Ergebnisqualitätsmessung aus Routinedaten A-IQI INDIKATORENBESCHREIBUNG VERSION 3.1

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1 Ergebnisqualitätsmessung aus Routinedaten A-IQI INDIKATORENBESCHREIBUNG VERSION 3.1 Silvia Türk, Margarita Amon, Edgar Hagenbichler, Bernhard Pesec, Johannes Schimmerl

2 A-IQI Version IMPRESSUM Herausgeber, Medieninhaber und Hersteller: Bundesgesundheitskommission c/o Bundesministerium für Gesundheit Radetzkystraße Wien Die Erarbeitung dieser Unterlage erfolgte im Rahmen des Projekts "Bundesweit einheitliche Ergebnisqualitätsmessung aus Routinedaten Austrian Inpatient Quality Indicators A-IQI. Die vorliegende Unterlage basiert auf den Grundlagenarbeiten zur A-IQI Verion 1.0 von Fabiola Fuchs, Margarita Amon, Ulrike Nimptsch und Thomas Mansky (vgl. Fuchs et al. 2010). Für die hier vorliegende A-IQI Version 3.1 wurden die im Rahmen dieser Grundlagenarbeiten entwickelten Indikatoren gegebenenfalls leicht adaptiert sowie neue Indikatoren aufgenommen. A-IQI-Steuerungsgruppe: Bestehend aus je einem Vertreter aller Landesgesundheitsfonds, des Privatkrankenanstalten- Finanzierungsfonds, des Hauptverbandes der österreichischen Sozialversicherungsträger und des Bundesministeriums für Gesundheit Projektkoordination: Dr. Silvia Türk (BMG) Projektmitarbeit: Margarita Amon, BA (bis Dez NÖ- Landeskliniken-Holding, ab Jän BMG) Dr. Edgar Hagenbichler (BMG) Ingrid Rath (BMG) Mag. Johannes Schimmerl, BA (BMG) Wien, im Februar 2014

3 A-IQI Version Vorwort Mit der Etablierung der bundesweit einheitlichen Ergebnisqualitätsmessung aus Routinedaten (Austrian Inpatient Quality Indicators A-IQI) wurde ein Meilenstein in der Entwicklung eines Qualitätssicherungssystem im österreichischen Gesundheitssystem getätigt. Erstmals werden alle österreichischen Akutkrankenanstalten nach einem einheitlichen System hinsichtlich der Ergebnisqualität der medizinischen Behandlungen analyisert. Durch den mehrstufigen Aufbau können jedoch auch Fragen der Prozesse (Abläufe) und Strukturen in den Krankenanstalten mit diesem Instrument analysiert werden. Die kontinuierliche Auseinandersetzung sowohl mit der Ergebnisqualität als auch mit den Prozessen und Strukturen am Ort der Behandlung mittels Peer Review erlaubt die Identifikation von Maßnahmen zur Verbesserung der die medizinische Behandlung beeinflußenden Prozesse und Strukturen und leistet somit einen direkten Beitrag dazu, dass alle Patientinnen und Patienten bestmöglich versorgt werden. Ohne die Vorarbeiten der Initative Qualitätsmedizin (IQM) sowie der Niederösterreichischen Landeskliniken-Holding wäre die rasche bundesweite Umsetzung dieses Projektes nicht möglich gewesen. Besonders hervorzuheben sind dabei die Vorarbeiten von Fabiola Fuchs, Margarita Amon, Ulrike Nimptsch und Thomas Mansky, die die Grundlage für das hier vorgestellte Kennzahlensystem erstellt haben. Abschließend möchte ich mich bei all jenen bedanken, die in den letzten zwei Jahren intensiv am Aufbau dieses System mitgearbeitet haben. Besonderer Dank gilt dabei den Primarärzten und -ärztinnen, die durch ihr Engagement und ihren Einsatz vor allem, aber nicht nur, als Peer Reviewer wesentlich zum Erfolg dieses Instrumentes beitragen. Dr. Silvia Türk Leiterin der Abteilung Qualität im Gesundheitssystem, Gesundheitssystemforschung im Bundesministerium für Gesundheit

4 A-IQI Version A. Inhaltsverzeichnis VORWORT... 3 A. INHALTSVERZEICHNIS... 4 B. EINLEITUNG... 6 C. ENTWICKLUNG DER INDIKATOREN D. DATENBASIS E. ABGEBILDETE KRANKHEITSBILDER F. INDIKATORENTYPEN UND -KATEGORIEN G. DARSTELLUNG DER INDIKATOREN H. RISIKOADJUSTIERUNG I. EINZELDARSTELLUNG DER INDIKATOREN HERZINFARKT HERZINSUFFIZIENZ BEHANDLUNGSFÄLLE MIT LINKSHERZKATHETER HERZRHYTHMUSSTÖRUNGEN VERSORGUNG MIT SCHRITTMACHER ODER IMPLANTIERBAREM DEFIBRILLATOR ABLATIVE THERAPIE OPERATIONEN AM HERZEN SCHLAGANFALL TRANSITORISCH ISCHÄMISCHE ATTACKE (TIA) PNEUMONIE CHRONISCH OBSTRUKTIVE LUNGENKRANKHEIT (COPD) LUNGENKREBS (BRONCHIALKARZINOM) OPERATION AN DER LUNGE (GROßE THORAXCHIRURGISCHE EINGRIFFE) ENTFERNUNG DER GALLENBLASE OPERATION VON LEISTEN-, SCHENKEL- UND NABELBRÜCHEN EINGRIFFE AN DER SCHILDDRÜSE OPERATIONEN AN DICKDARM UND ENDDARM MAGENOPERATIONEN GROßE OPERATIONEN AN DER SPEISERÖHRE (KOMPLEXE EINGRIFFE AM ÖSOPHAGUS) GROßE OPERATIONEN DER BAUCHSPEICHELDRÜSE (KOMPLEXE EINGRIFFE AM PANKREAS) OPERATIONEN DER HALSSCHLAGADER (EXTRAKRANIELLE GEFÄßOPERATIONEN) ERWEITERUNG DER AORTA (AORTENANEURYSMA) OPERATIONEN DER BECKEN-/BEIN-ARTERIEN AMPUTATIONEN... 72

5 A-IQI Version PERKUTAN TRANSLUMINALE GEFÄßINTERVENTION (PTA, STATIONÄR) GEBURTEN STATIONÄR AUFGENOMMENE NEUGEBORENE ENTFERNUNG DER GEBÄRMUTTER BEI GUTARTIGEN ERKRANKUNGEN (HYSTEREKTOMIE) BRUSTKREBS EINGRIFFE AN DER BRUST HÜFTGELENKERSATZ ELEKTIV WECHSEL EINER HÜFTGELENKENDOPROTHESE KNIEGELENKERSATZ WECHSEL EINER KNIEGELENKENDOPROTHESE HÜFT- ODER KNIEGELENKERSATZ ODER PROTHESENWECHSEL MIT TUMOR-/ RESEKTIONSENDOPROTHESE OPERATIONEN DER WIRBELSÄULE HÜFTGELENKNAHE FRAKTUREN SCHWERE MEHRFACHVERLETZUNGEN ENTFERNUNG DER NIERE (NEPHREKTOMIE UND PARTIELLE NEPHREKTOMIE) EINGRIFFE AN DER HARNBLASE ENTFERNUNG DER PROSTATA DURCH ABTRAGUNG ÜBER DIE HARNRÖHRE (TUR) FÄLLE MIT PROSTATAKARZINOM UND RADIKALOPERATIONEN DER PROSTATA NIERENSTEINE BEATMUNG SEPSIS OPERATION BEI MANDELENTZÜNDUNG J. LITERATURVERZEICHNIS... 96

