A Aus der Klinik für Chirurgie des Stütz- und Bewegungsapparates

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1 A Aus der Klinik für Chirurgie des Stütz- und Bewegungsapparates Sektion für Unfallchirurgie der Universität zu Lübeck Direktor: Prof. Dr. med. C. Jürgens Untersuchung des Outcome komplexer Oberarmkopffrakturen nach operativer Versorgung mittels winkelstabiler Plattenosteosynthese oder Hemiendoprothese Inauguraldissertation zur Erlangung der Doktorwürde der Universität zu Lübeck - Aus der Sektion Medizin - vorgelegt von Janina Kuhle geb. Suhren aus Nienburg/Weser Lübeck 2013

2 1. Berichterstatter: Priv.-Doz. Dr. med. Arndt-Peter Schulz 2. Berichterstatter: Priv.-Doz. Dr. med. Dr. med. dent. Corinna Zimmermann Tag der mündlichen Prüfung: zum Druck genehmigt. Lübeck, den Promotionskommission der Sektion Medizin-

3 Inhaltsverzeichnis 1 Einleitung Anatomie des proximalen Humerus Knöcherner Aufbau Glenohumeralgelenk, Labrum und Kapsel Muskulatur Vaskularisation Innervation Biomechanik Epidemiologie Diagnostik Frakturklassifikationen Die Neer-Klassifikation Die AO-Klassifikation Therapiekonzepte Implantat und Operationsverfahren Die winkelstabile Plattenosteosynthese Die Humeruskopfprothese Zielsetzung Patienten und Methoden Patientenkollektiv Ein- und Ausschlusskriterien Nachuntersuchung Verwendete Scores Patientenfragebogen zur subjektiven Beurteilung der Schulterfunktion Radiologische Untersuchungen Statistische Auswertung Ergebnisse Loss to follow-up Patienten- und Verletzungsdaten Alters-und Geschlechtsverteilung Body-Mass-Index Unfallhergang Frakturklassifikation nach der AO stationärer Krankenhausaufenthalt... 48

4 3.4 Komplikationen Ergebnisse der Nachuntersuchung Constant-Score Neer-Score DASH-Score subjektive Beurteilung der Schulterfunktion durch den Patienten Diskussion Vergleichbarkeit anderer Studien mit der vorliegenden Arbeit Stärken und Schwachpunkte der Studie Analyse der Patientendaten (Alter, Geschlecht, BMI) Betrachtung der Unfallursache Betrachtung der Krankenhausaufenthaltsdauer Bewertung des Constant-Scores Bewertung des Neer-Scores Bewertung des DASH-Scores Weitere subjektive Ergebnisse Analyse der Komplikationen Fazit Zusammenfassung Literaturverzeichnis Anhänge Patientenaufklärung und Einverständniserklärung Patientenfragebogen DASH-Score Neer-Score Constant-Score Votum der Ethikkommission Danksagung Lebenslauf Publikationen, Vorträge und Poster

5 1 Einleitung 1 Einleitung Die proximale Humerusfraktur ist eine insbesondere im Alter häufig auftretende Fraktur. Die Inzidenz wird in den kommenden Jahren aufgrund der demografischen Entwicklung weiter steigen. Dabei ist die Frage nach dem optimalen therapeutischen Verfahren jedoch noch nicht einheitlich geklärt. Besonders die komplexen 4-Fragment-Frakturen werden diesbezüglich bislang kontrovers diskutiert. Die vorliegende Studie befasst sich daher mit dem Vergleich klinischer und radiologischer Nachuntersuchungsergebnisse von zwei verschiedenen Behandlungsverfahren nach proximaler 4-Fragment- Humerusfraktur. 1.1 Anatomie des proximalen Humerus Knöcherner Aufbau Das knöcherne Schulterskelett (Abb.1) besteht aus der Clavicula und der Scapula, die gemeinsam den Schultergürtel bilden, sowie dem proximalen Humerus. Das eigentliche Schultergelenk wird durch den Oberarmkopf und die Schulterpfanne, der Cavitas glenoidalis der Scapula gebildet. Die Tubercula supraglenoidale und infraglenoidale liegen oberhalb bzw. unterhalb der Cavitas glenoidalis und dienen als Ursprung verschiedener Muskeln. Oberhalb des Glenohumeralgelenkes befinden sich mit dem Acromion und dem Processus coracoideus zwei knöcherne Ausziehungen der Scapula, an denen wichtige Bänder zur Stabilisierung entspringen [21, 68]. 4

6 1 Einleitung Der Humerus ist ein langer Röhrenknochen, dessen halbkugelförmiger Oberarmkopf nach medial und leicht nach oben zur Gelenkpfanne verläuft. Direkt unterhalb des Caput humeri wird durch eine schmale Einschnürung das Collum anatomicum gebildet, an dem die Gelenkkapsel verankert ist. Die unterhalb liegenden Tubercula majus und minus sind knöcherne Vorsprünge am proximalen Humerus und dienen als Ansatzstellen für die Muskeln der Rotatorenmanschette des Schultergelenkes. Zwischen den Tubercula gleitet in einer sich nach distal fortsetzenden Rinne, dem Sulcus intertubercularis, die Sehne des langen Bizepskopfes. Die Region zwischen dem proximalen Humerusende und dem schmalen Humerusschaft wird als Collum chirurgicum bezeichnet und stellt eine bevorzugte Frakturstelle dar [21, 68]. Abb. 1 Artikulierende Skelettanteile eines rechten Schultergelenkes [70] 5

7 1 Einleitung Glenohumeralgelenk, Labrum und Kapsel Das Schultergelenk weist den größten Bewegungsumfang aller menschlichen Gelenke auf [67]. Neben dem Glenohumeralgelenk sind mit dem Sternoklavikularund dem Akromioklavikulargelenk sowie dem skapulothorakalen Gleitgelenk drei weitere Gelenke an dem hohen Freiheitsgrad der Schulter beteiligt. Zusammen bilden sie eine funktionelle Einheit und vergrößern so die Reichweite der oberen Extremität [21]. Im Glenohumeralgelenk artikulieren das Caput humeri und die Cavitas glenoidalis der Scapula in Form eines Kugelgelenkes. Die glenoidale Gelenkfläche entspricht nur einem Viertel der Größe des Humeruskopfes und wird durch das Labrum glenoidale vergrößert, das zur Druckverteilung der auf den Knorpel wirkenden Kräfte beiträgt. Die Stabilität im glenohumeralen Gelenk wird überwiegend durch Kapsel-, Band- und Muskelstrukturen gewährleistet. Die Schultergelenkkapsel ist weit und besonders im dorsalen Anteil sehr dünn. Sie wird durch verschiedene Ligamente verstärkt. Bei herabhängendem Arm bildet die Gelenkkapsel nach kaudal eine Aussackung. In endgradiger Abduktion spannt sich dieser Recessus axillaris an und stabilisiert an Stelle der in diesem Bereich fehlenden Muskulatur das Gelenk [56, 70] Muskulatur Die äußere Kontur der Schulter wird durch den Musculus deltoideus gebildet. Der Deltamuskel setzt sich aus drei Anteilen zusammen: der Pars clavicularis, der Pars acromialis und der Pars spinalis. Bei unterschiedlichem Ursprung inserieren alle Teile gemeinsam an der Tuberositas deltoidea des Humerus. Die Funktionen der drei Muskelanteile hängen von der Lage zur Bewegungsachse und der Stellung des Humerus ab [70]. Die Hauptfunktion des Musculus deltoideus ist 6

8 1 Einleitung jedoch die Abduktion des Armes. Die Innervation des Muskels erfolgt durch den bei proximaler Humerusfraktur besonders gefährdeten N. axillaris (siehe 1.1.5). Durch die Muskeln der Rotatorenmanschette erfolgt die Zentrierung des Oberarmkopfes. Der M. subscapularis setzt dabei am Tuberculum minus an, während die Mm. supraspinatus, infraspinatus und teres minor am Tuberculum majus inserieren. Alle Muskeln strahlen zusätzlich direkt in die Gelenkkapsel ein [67] Vaskularisation Die Gefäßversorgung des proximalen Humerus ist von entscheidender Bedeutung für eine komplikationsarme Frakturheilung. Neben den Vaskularisationsstörungen durch das eigentliche Unfallgeschehen, spielt auch das therapeutische Vorgehen und die Wahl des Osteosynthesematerials eine wichtige Rolle für die Durchblutungssituation. Laing [50] und Gerber et al. [23] zeigten in ihren anatomischen Studien, dass die arterielle Versorgung des Humeruskopfes (Abb.2) primär durch die Arteria circumflexa humeri anterior erfolgt. Diese Arterie entspringt aus der Arteria axillaris und zieht vorn zum Collum chirurgicum. Dort teilt sie sich in mehrere Äste, wovon der größte als Ramus ascendens lateralis im Sulcus intertubercularis zum Tuberculum majus aufsteigt. Als Arteria arcuata tritt er in den Knochen ein und versorgt nahezu die gesamte Epiphyse [59]. Lediglich der hintere Teil des Tuberculum majus und ein kleiner postero-inferiorer Teil des Humeruskopfes wird durch die Arteria circumflexa humeri posterior vaskularisiert [23]. Sowohl der Ramus ascendens lateralis als auch die Arteria arcuata bilden zahlreiche periostale bzw. intraossäre Anastomosen, die bei Unterbrechung dieser Arterien die Versorgung des Humeruskopfes teilweise übernehmen. Das relativ 7

