischaltung des Anschlusses durch die goetel GmbH. Neben den Bedingungen dieses Auftragsformulars gelten die Allgemeinen Geschäftsbedingungen der goetel GmbH (siehe Beiblatt), die jeweilige produktspezifische Leistungsbeschreibung des von mir gewünschten Produktes und die hierzu gültige Preisliste. Mit meiner Unterschrift bestätige ich, die vorgenannten Dokumente, die allesamt auch unter der Website abrufbar sind, erhalten zu haben und deren Geltung anzuerkennen. Weiterhin versichere ich hiermit die Richtigkeit und Vollständigkeit meiner in diesem Vordruck gemachten Angaben. Mir ist bekannt, dass bei Falschangaben kein Vertrag zustande kommen wird. Über jede Änderung werde ich die goetel GmbH schriftlich informieren. Ort + Datum Unterschrift 1 Nach 111 TKG ist die GöTel GmbH zur Erhebung des Geburtsdatums bei natürlichen Personen verpflichtet. // 2 Für eventuelle Rückfragen bitte unbedingt angeben. // 3 Wichtig für den Rechnungsversand per . // 4 Nur möglich, wenn unter Punkt 2. b) die Zusatz-Option FRITZ!Box Premium ausgewählt wurde // 5 Falls nichts anderes angegeben wird, werden standardmäßig 3 Rufnummern vergeben // 6 Gilt als Auswahl, falls nicht anders angegeben. // 7 Name, Vorname, Straße, Hausnummer, Rufnummer lt. 1. Rufnummer

5 Grundstücknutzungsvertrag gemäß 45a Telekommunikationsgesetz Formular bitte in Druckbuchstaben ausfüllen und unterschrieben an uns zurücksenden: 1. Angaben zum Grundstückseigentümer goetel GmbH Weender Landstraße Göttingen Fax: Anrede Auftraggeber: Herr Frau Familie Firma Name Firma Vorname Telefonnummer 1 Straße + Hausnummer Mobilnummer 1 PLZ + Ort -Adresse 1 2. Angaben zum Verwalter (falls abweichend) Anrede Verwalter: Herr Frau Familie Firma Name Firma Vorname Telefonnummer 1 Straße + Hausnummer Mobilnummer 1 PLZ + Ort -Adresse 1 3. Einverständniserklärung des Grundstückseigentümers /der Grundstückseigentümerin Der Eigentümer/die Eigentümerin ist damit einverstanden, dass die goetel GmbH auf seinem/ihrem Grundstück Straße + Hausnummer PLZ + Ort sowie an und in den darauf befindlichen Gebäuden alle die Vorrichtungen anbringt, die erforderlich sind, um Zugänge zu seinem öffentlichen Telekommunikationsnetz auf dem betreffenden oder einem benachbarten Grundstück und in den darauf befindlichen Gebäuden einzurichten, zu prüfen und instand zu halten. Dieses Recht erstreckt sich auch auf vorinstallierte Hausverkabelungen. Die Inanspruchnahme des Grundstücks durch Vorrichtungen darf nur zu einer notwendigen und zumutbaren Belastung führen. 1 Für eventuelle Rückfragen bitte unbedingt angeben.

6 Grundstücknutzungsvertrag gemäß 45a Telekommunikationsgesetz Die goetel GmbH verpflichtet sich, unbeschadet bestehender gesetzlicher oder vertraglicher Ansprüche, das Grundstück des Eigentümers / der Eigentümerin und die darauf befindlichen Gebäude wieder ordnungsgemäß instand zu setzen, soweit das Grundstück und/oder die Gebäude durch die Vorrichtungen zur Einrichtung, Instandhaltung oder Erweiterung von Zugängen zu seinem öffentlichen Telekommunikationsnetz auf dem betreffenden oder einem benachbarten Grundstück und/oder in den darauf befindlichen Gebäuden infolge der Inanspruchnahme durch die goetel GmbH beschädigt worden sind. Im Rahmen der technischen Möglichkeiten und der bestehenden Sicherheitsanforderungen wird die goetel GmbH vorinstallierte Hausverkabelungen nutzen. Die von der goetel GmbH errichteten Vorrichtungen müssen verlegt oder, soweit sie nicht das Grundstück selbst versorgen und eine Verlegung nicht ausreicht, entfernt werden, wenn sie einer veränderten Nutzung des Grundstücks entgegenstehen und ihr Verbleiben an der bisherigen Stelle nicht mehr zumutbar ist. Die Kosten für die Verlegung oder Entfernung trägt die goetel GmbH. Dies gilt nicht für Vorrichtungen, die ausschließlich das Grundstück versorgen, wenn nicht gleichzeitig Änderungen am öffentlichen Telekommunikationsnetz erforderlich sind. Die goetel GmbH ist im Rahmen der Zumutbarkeit ferner verpflichtet und berechtigt, die von ihr errichteten Vorrichtungen binnen Jahresfrist nach der Kündigung auf eigene Kosten zu entfernen, soweit dies dem Eigentümer/der Eigentümerin zumutbar ist. Auf Verlangen sind die Vorrichtungen unverzüglich nach der Kündigung zu entfernen, soweit dem nicht schutzwürdige Interessen Dritter entgegenstehen. Diese Erklärung gilt auf unbestimmte Zeit. Sie kann mit einer Frist von vier Wochen gekündigt werden. Ort + Datum Unterschrift des Grundstückeigentümers