6 A-IQI Version B. Einleitung Motivation Österreich verfügt über ein gutes und von der Bevölkerung geschätztes Gesundheitssystem, das von einem hohen Versorgungsniveau gekennzeichnet ist. Die Qualität der medizinischen Versorgung ist in der Regel sehr gut. Aber auch in bereits sehr gut ausgebauten und funktionierenden Gesundheitssystemen sind nicht alle Potentiale voll ausgeschöpft. So können im Bereich der Qualität der Versorgung und der medizinischen Ergebnisqualität durchaus weitere Verbesserungen erzielt werden. Die Austrian Inpatient Quality Indicators (A-IQI) setzen genau an diesem Punkt an. Durch die in diesem Definitionshandbuch präsentierten Indikatoren und die nachfolgenden Analyseschritte der gemessenen Ergebnisse soll dort angesetzt werden, wo Behandlungsergebnisse, und hier insbesondere die Sterblichkeit, durch Qualitätsmaßnahmen beeinflussbar sind (vgl. Mansky et al. 2011: A-11). Im Mittelpunkt dieser Analysen steht das Ziel, die bestmöglichen Behandlungsergebnisse im Interesse der Patientinnen und Patienten zu erreichen. Durch A-IQI sollen die Strukturen und Prozesse in Krankenanstalten diesem Ziel entsprechend optimiert werden. Dies soll mit A-IQI einerseits durch eine objektive und standardisierte Messung und andererseits durch eine umfangreiche Analyse dieser Messergebnisse ermöglicht werden. Von zentraler Bedeutung ist dabei eine externe Analyse der Prozesse einer Krankenanstalt, die es erlaubt, der oftmals vorhandenen Betriebsblindheit entgegen zu wirken und unvoreingenommen von außen Anregungen für qualitätsverbessernde Maßnahmen zu liefern. A-IQI versteht sich als medizinisch motiviertes Instrument, das den (medizinisch) Verantwortlichen der Krankenanstalten (ärztliche Leitung, Primarärztinnen und Primarärzte, ) helfen soll, potentielle Schwächen der eigenen Organisationseinheit aufzuzeigen und geeignete Strategien zur Verbesserung der Behandlungsergebnisse zu identifizieren. Nicht das Aufzeigen von nicht optimalen Ergebnissen sondern die Schritte hin zur Verbesserung derselben stehen im Vordergrund dieses Instrumentes. Aus diesem Grund ist auch die tiefergehende Analyse und richtige Interpretation der ausgewiesenen Messwerte essentiell. Nur unter Kenntnis der spezifischen Umstände und Rahmenbedingungen können die geeigneten Maßnahmen zur Qualitätsverbesserung abgeleitet werden. Dieses Definitionshandbuch präsentiert nach einer kurzen allgemeinen Beschreibung des A-IQI Systems technische Hintergründe zur Auswertungsmethodik sowie die Inhalte der einzelnen

7 A-IQI Version Indikatoren selbst. Diese vorliegende weiterentwickelte Version 3.1 basiert auf dem Definitionshandbuch der niederösterreichischen Vorgängerversion A-IQI 1.0 (Fuchs et al. 2010). Qualität im österreichischen Gesundheitswesen Die Bedeutung von Fragen der Ergebnisqualität nimmt in der österreichischen Gesundheitspolitik stetig zu. Dementsprechend ist A-IQI auch in den breiteren Kontext der Qualitätsentwicklung in Österreich eingebettet. Wichtigste gesetzliche Grundlage für die Qualität im österreichischen Gesundheitswesen stellt das Gesundheitsqualitätsgesetz (BGBl. I Nr. 179/2004) dar, in dem unter anderem die wachsende Bedeutung der Ergebnisqualität hervorgehoben wird. Nach dem durch einen Beschluss der Bundesgesundheitskommission im April 2011 eingerichteten Probebetrieb hat A-IQI nunmehr im Zuge der Gesundheitsreform 2013 auch eine rechtliche Verankerung. Maßgebende Bestimmungen finden sich sowohl in der Vereinbarung gem. Art. 15a B-VG Zielsteuerung-Gesundheit (BGBl. I Nr. 200/2013) sowie im Gesundheits- Zielsteuerungsgesetz (BGBl. I Nr. 81/2013). Grundsätzliche Funktionsweise von A-IQI A-IQI stützt sich auf fünf Analyseschritte zur Identifizierung von Maßnahmen zur Qualitätsverbesserung (Details zur Funktionsweise des Systems und zu den Aufgaben der verschiedenen Akteure vgl. BMG 2012a). Im ersten Schritt werden basierend auf den Krankenhaus-Routinedaten die in diesem Definitionshandbuch vorgestellten Indikatoren berechnet. Die Auswertungen werden ersten Plausibilitätstest durch das Bundesministerium für Gesundheit sowie durch die Landesgesundheitsfonds bzw. den PRIKRAF unterzogen. Statistische Auffälligkeiten werden gekennzeichnet und dienen als Basis für die weiteren Analyseschritte (Details zur Festlegung statistischer Auffälligkeiten finden sich in Kapitel g dieses Definitionshandbuches). Festzuhalten ist, dass eine statistische Auffälligkeit per se noch nicht besagt, dass Qualitätsprobleme vorliegen. Diese können erst durch die folgenden Analyseschritte festgestellt und analysiert werden. Im zweiten Analyseschritt werden jene Indikatoren, die statistisch auffällig sind, durch die Landesgesundheitsfonds bzw. den PRIKRAF einer vertieften Analyse unterzogen. Dabei stehen vor allem Fragen im Zusammenhang mit der Kodierung im Vordergrund. So können z.b. fehlerhafte Kodierungen, die das Ergebnis verfälschen, berücksichtigt werden.

8 A-IQI Version Jene Krankenanstalten, die statistisch auffällige Indikatoren aufweisen, werden im dritten Schritt aufgefordert, eine Selbstanalyse durchzuführen. Dabei sollen einerseits ein weiteres Mal die Daten auf ihre Richtigkeit geprüft werden und andererseits mögliche Verbesserungspotentiale mittels einer retrospektiven Fallanalyse von den Verantwortlichen selbst identifiziert werden. Der vierte Analyseschritt, das Peer Review Verfahren, stellt das Herzstück des Systems dar. Hier wird an den von statistischen Auffälligkeiten betroffenen Abteilungen eine Fremdanalyse im kollegialen Dialog durchgeführt. Das Peer Review Verfahren ist ein standardisiertes Instrument, bei dem externe speziell geschulte Primarärztinnen und Primarärzte (Peers) retrospektiv Krankengeschichten der jeweils statistisch auffälligen Fälle durchsehen und analysieren. Diese Fremdanalyse wird auch mit den Ergebnissen der Selbstanalyse des Krankenhauses verglichen. Erst im Rahmen dieser Analyse können potentielle Defizite in der Qualität der Versorgung sowie deren Gründe identifiziert werden. Im fünften und letzten Schritt werden aufbauend auf den Analyseergebnissen der vorherigen Schritte im kollegialen Dialog zwischen den Peers und den verantwortlichen Primarärztinnen und Primarärzten sowie der ärztlichen Leitung der jeweiligen Krankenanstalt konkrete Maßnahmen zur Qualitätsverbesserung abgeleitet und festgelegt, die in letzter Konsequenz zu einer Qualitätsverbesserung an den jeweiligen Abteilungen und Krankenanstalten führen sollen. Die Umsetzung der konkreten Maßnahmen obliegt dem Management der jeweiligen Krankenanstalten. Möglichkeiten und Grenzen von A-IQI Die in diesem Definitionshandbuch vorgestellten Indikatoren stellen im Rahmen des schrittweisen Vorgehens nur eine erste Ebene der Analyse dar. Sie sind geeignet, potentielle Problemfelder anzudeuten, liefern jedoch alleinstehend interpretiert noch keine validen Aussagen über die Ergebnisqualität und führen schon gar nicht ohne weitere Maßnahmen zu Qualitätsverbesserungen. Ebenso wenig sind sie in der Lage, die klinische Realität abzubilden oder wissenschaftliche Aussagen zu liefern. Vielmehr können sie anzeigen, in welchen Bereichen eine detailliertere Analyse der Strukturen und Prozesse lohnt. Entscheidend für die Beurteilung der Versorgungsqualität sind detaillierte Analysen, in denen die mittels Messung erhobenen Auffälligkeiten hinterfragt und in einem mehrstufigen Verfahren analysiert werden. A-IQI bietet hierzu ein standardisiertes Instrument, in dem einerseits in allen untersuchten Krankenanstalten nach der selben Methode gemessen und andererseits nach