9 1 Einleitung seltene Vorkommen von Humeruskopfnekrosen nach Abrissfrakturen des Tuberculum majus mit erheblicher Dislokation kann so erklärt werden [13, 40]. A. arcuata Tuberculum minus Tuberculum majus Ansatz der Sehne des M. infraspinatus Ramus ascendens lateralis A. circumflexa humeri ant. Ansatz der Sehne des M. teres min. M. teres minor A. circumflexa humeris post. A. axillaris a b Abb. 2 Blutversorgung des Humeruskopfes. a Ansicht von ventral. b Ansicht von dorsal. [30] Innervation Die Schulterregion sowie der Arm werden vom Plexus brachialis innerviert. Bei einer proximalen Humerusfraktur muss aufgrund der topographischen Anatomie besonders mit einer Läsion des N. axillaris gerechnet werden. Aus dem Fasciculus posterior des Plexus brachialis kommend, zieht dieser direkt unter dem Schultergelenk nach dorsal und verläuft durch die laterale Achsellücke entlang des Collum chirurgicum zur Hinterseite des proximalen Humerus. Der N. axillaris versorgt die Mm. deltoideus und teres minor motorisch und innerviert mit seinem sensiblen Endast die Haut über dem M. deltoideus [70]. Eine Axillarisparese führt entsprechend zu einer verminderten Abduktionsfähigkeit des Armes sowie zu Sensibilitätsstörungen im Bereich des Deltamuskels. In den meisten Fällen 8

10 1 Einleitung handelt es sich dabei jedoch nur um eine Neurapraxie mit späterer vollständiger Restitution [51]. Neben der eigentlichen Fraktur des proximalen Humerus können auch die anschließenden Operationen zu Nervenschädigungen führen. Eine sorgfältige neurologische Untersuchung vor und nach dem operativen Eingriff ist daher erforderlich [51]. 1.2 Biomechanik Das Schultergelenk besitzt als typisches Kugelgelenk drei Freiheitsgrade, die Bewegungen in den drei Raumebenen, ausgeführt um drei Hauptachsen, ermöglichen [41]. Anteversion und Retroversion erfolgen um eine transversale Achse, Abduktion und Adduktion um eine sagittale Achse und Außen- und Innenrotation um die Längsachse des Humerus. Das maximale Bewegungsausmaß bei den einzelnen Bewegungen wird immer durch eine Mitbewegung des Schultergürtels erreicht [70]. Aus der Neutral-Null-Stellung ergeben sich für den Bewegungsumfang des Glenohumeralgelenkes unter Mitbeteiligung des Schultergürtels folgende Normwerte für Erwachsene: Anteversion - Retroversion 180 / 0 / 50 Abduktion - Adduktion 180 / 0 / 45 Außenrotation - Innenrotation 60 / 0 / 90 Tab. 1 Bewegungsumfang im Schultergelenk unter Mitbeteiligung des Schultergürtels [28] Diese Werte werden als Grundlage für die Funktionsprüfung der Schulter, z.b. auch nach proximaler Humerusfraktur, verwendet. 9

11 1 Einleitung 1.3 Epidemiologie Frakturen am proximalen Humerus stellen mit ca. 4-5% aller Frakturen des Erwachsenen sowie ca. 47% der Oberarmfrakturen relativ häufige Verletzungen dar [37, 66]. In etwa 10% aller proximalen Humerusfrakturen handelt es sich um eine 4-Fragment-Fraktur nach Neer [17]. Bedingt durch den demografischen Wandel gewinnt die proximale Humerusfraktur, neben der distalen Radiusfraktur und der proximalen Femurfraktur, als typische Fraktur des alten Menschen, weiter an Bedeutung. Ein wesentlicher Risikofaktor eine solche Fraktur zu erleiden ist die osteoporotisch bedingte Abnahme der Knochenmineraldichte [56]. Dabei führt die bei Frauen stärker ausgeprägte Osteoporose auch bei proximalen Humerusfrakturen zur Dominaz des weiblichen Geschlechtes [56]. Nach Lauritzen et al. hat eine 60-jährige Frau mit einer Lebenserwartung von 81 Jahren ein geschätztes Restlebensrisiko von 8% für eine proximale Humerusfraktur [52]. Damit sind Frauen in diesem Lebensalter zwei- bis dreimal so häufig betroffen wie Männer [37]. Bei der Inzidenz der proximalen Humerusfraktur lassen sich in der Regel zwei Altersgipfel beobachten. Während in fortgeschrittenem Lebensalter häufig schon geringe Gewalteinwirkungen wie ein Sturz auf den gestreckten Arm aus Standhöhe ursächlich für eine Fraktur des proximalen Humerus sind, handelt es sich bei jungen Patienten meist um Hochrasanztraumen bei Verkehrs- und Sportunfällen. Hierbei liegen nicht selten erhebliche Zusatzverletzungen und beträchtliche Weichteilschäden vor [62]. Bei einem Unfallmechanismus mit geringerer Gewalteinwirkung, der bei über 65-Jährigen häufig schon zu einer Humeruskopffraktur führt, erleiden unter 40-Jährige aufgrund einer der Kapselbandstabilität überlegenen Knochenqualität vorwiegend Schulterluxationen. 10

12 1 Einleitung Bei den 40- bis 65-Jährigen werden bei einem solchen Trauma hingegen häufig Kombinationsverletzungen aus Fraktur und Luxation beobachtet [56]. Die Art der Fraktur wird durch mehrere Faktoren beeinflusst. Dazu zählen die Knochenqualität, der Sturzmechanismus, die Sturzenergie sowie deren Absorption durch die umgebenden Weichteile [18]. 1.4 Diagnostik Durch eine präzise Anamnese zusammen mit der klinischen Untersuchung lässt sich häufig schon die Diagnose einer proximalen Humerusfraktur stellen. Der Patient gibt einen lokalen Druckschmerz über dem proximalen Humerus an und besonders bei schwer dislozierten Frakturen kann eine deutliche Deformität auffallen. Der Bewegungsumfang des Schultergelenkes ist schmerzhaft eingeschränkt. Später wird ein großes, sich nach unten ausbreitendes Hämatom sichtbar [58]. Bei der klinischen Untersuchung ist insbesondere auf begleitende Nerven- und Gefäßverletzungen zu achten. Diese sind gegebenenfalls zu dokumentieren [6]. Um eine korrekte Frakturklassifikation vornehmen und die entsprechende Therapie wählen zu können, ist die Durchführung einer Röntgenuntersuchung unerlässlich. Neer empfahl eine Traumaserie, bestehend aus einer a.-p.- Projektion, einer Skapulatangentialaufnahme (Y- oder Neer-Projektion) und einer axialen Projektion [27]. Meistens sind für die Diagnosestellung jedoch eine gute a.- p.-projektion sowie eine zweite Aufnahme in Form einer Y-Projektion oder axialen Projektion ausreichend. Zur besseren Einschätzung bei komplexen Mehrfragmentfrakturen kann ergänzend zu den konventionellen Röntgenbildern eine Computertomographie durchgeführt werden. Insbesondere eine 3-D- 11

13 1 Einleitung Rekonstruktion, wie sie beispielhaft in Abbildung 3 dargestellt ist, kann dabei sehr aufschlussreich sein und wichtige Informationen liefern. So wird eine Beurteilung über den Anteil der betroffenen Gelenkfläche ermöglicht und dislozierte Fragmente können räumlich zugeordnet werden. Dies ist für die präoperative Planung komplexer Frakturen von großer Bedeutung [6]. Abb. 3 CT mit 3D-Rekonstruktion einer valgisch impaktierten 4-Fragmentfraktur [56] 1.5 Frakturklassifikationen Klassifikationen von Frakturen dienen neben der Systematisierung von Verletzungen und der Beurteilung des Schweregrades auch der Therapieplanung sowie einer Abschätzung der Prognose [27]. Die Einteilung sollte einem logischen und anschaulichen Prinzip folgen um trotz anatomischer Varianten und verschiedenster Frakturformen im klinischen Alltag praktikabel zu sein und eine möglichst hohe Reproduzierbarkeit zu gewährleisten [56]. 12

