Erkrankungen der Wirbelsäule. Abteilung für f r Neuroradiologie und Klinik für f r Neurochirurgie

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1 Erkrankungen der Wirbelsäule M. Warmuth-Metz und M. Meinhardt Abteilung für f r Neuroradiologie und Klinik für f r Neurochirurgie Universität t WürzburgW

2 Erkrankungen Fehlbildungen Stoffwechselstörungen Trauma Degeneration Entzündungndung Tumor Wirbelsäule Rückenmark

3 Procedere körperliche rperliche Untersuchung bildgebende Verfahren Projektionsradiographie (Röntgenbild) Computertomographie CT Magnetresonanztomographie MRT invasive Untersuchung Myelographie Therapie Operation Strahlen- und/oder Chemotherapie Vertebroplastie Embolisation

4 Röntgen-Nativdiagnostik Röntgenquelle Blende Strahlenbündel Objekt Film

5 Computertomographie - CT Röhre und Detektorarray rotieren um den Patienten Umrechnung der Schwächungen in eine Matrix aus Voxeln

6 Spiral-CT

7 Magnetresonanztomographie - MRT

8 Magnetresonanztomographie - MRT T1-Wichtung Liquor schwarz, Fett, Blut, KM hell T2-Wichtung Liquor hell Ödem hell

9 Wirbelsäulenverletzungen 95% betreffen Erwachsene 42% zervikal 31% thorakal 27% lumbal Am häufigsten: h thorakolumbaler Übergang 20% haben eine weitere WS-Verletzung auf einer anderen HöheH Jedes 12. SHT hat gleichzeitig HWS-Verletzung

10 Wirbelsäulenverletzungen Kinder <9 Jahren: 67% aller zervikalen Verletzungen betreffen Okziput-HWK2 Kinder sterben häufiger h als Erwachsene auf Grund der Begleitverletzungen Nur 3% aller kompletten Querschnitte zeigen Zeichen der Erholung innerhalb von 24h Persistenz der Symptomatik >24h bedeutet: keine Erholung

11 Rückenmarksverletzungen Klassifikationen Komplett/inkomplett Inkomplett: irgendeine erhaltene neurologische Funktion 3 Segmente unterhalb der Verletzung (Commotio/Contusio Contusio spinalis) Brown-Sequard Sequard-SyndromSyndrom (beste Prognose) Spinalis-Anterior Anterior-Syndrom (schlechteste Prognose) Zentrales RückenmarkR ckenmark-syndrom (bei engem Spinalkanal) Hinteres RückenmarkR ckenmark-syndrom (Rarität) t)

12 Wirbelsäulenverletzungen Klassifikationen Frakturen Luxationen Subluxationen Diskoligamentäre Verletzungen Kombinationsverletzungen Rückenmarksverletzungen bei degenerierter WS/engem Spinalkanal Stabil/instabil HWS-Distorsion (Quatsch!?)

13 Wirbelsäulenverletzungen mit RM-Beteiligung Schlaffe Lähmung L der Muskulatur Ausfall aller sensiblen Qualitäten ten Ausfall aller Reflexe Störung der Gefäß äßregulation Schlaffe Blasenlähmung, Darmatonie, Sphinkterstörung, rung, Priapismus E lytverschiebungen Hyperglykämie Ateminsuffizienz (ab mittlerem Brustmark zunehmend bis zur kompletten Zwerchfelllähmung hmung ab Hwk 4)

14 Wirbelsäulenverletzungen Diagnostik Jeder bewusstlose Trauma-Patient hat bis zum Beweis des Gegenteils eine WS-Verletzung Unfallmechanismus entscheidend für f r den Verdacht auf eine WS-Verletzung Klinische Zeichen: neurologische Ausfälle, Prellmarken entlang der WS, abnorme Stellung, offene Frakturen Röntgen der gesamten WS in 2 Ebenen oder CT der WS Häufigste übersehene Fraktur ist, nach der Dens-Fraktur Fraktur, die in Höhe H HWK7/BWK1 Bei klinischen Zeichen einer RM-Verletzung und fehlendem Nachweis im Röntgen R -> > MRT (Epiduralh( Epiduralhämatom, Kontusion) Ggf. Elektrophysiologie (SSEP( SSEP s,, EMG, MEP s) Gehaltene Funktionsaufnahmen (im Intervall)

15 Wirbelsäulenverletzungen Diagnostik SCIWORA: spinal cord injury without radiographic abnormality (15-70% aller Kinder) Nur Kinder :1, Jahre 54% haben ein Zeitintervall zwischen Trauma und neurologischem Defizit (30 min 4 Tage) MRT: Methode der Wahl zum Nachweis Behandlung: stiff neck für f r 2 Monate, sonst in 20% der Fälle F Wiederholungsverletzung durch unterliegende diskoligamentäre Instabilität