9 A-IQI Version einem definierten Prozess Analysen der statistischen Auffälligkeiten vorgenommen werden. Einerseits kann so eine bundesweite Vergleichbarkeit der Ergebnisse gewährleistet werden. Andererseits können speziell in den Detailanalysen regionale oder auf die Krankenanstalt bezogene Spezifika berücksichtigt werden. Durch die Verwendung von Routinedaten entsteht kein zusätzlicher Dokumentationsaufwand. Zudem basieren die Auswertungen ausschließlich auf jenen Daten, die von den Krankenanstalten selbst erhoben und für Abrechnungszwecke gemeldet werden. Allerdings müssen etwaig mögliche Kodierprobleme bei der Interpretation der Ergebnisse immer mitberücksichtigt werden.

10 A-IQI Version C. Entwicklung der Indikatoren Die A-IQI Indikatoren beruhen auf den Erfahrungen aus Deutschland, der Schweiz und Niederösterreich, die das Indikatorensystem bereits seit längerem verwenden. Das vorliegende Regelwerk beruht im Wesentlichen auf der Version 3.1 der German Inpatient Quality Indicators (Mansky et al. 2011), die in Zusammenarbeit mit der Niederösterreichischen Landeskliniken-Holding für das österreichische Dokumentations- und Abrechnungssystem adaptiert worden sind. Die Indikatordefinitionen wurden für die Leistungskataloge des österreichischen LKF-Systems adaptiert. Dabei wurden auch Besonderheiten, die sich durch die unterschiedlichen Abrechnungssysteme und Kataloge zwischen Deutschland und Österreich ergeben, berücksichtigt und diesen durch geeignete Definitionen Rechnung getragen. Beispielsweise mussten für die Indikatoren zur Entfernung der Gallenblase bei Gallensteinen aufwändige Ausschlusskriterien definiert werden, um möglichst nur isolierte Cholezystektomien von den entsprechenden Indikatoren zu erfassen. Im deutschen System wird diese Einengung der Grundgesamtheit hingegen bereits über die Hauptdiagnose erreicht. Die Definitionen wurden von der nationalen A-IQI Steuerungsgruppe abgenommen und um die Adaptierungen der LKF-Modelle 2012 und 2013 ergänzt. Zusätzlich wurden im Vergleich zu G-IQI Version 3.1 einige Indikatoren aus der A-IQI Version 1.0 (vgl. Fuchs et al. 2010) übernommen, die sich in G-IQI 3.1 nicht mehr finden, in den österreichischen Vorgängerversionen von A-IQI aber bereits im Einsatz waren. Zur Entwicklung neuer Indikatoren bzw. zur Weiterentwicklung der bereits bestehenden Indikatoren wurde von der nationalen A-IQI Steuerungsgruppe ein eigener wissenschaftlicher Beirat eingerichtet. In diesem werden in enger Abstimmung mit den wissenschaftlichen Fachgesellschaften Vorschläge für neue Indikatoren bzw. Adaptierungen bestehender Indikatoren diskutiert, ausgearbeitet und zur Übernahme ins Regelwerk empfohlen. Die Entscheidung hinsichtlich der Übernahme von Empfehlungen des wissenschaftlichen Beirats liegt in den Händen der nationalen A-IQI Steuerungsgruppe. Mit dem Indikator Hauptdiagnose Transitorisch ischämische Attacke (TIA), Anteil Fälle ohne CT/MR- Untersuchung am Aufnahmetag und drei Komplikations-Indikatoren bei der Entfernung der Gallenblase liegen in der A-IQI Version 3.1 die ersten von diesem wissenschaftlichen Beirat entwickelten Indikatoren vor. Die vom wissenschaftlichen Beirat entwickelten Vorschläge werden auch an G-IQI und das Schweizer System CH-IQI übermittelt und zur Diskussion gestellt. Umgekehrt werden auch von dort ausgehende Weiterentwicklungen und Adaptierungen auf ihre Umsetzbarkeit hin überprüft und gegebenenfalls für das A-IQI System adaptiert.

11 A-IQI Version Ein wesentlicher Unterschied zu den G-IQI Indikatoren besteht in der Darstellung der Indikatoren im Bereich der Operationstechniken. Für A-IQI wurde der Großteil dieser Indikatoren im Vergleich zu G-IQI umgedreht, d.h. im Zähler wird die Komplementärmenge zu den in Mansky et al. (2011) definierten Zählern dargestellt. Illustrieren lässt sich dies z.b. am Indikator zur Hysterektomie. Die Grundgesamtheit des Indikators besteht aus den laparoskopischen bzw. vaginalen und offenen Hysterektomien. G-IQI betrachtet hier im Zähler die laparoskopischen bzw. vaginalen Hysterektomien, wohingegen in A-IQI die offenen Hysterektomien in den Zähler eingehen. Im Endeffekt wird durch die Indikatoren der gleiche Sachverhalt betrachtet, jedoch aus unterschiedlichen Blickwinkeln. Der Grund dieser geänderten Betrachtungsweise liegt zum einem darin, dass im Ergebnis die unerwünschten Fälle abgebildet werden sollten. Zum anderen vereinfacht es die Verständlichkeit des Systems, da für die Zielbereiche nur mehr Kleiner-Bedingungen (< Zielbereich) erfüllt werden müssen.

12 A-IQI Version D. Datenbasis Datengrundlage für die Berechnungen der A-IQI Indikatoren stellt der Basisdatensatz der Diagnosen- und Leistungsdokumentation dar, der in erster Linie für die Abrechnung stationärer Aufenthalte mittels des LKF-Systems verwendet wird und verpflichtend zu melden ist (BGBl. Nr. 745/1996, BGBl. Nr. 89/2003). Somit wird im Rahmen von A-IQI derzeit ausschließlich auf Routinedaten zurückgegriffen, die von den Krankenanstalten ohnehin routinemäßig zu erfassen sind. Abbildung 1: Basisdatensatz der Diagnosen- und Leistungsdokumentation Aufenthaltsbezogene Daten: Patientenbezogene Daten: Administrative Daten - Krankenanstaltennummer - Aufnahmezahl und Aufnahmedatum - Aufnahmeart - aufnehmende Abteilung, Verlegungen - Entlassungsdatum und Entlassungsart - Geburtsdatum - Geschlecht - Staatsbürgerschaft - Hauptwohnsitz - Kostenträger Medizinische - Hauptdiagnose (nach ICD-10 BMG 2013) Daten - Zusatzdiagnosen (nach ICD-10 BMG 2013) - ausgewählte medizinische Einzelleistungen (nach Leistungskatalog BMG 2013) Quelle: BMG 2012b Aufgrund der Datenbasis beschränken sich die A-IQI Indikatoren ausschließlich auf den stationären Bereich, Daten aus dem ambulanten Bereich stehen derzeit nicht zur Verfügung. Darüberhinaus können mit diesen Daten nur Aufenthalte betrachtet und gezählt werden. Die Zählung von Patientinnen und Patienten ist nicht möglich. Patientinnen und Patienten, die mehrere Aufenthalte aufgrund der gleichen Erkrankung aufweisen, werden dementsprechend im Nenner der Indikatoren auch mehrmals gezählt. Medizinische Leistungen werden in der Regel nicht extra gezählt, sondern an den Aufenthalt gekoppelt. Das bedeutet, dass auch im Falle einer mehrmaligen Erbringung medizinischer Einzelleistungen während eines Aufenthaltes nur der Aufenthalt als solcher und nicht die Frequenz der Leistungserbringung in den Indikatoren berücksichtigt wird. Dies gilt auch für Indikatoren, die reine Mengeninformationen darstellen.