14 1 Einleitung Bereits 1855 unterschied Malgaigne noch vor Einführung der Röntgendiagnostik zwischen intra- und extraartikulären Frakturen des proximalen Humerus. Kocher beschrieb seine Fraktureinteilung 1896 und unterschied dabei zwischen der Fractura colli anatomici, der Fractura pertubercularis und der Fractura colli chirurgici [27]. Diese Klassifikation ließ jedoch weder eine Differenzierung von dislozierten und nichtdislozierten Frakturen zu, noch konnten Mehrfragmentfrakturen adäquat klassifiziert werden [34]. Eine bis heute gültige Beobachtung machte Codman im Jahr Er erkannte, dass die Frakturlinien am proximalen Humerus prinzipiell zwischen den vier Hauptsegmenten Kopf-, Schaft-, Tuberculum majus- und Tuberculum-minus-Segment verlaufen [27]. Mit einer darauf basierenden Einteilung bildete Codman die Basis für die von Neer 1970 formulierte Frakturklassifikation [9] Die Neer-Klassifikation Die bis heute weltweit gebräuchlichste Einteilung proximaler Humerusfrakturen ist die in Abbildung 4 dargestellte Klassifikation nach Neer [29]. Neben der Unterscheidung der vier bereits von Codman beschriebenen Fraktursegmente berücksichtigt sie auch deren Dislokationsgrad und gibt Aufschluss über resultierende Therapieformen und ermöglicht eine Abschätzung der Prognose. Durch Berücksichtigung des Dislokationsgrades wird bei der Neer-Klassifikation erstmals die Relevanz einer gestörten Perfusion des Humeruskopfes aufgezeigt [71]. Als Dislokation definierte Neer eine Fragmentverschiebung von mehr als 1 cm oder eine Achsabweichung von mehr als 45. Unabhängig davon welches Segment betroffen ist, erfolgt eine Einteilung entsprechend der Fragmentanzahl in 2- bis 4-Fragmenttfrakturen oder in nicht bzw. gering dislozierte Frakturen. Dabei 13

15 1 Einleitung erhöht sich mit zunehmender Anzahl der dislozierten Fragmente die Gefahr einer Humeruskopfnekrose mit konsekutiver Verschlechterung der Prognose. Luxationsfrakturen werden als eigene Gruppe aufgeführt und ebenfalls nach Anzahl der Fragmente sowie zusätzlich nach Richtung in anteriore und posteriore Luxationsfrakturen unterteilt. Trümmerfrakturen des Humeruskopfes werden als Head-Split-Frakturen gesondert betrachtet [34]. Eine wesentliche Schwäche der Neer-Klassifikation besteht laut Habermeyer darin, dass für die prognostisch ungünstigen 3- und 4-Fragmentfrakturen keine Unterscheidung bezüglich des Frakturverlaufes im anatomischen oder chirurgischen Hals getroffen wird. Desweiteren weist Habermeyer kritisch darauf hin, dass eine dislozierte Zweifragmentfraktur mit Verschiebung im anatomischen Hals eine äußerst schlechte Prognose hat, obwohl sie nach Neer entsprechend einer Zweifragmentfraktur als prognostisch günstig bewertet wird [29]. 14

16 1 Einleitung Minimale Dislokation Dislozierte Fraktur 2 Fragmente 3 Fragmente 4 Fragmente anatomischer Hals Chirurgischer chirurgischer Hals Tuberculum majus Tuberculum minus Luxationsfrakturen nach anterior Facies articularis Luxationsfrakturen nach posterior Abb. 4 Neer-Klassifikation [45] Die AO-Klassifikation Mit der AO-Klassifikation führte Maurice E. Müller, ein Mitbegründer der Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen, eine Klassifikation der Frakturen langer Röhrenknochen ein. Diese wurde mittlerweile auf das gesamte Skelettsystem ausgedehnt [43]. 15

17 1 Einleitung Proximale Humerusfrakturen werden nach der AO-Klassifikation (Abb.5) in drei Hauptgruppen mit zunehmendem Schweregrad und einer damit einhergehend schlechteren Prognose unterteilt [60]. Frakturen der Gruppe A sind rein extrakapsulär gelegene Frakturen mit geringem Risiko einer Humeruskopfnekrose. Zwei Fraktursegmente sind betroffen, es handelt sich also um unilokale Frakturen. Typ-B-Frakturen liegen partiell intrakapsulär. Drei der möglichen vier Fraktursegmente sind hierbei betroffen (bifokale Fraktur) und es besteht ein erhöhtes Nekroserisiko. Bei den Typ-C-Frakturen handelt es sich um intrakapsulär gelegene Gelenkfrakturen mit Beteiligung aller vier Fraktursegmente (bifokale Fraktur) und entsprechend ungünstiger Prognose. Durch die vaskuläre Isolierung des Gelenkfragmentes besteht bei diesen Frakturen ein hohes Risiko einer Humeruskopfnekrose [56]. Jede der drei Hauptgruppen wird je nach Schweregrad, morphologischer Komplexität und Prognose in Frakturtypen unterteilt. Diese werden mit Zahlen von 1-3 bezeichnet und haben entsprechend der Hauptgruppe die in Abbildung 5 dargestellten weiteren Bedeutungen. 16

18 1 Einleitung extrakapsulär tuberkulär metaphysär metaphysär unilokale Fraktur impaktiert disloziert partiell intrakapsulär mit metaphysärer ohne metaphysäre mit extraartikulärer bifokale Fraktur Impaktion Impaktion Humeruskopf- Luxation komplett intrakapsulär gering impaktiert und Gelenkbifokale Fraktur disloziert disloziert Luxationsfraktur Abb. 5 AO-Klassifikation [45] 17

19 1 Einleitung 1.6 Therapiekonzepte Bei der proximalen Humerusfraktur ist die Indikation zum jeweiligen therapeutischen Verfahren von mehreren Faktoren abhängig und stets individuell zu beurteilen. Bei der Entscheidung bezüglich einer optimalen Behandlung spielen neben der Frakturmorphologie auch das Patientenalter, die Knochenstruktur sowie die Compliance des Patienten eine große Rolle [74]. Die meisten Humeruskopffrakturen weisen keine oder nur gering dislozierte Fragmente auf und können konservativ behandelt werden. Nach Neer sind dieses Frakturen mit einer Dislokation von weniger als 1 cm oder einer Abkippung von weniger als 45. Nach einer Ruhigstellung im Gilchristverband von sieben bis zehn Tagen soll, mit Nachlassen des Frakturschmerzes, die frühfunktionelle Therapie begonnen werden. Zum Ausschluss von sekundären Fragmentdislokationen erfolgen mehrere Röntgenkontrollen. Nach etwa sechs bis acht Wochen ist die Fraktur durchbaut [29]. Tingart et al. [76] formulieren in ihrer Arbeit, dass 65-85% aller proximalen Humerusfrakturen konservativ behandelt werden können. Szyszkowitz und Schippinger [74] erkennen jedoch einen Trend dahingehend, dass auch gering verschobene Humeruskopffrakturen zunehmend operativ versorgt werden. Sekundäre Dislokationen und längerfristige Ruhigstellungen können so vermieden und eine schnellere Rückkehr zu den Alltagsaktivitäten erreicht werden. Bei instabilen und dislozierten 2- bis 4-Segmentfrakturen empfiehlt sich fast immer eine operative Intervention. Die Frage nach der optimalen osteosynthetischen Behandlung ist dabei jedoch noch nicht einheitlich geklärt, so dass zurzeit kein Verfahren der Wahl besteht. Die jeweilige Therapie soll einerseits die anatomische Reposition und stabile Frakturretention gewährleisten können, 18

20 1 Einleitung andererseits besteht aber auch die Notwendigkeit einer maximalen intraoperativen Schonung der Weichteilstrukturen und Blutversorgung des Humeruskopfes, um das iatrogene Risiko einer avasculären Kopfnekrose zu minimieren [36]. Aktuell reicht das Implantatspektrum von Knochennähten/ Cerclagen über winkelstabile Kirschnerdrähte und Schraubenfixation bis hin zu winkelstabilen Platten und Nägeln. Obwohl durch die winkelstabile Plattenosteosynthese die Indikation zum primären endoprothetischen Ersatz weiter eingeschränkt wurde, gibt es Voraussetzungen, unter denen weiterhin die Versorgung mit einer Humeruskopfprothese indiziert ist [56]. Gerade bei den komplizierten 4- Fragmentfrakturen gilt es zwischen einer winkelstabilen Plattenosteosynthese und dem primären endoprothetischen Ersatz genau abzuwägen. 1.7 Implantat und Operationsverfahren Die winkelstabile Plattenosteosynthese Die winkelstabile Plattenosteosynthese ermöglicht es, Trümmerbrüche überbrückt und reponiert zu halten ohne das Risiko eines Zusammensinterns der Frakturteile mit sekundärem Repositionsverlust einzugehen [56]. Selbst bei komplexen Frakturformen stellt dieses System daher eine zunehmend angewandte Alternative zum primären endoprothetischen Ersatz, dessen Ergebnisse häufig unbefriedigend sind [38, 80]. Die Abbildungen 6 a und b zeigen das postoperative Ergebnis nach einer valgisch impaktierten 4-Fragment-Humerusfraktur. 19

