Schlaganfall &Thrombosen im Kindesalter: Was der Pädiater wissen sollte

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Kurt Salzmann
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1 Schlaganfall &Thrombosen im Kindesalter: Was der Pädiater wissen sollte

2 Genetische Prädisposition & transienter Risikofaktor

3 Schlaganfall & Thrombosen Entwicklungsbedingte Besonderheiten Lokalisationen Grunderkrankungen Thrombophilie (PR) - Screening: Pro & Contra Therapeutische und präventive Aspekte

4 Schlaganfall & Thrombosen Entwicklungsbedingte Besonderheiten

6 Schlaganfall & Thrombosen Altersabhängige Referenzwerte Thrombinbildung unterschiedlich Fibrinolysekapazität reduziert erhöhtes Thromboserisiko bei Neugeborenen und Adoleszenten

7 Altersverteilung von Thrombosen percent years

8 Anamnese & klinische Aspekte

9 Anamnese (Thromboseneigung) Wann wo zusätzliche Organerkrankungen Niere, Herz, Knochen, ZNS, Haut Familienanamnese (Eltern, Großeltern; ethnischer Hintergrund) Geschlechtsabhängigkeit [m>>f] Medikamente

10 Lokalisationen TVT Schlaganfall Nierenvenen Pfortader Lebervenen Mesenterialgefäße V. Cava Zerebrale Verschlüsse intrakardial Lungenembolie

11 Manifestation im 1. Lebensjahr Akuter Schlaganfall 59% NVT 11% Katheter-assoziiert ~20%

12 Dissektion

13 Fibromusculäre Dysplasie

14 Thromboseauslöser: erworbene Risikofaktoren

15 Erworbene Auslöser Lokale -systemische Organerkrankungen Niere, Herz, Knochen, ZNS, Haut Medizinische Interventionen OP, ZVK, Immobilisierung. Medikamente Asparaginase, Steroide, Gerinnungsfaktoren

16 Thrombophilie hereditäre Risikofaktoren: Ersterkrankung und Rezidiv

17 Re-Thromboserisiko (1700 Kinder mit Erstereignis) Spontane Thrombose 21% TVT & Trigger 5-7 % Neonataler Thrombose 2-3% nach Absetzen der Antikoagulation

18 Lancet Neurol 2007; 6:

20 Factor II G20210A at VTE recurrence: Odds ratio meta-analysis plot [random effects] Gurgey ,33 (0,00, 36,62) Nowak-Göttl ,37 (0,31, 4,83) Van Ommen ,07 (0,00, 512,57) Bonduel ,00 (0,56, infinity) Revel-Vilk ,90 (0,00, 13,38) Van Ommen ,52 (0,00, 44,54) Gurgey ,14 (0,08, 107,24) Kreuz ,25 (0,06, 38,94) Raffini ,72 (0,00, 207,32) Kenet ,92 (0,66, 15,79) Kosch ,83 (0,00, 14,40) Berkun ,24 (0,00, 8,64) combined [random] 2,15 (1,13, 4,10) 0,01 0,1 0,2 0, odds ratio (95% confidence interval)

21 > two defects at VTE recurrence: Odds ratio meta-analysis plot [random effects] Nowak-Göttl ,65 (2,90, 10,93) Bonduel ,00 (0,27, infinity) Revel-Vilk ,93 (0,02, 7,74) Van Ommen ,35 (0,07, 88,63) Kosch ,00 (1,89, 816,08) Ören ,50 (1,14, 80,25) Berkun ,24 (0,00, 8,64) Kreuz ,12 (0,04, 21,80) Kenet ,10 (1,32, 11,48) combined [random] 4,79 (2,39, 9,62) 0,01 0,1 0,2 0, odds ratio (95% confidence interval)

22 Thrombophiliescreening?

23 Indikation für Screening im KA? Ja: Ja: Nein: Nein: symptomatische Kinder gesunde Geschwister gesunde Kinder von erkrankten Eltern > 18 LJ Generelles Screening