13 A-IQI Version Zu den Indikatoren, die Anteilswerte berechnen, ist anzumerken, dass der Zähler immer eine Teilmenge des Nenners ist, die Anteilswerte daher den Wert von 1 bzw. 100% niemals übersteigen können. Der Diagnosen- und Leistungsdokumentation liegen zwei vom Bundesministerium für Gesundheit publizierte Kataloge zu Grunde, deren Inhalte auch die Basis für die technischen Definitionen der in diesem Definitionshandbuch präsentierten Indikatoren bilden. Die Diagnosen werden dabei im ICD-10 Katalog (BMG 2012c), die medizinischen Leistungen im Leistungskatalog (BMG 2012d) abgebildet. Beide Kataloge werden jährlich gewartet und adaptiert. Die Adaptierungen sind in der Regel nur geringfügiger Natur, dennoch können sie Auswirkungen auf die Definition der A-IQI Indikatoren haben. Dementsprechend müssen die Indikatoren, falls notwendig, jährlich an die Änderungen der beiden zu Grunde liegenden Kataloge angepasst werden. Die hier vorgestellten Indikatoren der A-IQI Version 3.1 sind für die LKF-Modelle definiert. Sämtliche Diagnosen und Leistungen, die in diesem Zeitraum in den entsprechenden Katalogen abgebildet worden sind, wurden bei inhaltlicher Relevanz bei der Definition der Indikatoren berücksichtigt. In der Regel gewährt diese Vorgehensweise auch die Vergleichbarkeit der Ergebnisse in diesem Zeitraum, wenngleich in Einzelfällen Brüche in den Zeitreihen durch die Adaptierungen des Diagnosen- und Leistungskataloges ausgelöst werden können. Von besonderer Bedeutung für die Aussagekraft der Indikatoren ist die Qualität der zu Grunde liegenden Daten. Abrechnungsdaten weisen den Nachteil auf, dass sie für einen spezifischen Zweck (nämlich die Abrechnung) erhoben werden und dementsprechend nicht immer vollständig mit der medizinischen Dokumentation übereinstimmen bzw. einen gewissen Bias aufweisen können. Andererseits stellen diese Daten in Österreich derzeit den einzigen vollständigen und zwischen den verschiedenen Bundesländern, Versorgungsregionen und Krankenanstalten vergleichbaren Datensatz dar, der Analysen über die Versorgungsqualität im stationären Bereich erlaubt. Zu beachten ist dabei jedoch, dass bedingt durch die föderalen Strukturen in verschiedenen Bundesländern in Teilbereichen Unterschiede in den Daten auftreten können. Dies kann z.b. aufgrund der unterschiedlichen Versorgungsstrukturen ausgelöst werden (z.b. werden in einzelnen Bundesländern Chemotherapien vorwiegend ambulant durchgeführt und somit nicht durch das LKF-System erfasst, während in anderen Bundesländern diese Therapien in der Regel mit stationären Aufenthalten verbunden sind). Diese Unterschiede, die nur in einigen wenigen Teilbereichen auftreten, müssen bei der Interpretation der Daten stets mitberücksichtigt werden.

14 A-IQI Version Die Verbesserung der Datenqualität und der Datenvergleichbarkeit ist daher eine große Herausforderung im Rahmen von A-IQI. Die zusätzliche Verwendung der Abrechnungsdaten bietet die Chance, dass sich die Sensibilität im Bereich der Kodierung der Daten erhöht. Die kontinuierliche Auseinandersetzung auch mit Fragen der Datenqualität in der nationalen A-IQI Steuerungsgruppe sowie im wissenschaftlichen Beirat führt darüberhinaus direkt zu Anregungen zur Weiterentwicklung des Abrechnungssystems LKF und dessen Kodierrichtlinien.

15 A-IQI Version E. Abgebildete Krankheitsbilder Erkrankungen des Herzens 1 Herzinfarkt 2 Herzinsuffizienz 3 Behandlungsfälle mit Linksherzkatheter 4 Herzrhythmusstörungen 5 Versorgung mit Schrittmacher oder implantierbarem Defibrillator 6 Ablative Therapie 7 Operationen am Herzen Schlaganfall (Stroke) 8 Schlaganfall 9 Transitorisch ischämische Attacke (TIA) Erkrankungen der Lunge 10 Lungenentzündung (Pneumonie) 11 Chronisch obstruktive Lungenkrankheit (COPD) 12 Lungenkrebs (Bronchialkarzinom) 13 Operationen an der Lunge (große thoraxchirurgische Eingriffe) Operationen an den Bauchorganen 14 Entfernung der Gallenblase bei Gallensteinen (Cholezystektomie) 15 Operation von Leisten-, Schenkel- und Nabelbrüchen (Herniotomie) 16 Operationen an der Schilddrüse 17 Operationen an Dickdarm und Enddarm 18 Magenoperationen 19 Große Operationen an der Speiseröhre (komplexe Eingriffe am Ösophagus) 20 Große Operationen der Bauchspeicheldrüse (komplexe Eingriffe am Pankreas) Gefäßoperationen 21 Operationen der Halsschlagader (extrakranielle Gefäßoperationen) 22 Erweiterung der Aorta (Aortenaneurysma) 23 Operationen der Becken-/Beinarterien 24 Amputationen 25 Perkutan transluminale Gefäßinterventionen (PTA, stationär) Geburtshilfe und Frauenheilkunde 26 Geburten 27 Stationär aufgenommene Neugeborene 28 Entfernung der Gebärmutter bei gutartigen Erkrankungen (Hysterektomie) 29 Brustkrebs 30 Eingriffe an der Brust Orthopädische und unfallchirurgische Krankheitsbilder 31 Hüftgelenkersatz elektiv (nicht bei Frakturen) 32 Wechsel einer Hüftgelenkendoprothese 33 Kniegelenkersatz 34 Wechsel einer Kniegelenkendoprothese 35 Hüft- oder Kniegelenkersatz oder Prothesenwechsel mit Tumor-/Resektionsendoprothese 36 Operationen der Wirbelsäule 37 Hüftgelenknahe Frakturen 38 Schwere Mehrfachverletzungen Erkrankungen der Harnwege und der männlichen Geschlechtsorgane 39 Entfernung der Niere (Nephrektomie und partielle Nephrektomie) 40 Eingriffe an der Harnblase 41 Entfernung der Prostata durch Abtragung über die Harnröhre (Prostata-TUR) 42 Fälle mit Prostatakarzinom und Radikaloperationen der Prostata 43 Nierensteine Komplexe, heterogene und andere Krankheitsbilder 44 Beatmung 45 Sepsis 46 Operation bei Mandelentzündung