21 1 Einleitung Abb.6 a,b winkelstabile Plattenosteosynthese nach valgisch impaktierter 4-Fragmentfraktur (a.-p. und Y-Aufnahme) [56] Unter Winkelstabilität versteht man eine kraftschlüssige Verbindung zwischen zwei Teilen, deren Kontaktflächen fest und bewegungsfrei miteinander verbunden sind. Eine optimale flächenhafte Krafteinleitung im Kontaktbereich von Knochen zu Schraube und Platte wird somit erreicht (Abb.7). Dieses Prinzip ermöglicht eine höhere Belastungsfähigkeit bei kleineren Implantaten. Beim winkelstabilen Plattensystem ist die Belastung der einzelnen Schrauben unterschiedlich groß. Der Kraftfluss über die erste frakturnahe Schraube ist mit ca. 50% am größten. Die Schraubenlage ist bei dem angewandten Implantat multidirektional. Generell ist die längstmögliche Schraube am effektivsten [1]. 20

22 1 Einleitung Abb. 7 Lastübertragungsbereich (rot) bei multidirektionaler Winkelstabilität im kortikospongiösen Knochen [1] In der vorliegenden Studie wurde ausschließlich das winkelstabile Plattensystem tifix der Firma litos verwendet. Für die verschiedenen, aus Reintitan bestehenden Platten werden Schrauben mit unterschiedlichen Innen- bzw. Außendurchmessern in zahlreichen Längen angeboten. Ein proportional dickerer Schraubenkern verbessert den Effekt der Winkelstabilität [1]. Es gibt drei verschiedene Platten, die im Folgenden näher beschrieben werden: tifix humerus classic: Dieses klassische Modell gibt es zwischen 73mm und 171mm in sechs verschiedenen Längen. Für die rechte und die linke Seite sind zwei unterschiedliche Versionen erhältlich. Die tifix humerus classic Platte zeichnet sich durch eine besonders im Kopfbereich anatomisch angepasste Form aus. Die Plattendicke beträgt im Kopfbereich 2,5mm und im Schaftbereich 4mm. Es werden Schrauben mit einem Kerndurchmesser von 3,2mm und einem Außendurchmesser von 4,5mm bzw. 5,5mm verwendet [1]. 21

23 1 Einleitung Abb. 8 tifix humerus classic [1] tifix humerus plus: Diese Platte ist in Löffelform aufgebaut und für beide Seiten anwendbar. Sie wird vor allem bei Mehrfragmentfrakturen eingesetzt. Es gibt die tifix humerus plus Platte in sieben verschiedenen Längen von 55mm bis 195mm. Im Kopfbereich finden sich fünf Plattenlöcher für mini 1 Schrauben. Diese haben einen Kerndurchmesser von 2,5mm und einen Außendurchmesser von 4,5mm. Im Schaftbereich sind die Löcher für midi Schrauben ausgelegt. Diese haben den gleichen Außendurchmesser wie die mini 1 Schrauben, ihr Kern ist mit 3,2mm jedoch größer. Im Kopfbereich ist die Platte 2,5mm dick und im Schaftbereich ist sie 4mm dick [1]. Abb. 9 tifix humerus plus [1] 22

24 1 Einleitung tifix humerus T: Dieses Modell zeichnet sich durch eine geringe Knochenabdeckung aus und wird insbesondere bei 2- und 3-Fragmentfrakturen eingesetzt. Die tifix humerus T Platte gibt es zwischen 71mm und 169mm in sechs verschiedenen Längen. Es gibt ein Implantat für beide Seiten. Wie die oben genannten Platten weist auch die tifix humerus T Platte im Kopfbereich eine Dicke von 2,5mm auf. Im Schaftbereich ist sie mit 5mm jedoch dicker als die anderen Modelle. [1] Abb. 10 tifix humerus T [1] Trotz der insgesamt positiven Ergebnisse nach winkelstabiler Plattenosteosynthese am proximalen Humerus bleiben Komplikationen nicht aus. Diese sind häufig frakturbedingt, können aber auch Folge der Operationstechnik sein. Eine prognostisch ungünstige Komplikation ist die Humeruskopfnekrose. Das Risiko hierfür steigt mit zunehmender Fragmentzahl und dem Dislokationsgrad. Eine weitere Komplikation ist die Pseudarthrosenbildung. Ihr liegt häufig eine lokale Durchblutungsstörung, ein inkompletter Fragmentkontakt oder eine unzureichende Stabilität der Osteosynthese zugrunde. In der Regel muss die Pseudarthrose operativ behandelt werden. Als weitere Komplikation ist die Schraubenlockerung zu nennen, die durch fehlerhaftes Einbringen der Schrauben bedingt sein kann. Plattenverbiegungen werden als nicht operativ bedingte Komplikation durch ausgeprägte mechanische Belastungen, z.b. durch einen 23

25 1 Einleitung Sturz nach frischer Osteosynthese, hervorgerufen. Eine inkorrekte Plattenlage ist hingegen durch die Operationstechnik bedingt und vermeidbar. Sie kann zu Bewegungseinschränkungen oder Schmerzen führen [56]. Operationsverfahren: Die Operation erfolgt in Beach-Chair-Lagerung (Abb.11) über einen Delta-Split- Zugang. Nach scharfer Durchtrennung des Subcutangewebes und Längsinzision der Faszie wird der M. deltoideus im Faserverlauf längsgespalten. Die Frakturzone wird dargestellt. Der distal gelegene Schaft wird unter Schonung des N. axillaris freigeschoben. Kaudal der ersten Wunde wird eine zweite Längsinzision mit Spaltung des M. deltoideus und anschließender Darstellung des Humerusschaftes vorgenommen. Die Fraktur wird nun reponiert. Die winkelstabile Platte wird über die proximale Inzision eingebracht und nach korrekter Platzierung mit einer Kortikalisschraube am Schaft fixiert. Daraufhin werden die ventralen winkelstabilen Kopfschrauben eingebracht. Es folgt eine Kontrolle des Repositionsergebnisses und der Plattenlage im Bildwandler in 2 Ebenen [55]. Bei korrekter anatomischer Position der Fragmente werden nun die übrigen Schraubenlöcher besetzt. Es schließt sich eine additive Fadenzuggurtung der drei Hauptanteile der Rotatorenmanschette über die am proximalen Ende der Platte befindlichen Fadenlöcher an [80]. Abschließend wird nach gründlicher Spülung eine Redondrainage eingelegt und die Wunde verschlossen. Zur Ruhigstellung des Armes erfolgt die Anlage eines Gilchristverbandes. 24

26 1 Einleitung Abb. 11 Beach-Chair-Lagerung [32] Nachbehandlung: Die Drainage kann nach 24 bis 48 Stunden gezogen werden. Anschließend wird eine Röntgenkontrolle durchgeführt. Die Nachbehandlung erfolgt in der Regel nach folgendem Schema: postoperativer Tag: Ruhigstellung im Immobilizer-Verband oder Abduktionskissen Aktive Finger- und Handbewegungen aus der Hochlagerung Aktiv-assistive Ellenbogenbewegungen Evtl. manuelle Lymphdrainage Activities of Daily Living Ab 10. postoperativen Tag: Passive Gelenkbewegungen der Schulter (30 Anteversion/ 30 Abduktion) Innen- und Außenrotation nach patientenbezogener Empfehlung Ab 4. postoperativer Woche: Immobilizer-Verband ab 25