7 Leistungsbeschreibung Gültig ab FTTH-Produkte Basis-Anschluss LWL 10 LWL 50 LWL 200 LWL 1000 Internet-Flatrate (unbegrenztes Datenvolumen) Download 10 Mbit/s 50 Mbit/s 200 Mbit/s 1000 Mbit/s Upload 2 Mbit/s 5 Mbit/s 10 Mbit/s 50 Mbit/s Inklusive einer Rufnummer Telefonflatrate ins deutsche Festnetz Einmalige Hausanschlusskosten 499,00 EUR 399,00 EUR 299,00 EUR 199,00 EUR Einmalige Schaltungskosten 99,00 EUR 99,00 EUR 99,00 EUR 99,00 EUR Monatlicher Grundpreis 24,90 EUR 39,90 EUR 49,90 EUR 79,90 EUR Zusatzoptionen auf Telefonanschluss Internet PUR FRITZ!Box- Standard FRITZ!Box- Premium FRITZ!Box- Installation Flatrate ins deutsche Festnetz Anzahl der Sprachkanäle 1 2 Anzahl der möglichen Rufnummern 1 10 Rufnummermitnahme Einzelverbindungsnachweis Telefonbucheintrag Rufnummernanzeige Anklopfen Anrufweiterleitung Rückfragen/Konferenz/Makeln Monatliche Gutschrift auf Basis-Anschluss 4,95 EUR Einmalige Einrichtungskosten 79,95 EUR Monatlicher Grundpreis 3,95 EUR 5,95 EUR Zusatzoptionen TV-Anschluss Standard Premium Deluxe Nähere Infos zum TV-Anschluss finden Sie auf unserer separaten Preisliste Zusatzoptionen Mobil-Verbindungen Flatrate ins deutsche Mobilfunknetz Mobil-Option Mobil-Option Flat Minutenpreis für Anrufe ins deutsche Mobilfunknetz 11 ct./min. 0 ct./min. Monatlicher Grundpreis 3,95 EUR 14,95 EUR Alle Preise inklusive 19% MwSt.