16 A-IQI Version F. Indikatorentypen und - kategorien Indikatorentypen Die A-IQI Indikatoren betrachten unterschiedliche Behandlungsergebnisse und Behandlungsprozesse und werden dementsprechend in insgesamt 6 unterschiedliche Indikatorentypen eingeordnet. T I M O K V Todesfälle (z.b. Hauptdiagnose Herzinfarkt Alter > 19, Anteil Todesfälle) Intensivhäufigkeit (z.b. Appendektomien, Anteil Intensivaufenthalte) Mengeninformation (z.b. Resektionen der Mamma bei Brustkrebs) Operationstechnik, Behandlungsverfahren (z.b. Hysterektomien ohne Plastik bei gutartigen Erkrankungen, Anteil abdominaler Operationen) Komplikationen, Re-Eingriffe (z.b. Vaginale Geburten, Anteil Dammriss 3. und 4. Grades) Versorgung, Prozess (z.b. Hauptdiagnose Schlaganfall alle Formen (Alter > 19), Anteil Fälle ohne neurologischer oder anderer Komplexbehandlung (Stroke Unit)) Indikatorenkategorien Zusätzlich zur Einteilung in Indikatorentypen werden die Indikatoren anhand dreier Kategorien dargestellt. 1. Indikatoren mit Zielbereich 2. Sentinel-Ereignisse 3. Informationsindikatoren Indikatoren mit Zielbereich Zur ersten Kategorie zählen Indikatoren, denen ein Zielbereich zugewiesen wird. Diese Indikatoren werden mittels der in Kapitel g (Darstellung der Indikatoren) dieses Definitionshandbuches vorgestellten Methode ausgewertet und anhand der ebenfalls in Kapitel g präsentierten Ergebniskategorien dargestellt. Die Zielbereiche können drei unterschiedliche Grundlagen haben: a) Bundesdurchschnitte b) Erwartungswerte c) Literatur- bzw. Expertenwerte

17 A-IQI Version Die Bundesdurchschnitte werden auf Basis der Daten aller 1 österreichischen Akut- Krankenanstalten berechnet, Datenbasis sind dabei in der A-IQI Version 3.1 die Daten des Jahres Die Verwendung der Vorjahresdaten zur Berechnung ist aufgrund der Datenmeldungsregelungen notwendig. So liegen die endgültigen Daten eines Jahres erst mit Ende Mai des Folgejahres im Bundesministerium für Gesundheit vor. Die Erwartungswerte sind mittels der Alters- und Geschlechtsstruktur der jeweiligen Krankenanstalt gewichtete Bundesdurchschnitte und somit mit den Einflussfaktoren Alter und Geschlecht risiko-adjustiert. Auf die methodischen Details zur Berechnung der Erwartungswerte wird im Kapitel h (Risikoadjustierung) dieses Definitionhandbuches näher eingegangen. Literatur- bzw. Expertenwerte werden in der A-IQI Version 3.1. im Gegensatz zur Vorgängerversion nur äußerst selten verwendet. Insgesamt finden sich in der vorliegenden Version nur zwei Indikatoren, die auf einen auf Expertenmeinung basierenden Zielbereich zurückgreifen. Einerseits wurde beim Indikator Resektionen von Lunge oder Bronchien bei Bronchialkarzinom, Anteil Pneumektomien der auf Expertenmeinungen basierende Zielbereich von unter 20% von G-IQI übernommen (vgl. Mansky 2012: 4). Zum anderen wird beim Indikator Hysterektomien ohne Plastik bei gutartigen Erkrankungen, Anteil abdominaler Operationen ein Zielbereich von unter 22% festgelegt. Dieser orientiert sich am im deutschen Bundesdurchschnitt 2. 1 Von der Berechnung der Bundesdurchschnitte werden einzelne Krankenanstalten, die aufgrund ihrer Versorgungsfunktion von den zuständigen Landesgesundheitsfonds bekannt gegeben werden, ausgenommen. Hierzu zählen in erster Linie Einrichtungen, in die systematisch aus anderen Einrichtungen Patientinnen und Patienten aus für A-IQI relevanten Bereichen zur Rehabilitation und Nachsorge verlegt werden. Da in diesen Einrichtungen ein Großteil der Patientinnen und Patienten zutransferiert wird, würde aufgrund der Tatsache, dass in A-IQI ausschließlich Aufenthalte gezählt werden, eine Mehrfachzählung dieser Patientinnen und Patienten bei den Bundesdurchschnitten erfolgen. Anzumerken ist, dass eine Mehrfachzählung von Patientinnen und Patienten generell nicht ausgeschlossen werden kann, bekannte systematische Häufungen von potentiellen Mehrfachzählungen werden dennoch aus der Berechnung der Bundesdurchschnitte ausgeschlossen. 2 Bei G-IQI wurde für 2010 ein Bundesreferenzwert für Deutschland von 78% für laparoskopisch bzw. vaginal durchgeführte Hysterektomien ausgewiesen (vgl. Schuler / Zacher 2013: 25), in A-IQI wurde dieser Indikator umgedreht und die offenen Hysterektomien im Zähler definiert. Daher wird für den Zielbereich auch der dementsprechende Komplementärwert von 22% herangezogen.

18 A-IQI Version Sentinel-Ereignisse Sentinel-Ereignisse sind unerwünschte Ereignisse im Sinne der Patientensicherheit (vgl. Mansky et al. 2011: A-11). Im Rahmen von A-IQI werden in diese Kategorie ausschließlich Todesfall- Indikatoren eingestuft. Angenommen wird, dass bei diesen Indikatoren aus Sicht der Patientinnen und Patienten keine Todesfälle erwartet werden (vgl. ebd.). Treten dennoch Todesfälle in diesen Bereichen auf, so sind diese in der statistischen Auswertung in der Regel nicht statistisch signifikant auffällig. Nichtsdestotrotz sollten diese Fälle analysiert werden, um etwaige Fehler in den Behandlungsprozessen erkennen zu können und Rahmenbedingungen zu schaffen, derartige Todesfälle in der Zukunft zu vermeiden. Daher wurde der Ansatz gewählt, dass bei als Sentinel-Indikatoren definierten Indikatoren alle auftretenden Todesfälle einer Analyse unterzogen werden, unabhängig davon, ob die für A-IQI verwendete Auswertungsmethodik eine statistische Signifikanz ausweist oder nicht (siehe auch die nähere Beschreibung der Ergebniskategorien bei Sentinel-Indikatoren in Kapitel g dieses Definitionshandbuches). Dementsprechend werden Sentinel-Indikatoren auch keine Zielbereiche zugewiesen. Als Richtschnur für die Einstufung einzelner Indikatoren wurde die Definition des Indikators Death Rate in Low-Mortality Diagnosis Related Groups (DRG) der Agency for Healthcare Research & Quality (AHRQ) herangezogen. Dieser Indikator setzt eine beobachtete Sterblichkeit von unter 0,5% in den eingeschlossenen DRGs voraus (vgl. AHRG 2013). Im Unterschied zum AHRQ-Indikator, der mehrere Diagnosegruppen mit geringer beobachteter Sterblichkeit zu einem Indikator zusammenfasst, werden im Rahmen von A-IQI die einzelnen Eingriffe getrennt analysiert. Informationsindikatoren Die Informationsindikatoren geben Auskunft über die Anteils- bzw. Mengenwerte in den jeweiligen Krankenanstalten, setzen diese jedoch nicht in Relation zu vordefinierten Zielwerten. Diese Indikatoren werden daher weder vom System zur Analyse von statistischen Auffälligkeiten erfasst noch weisen sie Zielbereiche auf.