24 Warum sollen betroffene Kinder / Geschwister untersucht werden? Risikoprofilvergleich: IP vs. Geschwister Wiederholungsrisiko (Sekundärprophylaxe) Reduktion von Zweitereignissen in der Familie Primärprophylaxe thrombophilia as a predictor of persistent residual VTE [Spiezia, Tormene et al. 2008; Haematologica 93: 479]

25 Rezidivrate innerhalb einer Familie (Genetik!) Indexpatient > 18 Jahre: recurrence rate < 0.001* Indexpatient < 18 Jahre recurrence rate 2%* *Tormene et al. Blood 100:2403 *Nowak-Göttl et al. Environ Health Perspect 2008; 116:834

26 Behandlungsmöglichkeiten

27 Therapie der akuten TE/Schlaganfall Ziele: bei Kindern - Revaskularisierung betroffener Gefäße - Verhinderung Thromboseausdehnung - Verhinderung des Post-thrombotischen Syndrom UFH, NMH, Thrombolytika / Thrombozytenaggregationshemmer [Thrombektomie]

28 Optionen TE [Chest 2008] Kompressionsstrümpfe UFH / NMH CAVE: HIT! Vitamin K-Antagonisten: Phenprocoumon: keine Studien bei Kindern Warfarin

29 Optionen Schlaganfall [Chest 2008] Kompressionsstrümpfe UFH / NMH CAVE: HIT! Thrombozytenaggregationshemmer: ASS Clopidogrel

30 Langzeitantikoagulation im Kindesalter - NMH: bis zu 6 (12) Monate - Vitamin K-Antagonisten: 3 bis 6 (12-24) Monate - ASS/Clopidogrel: solange Stenose nachweisbar! - Kompressionsstrümpfe

31 Risikostratefikation Anamnese Thromboseauslöser Hereditäre Thrombophilie (TR) TE-Ausdehnung TE-Rekanalisation

32 Risiko Faktor Akutthrombose bei Kindern: Behandlungs Score Punkte positive Familiengeschichte 1 Spontane Thromboembolie 2 einzelne TR*/kombinierte TRs 1/2 US/OS/ & Becken oder LE/zerebrale TVT 0/1/2/3 Rekanalisierung 3-6 Monate: vollständig/partial/keine Änderung 0/1/2 Score niedrig < 2 mittel 3-5 hoch > 6 *TR: thrombophilie Risikofaktoren: FV G1691A, Prothrombin G20210A, Lipoprotein (a), Protein C-, Protein S-, Antithrombinmangel, Antiphospholipid Syndrom Σ

33 Dauer der oralen Antikoagulation im Kindesalter Dauer Risiko Score - bis 3 Monate: < 2* Monate: 3-5* >12 Monate: > 6 strenge Sekundärprophylaxe in Risikosituationen

34 Primäre VTE Prophylaxe Symptomatische VTE primäre Prophylaxe Identifikation von Risikokindern

35 Primäre VTE Prophylaxe (1) - kardiologischen Grunderkrankungen - hämatologisch-onkologische Erkrankungen - OP/Immobilisierung Individuelle Entscheidung Eltern/Behandler

36 Pädiatrischer VTE-prophylaxe Score Risiko Faktor positive Familiengeschichte 1 Risiko-Grunderkrankung 1 ZVK 1 einzelner TR/kombinierte TR 1/2 Punkte Risiko Score niedrig 1 mittel 2 hoch > 3 Σ

37 Primärprophylaxe im Kindesalter NMH Risiko Score - keine: 1 - kann: 2 - Ja: > 3

38 Behandlung von Thrombosen bei Kindern stets individuelle Entscheidung: Eltern/Patient- Behandler

39 Deutsche Hämophiliegesellschaft Gesellschaft für Thrombose- und Hämostaseforschung (GTH) Ulrike Nowak-Göttl & Susan Halimeh

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