8 Preisliste für Privatkunden Gültig ab FTTH-Anschluss Basis-Anschluss Preis LWL 10 Internet- und Telefon-Flatrate ins deutsche Festnetz über Glasfaserkabel mit 10 Mbit/s Download und 2 Mbit/s Upload 24,90 EUR mtl.* LWL 50 Internet- und Telefon-Flatrate ins deutsche Festnetz über Glasfaserkabel mit 50 Mbit/s Download und 5 Mbit/s Upload 39,90 EUR mtl.* LWL 200 Internet- und Telefon-Flatrate ins deutsche Festnetz über Glasfaserkabel mit 200 Mbit/s Download und 10 Mbit/s Upload 49,90 EUR mtl.* LWL 1000 Internet- und Telefon-Flatrate ins deutsche Festnetz über Glasfaserkabel mit 1000 Mbit/s Download und 50 Mbit/s Upload 79,90 EUR mtl.* Zusatzoptionen für Internet und Telefon Internet PUR Reiner Internet-Anschluss ohne Rufnummer und ohne Hardware - 4,95 EUR mtl. FRITZ!Box-Standard FRITZ!Box ,95 EUR mtl. FRITZ!Box-Premium FRITZ!Box 7590, bis zu 10 Rufnummern und Telefonflat ins deutsche Festnetz, 2 Sprachkanäle, S 0-Anschluss für ISDN- Endgeräte 5,95 EUR mtl. FRITZ!Box-Installation Vorkonfiguration der FRITZ!Box, Anschluss beim Kunden (ohne Kabelmontage), Einrichtung vor Ort 79,95 EUR** Zusatzoptionen Mobil-Verbindung Mobil-Option Reduzierung des Minutenpreises ins deutsche Mobilfunknetz auf 11 ct./min. 3,95 EUR mtl. Mobil-Option Flat Kostenlose Gespräche in alle deutschen Mobilfunknetze 14,95 EUR mtl. Zusatzoption TV-Anschluss Über 100 TV-Sender (teilweise in HD), zeitversetztes Fernsehen uvm. (nähere Informationen entnehmen Sie bitte der gesonderten Preisliste) Ab 9,95 EUR mtl. Schaltungskosten Bei 24 Monaten Vertragslaufzeit 99,00 EUR** Hausanschlusskosten Bei Abschluss eines Glasfaser-Internet-Anschlusses LWL 10 Bei Abschluss eines Glasfaser-Internet-Anschlusses LWL 50 Bei Abschluss eines Glasfaser-Internet-Anschlusses LWL 200 Bei Abschluss eines Glasfaser-Internet-Anschlusses LWL 1000 Anschlusskosten für Strecken auf dem Grundstück, die über die inklusiven 20 Meter hinausgehen 499,00 EUR** 399,00 EUR** 299,00 EUR** 199,00 EUR** Auf Anfrage Telefonbucheintrag Telefonbucheintrag Kostenfrei Weitere Telefonie-Dienstleistungen Austausch aller Rufnummern Portierung der Rufnummern zu einem anderen Anbieter nach Kündigung Einrichtung einer Rufumleitung im Amt über die Hotline 19,95 EUR** 19,95 EUR** 4,95 EUR** Sonstige Kosten Mahnkosten pro Mahnung Rücklastschrift-Kosten pro Rücklastschrift 5,00 EUR 9,95 EUR Entgelt für Wiederanschluss nach Teil oder Vollsperrung Rechnungsversand pro Rechnung per Post Hardware-Versand pro Sendung Vor-Ort-Service Vor-Ort-Einsatz eines Service-Technikers bei Störungen, die durch den Kunden verursacht wurden Aufwandspauschale bei Nichtantreffen des Kunden zu einem vereinbarten Termin Alle Preise inklusive 19% MwSt. * Die nationalen wie internationalen Tarifkosten entnehmen Sie bitte den gesonderten Preislisten. ** einmalig 49,95 EUR 1,50 EUR 9,95 EUR Nach Aufwand 49,95 EUR

9 goetel GmbH Göttinger Telefongesellschaft Weender Landstraße Göttingen SEPA-Lastschrift-Mandat Die Erteilung des nachfolgenden SEPA-Lastschrift-Mandats ist Voraussetzung für das Zustandekommen des Vertrages. Zahlungsempfänger: goetel GmbH, Weender Landstraße 59, Göttingen, Gläubiger-ID: DE13ZZZ Name und Anschrift des Vertragspartners: Name Vorname Straße + Hausnummer PLZ + Ort Ich ermächtige hiermit die goetel GmbH, Zahlungen von meinem Konto mittels SEPA-Basis-Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die von der goetel GmbH auf mein Konto gezogenen SEPA-Basis-Lastschriften einzulösen. Hinweis: Ich bin berechtigt, innerhalb von 8 Wochen nach der erfolgten Einlösung einer SEPA-Basis-Lastschrift eine Erstattung des belasteten Betrages zu verlangen. Ich bin berechtigt, mein Kreditinstitut bis zum Fälligkeitstag anzuweisen, SEPA-Basis-Lastschriften nicht einzulösen. Angaben zur Kontoverbindung: Kontoinhaber falls abweichend vom Vertragspartner Name der Bank Zahlungsart: Wiederkehrende Lastschrift IBAN BIC Alternativ Kontonummer BLZ Ort + Datum Unterschrift des Kontoinhabers

