Arbeitsmedizinische Aspekte bei der Laserablation von Papillomen

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Wolfgang Berger
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1 Arbeitsmedizinische Aspekte bei der Laserablation von Papillomen W. Popp Krankenhaushygiene, Universitätsklinikum Essen Nicht behüllte DNA-Viren. 1

2 IARC-Einstufung der Papillomviren (HPV), Februar 2005 (Volume 90, 2007) HPV-Typen 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 66: carcinogenic to humans (Group 1). HPV-Typen 6, 11 und einige vom Typ beta (u.a. HPV 5 und 8): possibly carcinogenic to humans (Group 2B). 2

3 IARC-Evaluation Group 1: The agent (mixture) is carcinogenic to humans. The exposure circumstances entails exposures that are carcinogenic to humans. Sufficient evidence of carcinogenicity in humans. Group 2A: The agent (mixture) is probably carcinogenic to humans. The exposure circumstances entails exposures that are probably carcinogenic to humans. Limited evidence or carcinogenicity in humans and sufficient evidence in experimental animals. Group 2B: The agent (mixture) is probably carcinogenic to humans. The exposure circumstances entails exposures that are probably carcinogenic to humans. Limited evidence or carcinogenicity in humans and less than sufficient evidence in experimental animals. Inadequate evidence or carcinogenicity in humans and sufficient evidence in experimental animals. Group 3: The agent (mixture) is not classifiable as to its carcinogenicity to humans. Inadequate evidence or carcinogenicity in humans and experimental animals. Group 4: The agent (mixture) is probably not carcinogenic to humans. The exposure circumstances entails exposures that are probably carcinogenic to humans. Evidence suggesting lack of carcinogenicity in humans and experimental animals. 3

Limited evidence or carcinogenicity in humans and sufficient evidence in experimental animals. Group 2B: The agent (mixture) is probably carcinogenic to humans.

4 Kanzerogenität von HPV-Viren auf grund epidemiologischer Studien laut IARC (2007) Organ- Lokalisation des Tumors HPV-Typen Genus beta Zervix Vulva Vagina + + Penis Anus Mundhöhle + + Oropharynx + Larynx Periunguale Haut + Haut + 4

66 Genus beta Zervix + + + + + + + + + + + + + Vulva + + + + Vagina + + Penis + +

5 Co-Faktoren (IARC 2007) Rauchen (Zervix). Schwangerschaften (Zervix; drei und mehr Kinder). Infektionen (Zervix; Chlamydia trachomatis und Entzündungen der Zervix generell). Immunsuppression. 5

6 Gehäufter Papillom-Virus-Nachweis in Geweben Hautwarzen Kondylome Kopf-Hals-Tumoren Oropharynx-Karzinome Tonsillen-Karzinome Kehlkopfkarzinome Nasen(neben)höhlenkarzinome Parotiskarzinome Zervix-Karzinome (Popp und Hansen, Hyg Med 31, 2006, ) 6

7 Risiko bei medizinischem Personal Eine anerkannte Berufskrankheit in Deutschland: Krankenschwester mit Kehlkopfpapillomatose, die häufig bei der Entfernung anogenitaler Papillome beteiligt war. Eine Fallbeschreibung bei einem Chirurgen mit Kehlkopf- Papillomatose nach häufiger Laser-Entfernung von anogenitalen Kondylomen. (Calero und Brusis 2003, Hallmo und Naess 1991) 7

8 Risiko bei medizinischem Personal Nachweis von Papillom-Virus-DNA in Laser-Rauch bei Entfernung von Warzen und Papillomen im Bereich der Luftwege. Höhere Virus-Last in Laserrauch als in Rauch von Elektrokoagulation (1 Studie an Warzen). Pyrolyseprodukte aus Koagulationsvorgängen enthalten im übrigen auch toxische und kanzerogene Stoffe: Acrylonitril, 2-Butanon, Ethylbenzol, 2-Methylpyrazin, Acetaldehyd, Benzol, Toluol, Benzaldehyd, Methacrylat, Formaldehyd, Isobutyronitril, Styrol (Garden et al. 1988, Sawchuk et al. 1989, Ferenczy et al. 1990, Ziegler et al. 1998, Wäsche et al. 1993) 8

Pyrolyseprodukte aus Koagulationsvorgängen enthalten im übrigen auch toxische und kanzerogene Stoffe: Acrylonitril, 2-Butanon, Ethylbenzol,

