Themen Coxarthrose stadiengerechte Therapie

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1 Themen Coxarthrose stadiengerechte Therapie - Arthrose Entstehung und Graduierung - Spezifische Anatomie - Diagnostik / Symptome / Einteilung - Säulen der Arthrosetherapie - Konservative Therapie - Spezielle gelenkerhaltende Techniken - Endoprothetik Dr. med. Mario Dietzel Chefarzt Klinik Orthopädie und Unfallchirurgie Adorf Leiter des Endoprothesenzentrum Ursachen allgemeine Betrachtungen Risikofaktoren für Arthroseinduktion Altern gehört zum Wesen biologischer Systeme Biologische Systeme können sich regenerieren (Remodeling) Vorteil gegenüber technischen Materialien Jede Zellart hat ihre genetisch programmierte Generationszahl Steuerungsmechanismen: - hormonelle Prozesse (Insulin-like-growth-factor) - Immunsystem - oxidativer Stress für die Zellen (Stoffwechsel) - mechanische Belastungen - Durchblutungssituation - spezielle anatomische Situation Konstitutionelle Faktoren (Alter, Geschlecht,jugendl.Wachstumsstörung M.Perthes) Mechanische Faktoren (Verletzung, Dysplasien, Achsdeformitäten, Hypermobilität) Metabolische/endokrine Störungen (Diab.mell., Gicht, Hyperlipidämie, Adipositas, Alkoholabusus) Sonstige Faktoren (Rheuma, Infektionen)

2 Gonarthrose - Einteilung Altern Degeneration Überlastung Chronische Unterforderung primäre schicksalshaft mechanische Sicherheitsreserve Verminderte Schutzorgane (Muskulatur/Knochen) sekundäre Posttraumtisch Metabolisch Hüftkopfnekrose Angeborene Dysplasie sonstige dynamische bedingte Einzelereignisse Chron. ungünstige Belastungen Rückgang der regenerativen Leistung Arthrose dynamischer Prozess Arthrose - Lokalisation/Häufigkeit Hand/Wirbelsäule 75% Knie 50% Schädigungskomplex / fließende Übergänge: Knorpel- und Knochendefekte Umbauung des Gelenkes hinsichtlich Knochenstruktur und form Veränderungen an Kapsel/Sehne/Muskel Hüfte 25% Großzehengrundgelenk Großzehengrundgelenk Sprunggelenk Schulter-/ Ellenbogengelenk Schulter/ Ellenbogen

3 Anatomie der Hüfte - Nussgelenk mit stabiler mechanischer Führung - sehr straffe stabile Kapsel - Kollodiaphysen- und Antetorsionswinkel Schenkelhals - besondere Durchblutungssituation Hüftkopf - großer und kleiner Rollhügel Anatomie der Hüfte Muskulatur: -Beuger und Strecker -Ab- und Adduktoren -Aussen- und Innenrotatoren Anatomie der Hüfte Funktionelle Situation: -sicherer aufrechter Stand -Gehen/Laufen mit wechselseitiger Belastung -Sitz und Balancierung Oberkörper Symptome Isolierter Gelenkschmerz zunächst in Ruhe, meist auch nachts Anlaufschmerz Belastungsschmerz bis zur Gangunfähigkeit - Hinken Gelenkblockierung/Rotationsstörung Ergußbildung/Kapselspannungsschmerz Aktivierung!

4 Differentialdiagnose Hüftschmerz Differentialdiagnose Hüftschmerz Schmerzcharakter: Belastungsabhängigkeit und/oder Ruheschmerz Ursachen Leistenschmerz Oberschenkel- und Knieschmerz Lokalisation Hodenschmerz Gesäßmuskelinsuffizienz Wirbelsäulenschmerz ISG-Schmerz muskuläre und tendinöse Verspannungen/Verletzungen Weichteilursachen (weiche Leiste/Hernie, Bursitis ileopectinea) weitergeleitete Beschwerden (Nervale Engpasssyndrome, ISG-Blockaden, LWS, Prostata, Hodentorsion, Endometriose, Ovarialzyste) Ossäre und kartilaginäre Ursachen Diagnostik Kellgren/Lawrence Score Anamnese und klinische Untersuchung - Schmerzerfassung (Ort/Stärke/Frequenz) - Inspektion: Bemuskelung/Schonhaltung - Funktionsprüfung: Einbeinstand, Gangbild - Bewegungsausschläge - Krepitation beim Durchbewegen - lokaler Druckschmerz (Trochanterzeichen) - Stauchungsschmerz Stadium 1: kleine Osteophyten Apparative Grunddiagnostik: Röntgen Sehr selten CT/MRT/Szintigraphie