10 Vollmacht Anbieterwechsel Vollmacht zum Anbieterwechsel Ich/Wir bevollmächtige(n) die goetel GmbH zur Wahrnehmung unserer Interessen im Rahmen des Anbieterwechsels für Telekommunikationsleistungen (Telefon oder Telefon und Internet). Die goetel GmbH ist berechtigt, über alle für den Anbieterwechsel relevanten Punkte zu verhandeln (Verhandlungsvollmacht) und verbindliche Willenserklärungen im Namen des Vollmachtgebers abzugeben (Vertretungsvollmacht). Insbesondere ist die goetel GmbH berechtigt, Erklärungen hinsichtlich Rufnummernrecherchen, Auskünfte über Anschlussinhaber und Anschriftenrecherchen sowie über den Vertragstyp einzuholen. Die Vollmacht gilt nur bis zum Ablauf der Laufzeit oder bis zur Kündigung des zwischen dem Vollmachtgeber und der goetel GmbH vereinbarten Vertrages für die Erbringung von Telekommunikationsdienstleistungen. Die Kündigung des bestehenden Vertrags/der bestehenden Verträge durch die goetel GmbH erfolgt zum Termin der tatsächlichen Schaltung meines Anschlusses zu meinem neuen Anbieter. So wird die Rufnummernmitnahme garantiert. Die Vollmacht berechtigt zwecks zeitnaher Abwicklung ausdrücklich auch zur Korrektur bzw. Konkretisierung der Adressdaten auf der unterzeichneten Portierungserklärung gemäß der eingeholten Auskünfte des bisherigen Anbieters. Angaben des/der Erklärenden Anrede Auftraggeber: Herr Frau Familie Firma Name Straße + Hausnummer Vorname PLZ + Ort Ort + Datum Unterschrift Anschlussinhaber

11 Anbieterwechselauftrag von GöTel F1 GmbH (EKPauf) F2 X Kündigung von Anschlüssen beim Endkundenvertragspartner abgebend (EKPabg) (separate Kündigung beim bisherigen Anbieter nicht erforderlich) Hiermit kündige/n ich/wir den zu unten gemachten Angaben gehörenden Anschluss bei: zum nächst möglichen Termin. F3 F4 X Hiermit beauftrage/n ich/wir die Portierung (Mitnahme) der angegebenen Rufnummer/n. Name/Firma : F5 Vorname: F6 Straße: F7 Hausnr.: F8 PLZ: F9 Ort: F10 F11 Markierfeld alle Nr. der Anschlüsse portieren Telekommunikationsanlagen: Ortsnetzkennzahl Rufnummer/n (Achtung, es muss mindestens eine Rufnummer angeben werden!) F12 F13 F13 F13 F13 F13 F13 F13 F13 F13 F13 Durchwahl-RN - Abfragestelle Rufnummernblock: F14 - F15 von F16 bis F17 Ort, Datum: F18, F19 Unterschrift: F20 Vertragspartner und ggf. Firmenstempel WBCI-GF: D098 F21 Vorab-ID: PKIauf: F24 Wechseltermin: F25 neuer Wechseltermin: F26 Portierungsfenster: F27 06:00-8:00 Uhr F28 06:00-12:00 Uhr F29 F30 Rückinformation an: F31 über Fax/ F32 Tel.: F33 F22 Änderungs- / Storno-ID GöTel GmbH F23 Ressourcenübernahme: F34 ja F35 nein Sicherer Hafen: F36 Storno ausgeführt: F37 ja F38 nein Zustimmung: ZWA F39 NAT F40 ADA F41 Datum: F42 Ist-Technologie: F43 WITA: F44 S/PRI: F45 WITA-Vertragsnummer / Line-ID: F46 Grund: Ablehnung: F47 ADF F48 KNI F49 VAE F50 RNG F51 WAI F52 AIF F53 SON F54 Ortsnetzkennzahl F55 Rufnummer/n PKI abg PKI abg Bei Telekommunikationsanlagen: F56 - F57 F56 - F57 Durchwahl-RN - Abfragestelle F56 - F57 F56 - F57 F58 - F59 F56 - F57 F56 - F57 Rufnummernblock F56 - F57 F56 - F57 von F60 bis F61 F56 - F57 F56 - F57 PKI abg F62 Ansprechpartner F63 über Fax/ F64 Tel.: F65 interne Bemerkungen F66