27 1 Einleitung Passiv-assistive Gelenkbew. der Schulter (60 Anteversion/60 Abduktion) Ab 7. postoperativer Woche: Aktive Gelenkbewegung ohne Bewegungslimit und ohne Belastung Ab 13. postoperativer Woche: Belastungsaufbau nach Röntgenbefund Die Humeruskopfprothese Trotz der guten klinischen Ergebnisse winkelstabiler Plattenosteosynthesen nach komplizierten 3-und 4-Fragmentfrakturen ist der primäre endoprothetische Ersatz unter bestimmten Voraussetzungen nach wie vor das Verfahren der Wahl. Die Indikation zur primären Frakturprothesenimplantation hängt dabei nicht primär von der Anzahl der Fragmente ab. Eine generelle Indikation besteht zum einen bei Destruktion der Kalotte, wie sie bei nicht rekonstruierbaren Head-Split-Frakturen oder Impressionen von mehr als 40% der Kalotte vorkommt, und zum anderen bei kompletter Unterbrechung der arteriellen Zufuhr. Eine primäre Prothesenimplantation kann also selbst bei jüngeren Patienten unumgänglich sein [56, 79]. Eine absolute Kontraindikation zur primären Frakturprothesenimplantation stellt die floride Infektion dar. In diesem Fall ist eine Implantation mit gutem Langzeitergebnis erst nach Infektsanierung möglich. Eine relative Kontraindikation besteht bei Parese des N. axillaris oder des Plexus brachialis, wenn keine Rückbildungstendenz zu erkennen ist [39, 56]. Zu den wichtigsten Frühkomplikationen der Schulterendoprothetik zählen Instabilitäten und Luxationen, die von Irlenbusch und Irlenbusch [39] mit einer Häufigkeit von bis zu 38% beschrieben werden. Als häufigste Spätkomplikation wird hingegen die 26

28 1 Einleitung aseptische Pfannenlockerung genannt. Meist handelt es sich dabei jedoch um klinisch nicht manifeste und nur radiologisch sichtbare Resorptionslinien. Bei unterschiedlicher Empfindlichkeit der angewandten Untersuchungsmethode sind diese in bis zu 76% der Fälle zu beobachten. Klinisch manifeste, d.h. revisionspflichtige Lockerungen treten in 5 bis 15 % der Fälle auf [39]. In Abbildung 12a ist das Röntgenbild einer dislozierten 4-Fragment- Humerusfraktur mit Aussprengung des Tuberculum majus und minus und Impaktion der lateral dislozierten Kalotte in Valgus- und Rotationsfehlstellung dargestellt. Abbildung 12b zeigt das postoperative Röntgenbild nach primärer Frakturprothesenimplantation [56]. Abb.12 a Akute dislozierte 4-Fragmentfraktur; [56] b Z.n. primärer Frakturprothesenimplantation Für die Schulterhemiarthroplastik wurde in der vorliegenden Arbeit die Schulter- Endoprothese SIMPLEX der Firma ESKA verwendet. Diese Monoblock- Hemiprothese gibt es in fünf verschiedenen Stieldurchmessern (8 bis 12mm) mit je drei verschiedenen Kopfdurchmessern (42, 44 und 46mm). Die Kopf-Schaft- 27

29 1 Einleitung Inklination beträgt bei dem Modell 140. Anhand der Markierungen am proximalen Stielende kann die Setztiefe der Prothese bestimmt werden (Abb.13). Zur Rotationssicherung gibt es vier Finnen. An der lateralen Finne finden sich Bohrungen zur Refixation der Rotatorenmanschette (Abb.14) [4]. Abb. 13 Schulterprothese SIMPLEX [4] Abb. 14 Probereposition des T. majus [4] Operationsverfahren: Die primäre prothetische Versorgung der proximalen Humerusfraktur sollte innerhalb der ersten sieben Tage nach dem Trauma erfolgen. Bei weiterer Verzögerung treten zunehmende Vernarbungen und Kontrakturen auf und es ist mit einem schlechteren funktionellen Ergebnis zu rechnen [12]. Ebenso wie die winkelstabile Plattenosteosynthese erfolgt auch die Prothesenimplantation in Beach-Chair-Lagerung über einen Delta-Split-Zugang. Nach Durchtrennung des subkutanen Fettgewebes und der Faszie erfolgt unter Schonung der V. cephalica, die Durchtrennung der Muskulatur. Der proximale Humerus wird dargestellt und die eröffnete Rotatorenmanschette mit Fäden markiert. Nach Extraktion der Humeruskopfkalotte wird der Markraum des proximalen Humerus für die Schaftimplantation vorbereitet. Mithilfe einer Probeprothese kann die exakte Schaftgröße, der Retroversionswinkel, das Offset 28

30 1 Einleitung (also der Abstand der Humerusschaftachse zum Humeruskopfmittelpunkt), sowie die Implantationstiefe und damit die Humeruslänge ermittelt werden [26]. Die passende Prothese wird nach Einbringen des Knochenzementes eingesetzt. Der höchste Punkt der Kalotte sollte den höchsten Punkt des Tuberculum majus um 5mm überragen (Abb.14) [4]. Anschließend wird das Operationsergebnis im Bildwandler in 2 Ebenen kontrolliert. Die Rotatorenmanschette und die Tubercula werden mit Fadencerclagen refixiert. Die Blutstillung wird komplettiert und es erfolgt nach Einlage einer Redondrainage die Adaptation des subkutanen Muskelund Fettgewebes mit anschließender Hautnaht. Der Arm wird im Gilchristverband ruhiggestellt. Nachbehandlung: Die Drainage wird nach 24 bis 48 Stunden entfernt und es schließt sich eine Röntgenkontrolle in 2 Ebenen an. Die Patienten werden analog zu den Patienten mit Plattenosteosynthese nach oben genanntem Schema nachbehandelt. 1.8 Zielsetzung Liegen bei einer komplexen Humeruskopffraktur, zu der die 4-Fragmentfraktur zählt, keine Kontraindikationen vor, wird zumeist eine operative Therapie empfohlen. Über das zu verwendende Implantat wird jedoch häufig kontrovers diskutiert. Seit Einführung der winkelstabilen Plattenosteosynthese stellt diese eine zunehmend angewandte Alternative zum primären endoprothetischen Ersatz dar, welcher früher bei osteoporotischem Knochen bevorzugt wurde [72]. Während in klinischen Studien Erfolg versprechende Ergebnisse mit der winkelstabilen Plattenosteosynthese nach 2-Fragmentfrakturen nachgewiesen werden konnten, 29

31 1 Einleitung ist das klinische Outcome dieses therapeutischen Verfahrens nach 4- Fragmentfrakturen jedoch weiter unklar [72]. Ziel dieser Arbeit ist es, einen kritischen Vergleich der winkelstabilen Plattenosteosynthese mit dem primären endoprothetischen Ersatz nach proximaler 4-Fragment-Humerusfraktur bei der Behandlung älterer Menschen durchzuführen. Es ergeben sich dabei folgende Fragestellungen: 1) Welches der oben genannten Behandlungsverfahren liefert ein besseres funktionelles Resultat? 2) Welches der oben genannten Behandlungsverfahren führt zur größeren Patientenzufriedenheit? 3) Gibt es einen Unterschied bezüglich der Komplikationsrate? Treten bei einem der therapeutischen Verfahren schwerwiegendere Komplikationen auf als bei dem anderen? Anhand dieser Fragestellungen soll das Outcome komplexer Oberarmkopffrakturen nach operativer Versorgung mittels winkelstabiler Plattenosteosynthese bzw. endoprothetischem Ersatz ermittelt und die beiden therapeutischen Verfahren vergleichend beurteilt werden. 30

32 2 Patienten und Methoden 2 Patienten und Methoden 2.1 Patientenkollektiv Bei der vorliegenden Arbeit handelt es sich um eine retrospektive klinische Studie. In einer konsekutiven Serie von Dezember 2004 bis Dezember 2008 wurden die Daten aller Patienten erfasst, bei denen an der Klinik für Chirurgie des Stütz- und Bewegungsapparates der Universität zu Lübeck eine Plattenosteosynthese oder ein primärer endoprothetischer Ersatz nach proximaler 4-Fragment- Humerusfraktur durchgeführt wurde. Die Daten wurden anhand von Patientenakten, Röntgenbildern und OP-Berichten aus dem Archiv erhoben und in einer Excel-Tabelle zusammengestellt. Nach Prüfung der Studie und Genehmigung durch die Ethikkommission der Universität zu Lübeck (Ethikvotum-Nummer ) wurden die zuvor selektierten Patienten angeschrieben und über Ziel und Ablauf der Studie informiert (Anhang 1). Eine schriftliche Einverständniserklärung zur Teilnahme sowie Verwendung der Daten im Rahmen dieser Arbeit wurde eingeholt (Anhang 1). Ein beigefügter und speziell für diese Studie erstellter Fragebogen (Anhang 2), der sich neben allgemeinen Angaben zur Person auch auf die subjektive Schulterfunktion bezieht, sollte zusätzlich vom Patienten ausgefüllt und an die Studienzentrale zurückgeschickt werden. Mit der Frage nach Vorerkrankungen und erfolgten Operationen oder Verletzungen konnten Patienten gegebenenfalls direkt von der Studie ausgeschlossen werden. Die gewonnenen Daten wurden in pseudonymisierter Form in einer nicht-öffentlichen Datenbank gespeichert. 31