5 Kellgren/Lawrence Score Kellgren/Lawrence Score Stadium 1: kleine Osteophyten Stadium 1: kleine Osteophyten Stadium 2: Osteophyten, subchondrale Sklerosierung Stadium 2: deutliche Osteophyten, subchondrale Sklerosierung Gelenkspaltverschmälerung Stadium 3: Gelenkspaltverschmälerung, Geröllzysten, Kopfentrundung Stadium 1: kleine Osteophyten Stadium 2: Osteophyten, subchondrale Sklerosierung Kellgren/Lawrence Score 3 Säulen der Therapie Individuell angepasst an jede Patientensituation!!! Stadium 3: Gelenkspaltverschmälerung, Geröllzysten, Kopfentrundung Stadium 4: Gelenkspaltaufhebung, Kopfentrundung, Pfannendeformierung, große Zysten Strukturschonung Gelenkerhaltend Gelenkersetzend

6 Konservative Therapie Gelenkerhaltende Therapie Ziele: Schmerzlinderung und Entlastung Heilung nicht möglich Physiotherapeutische Maßnahmen Injektionen: Muskelansätze intraartikulär Orthopädische Hilfsmittel Schmerztherapie NSAR-Gabe Gelenkerhaltend: Arthroskopie: -MACT (Zentren) -Osteophytenabtragung - Synovektomie - freie Gelenkkörper - Labrumrefixation Sehr selten heute noch Umstellungs-OP an Becken und Schenkelhals WANN Entscheidung zur Endoprothese - Leidensdruck und subjektive Beschwerden - Objektive Leistungsfähigkeit mit Gelenk - Schmerzmitteleinnahme-Nebenwirkungen! - Einschränkung durch Hilfsmittel - Sicherheit beim Laufen - Nebenerkrankungen/objektives Alter - keine Alternativen zur Endoprothese vorhanden Operative gelenkersetzende Therapie Gelenkersetzend: - Teilersatz: Duokopfprothese -Oberflächenersatz: Kappenprothese - Totalendoprothese: zemenitiert/nichtzementiert - Modular System - Individualprothetik

7 Prinzipieller Aufbau: Zementiert, nicht zementiert Pfannentypen Schafttypen Gleitpaarungen Oberflächenersatzprothese verlassen Kurzschaftprothese Standardversorgung Revisionsprothetik Besondere Situationen Standard Zementfreie Totalendoprothese: - Pressfitpfanne mit hochwertigen PE-Inlay - Geradschaft mit proximaler Beschichtung - Gleitpaarung hochwertige Keramikköpfe Standard Standard Vorbereitung des Pfannenlagers: Resektion von Kapselanteilen Entfernung des Hüftkopfes Fräsung der sphärischen Pfanne Einschlagen der Pressfitpfanne Einsetzen des Inlay (meist PE/al Keramik) Vorbereitung des Schaftlagers: Resektion von Schenkelhals Fräsung des Markraumlagers Einschlagen des Schaftes Alternativen: Schraubpfanne/konisch Zementierung Unzählige Schaftvarianten

8 Standard Vorbereitung der Konektierung: Aufsetzen Probekopf auf Schaft Reposition: Luxations-Bewegungs-Beinlängenkontrolle Reluxation und Aufsetzen des Originalkopf (32/36mm) Impaktierung Abschlußrepostion Besondere Situation Oberflächenersatzprothese verlassen Grund: - seltene Riesentumore durch Metallabrieb - häufige Schenkelhalsfrakturen - Keine wesentlichen Vorteile bei Wechsel Digitale Endoprothesenplanung Besondere Situation Kurzschaftversorgung seltener geworden! Grund: - begrenzte Indikation (Varus/Valgusgrenzen) - Beinverlängerung tritt häufig ein - Keine wesentlichen Vorteile bei Wechsel Digitale Planung mit Referenzkugel (Größenverhältnisse) - präoperative Größenbestimmung - Präoperative Festlegung Hüftdrehzentrum - virtuelle Testung verschiedener TEP-Modelle - größere intraoperative Sicherheit

9 Vorteile: - Qualitätssicherung - Standardisierung - Registerdaten Endoprothesenzentren Endoprothesenregister 62 jährige Patientin Protrusionscoxarthrose beidseits Der besondere Fall links seit 4 Wochen akute Progredienz Terminvergabe OP mit Verzögerung von weiteren 3 Wochen Patientin kommt dann nahezu gehunfähig zur stat.aufnahme Der besondere Fall Der besondere Fall Hüftkopfnekrose mit zentraler Pfannenbodenfraktur Versorgung mit tiefzentrierter Schraubpfanne und Pfannenbodenplastik

10 Infizierte Hüfte Infizierte Hüfte Jahrelang einliegende problemfreie nicht zementierte Hüft-TEP Erneuter Infekt mit chronischer Fistelung chronischer Osteitis Spacerimplantation Infektsituation links infolge hämatogener Streuung Wechsel auf zementierte TEP Abschließend wegen nicht Beherrschung der Osteitis Resektion Oberschenkel Megaprothese