19 A-IQI Version G. Darstellung der Indikatoren Die drei in Kapitel f (Indikatortypen und -kategorien) dieses Definitionshandbuches vorgestellten Indikatorenkategorien werden dementsprechend unterschiedlich dargestellt. Im Folgenden wird die Darstellung der Indikatoren mit Zielbereich und der Sentinel-Indikatoren näher beschrieben. Bei Indikatoren ohne Zielbereich werden ausschließlich die Mengengerüste dargestellt, eine weitergehende Aufbereitung dieser Indikatoren ist im technischen Regelwerk von A-IQI nicht vorgesehen. Nichtsdestotrotz können die ausgewiesenen Werte zu weiteren inhaltlichen Analysen herangezogen werden Ergebniskategorien bei Indikatoren mit Zielbereich Für Indikatoren mit Zielbereich werden drei Ergebnisbereiche ausgewiesen. Diese Ergebniskategorien basieren im Wesentlichen auf den Abweichungen der gemessenen Werte in den jeweiligen Krankenanstalten von den vordefinierten Zielbereichen: 1) Nicht auffällig: In diesem Fall liegt das ausgewiesene Ergebnis des jeweiligen Indikators einer Krankenanstalt innerhalb des definierten Zielbereichs, das heißt, dass der gemessene Anteil kleiner als die Zielbereichsobergrenze ist. In den durch das Programmpaket QDok zur Verfügung gestellten Auswertungen werden nicht auffällige Indikatoren, je nach eingestellter Exportoption, entweder mit einer grünen Ampel oder dem nummerischen Code 1 gekennzeichnet. In der von der nationalen A-IQI Steuerungsgruppe vereinbarten Vorgehensweise bedeutet diese Kategorie, dass in der Regel kein weiterer Handlungsbedarf besteht. 2) Nicht signifikant auffällig: In diesem Fall liegt das gemessene Ergebnis des jeweiligen Indikators einer Krankenanstalt außerhalb des Zielbereichs, sprich der Anteilswert ist größer als die Zielbereichsobergrenze. Allerdings wird bei Überschreitungen des Zielbereichs zusätzlich ein 95%-Konfidenzintervall für den Anteilswert berechnet (siehe unten). Liegt im Falle einer Überschreitung des Zielbereichs die Zielbereichsobergrenze innerhalb des 95%-Konfidenzintervalls des Anteilswertes, so werden die entsprechenden Indikatoren der Ergebniskategorie nicht signifikant auffällig zugeordnet. In den QDok- Auswertungen werden diese Indikatoren mit einer gelben Ampel bzw. dem Code 2 gekennzeichnet. In solchen Fällen besteht gegebenenfalls Handlungsbedarf, dieser liegt

20 A-IQI Version in der Autonomie der Krankenanstaltenträger. Gegebenenfalls werden nicht statistisch auffällige Indikatoren auch von den Landesgesundheitsfonds bzw. dem PRIKRAF weiter beobachtet. 3) Signifikant auffällig: Wie bei der Ergebniskategorie nicht signifikant auffällig liegt hier das gemessene Ergebnis einer Krankenanstalt außerhalb des Zielbereichs, d.h. über der Zielbereichsobergrenze. Allerdings liegt in diesem Fall die Zielbereichsobergrenze außerhalb des 95%-Konfidenzintervalls des Anteilswertes. In den QDok-Auswertungen werden diese Indikatoren mit einer roten Ampel bzw. dem Code 3 gekennzeichnet. Bei signifikant auffälligen Indikatoren besteht jedenfalls Handlungsbedarf, sie sollten einer detaillierteren Analyse unterzogen werden. Sind die betreffenden Indikatoren als Jahresschwerpunktindikatoren festgelegt, werden bei statistisch auffälligen Indikatoren die fünf prinzipiellen Analyseschritte (beschrieben in Kapitel b Einleitung im Unterpunkt grundsätzliche Funktionsweise von A-IQI) jedenfalls eingeleitet und gegebenenfalls Peer Reviews durchgeführt. Ergebniskategorien bei Sentinel-Indikatoren Bei Sentinel-Indikatoren werden nur zwei Ergebniskategorien ausgewiesen, da hier alle Todesfälle einer näheren Analyse unterzogen werden sollen. Dementsprechend wird bei diesen Indikatoren auf die Berechnung von Konfidenzintervallen verzichtet. 1) Nicht auffällig: Liegen bei Sentinel-Indikatoren keine Todesfälle in einer Krankenanstalt vor, werden die entsprechenden Indikatoren der Ergebniskategorie nicht auffällig zugeordnet. In den QDok-Auswertungen werden diese Indikatoren mit einer grünen Ampel bzw. dem Code 1 versehen. Es besteht kein weiterer Handlungsbedarf. 2) Auffällig: Als auffällig werden Sentinel-Indikatoren bezeichnet, wenn mindestens 1 Todesfall in der jeweiligen Krankenanstalt vorliegt. In den QDok-Auswertungen werden diese Indikatoren mit einer roten Ampel bzw. dem Code 3 versehen. Auffällige Indikatoren sollen einer weiteren Analyse unterzogen werden. Sind die Indikatoren als Jahresschwerpunktindikatoren festgelegt, werden jedenfalls die fünf Analyseschritte eingeleitet und gegebenenfalls ein (aufgrund der geringen Fallzahlen zentrales) Peer Review durchgeführt.

21 A-IQI Version Abbildung 2: A-IQI Ergebniskategorien Ergebniskategorie Code Ampel Vergleich zum Zielbereich Ableitungen Nicht auffällig 1 grün Nicht signifikant auffällig Signifikant auffällig bzw. auffällig 2 gelb 3 rot Zielbereich erreicht bzw. kein Todesfall bei Sentinel- Indikatoren Zielbereich nicht erreicht innerhalb 95 % KI (statistisch nicht signifikant) Zielbereich nicht erreicht außerhalb 95 % KI (statistisch signifikant) bzw. mind. 1 Todesfall bei Sentinel- Indikatoren keine gegebenenfalls Handlungsbedarf in der Autonomie des Trägers, und gegebenenfalls Beobachtungsbedarf durch den Landesgesundheitsfonds/PRIKRAF Handlungsbedarf Kleine Fallzahlen Für Indikatoren mit Zielbereich werden in Krankenanstalten, die im jeweiligen Indikator weniger als 10 Fälle in der Grundgesamtheit aufweisen, keine Ergebniskategorien berechnet, da hier die statistische Aussagekraft gering ist. Sentinelereignisse werden jedoch auch bei kleinen Fallzahlen als auffällig gekennzeichnet. Konfidenzintervall Bei Überschreitungen des Zielbereiches ist bei Indikatoren mit Zielbereich ein berechnetes 95% Konfidenzintervall zur Unterscheidung zwischen den Ergebniskategorien nicht signifikant auffällig und signifikant auffällig ausschlaggebend. Bei den durch A-IQI untersuchten Sachverhalten liegen Größen zu Grunde, die nur zwei mögliche Ausprägungen annehmen können, nämlich Ereignis (z.b. Todesfall) tritt ein oder Ereignis tritt nicht ein. Solche Größen werden als binomialverteilt bezeichnet. Daher wird für die Berechnung der Konfidenzintervalle in A-IQI auch eine binomialverteilte Grundgesamtheit angenommen. Die Konfidenzintervalle einer Binomialverteilung lassen sich jedoch nicht oder nur äußerst kompliziert direkt berechnen. Daher wird in der Regel mit Approximations- (oder Näherungs-) Verfahren gearbeitet. Häufig wird in der Praxis auf die Normalverteilung als Approximation der Binomialverteilung zurückgegriffen, die ab hinreichend großem Stichprobenumfang auch geeignete Näherungswerte für die Konfidenzintervalle liefert. Allerdings ist die Approximation der Binomialverteilung durch die Normalverteilung insbesondere bei kleinen Stichprobengrößen und schiefen Verteilungen (d.h. der Erwartungswert der Verteilung für Anteilswerte liegt nahe