33 2 Patienten und Methoden Ein- und Ausschlusskriterien Es wurden nur diejenigen Patienten zur Studie zugelassen, die alle Einschlusskriterien erfüllten und keines der Ausschlusskriterien aufwiesen. Als Einschlusskriterien galten ein Alter von mindestens 18 Jahren und das Vorhandensein einer unterschriebenen Einverständniserklärung. Zudem musste eine proximale 4-Fragment-Humerusfraktur vorgelegen haben, die entweder mit einer winkelstabilen Platte oder einer Humeruskopfprothese versorgt wurde. Die Möglichkeit einer adäquaten Kommunikation mit dem Patienten war Voraussetzung zur Teilnahme an der Studie. Von der Studie ausgeschlossen waren Patienten, die bereits eine frühere Fraktur an derselben Schulter hatten oder unter einer Störung des Knochenmetabolismus, außer Osteoporose (Morbus Paget, Osteomalazie, Renale Osteodystrophie) litten. Bei Vorliegen einer akuten Infektion des Schultergelenkes, Osteomyelitis oder septischen Arthritis kam es ebenso zum Ausschluss aus der Studie. Zu den weiteren Ausschlusskriterien zählten systemische Erkrankungen oder andere Umstände, die sich auf das Wohlbefinden des Patienten auswirken und die in der Studie erhobenen Parameter entsprechend beeinflussen würden. 2.2 Nachuntersuchung Die Nachuntersuchung der Patienten erfolgte frühestens 12 und spätestens 39 Monate nach der Operation. Die klinische Nachuntersuchung wurde unabhängig vom Operateur durch zwei Doktoranden, unter Aufsicht von einem nicht an der Operation beteiligten Assistenzarzt, durchgeführt. Im Rahmen der Untersuchung wurden die Patienten zu verschiedenen Aspekten befragt und unter Berücksichtigung des Neer- und Constant-Scores untersucht. Die Ergebnisse 32

34 2 Patienten und Methoden wurden im Anschluss in einem Erfassungsbogen, der auch die bereits gesammelten Daten aus dem Archiv sowie die Daten des Fragebogens und des DASH-Scores enthielt, zusammengetragen. Folgende Parameter wurden dabei im Rahmen der Studie in Form einer Excel-Datei aufgezeichnet und bei der Auswertung berücksichtigt: - Patienten-ID - Alter - Geschlecht - Größe - Gewicht - Body-Mass-Index - Komorbidität - Unfallhergang - Unfalldatum - Frakturklassifikation nach Neer - Frakturklassifikation nach AO - Therapieform - Alter bei Operation - Dauer des Krankenhausaufenthaltes - Komplikationen - Zeitraum zwischen Operation und Nachuntersuchung (in Monaten) - Neer-Score - Constant-Score - DASH-Score - subjektive Beurteilung der Schulterfunktion 33

35 2 Patienten und Methoden Verwendete Scores Die Nachuntersuchung der Patienten wurde anhand verschiedener Bewertungsverfahren zur Beurteilung der Schulterfunktion durchgeführt. Dabei wurden der Neer- [3] und der Constant-Score [3] (Anhang 4 und 5) im Rahmen der klinischen Nachuntersuchung ermittelt. Der rein subjektive DASH-Score [2] (Anhang 3) wurde hingegen im Vorfeld von den Patienten selbständig in Form eines Fragebogens ausgefüllt. Der Neer- und der Constant-Score setzen sich mit unterschiedlicher Gewichtung aus subjektiven und objektiven Parametern zusammen. Beide Scores beurteilen neben Schmerzen und Funktionsfähigkeit auch den aktiven schmerzfreien Bewegungsumfang der Schulter. Im Unterschied zu allen anderen Scores berücksichtigt der Neer-Score zusätzlich die Anatomie im Röntgenbild, um Fehlstellungen oder Inkongruenzen der Gelenkpartner in die Bewertung mit aufnehmen zu können [61, 77]. In den beiden Scores können jeweils maximal 100 Punkte erreicht werden. Der Constant-Score setzt sich zu 35% aus subjektiven und zu 65% aus objektiven Parametern zusammen. Es wird nach dem subjektiven Schmerzempfinden (0-15 Punkte) und den täglichen Aktivitäten (0-20 Punkte) gefragt. Der objektive Teil besteht aus dem Bewegungsumfang (0-40 Punkte) sowie der Kraft (0-25 Punkte). Im Rahmen unserer Nachuntersuchung wurde die isometrische Kraft am Handgelenk, bei einer Schulterabduktion von 90 sowie in rechtwinkliger Ellenbogenflexion gemessen. Der Neer-Score teilt sich zu 65% in subjektive und 35% in objektive Parameter auf. Das Verhältnis ist also genau entgegengesetzt zum Constant-Score. Beim Neer-Score werden das subjektive Schmerzempfinden (0-35 Punkte) sowie tägliche Aktivitäten (0-30 Punkte) höher bewertet. Der Bewegungsumfang wird 34

36 2 Patienten und Methoden hingegen insgesamt weniger stark bewertet (0-25 Punkte). Hinzu kommt beim Neer-Score die Beurteilung der Anatomie (0-10 Punkte), die anhand von Röntgenbildern beurteilt wird. Hierbei wird unter anderem auf mögliche Pseudarthrosen, Fehllage des Osteosynthesematerials oder avaskuläre Humeruskopfnekrosen geachtet [61]. Im Rahmen der vorliegenden Studie wurde die operierte Schulter der Patienten bei der klinischen Nachuntersuchung nur geröntgt, wenn eine medizinische Indikation bestand. In der Gruppe der Plattenosteosynthesen wurden somit 19 von 30 Patienten geröntgt und in der Gruppe der Endoprothesen wurden 20 von 28 Patienten geröntgt. Die Beurteilung der Anatomie für den Neer-Score erfolgte somit nicht bei allen Patienten anhand einer im Rahmen der Nachuntersuchung durchgeführten Röntgenaufnahme. Wenn Patienten bei der Nachuntersuchung nicht geröntgt wurden, wurde die Anatomie anhand der schon vorliegenden postoperativen Röntgenbilder beurteilt. Der nicht betroffene Arm wurde bei allen Patienten bezüglich der Anatomie im Neer-Score mit 10 Punkten, also maximaler Punktzahl bewertet. Es wurde angenommen, dass hier keine Veränderung der Anatomie vorliegt, da Patienten mit Erkrankungen der nicht operierten Schulter von der Studie ausgeschlossen waren. Für die Auswertung seines Scores hat Neer eine Einstufung der einzelnen Ergebnisse vorgenommen [61]. Da Constant auf eine entsprechende Bewertung verzichtete, wurden bei der klinischen Nachuntersuchung dieser Studie die einzelnen Ergebnisse des Constant-Scores analog zum Neer-Score ausgewertet. Somit hat sich für beide Scores folgendes Bewertungsschema [61] ergeben: 35

37 2 Patienten und Methoden Punkte: sehr gut Punkte: befriedigend Punkte: unbefriedigend < 70 Punkte: schlecht In dieser Studie wurden der operierte und der nicht operierte Arm im Vergleich untersucht. Aus den jeweiligen Ergebnissen konnten Prozentwerte im Vergleich zur gesunden Schulter errechnet werden. Der dadurch ermittelte und sogenannte seitenadaptierte Neer- bzw. Constant-Score ergibt sich aus folgender Formel: Seitenadaptierter Score (%) = (Ergebnis operierter Arm / Ergebnis nicht operierter Arm) x 100 Entsprechend des oben genannten Bewertungsschemas wurden auch die Ergebnisse des seitenadaptierten Scores ausgewertet. Anstelle der Punktwerte wurden hierbei Prozentwerte verwendet. Der adaptierte Score beschreibt die Schulterfunktion der operierten Seite bezogen auf die nicht operierte Seite. Individuelle Parameter, wie geschlechts- und altersabhängige Veränderungen der Werte, können so berücksichtigt werden. Zusätzlich zum oben genannten seitenadaptierten Score gibt es für den Constant- Score die Möglichkeit normalisierte Werte anhand von bestimmten Umrechnungstabellen zu ermitteln. Eine Reihe von Arbeitsgruppen verwendet bereits diese alters- und geschlechtsadaptierten Scores, da sie erkannt haben, dass das Outcome im Constant-Score mit zunehmendem Alter sinkt, obwohl die Ergebnisse für die jeweilige Altersgruppe normal sind [56]. Neben Katolik et al. [42] und Yian et al. [83] liefert auch Constant [16] eine Umrechnungstabelle (Tab.2), mit welcher der normalisierte Constant-Score nach folgender Formel berechnet werden kann: 36