9 Risiko-Eingriffe Laser-Einsatz bzw. Elektrokauterung (Risiko evtl. geringer). Abtragung von Warzen, Kondylomen, Papillomen, Tumorchirurgie. Besonders betroffene Fachgebiete: Gynäkologie (Zervixkarzinome) Dermatologie (Warzen, Papillome) HNO-Heilkunde, Mund-Kiefer-Chirurgie (Tumorchirurgie) Urologie (Papillome) Gastroenterologie (anale Papillome und Kondylome) Augenheilkunde (Papillome) 9

Besonders betroffene Fachgebiete: Gynäkologie (Zervixkarzinome) Dermatologie (Warzen, Papillome)

10 Arbeitsschutz Eine Gefährdungsbeurteilung ist durchzuführen ( 5 Biostoff-VO). Auf deren Basis sind Schutzmaßnahmen schriftlich festzulegen: Betriebsanweisung (alternativ Hygieneplan), mindestens jährliche Unterweisungen mit Dokumentation (TRBA 250). Risikogruppe 2: Biologische Arbeitsstoffe, die eine Krankheit beim Menschen hervorrufen können und eine Gefahr für Beschäftigte darstellen können; eine Verbreitung des Stoffes in der Bevölkerung ist unwahrscheinlich; eine wirksame Vorbeugung oder Behandlung ist normalerweise möglich. Schutzstufe 2: u.a. Blutentnahme, Wundversorgung, Operieren (TRBA 250). 10

11 Einstufung von Papillomviren nach TRBA 462 Risikogruppe 2 Zusatz D 5 D Das Verzeichnis der gegenüber diesem biologischem Arbeitsstoff exponierten Arbeitnehmer ist länger als 10 Jahre nach dem Ende der letzten bekannten Exposition aufzubewahren. 5 Für Arbeiten, bei denen ein direkter Kontakt mit diesem Arbeitsstoff gegeben ist. Einstufung auf Basis des Infektionsrisikos in dieser TRBA. MAK-Einstufung liegt nicht vor, könnte aber entsprechend IARC sein, z.b. Kategorie 1. 11

Exposition aufzubewahren. 5 Für Arbeiten, bei denen ein direkter Kontakt mit diesem Arbeitsstoff gegeben ist.

12 Arbeitsschutz Schutzmaßnahmen allgemein (u.a. nach TRBA 250): Technisch, z.b. Absaugung. Baulich, z.b. Eingriffe in adäquatem OP bzw. Eingriffsraum. Organisatorisch, z.b. am Ende des Programms. Hygienisch, z.b. Flächendesinfektion hinterher. PSA (Persönliche Schutzausrüstung). PSA (u.a. nach TRBA 250): Handschuhe, Kittel. Augen- bzw. Gesichtsschutz. FFP-Maske, mindestens FFP2, besser FFP3. 12

Hygienisch, z.b. Flächendesinfektion hinterher. PSA (Persönliche Schutzau

13 13

14 Partikel/cm 3 (Median) am OP-Feld mit und ohne Koagulation Partikel Mit Koagulation Ohne Koagulation p > 1 µ ,014 > 0,5 µ ,006 > 0,3 µ ,002 Feinstaub < 0,001 14

p > 1 µ 267.000 19.000 0,014 > 0,5 µ 964.000 39.

15 Feinstaub in Partikel/cm 3 Messung Median Spanne Keine RLT- Anlage Zweistufige RLT-Anlage Laminar-Air- Flow, OP Morgens vor Arbeit Vor erstem Schnitt Während OP Nach OP

vor Arbeit Vor erstem Schnitt 12.600 5.300 20.400 6.

16 Am Ende des OP-Programmes. Empfehlungen Rauchabsaugungen (auch entsprechend Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe und der Deutschen Gesellschaft für Urologie) Laminar-Air-Flow mit großem Deckenfeld und endständiger Filterung. FFP3-Masken, mindestens FFP2. Einmalkittel, OP-Haube, Augen-/Gesichtsschutz. Flächendesinfektion mit viruzidem Präparat (1 h Wert, Einwirkzeit einhalten): Aldehyde oder Sauerstoffabspalter. Tätigkeit dokumentieren bei häufigem Einsatz (z.b. Betriebsarzt; > 10 Jahre aufbewahren). 16

Deutschen Gesellschaft für Urologie) Laminar-Air-Flow mit großem Deckenfeld und endständiger Filterung. FFP3-Masken, mindestens FFP2.

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