22 A-IQI Version bei 0 oder 1) nicht sonderlich geeignet, da die Differenzen zwischen den Werten der Normalverteilung und jener der tatsächlichen Binomialverteilung in diesen Bereichen signifikante Unterschiede aufweisen. Alternative Approximationsmethoden, die insbesondere bei kleinem Stichprobenumfang und schiefen Verteilungen bessere Näherungswerte liefern, stellen das Clopper-Pearson Intervall, das Wilson-Intervall, das Agresti-Coull-Intervall oder das Jeffreys Intervall dar. Für die bei A-IQI auftretenden Fragestellungen ist das Wilson-Intervall die am besten geeignete Methode (vgl. Brown et al. 2001). Diese Methode basiert auf der Formel zur Berechnung der Konfidenzintervalle bei der Normalverteilung, korrigiert die entsprechenden Werte jedoch, so dass eine bessere Annäherung an die Binomialverteilung erreicht wird (daher auch der Name Wilson-Korrektur für diese Methode) und beruht auf folgender Formel: wobei die obere bzw. untere Grenze des Konfidenzintervalls den beobachteten Anteilswert aus der Stichprobe x n die Anzahl der beobachteten Werte mit der untersuchten Ausprägung den Stichprobenumfang das -Quantil der Standardnormalverteilung α das festgelegte Signifikanzniveau (im Falle eines 95%-Konfidenzintervalls α=5%)

23 A-IQI Version H. Risikoadjustierung Dieses Kapitel stützt sich in adaptierter Form auf die Ausführungen des Definitionshandbuches der niederösterreichischen Vorgängerversion A-IQI 1.0 zur Risikoadjustierung (Fuchs et al. 2010: 15ff). Risikoadjustierung Das Komplikations- und Sterberisiko der behandelten Patientinnen und Patienten ist in der Regel unterschiedlich. Ausschlaggebend dafür sind in erster Linie Begleiterkrankungen, Alter und Geschlecht der Patientinnen und Patienten. Im Rahmen von A-IQI werden verschiedene Ansätze einer Risikoadjustierung eingesetzt. Grundsätzlich wird eine erste Unterscheidung von Risiken hergestellt, indem bestimmte Krankheitsgruppen und Eingriffe in eigenen Indikatoren dargestellt werden. Dadurch wird im Gegensatz zu einer Betrachtung der gesamten Krankenhausmortalität eine spezifischere Risikodarstellung erreicht. Darüberhinaus werden für unterschiedliche Indikatoren weitere Ansätze zur Risikoadjustierung bzw. zur möglichst vergleichbaren Darstellung der von den Indikatoren erfassten Grundgesamtheiten angewandt. Alters- und Geschlechtsstandardisierung Vor allem bei konservativen Erkrankungen wird in den Indikatoren das Alter und Geschlecht der Patientinnen und Patienten berücksichtigt und eine dementsprechende Risikoadjustierung vorgenommen. Dadurch sollen Krankenanstalten mit älteren Patientinnen und Patienten bei konservativen Erkrankungen nicht fälschlicherweise schlechtere Ergebnisse ausgewiesen bekommen als Krankenanstalten mit jüngeren Patientinnen und Patienten bei den gleichen Erkrankungen. Hintergrund dieser Vorgehensweise ist, dass Patientinnen und Patienten bei konservativen Erkrankungen in der Regel behandelt werden müssen und der behandelnden Krankenanstalt eine ungünstige Altersstruktur nicht angelastet werden kann (vgl. Fuchs et al. 2010: 15). Die Risiokoadjustierung erfolgt über die Merkmale Alter und Geschlecht und greift auf die Methode der indirekten Standardisierung zurück. Mittels dieser Methode werden basierend auf 40 Gruppen (je 20 5-Jahres-Altersgruppen für beide Geschlechter) Erwartungswerte berechnet.

24 A-IQI Version Die Erwartungswerte berechnen eine aufgrund der spezifischen Alters- und Geschlechtsstruktur für die jeweilige Krankenanstalt erwartete Sterblichkeit, diese wird der tatsächlich beobachteten Sterblichkeit gegenübergestellt. Die erwartete Sterblichkeit ist anschaulich gesprochen der Anteil an Todesfällen, der für die betreffende Krankenanstalt zu erwarten wäre, wenn die Sterblichkeit in allen Altersgruppen der beiden Geschlechter genau der Sterblichkeit auf Bundesebene entsprechen würde (Mansky et al. 2011: A-13). Technisch gesehen wird ein mit den Aufenthaltszahlen der Geschlechts- und Altersgruppen gewichteter Bundesdurchschnitt berechnet. Dazu werden die Aufenthalte einer Krankenanstalt in der jeweiligen Alters- und Geschlechtsgruppe mit der gesamtösterreichischen Sterblichkeit der entsprechenden Alters- und Geschlechtsgruppe multipliziert. Die so errechnete erwartete Sterblichkeit in den jeweiligen Alters- und Geschlechtsgruppen wird zudem über alle Alters- und Geschlechtsgruppen hinweg aufsummiert. In der A-IQI Version 3.1 wird die Risikoadjustierung im Gegensatz zur Vorgängerversion auch bei altersgruppenspezifischen Kennzahlen (z.b. bei Herzinfarkt oder Schlaganfall) angewandt. Fallzahlen der jeweiligen Krankenanstalt in der Alters- und Geschlechtsgruppe i Fallzahlen Österreich in der Alters- und Geschlechtsgruppe i Todesfälle Österreich in der Alters- und Geschlechtsgruppe i Die Berücksichtigung von Komorbiditäten ist in den A-IQI Indikatoren nicht berücksichtigt. Zum einen bestehen hier Schwierigkeiten im Zusammenhang mit der richtigen Identifikation der Komorbiditäten, da die hierfür benötigten Zusatzdiagnosen im österreichischen Abrechnungssystem nur eine untergeordnete Rolle spielen und die Datenqualität in diesem Bereich als verbesserungswürdig eingeschätzt wird. Aus diesem Grund würde eine Berücksichtigung der Nebendiagnosen unter den derzeitigen Rahmenbedingung eher die Datenqualität denn die tatsächlichen Risiken messen (vgl. Fuchs et al. 2010: 17), da eine genauere und umfangreichere Dokumentation von Begleiterkrankungen zu einer Erhöhung des bewerteten Risikos führen würde. Aufgrund der unterschiedlichen Qualität der Erfassung der Nebenerkrankungen in den Krankenanstalten können daher über die Zusatzdiagnosen keine validen Aussagen über die tatsächlichen Komorbiditäten und Risiken getroffen werden. Zum anderen zeigt eine Untersuchung des Schweizer Bundesamtes für Gesundheit, dass die Faktoren Alter und Schweregrad der Komorbidität eine hohe Korrelation aufweisen. Dies ist

25 A-IQI Version darauf zurückzuführen, dass viele der Begleiterkrankungen ihrerseits altersabhängig auftreten (vgl. BAG 2009). Für die Risikoadjustierung ist daher für nicht wissenschaftlich orientierte Indikatoren wie jene von A-IQI in der Regel eine Risikoadjustierung nach Alter und Geschlecht ausreichend. Zudem führt die zusätzliche Berücksichtigung von Komorbiditäten häufig zu keinem zusätzlichen Erkenntnisgewinn. Im Gegenteil, dies kann aufgrund von Unterschieden in der Datenqualität die Ergebnisse unter Umständen verzerren (vgl. Nicholl 2007). Eine weitere Schwierigkeit im Zusammenhang mit der Berücksichtigung der Begleiterkrankungen ergibt sich daraus, dass aufgrund des Datensatzes der Diagnosen- und Leistungsdokumentation nicht immer zwischen dem Grund eines Eingriffes oder einer Behandlung und einer Folgeerscheinung bzw. Komplikation eines Eingriffes unterschieden werden kann, da nicht differenziert werden kann, ob eine Begleiterkrankungen bereits bei der stationären Aufnahme vorliegt oder erst im Zuge des Aufenthaltes erworben wird. Der Ausschluss von Begleiterkrankungen kann daher auch dazu führen, dass Komplikationen ausgeschlossen werden. Operative Krankheitsgruppen Für operative Krankheitsgruppen wird in der Regel keine Risikoadjustierung vorgenommen, da hier sonst die Thematik der Indikationsstellung wegadjustiert werden würde. Dadurch soll vermieden werden, dass Krankenanstalten die überdurchschnittlich oft Eingriffe an älteren Patientinnen und Patienten durchführen und bei denen die Sterblichkeit dadurch ansteigt, unter Umständen aufgrund der Risikoadjustierung keine auffälligen Ergebnisse anzeigen. Bei gewissen elektiven Eingriffen sollte jedoch die Frage der richtigen Indikationsstellung gestellt werden, da die Durchführung bei stark steigenden Risiken unter Umständen im Interesse der [Patientinnen und] Patienten nicht mehr indiziert ist (Fuchs et al. 2010: 16). Patientengruppen Für bestimmte Kennzahlen wird versucht, möglichst vergleichbare Patientinnen- und Patientengruppen durch die Definition des Indikators selbst zu definieren. Mittels Ein- und Ausschlusskriterien im Bereich der Leistungen und Diagnosen wird versucht, möglichst abgegrenzte Krankheitsbilder und vergleichbare Fälle in den Indikator einfließen zu lassen. So werden beispielsweise bei der Hysterektomie nur Fälle im Zusammenhang mit gutartigen Erkrankungen von den entsprechenden Indikatoren erfasst, Fälle mit Karzinomen werden ausgeschlossen.

26 A-IQI Version Da diese Ein- und Ausschlussmechanismen auf vordefinierten Algorithmen beruhen, die die gängigsten Risikofaktoren ausschließen, kann es sein, dass vor allem sehr seltene und ungewöhnliche Kombinationen von Eingriffen und/oder Diagnosen (z.b. Hysterektomie und Herzoperation) nicht ausgeschlossen werden. Diese Kolibrifälle werden allerdings in der weiterführenden Analyse der Indikatoren (insbesondere beim Peer Review) erkannt. Meist stellt sich in diesem Zusammenhang zudem die Frage nach der Indikation solch ungewöhnlicher Kombinationen (vgl. Fuchs 2010: 16). Im Zusammenhang mit den Ein- und Ausschlussmechanismen besteht ebenfalls die bei den Ausführungen zur Risikoadjustierung nach Alter und Geschlecht angeführte Problematik der Abgrenzung zwischen Begleiterkrankungen und während des Aufenthaltes auftretenden Komplikationen. Untergruppen Für eine risikodifferenzierte Betrachtung werden bei einigen Indikatoren-Bereichen Untergruppen ausgewiesen. So gibt es im Bereich Linksherzkatheter beispielsweise Indikatoren zur Sterblichkeit bei Vorliegen eines Herzinfarktes und ohne Vorliegen eines Herzinfarktes.

27 A-IQI Version I. Einzeldarstellung der Indikatoren Im folgenden Kapitel wird jeder der 46 Indikatorenbereiche mit den einzelnen Indikatoren im Detail beschrieben.

28 A-IQI Version Herzinfarkt Herz-Kreislauf-Erkrankungen waren mit Verstorbenen bzw. 42,3% aller Todesfälle die häufigste Todesursache im Jahr 2011 in Österreich (Statistik Austria 2012: 38). Davon wurde Herzinfarkt österreichweit bei Personen als Todesursache angegeben (ebd.: Tab. 2.14). In Akut-Krankenanstalten verstarben im selben Jahr Personen, davon mit Hauptdiagnose Herzinfarkt 3. Die Sterblichkeit beim akuten Herzinfarkt ist ein wesentlicher Indikator der Ergebnisqualität. Es sind sowohl Unterschiede in den Sterblichkeitsraten der Krankenanstalten als auch Möglichkeiten zu ihrer Beeinflussung bekannt. (vgl. Mansky et al. 2011: A-16). Bei der Interpretation der Ergebnisqualität ist zu bedenken, dass diese auch durch die Qualität der präklinischen Behandlung und des Rettungsdienstes sowie durch die Versorgungsstrukturen beeinflusst wird. Patientinnen und Patienten mit bereits präklinisch vermutetem Infarkt werden bevorzugt in Zentren, die über die notwendige Ausstattung zur Koronarintervention verfügen, eingeliefert. Krankenanstalten ohne Ausstattung zur Koronarintervention verlegen häufig Infarktpatientinnen und -patienten in Zentren weiter, sodass dies dazu führen kann, dass hier nur Patientinnen und Patienten verbleiben, die nicht transportfähig sind oder bei denen eine Intervention nicht indiziert ist. Die Grundgesamtheit der betrachteten Aufenthalte bei den Herzinfarkt-Indikatoren ergibt sich aus allen stationären Fällen mit der ICD-Hauptdiagnose Akuter Myokardinfarkt oder Rezidivierender Myokardinfarkt. In der Grundgesamtheit werden dabei sowohl konservativ behandelte, als auch perkutan koronar intervenierte und herzchirurgisch versorgte Fälle erfasst. Der Anteil an ausschließlich konservativ behandelten Herzinfarktfällen an allen Herzinfarktfällen jeden Alters wird in einem gesonderten Indikator dargestellt (Kennzahl 01.20). Außerdem wird aufgrund der unterschiedlichen Sterblichkeit zwischen nicht transmuralen (NSTEMI) und transmuralen Infarkten (STEMI) unterschieden. Valide Aussagen zum Unterschied des Sterblichkeitsrisikos können jedoch erst dann getroffen werden, wenn die diesbezügliche Qualität der Kodierung verbessert wird. Dies ist durch den häufigen Einsatz der Diagnose I21.9 Akuter Myokardinfarkt, nicht näher bezeichnet noch nicht gegeben. Zur Verbesserung der 3 Die angeführten Zahlen sind nicht direkt vergleichbar, da die Todesursachen in der Todesursachenstatistik und die Hauptdiagnosen in der Dokumentation der Krankenhausaufenthalte unterschiedliche Konzepte darstellen und unabhängig voneinander erfasst werden. Bei Sterbefällen im Krankenhaus mit Hauptdiagnose Herzinfarkt muss der Herzinfarkt nicht immer die Todesursache sein. Umgekehrt muss nicht bei allen Sterbefällen im Krankenhaus mit Todesursache Herzinfarkt auch die Hauptdiagnose Herzinfarkt ausgewiesen sein. Die vorliegenden Indikatoren betrachten generell nur die codierten Hauptdiagnosen und nicht die codierten Todesursachen.