38 2 Patienten und Methoden Normalisierter Constant-Score = (Rohdaten Constant-Score / alters- und geschlechtsadaptierte Daten aus Tab.2) x 100 Alter Männer Frauen > Tab.2 Kraft-, alters- und geschlechtsadaptierte normalisierte Werte nach Constant [16] Constant stellte selber keine Einstufung zur Bewertung der Ergebnisse auf. Die folgende Einteilung, nach der auch die Ergebnisse des normalisierten Scores in dieser Studie eingeteilt wurden, wird jedoch weithin verwendet [56]: %: sehr gut %: gut %: befriedigend %: ausreichend < 61 %: schlecht Im Gegensatz zum Constant- und Neer- Score ist der DASH-Score ein subjektiver Score, der die Fähigkeit, und nicht die Art eine Tätigkeit auszuführen, bewertet. Der Score umfasst 30 Fragen und kann nur bewertet werden, wenn mindestens 27 Fragen beantwortet wurden [25]. Die Berechnung des DASH-Punktwertes erfolgt nach folgender Formel [2]: DASH = ((Summe der beantworteten Fragen / Anzahl der beantworteten Fragen) - 1) x 25 37

39 2 Patienten und Methoden Es werden Werte zwischen 0 und 100 Punkten erreicht. Dabei entspricht ein DASH-Punktwert von 0 einer optimalen Funktion ohne Behinderung und ein DASH-Punktwert von 100 entspricht einer schlechten Funktion mit maximaler Behinderung [20]. Um eine Vergleichbarkeit des DASH-Scores mit dem Neer- und dem Constant- Score zu ermöglichen, wurde der DASH-Punktwert in einen reziproken Wert umgerechnet. Die Ergebnisse wurden analog zum Neer- und Constant-Score mit dem oben genannten Bewertungsschema ausgewertet. Als optionale Module gibt es beim DASH-Score das Sport-/ Musikmodul und das Arbeits-/ Berufsmodul. Diese setzen sich aus jeweils vier Fragen zusammen [25]. Es können somit in jedem Modul zwischen 4 und 20 Punkten erreicht werden. Eine hohe Punktzahl spricht hierbei für ein gutes Ergebnis. In der vorliegenden Studie wurde als optionales Modul nur das Sport- und Musikmodul ausgewertet Patientenfragebogen zur subjektiven Beurteilung der Schulterfunktion Neben dem DASH-Score erhielten alle Patienten einen zusätzlichen Fragebogen (Anhang 2), der noch vor Durchführung der klinischen Nachuntersuchung ausgefüllt werden sollte. Bestandteil des Fragebogens war unter anderem die subjektive Einschätzung des Patienten zur Schulterfunktion. Die Patienten wurden hier konkret zur aktuellen Funktion des verletzten Armes im Alltag befragt. Zur besseren Beurteilung dieser Ergebnisse, wurde ergänzend nach der aktuellen Schulterfunktion des nicht verletzten Armes sowie nach der Schulterfunktion des betroffenen Armes vor dem Unfall gefragt. Die Bewertung erfolgte in Schulnoten von 1 (sehr gut) bis 6 (ungenügend). Die Frage 2.2 wurde bei der Auswertung der Daten nicht berücksichtigt, da sie im Wesentlichen Frage 1.1 gleicht. 38

40 2 Patienten und Methoden 2.3 Radiologische Untersuchungen Die prä- und postoperativen Röntgenbilder der Schulter wurden in zwei Ebenen angefertigt. Hierzu wurde eine antero-posteriore Aufnahme sowie eine Y- oder axiale Aufnahme durchgeführt. In einigen Fällen lagen zusätzlich Bilder einer Computertomographie vor. Alle Röntgenbilder wurden zur Sicherstellung der Reliabilität von immer demselben unabhängigen Unfallchirurgen befundet und die Frakturen nach Neer und der AO klassifiziert. In der Gruppe der Plattenosteosynthesen wurden die Implantatlage, die Frakturreposition und die ossäre Konsolidierung sowie gegebenenfalls die Dislokation oder weitere Komplikationen beurteilt. In der Gruppe der Endoprothesen wurde insbesondere auf den Abstand zwischen Prothesenoberrand und Akromion, die Position der Tuberkula und gegebenenfalls auf Prothesenlockerungen geachtet. Alle Befunde wurden entsprechend dokumentiert. Im Anschluss an die klinische Nachuntersuchung wurde, wenn medizinisch indiziert, ebenfalls eine Röntgenaufnahme der operierten Schulter angefertigt. Die Röntgenbilder wurden wie oben beschrieben ausgewertet und die erhobenen Befunde in den Erfassungsbogen aufgenommen. 19 von 30 Patienten mit winkelstabiler Platte und 20 von 28 Patienten mit Endoprothese wurden im Rahmen der Nachuntersuchung geröntgt. Zur Beurteilung der Komplikationsrate wurden ausschließlich Daten dieser Patienten ausgewertet. 2.4 Statistische Auswertung Alle im Rahmen dieser Studie gewonnen Daten wurden in Excel-Tabellen eingegeben. Zur statistischen Datenanalyse wurden die entsprechenden 39

41 2 Patienten und Methoden Datensätze anschließend in das Softwareprogramm SPSS transferiert. Es wurde eine deskriptive Statistik mit Beschreibung von Mittelwerten und Streuungsmaßen durchgeführt. Für den Vergleich der zwei Patientenkollektive wurden nahezu alle Daten mittels des T-Tests (inklusive Levene-Test der Varianzgleichheit) ausgewertet. Nur bei der Analyse der Geschlechterverteilung, der AO- Klassifikation sowie der Komplikationen wurde der Chi-Quadrat-Test durchgeführt. Zur graphischen Darstellung der Daten wurden Boxplots und Balkendiagramme verwendet. Das Signifikanzniveau liegt in dieser Studie bei 5%. 40

42 3 Ergebnisse 3 Ergebnisse 3.1 Loss to follow-up Im Rahmen der vorliegenden Studie wurden 78 Patienten mit proximaler 4- Fragment-Humerusfraktur kontaktiert. 58 dieser Patienten konnten letztendlich klinisch nachuntersucht werden. 20 Patienten sind somit im Follow up verloren gegangen. Davon waren elf Patienten unbekannt verzogen oder eine Kontaktaufnahme war aus anderen Gründen nicht möglich. Vier Patienten waren zwischenzeitlich verstorben und drei Patienten konnten nicht an der Nachuntersuchung teilnehmen, da es ihr gesundheitlicher Zustand nicht zuließ. Zwei Patienten haben aus mangelndem Interesse nicht an der Studie teilgenommen. Von den 58 an der Studie teilnehmenden Patienten sind 30 Patienten (51,7%) mit einer winkelstabilen Platte und 28 Patienten (48,3%) mit einer Humeruskopfprothese versorgt worden. 3.2 Patienten- und Verletzungsdaten Alters-und Geschlechtsverteilung Die meisten der nachuntersuchten Patienten wiesen zum Zeitpunkt des Unfalls ein höheres Lebensalter auf. Die Patienten mit Humeruskopfprothese waren mit durchschnittlich 72 Jahren etwas älter als die Patienten mit winkelstabiler Platte, deren Durchschnittsalter bei 66 Jahren lag. Es zeigt sich somit ein Trend zum 41

43 3 Ergebnisse höheren Durchschnittsalter in der Gruppe der Humeruskopfprothesen, auch wenn der Unterschied mit p= 0,063 statistisch nicht signifikant ist. Mit einer Wahrscheinlichkeit von 95% liegt das Durchschnittsalter bei Patienten, die nach proximaler Humerusfraktur mit einer Plattenosteosynthese versorgt werden, zwischen 60 und 71 Jahren. Das 95%-Konfidenzintervall des Mittelwertes für Patienten, die eine Endoprothese erhalten, liegt hingegen zwischen 68 und 76 Jahren. Der jüngste Patient, der mit einer winkelstabilen Platte versorgt wurde, war in dieser Studie 39 Jahre alt, während der älteste 88 Jahre alt war. Der jüngste Patient mit Humeruskopfprothese war in dieser Studie 48 Jahre alt, während der älteste ein Alter von 90 Jahren aufwies (Abb.15). Abb. 15 Verteilung des Alters zum Zeitpunkt des Unfalls, getrennt für Patienten mit Platte und Patienten mit Prothese. Darstellung des jeweiligen Medians, des 25%- und 75%-Perzentils sowie des 95%-Konfidenzintervalls. Unter den 30 Patienten, bei denen eine winkelstabile Plattenosteosynthese durchgeführt wurde, befanden sich 12 (40%) Männer und 18 (60%) Frauen. Die 28 Patienten, die mit einem endoprothetischen Ersatz behandelt wurden, teilten sich in 5 (17,9%) männliche und 23 (82,1%) weibliche Patienten auf. Mithilfe des Chi- 42

44 3 Ergebnisse Quadrat-Tests wurde eine asymptotische Signifikanz von 0,064 berechnet. Dieser Wert bestätigt die Hypothese, dass zwischen dem therapeutischen Verfahren nach proximaler Humerusfraktur und dem Geschlecht des Patienten kein signifikanter Zusammenhang besteht. Ein Trend zum häufiger vertretenen weiblichen Geschlecht in der Gruppe der Endoprothesen zeichnet sich jedoch ab (Abb.16). Abb. 16 Verteilung der Geschlechter, getrennt für Patienten mit Platte und Patienten mit Prothese Body-Mass-Index Abbildung 17 gibt einen Überblick über den Body-Mass-Index der nachuntersuchten Patienten. Mit einem durchschnittlichen BMI von 27,4 war das auf die Körpergröße bezogene Gewicht der Patienten, die mit winkelstabiler Platte versorgt wurden, im Mittel nur geringfügig höher als das der Patienten mit Humeruskopfprothese, deren BMI im Durchschnitt bei 26,0 lag. Entsprechend liegt eine statistische Signifikanz mit p= 43

45 3 Ergebnisse 0,357 nicht vor. In der Gruppe der Plattenosteosynthesen lag der Minimalwert für den BMI bei 20,6 und der Maximalwert bei 46,7. Das 95%-Konfidenzintervall des Mittelwertes liegt zwischen 25,3 und 29,5. In der Gruppe der Prothesen fand sich ein Minimalwert für den BMI von 17,9 und ein Maximalwert von 41,4. Das 95%- Konfidenzintervall des Mittelwertes liegt hier zwischen 23,9 und 28,3 (Abb.17). Abb. 17 Verteilung des Body-Mass-Index, getrennt für Patienten mit Platte und Patienten mit Prothese. Darstellung des jeweiligen Medians, des 25%- und 75%-Perzentils sowie des 95%- Konfidenzintervalls und der Ausreißerwerte (o) mit Beschriftung der Fallnummer Unfallhergang Bei der Analyse des Unfallherganges überwogen bei den insgesamt 58 nachuntersuchten Patienten mit 50,0% deutlich die häuslichen Unfälle. An zweiter Stelle folgten mit 29,3% die Stürze in der Öffentlichkeit. Bei einem Arbeitsunfall zogen sich 6,9 % und bei einem Sportunfall 5,2% der Patienten die Fraktur zu. Nur ein Patient (1,7%) erlitt seine Verletzung bei einem Verkehrsunfall. Weitere Unfallhergänge wurden unter Sonstige zusammengefasst und machten 6,9% der Ursachen für die Fraktur aus. 44

46 3 Ergebnisse In Abbildung 18 ist zu erkennen, dass es bei Betrachtung der Unfallhergänge kaum einen Unterschied zwischen den beiden Vergleichsgruppen gibt. Sowohl die Patienten mit winkelstabiler Platte als auch die Patienten mit Prothese zogen sich die proximale Humerusfraktur am häufigsten bei einem häuslichen Unfall zu (14 bzw. 15 Fälle). Die zweithäufigste Ursache der Verletzung war bei beiden Gruppen mit 8 (Plattenosteosynthese) bzw. 9 (Endoprothese) Fällen der Sturz in der Öffentlichkeit. Während der Arbeitsunfall bei den Patienten mit winkelstabiler Platte in vier Fällen die Unfallursache war, ist die Ursache bei den Patienten mit Prothese nie ein Unfall bei der Arbeit gewesen. Der Sportunfall war in der Gruppe der Plattenosteosynthesen zweimal und in der Vergleichsgruppe einmal die Ursache für die Fraktur. Ein Verkehrsunfall wurde unter allen Patienten nur einmal in der Gruppe der winkelstabilen Platten erwähnt. Sonstige Unfallursachen wurden unter den plattenosteosynthetisch versorgten Patienten einmal und unter den endoprothetisch versorgten Patienten dreimal genannt. 45

47 3 Ergebnisse Abb. 18 Verteilung der verschiedenen Unfallursachen, getrennt für Patienten mit Platte und Patienten mit Prothese Frakturklassifikation nach der AO Zur Studie zugelassen waren nur Patienten mit einer nach Neer klassifizierten 4- Fragmentfraktur. Zusätzlich erfolgte eine Frakturklassifikation nach der AO. Von den 30 Frakturen, die mit winkelstabiler Platte versorgt wurden, sind danach 12 (40%) Frakturen als C1, 13 (43,3%) Frakturen als C2 und 5 (16,7%) Frakturen als C3 klassifiziert worden. Unter den 28 Frakturen, die mit einer Prothese versorgt wurden, fanden sich in 13 (46,4%) Fällen - und somit in dieser Gruppe am häufigsten - C3-Frakturen. Als C2 wurden in der Gruppe der Endoprothesen 9 (32,1%) und als C1 6 (21,4%) Frakturen klassifiziert (Abb.19). 46

48 3 Ergebnisse Abb. 19 Verteilung der Frakturklassifikation nach der AO, getrennt für Patienten mit Platte und Patienten mit Prothese. Der Chi-Quadrat-Test (Tab.3) untersucht die Hypothese, es bestehe kein Zusammenhang zwischen der operativen Versorgung nach proximaler Humerusfraktur und der AO-Klassifikation. Die asymptotische Signifikanz zeigt an, dass diese Hypothese mit einer Wahrscheinlichkeit von nur 0,045 % zutrifft. Man kann also davon ausgehen, dass es einen Zusammenhang zwischen der AO- Klassifikation und dem therapeutischen Verfahren gibt. Chi-Quadrat-Test Wert df Asymptotische Signifikanz (2- seitig) Chi-Quadrat nach Pearson 6,221 a 2,045 Likelihood-Quotient 6,384 2,041 Anzahl der gültigen Fälle 58 Tab.3 Chi-Quadrat-Test: Zusammenhang zwischen therapeutischem Verfahren und der AO-Klassifikation 47

49 3 Ergebnisse 3.3 stationärer Krankenhausaufenthalt Die Dauer des stationären Krankenhausaufenthaltes betrug bei Patienten, die mit winkelstabiler Platte versorgt wurden, durchschnittlich 12,9 Tage. Patienten, denen eine Prothese implantiert wurde, befanden sich mit 17,4 Tagen im Durchschnitt hingegen länger in stationärer Behandlung. Mit einem p-wert von 0,014 liegt hierbei eine statistische Signifikanz vor. Während der kürzeste Krankenhausaufenthalt bei einem Patienten mit Plattenosteosynthese 3 Tage und der längste 20 Tage betrug, waren es in der Patientengruppe mit Humeruskopfprothese 5 Tage bzw. 45 Tage (Abb.20). Abb. 20 Verteilung der Krankenhausaufenthaltsdauer in Tagen, getrennt für Patienten mit Platte und Patienten mit Prothese. Darstellung des jeweiligen Medians, des 25%- und 75%-Perzentils sowie des 95%-Konfidenzintervalls und der Ausreißer- (o) bzw. Extremwerte (*) mit Beschriftung der Fallnummer. 48

50 3 Ergebnisse 3.4 Komplikationen Dia Daten zu den Komplikationen beziehen sich ausschließlich auf Patienten, die im Rahmen der Nachuntersuchung geröntgt wurden. Insgesamt kam es bei den so erfassten 19 Patienten mit winkelstabiler Platte häufiger zu Komplikationen als bei den 20 erfassten Patienten mit endoprothetischem Ersatz. Eine statistische Signifikanz liegt dabei jedoch nicht vor. Ein Osteosynthesen- bzw. Endoprothesenwechsel musste in beiden Gruppen jeweils bei zwei Patienten durchgeführt werden. Die Häufigkeiten der einzelnen Komplikationen sind, unterteilt nach therapeutischem Verfahren, der folgenden Tabelle zu entnehmen (Tab. 4). Komplikation Häufigkeit bei Winkelstabiler Plattenosteosynthese (19 Patienten) Häufigkeit bei Endoprothetischem Ersatz (20 Patienten) Signifikanz EK-Transfusion 1 (5,3%) 4 (20%) 0,169 während der Operation Entzündung und/ oder 2 (10,5%) 1 (5%) 0,517 Wundheilungsstörung Läsion eines Nervs und/ 0 2 (10%) 0,157 oder Gefäßes Arthrose, