Umgang mit pvk die neue KRINKO-Empfehlung. Bochum, 13. November Walter Popp

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1 Umgang mit pvk die neue KRINKO-Empfehlung Bochum, 13. November 2017 Walter Popp Seite 1 2 1

2 Hautantiseptik: Unmittelbar vor der Punktion ist eine Hautantiseptik unter Beachtung der vom Hersteller angegebenen (Mindest-)Einwirkzeit des Hautantiseptikums vorzunehmen. Zur Frage, ob das Hautantiseptikum durch Sprühen oder Wischen mit einem Tupfer aufgebracht werden soll, existieren nur wenige vergleichende Studien. Diese zeigen hinsichtlich der lokalen Desinfektionswirkung keinen Vorteil einer Wischdesinfektion; Studien mit klinischem Endpunkt existieren nicht. Das Hautantiseptikum kann daher aufgesprüht oder mittels Tupfer appliziert werden. Wenn ein Tupfer verwendet wird, richtet sich die Auswahl (keimarm oder steril) nach der mit der Punktion verbundenen Infektionsgefahr und ist im Rahmen der Risikoabschätzung im Hygieneplan punktionsspezifisch zu beschreiben. 3 keimarm (sterilisiert) steril 4 2

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4 7 Hautdesinfektionsmittel Arzneimittel in Deutschland. VAH-Listung. Konzentration im allgemeinen: 100 %. Einwirkzeit laut VAH-Liste: Blutentnahme, Venenverweilkanüle: 15 Sekunden. Gelenke, Körperhöhlen, Hohlorgane, OP: > 1 Minute Zu wenig - mindestens 3 Minuten! Talkdrüsenreiche Haut: Früher 10 Minuten, Heute Herstellerangaben! 8 4

5 Allgemein % aller stationär behandelten Patienten bekommen eine pvk (oder mehrere). 4 % der pvk sind kurz nach Anlage bakteriell kolonisiert % der Sepsis-Fälle sind auf eine pvk zurückzuführen. 5

6 Sepsis: Die Fakten KISS: ZVK-bedingte Septikämien jährlich. Kompetenz-Netzwerkes Sepsis (SepNet): Fälle einer Sepsis und zusätzlich Fälle einer schweren Sepsis. 55 % der schweren Sepsis-Fälle versterben ( Patienten). Bei 70 % (ca Patienten) von ihnen lag primär eine nosokomiale Infektion vor. Von den schweren Sepsis-Fällen insgesamt sind 65 % im Krankenhaus erworben (ca Fälle). Verlängerter Krankenhausaufenthalt bei schwerer Sepsis: um 12 Tage (kleine Häuser), 19 Tage (Universitätskliniken). Intensivmedizinischen Kosten der schweren Sepsis: 1,8 Mrd. pro Jahr, 30 % des intensivmedizinischen Budgets. Indirekte Kosten (Produktivitätsverlust): geschätzt 4,5 Mrd.. Brunkhorst: Anästhesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2006, 41, 43 Engel et al: Intensiv Care Med 2007, 33, 606 Hagel: Brunkhorst: Intensivmed 2011, 48, 57 Mielke et al: Epidem Bull 2010, Nr. 36, 359 Widmer: Internist 2005, 46, 643 Viele neue und/oder diskussionswürdige Inhalte Fortbildungsveranstaltung am 08. März 2017 in Herne - Einladung an alle interessierten KrankenhaushygienikerInnen: Gemeinsam die KRINKO-Empfehlungen bearbeiten und möglichst gemeinsame Positionen erarbeiten. Beteiligung der folgenden Kolleginnen und Kollegen: Frau Dr. K. Barenberg (St. Elisabethgruppe GmbH Katholische Kliniken Rhein-Ruhr), Herr Dr. M. Krull (Universitätsklinikum Essen (AöR)), Frau Dr. F. Lemm (Katholisches Klinikum Bochum St. Josef-Hospital), Frau M. Lorsch (Gesundheitsamt Essen), Frau Dr. S. Meyer (Klinikum Lünen St.-Marien-Hospital), Frau Dr. N. Parohl (HyKoMed, Dortmund), Prof. Dr. W. Popp (HyKoMed, Dortmund), Frau Dr. Ross (Universitätsklinikum Essen (AöR)), Frau M. Rudke (Katholische St.-Johannes-Gesellschaft Dortmund ggmbh), Herr Dr. Weyland (Katholisches Klinikum Essen), Frau L. Wirmann (Universitätsklinikum Essen (AöR)). 6

7 pvk-anlage Bevorzugt am Handrücken und Unterarm (Erwachsene). Anlagedatum in der Patientenakte dokumentieren (mit Handzeichen). Wer? Durchführende Ärzte oder Pflege? Dokumentation kann bei Klagen sehr relevant werden! In der Notfallversorgung gelegte pvk innerhalb 24 Stunden entfernen. 7

8 pvk-anlage Sicherheits-pVK! Künftig ohne Zuspritzport

9 Verband Verband steril im Bereich der Einstichstelle. Folienverband täglich inspizieren. Bei undurchsichtigem Pflaster täglich palpieren oder täglich wechseln. Dokumentation! Verbandwechsel aseptisch. Octenidin- oder Chlorhexidin-haltiges Antiseptikum auf Eintrittsstelle falls Alkohol: Schmerzen? Testen! Keine Katheterpflege-Teams

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11 Indikation für die pvk Indikation täglich prüfen. Wie in die tägliche Routine bzw. Visite integrieren? Elektronische Patientenakte Hygiene: Punktuelle Kontrolle und Rückmeldung an Station? Dokumentation kann bei Klagen sehr relevant werden! 30-jährige Patientin. Nie ernsthaft krank. 17. August Leibschmerzen, Krämpfe, Durchfälle, Kollaps. Ambulanz eines Krankenhauses, stationär. Braunüle, Infusionen bis 20. August. Braunüle am 21. August gezogen wegen beginnender lokaler Entzündung, Rivanol-Salbe. Fieber ab Abend des 20. August, 38,6 C, Novalgin zur Fiebersenkung. 23. August Einstichstelle der Braunüle lokale Rötung mit mäßiger Verhärtung. Fieber remittierend bis 26. August, keine Antibiose. 26. August Eiterentleerung aus Einstichstelle (Lebensgefährte keine Dokumentation). Rivanol-Verband durch Arzt, kein Abstrich. 26. August, abends, Blutdruckabfall, Infusionen, später auf Intensivstation, dort erstmals Antibiotikum (Beta-Lactam), 3 Stunden nach Aufnahme dort Reanimation, verstorben. Ärztekammer Nordrhein: Gutachterliche Entscheidungen

12 Fehler: Verweilkanüle länger als notwendig belassen. Insbesondere als schon lokale Entzündungszeichen und Fieber vorlagen. Sepsis nicht in Differentialdiagnose einbezogen. Keine Untersuchung des Exsudates. Sepsis nicht frühzeitig erkannt und behandelt z.b. CRP am 23. August 22 mg/dl. Grob fehlerhaft: Sepsis verkannt trotz Anstieg CRP, Leukopenie, Muskelschmerzen. Dementsprechend keine Antibiotika-Therapie. Septischer Schock nicht adäquat behandelt und zu spät. Zusammenfassend: Versäumnisse und Sorgfaltsmängel schwerwiegend. Grober Behandlungsfehler. Tod hätte mit überwiegender Wahrscheinlichkeit verhindert werden können. Ärztekammer Nordrhein: Gutachterliche Entscheidungen Bisher learning by doing. Schulungen Schulungskonzept pvk-präventionsbündel Mindestens Standardarbeitsanweisung! Auch Doku regeln und tgl. Prüfen der Indikation! Umgang mit pvks schulen. An Dummy oder direkt am Patienten. Führungspersonal muss Standard selbst einhalten. In Hygienekommission besprechen Umsetzung durch Hygienebeauftragte? 12

13 Sepsisfälle durch pvks erkennen Dran denken! Worauf achten? Entzündung im Bereich der pvk bei gleichzeitigem Fieber? Untersuchungen der pvk bzgl. möglicher Keimübereinstimmung mit der Sepsis? Bei erhöhten Device-assoziierten Sepsisraten: Krankenhaushygiene informieren Ggfs. Surveillance durchführen Hygienekommission besprechen Piloterprobungen? Mandrins Mandrins abschaffen. Noch zu Ende verbrauchen. Übergangsweise Verschlussstopfen möglich. Keine endgültige Lösung? 13

14 Künftige Zugänge Klassischer Zuspritz-Konus: auch innen desinfizieren EWZ abwarten ausschütteln auf sterile Kompresse. Nicht machbar. Mitbewerber: desinfizierendes i.v.verschlussystem Nadelfreie desinfizierbare Konnektionsventile (NFC) Desinfektion unbedingt erforderlich! Daher regelhafte Nutzung des Verschlussschwämmchen (SwapCap) Alkohol-Beständigkeit mit Hersteller klären! Extensionssets Probleme: Befüllung vorher und sauberes Handling NaCl-Fertigspritze Befestigung Hängenbleiben, Herumnesteln Mitbewerber: Extensionsset im Seitschluss Nach Abhängen von Infusionen usw. spülen mit NaCl (Fertigspritze). Delegation an die Pflege hausintern festlegen. Austesten 14

15 Restvolumen bei Kurzinfusionen Konkreter Fall: 100 ml Infusion Restvolumen im Infusionssystem 25 ml Wirkstoffverlust durch Restvolumen %. Wirkstoffverlust von 5 10 % gilt als akzeptabel Nachspülen!

16 Hautdesinfektion: sterile Tupfer Mandrins abschaffen. Kein Zuspritzport mehr. Sicherheits-pVK. Fazit Extensionssets einführen, mit Klemme. Nadelfreie Konnektionssysteme mit Schwämmchen oder konventionelle Koni mit desinfizierendem Verschluss. Standardarbeitsanweisungen. Dokumentation. Tgl. Indikation prüfen und dokumentieren. Tgl. auf Entzündung prüfen und dokumentieren. Schulungen Austesten. Umstellung step by step? Viele Neuerungen in nächster Zeit zu erwarten. 16

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