16 Kraniozervikaler Übergang Jefferson Densfraktur Hangman s fracture Fraktur oder/und Luxation Überlastungsfraktur Osteoporose Fraktur

17 Anatomie und Hilfslinien

18 Jefferson Fraktur

19 Densfraktur

20 Densfraktur

21 Densfraktur

22 Ventrale Densverschraubung Typ 2-Fraktur 2 durch Denskörper (instabil) Zugschraubenosteo- synthese erhält Beweglichkeit (Rotation) nur bei exakter Reposition möglichm

23 Alternative Behandlungsmethoden Stiff neck Halo-Fixateur SOMI-Brace Minerva-Gips Crutchfield-Zange Zange/Bett

24 Hangman s fracture Abriss der Wirbelbögen Häufig ufig Bandscheibe und Bandapparat zerstört rt OP notwendig, da instabil Rechts: normale Anatomie

25 Luxationsfraktur Typische Flexions- /Extensionverletzung Klassisch: Auffahrunfall mit hoher Geschwindigkeit bei angegurteten Insassen Häufig: neurologische Ausfälle Wenn verhakt, nur offen (OP) reponierbar

26 Luxationsfraktur

27 Luxationsfraktur

28 Diagnostik: BWS/LWS Dreisäulen ulen-konzept A: Vordere 2/3 mit Bandscheibe und vorderem Längsband B: hinteres 1/3 mit hinterem Längsband L und Kostotransversalgelenken C: Facettengelenke und Dornfortsatzband 80% der axialen Last ruhen auf Säule S ule A/B

29 Kompressionsfraktur BWS Kompressionsfraktur ohne/mit Hinterkantenbeteili- gung Rechts instabil, häufig h mit Rückenmarkbeteiligung Unten und rechts instabil -> > OP

30 Wirbelsäulenverletzungen Therapie Immobilisation (wenn möglich, m schon vor der Bergung des Verletzten/Eingeklemmten) Stiff neck Vakuummatratze Schaufeltrage Achsengerechte Lagerung (log( log-roll) Bei Motorradfahrern: sachgerechte Entfernung des Helmes unter Zug (keine Flexion oder Extension) Reposition: Crutchfield/Gardner /Gardner-Wells-Zange

31 Reposition von HWS-Luxationen

32 Wirbelsäulenverletzungen Therapie Sicherung der Vitalfunktionen Schonende Intubation von bewusstlosen oder ateminsuffizienten Patienten (HWS( HWS-Verletzte mit Ausfall von Atemhilfsmuskulatur/Zwerchfell) O 2 -Gabe RR normalisieren (Volumen, Dopamin) Begleitverletzungen beachten Analgesie!!! E lyte/bz ausgleichen (Sekundärsch rschäden!) Kortikosteroide (NASCIS-Schema?!)

33 Wirbelsäulenverletzungen Operation: Warum/Wann? Alle instabilen Frakturen/diskoligament diskoligamentären Verletzungen/nicht reponable Luxationen Zur Vermeidung von Sekundärsch rschäden/ den/repetitivverletzungen des Rückenmarks Zur Verbesserung der Pflege/Physiotherapie/Mobilisation Mobilisation->verbesserte Lungenfunktion Vor 1940 verstarben 80-90% aller Rückenmarksverletzten an Dekubitus/Urosepsis Urosepsis/Pneumonie

34 OP-Methoden: Luxationsfraktur HWS Verhakte Luxationsfraktur Ventrale und dorsale Stabilisierung Vorne: Platten- Schraubenosteo- synthese mit Beckenkamm- interponat Hinten: Drahtcerclage mit Beckenkamm- interponat

35 Osteoporotische Fraktur

36 Vertebroplastie Einbringen von Knochenzement PMMA in Wirbelkörper rper (oder andere Knochen) Dicke Hohlnadel Durchleuchtung oder CT Kontrastierung des Zements mit Bariumpulver

37 Nadeleinführung

38 Nadeleinführung

39 Patientenauswahl

40 Patientenauswahl

41 PMMA Zement

42 Wirkung

43 Wirkung

44 Degeneration Wasserverlust der BS und Vakuumphänomen Knochenveränderungennderungen um degenerierte Bandscheiben BS-Vorwölbung BS-Vorfall (median, mediolateral,, lateral, intra- und extraforaminal) Gleitinstabilität t (Pseudospondylolisthesis( Pseudospondylolisthesis)

45 Definition Bulging: keine Herniation aber zirkuläre re Vorwölbung (mehr als 180 o der Zirkumferenz) Rückwirkung auf die Apophysen der WK-Spondylosis deformans (Randzackenbildung) meist Folge einer BS-Degeneration oder Bandschwäche che Vorfall: Riss im Anulus fibrosus mit Austritt des Nucleus pulposus Sequester: Verlagerung von ausgetretenem Nucleus pulposus von der BS weg

46 Bandscheibenvorfall

47 Begriffsklärung: rung: Bandscheibenvorfall Lumbago: Rückenschmerz Ischialgie: : ins Bein fortgeleiteter Schmerz Zervikobrachialgie: vom Nacken in den Arm ausstrahlender Schmerz

48 Bandscheibenvorfall lumbal Betrifft alle Altersklassen, am häufigsten h Jährige LWK 4/5 u. LWK5/SWK1 am häufigstenh betroffene Segmente Typisch: monoradikuläre re einseitige Ischialgie (Schmerzen, Gefühlsst hlsstörung, Paresen in einem Dermatom/Myotom Myotom) 80-90% können k konservativ behandelt werden: NSAR, Wärme, W Stufenbettlagerung, KG, Gewichtsreduktion) bis zu 24% aller asymptomatischen Menschen haben im MRT nachweisbaren Bandscheibenvorfall

49 Bandscheibenvorfall lumbal Volkskrankheit, da ca % 20% der Bevölkerung im Laufe des Lebens betroffen Nicht jeder Rückenschmerz R hat einen BSV zur Ursache Die Wirbelsäule besteht nicht nur aus Bandscheibe, auch Erkrankungen der Facettengelenke, para- vertebralen Muskulatur, Gelenkkapseln, Bänder, B etc. können Schmerzen verursachen

50 Bandscheibenvorfall lumbal OP absolut indiziert: : Paresen, Blasen- Mastdarmstörungen, rungen, Cauda-equina equina- Syndrom (Op innerhalb von 24h) OP relativ indiziert: : konservativ über 4-64 Wochen behandelten, nicht regredienten Schmerzen Standardverfahren: : offene mikrochirurgische Sequestero-/Nukleotomie

51 Bandscheibenvorfall lumbal

52 Bandscheibenvorfall: Klinik

53 Bandscheibenvorfall zervikal HWK5/6 u. 6/7 am häufigsten betroffen Typisch: monoradikuläre re Zervikobrachialgien typisch: Arm-über ber- Kopf-Schonhaltung Foramen-Okklusions Okklusions- Schmerz

54 Bandscheibenvorfall zervikal

55 Bandscheibenvorfall zervikal Bei lateralem Vorfall, der nur die Nervenwurzel komprimiert: Sequesterentfernung über dorsale Foramino-Facettotomie Facettotomie nach Frykholm Bei mediolateralem oder medianem Vorfall mit Myelonkompression: : ventrale Diskektomie und Fusion mittels Platzhalter: (Knochenzement, Titan, PEEK, Beckenkammspan, Prothese)

56 Bandscheibenvorfall

57 Bandscheibenvorfall + Sequester

58 Wasserverlust der Bandscheibe

59 Vakuumphänomen

60 Wirbelkörperver rperveränderungen Fetteinlagerung in den angrenzenden Grund- und Deckplatten Sklerosierung entzündliche Veränderungen Modic I: hypointens T1, hyperintens T2 Modic II: hyperintens T1, isointens bis hyperintens T2 Modic III: hypointens T1 und T2

61 Wirbelkörperver rperveränderungen

62 Instabilität - Pseudolisthese Listhese heißt t Wirbelgleiten und ist mit einer Spondylolyse (Bogenspalt) verknüpft

63 Myelographie Indikation: Klinik nicht zu CT oder MRT-Befund passend Mehrhöhenbefunde henbefunde Postoperative Beschwerden: Narbe Rezidiv- oder Restvorfall Spinalkanalstenose: BS-Vorfall Facettendegeneration konstitutionelle Enge Funktionsbeurteilung: Belastung, Bewegung Invasives Verfahren - Risiken

64 Myelographie

65 Funktionsbeurteilung

66 Postmyelographisches CT

67 Spinalkanalstenose lumbal: : Klinik Typisch für f älteren Menschen Belastungsabhängige ngige Ischialgien uni-/bilateral Claudicatio intermittens spinalis (Verkürzung rzung der schmerzfreien Gehstrecke) Langsam progredient Zunächst nur Schmerzen, später auch Gefühlsst hlsstörungen, Paresen; am Ende auch vegetative Ausfälle Sofortige Schmerzerleichterung durch Vorneüberbeugen (auf Stock) und Hinsetzen

68 Spinalkanalstenose lumbal Ursache: Höhenminderung der Bandscheibe Verschleiß der Facettengelenke-> Größ ößenzunahme Verdickung der Ligg. flava Ergebnis: Einengung der Neuroforamina und des Spinalkanals

69 Spinalkanalstenose

70 Spinalkanalstenose zervikal: Klinik Ebenfalls typisch für f älteren Menschen, zunehmend auch Pat. zwischen 40 und 60 Jahren betroffen Beginnend mit Schmerzen in den Armen, begleitet von Dysästhesien sthesien, später motorische Ausfälle CERVICALE MYELOPATHIE: Bei Kompression des Myelons von hinten -->Hinterstrangsymptomatik >Hinterstrangsymptomatik: : fehlende Propriozeption ( Gefühl wie auf Watte zu laufen ) Bei Kompression des Myelons von vorne progredientes Spinalis- anterior-syndrom (Tetraparese,, Gangstörung, dissoziierte Empfindungsstörung für f r Schmerz und Temperatur, Blasen- Mastdarmstörung) rung)

71 Spinalkanalstenose

72 Spinalkanalstenose

73 Spinalkanalstenose lumbal: Lumbago: 50% besser Ischialgien: : 70-80% besser Deutliche verbesserte schmerzfreie Wegstrecke Mehr Lebensqualität Weniger Schmerzmitteleinnahme Wiederhergestellte Mobilität, t, dadurch reduzierte immobilisations- bedingete Co-Morbidit Morbidität postoperativ

74 postoperativ

75 Tumor der WK gutartig: Hämangiom Osteoidosteom, Osteoblastom aneurysmatische Knochenzyste Riesenzelltumor Osteochondrom bösartig: sartig: Metastase: lytisch sklerotisch Plasmozytom, Lymphom, Leukämie Chordom, Chondrosarkom Sarkom Osteosarkom, Ewingsarkom

76 Wirbelkörperh rperhämangiom Meist asymptomatisch und nicht behandlungsbedürftig Bis zu 20% der Bevölkerung betroffen In 30% multipel Kann bei epiduraler Ausdehnung Symptomatik wie bei BSV verursachen Querschnitt selten Primäre re OP hochgefährlich hrlich (Blutverlust!)

77 Wirbelkörperh rperhämangiom Strähnige Verdichtung der Knochenbälkchen in Röntgenbild R und CT Fetteinlagerung MRT sehr sensitiv, da Fettgewebe gut identifiziert werden kann

78 Wirbelkörperh rperhämangiom Häufigster, benigner Knochentumor Meist Zufallsbefund Wird bei ca. 20% aller Sektionen gefunden

79 Wirbelkörperh rperhämangiom

80 Therapie Selten symptomatisch Meist Schmerz Fraktur Therapie Embolisation Vertebroplastie Radiatio

81 Metastase 40% aller Tumorpatienten entwickeln viszerale oder Knochenmetastasen Wirbelsäule bei Knochenmetastasen am häufigsten betroffen Primärtumor: rtumor: Prostata Lunge Mamma Lokalisation: thorakal > lumbal > zervikal

82 Spinale Metastasen

83 Spinale Metastasen Treten am häufigsten h im Wirbelkörper rper auf Bei epiduraler Ausdehnung Kompression von Nervenwurzeln und Rückenmark R möglichm Zu Beginn (unspezifisch, aber typisch): in Höhe H der befallenen WK auftretende RückenschmerzenR Im Verlauf: radikuläre re Schmerzen/Ausfälle bzw. fortschreitende Querschnittslähmung hmung Sehr selten (1%) intradurale/intramedull intramedullärere Absiedelung (fast immer Bronchial-CA CA)

84 MRT und Metastasen in der T1-gewichteten Nativsequenz bessere Erkennung von Metastasen als mit der Knochenszintigraphie (Ersatz von fetthaltigem Knochenmark durch Tumor noch bevor der Knochen selbst zerstört rt ist) Fett unterdrückte T2-Sequenz (STIR) ähnlich sensitiv T1-gewichtete Fett unterdrückte Sequenz gut zur Beurteilung von intra- und extraossären ren Tumoranteilen geeignet solider Knochen ohne Signal im T1- und T2-Bild

85 Osteolyse

86 Osteolyse

87 Osteoplastische Metastase

88 Spinale Metastasen: Therapie Bei neurologischen (d.h. motorischen oder vegetativen) Ausfällen oder bei Instabilität t (3- Säulen-Konzept) Operative Dekompression und ggfls.. Stabilisierung Voraussetzung: Lebenserwartung über 6 Monate, Narkosefähigkeit, Querschnitt inkomplett Sonst: Radiatio (in OP-Bereitschaft), Chemo-, Hormonentzugstherapie

89 Stabilisierung an der HWS Ventrale und dorsale Stabilisierung mit Plattenschrauben-Osteosynthese und Massa-lateralis lateralis-schrauben nach Dekompression einer Mehrhöhenmetastasierung henmetastasierung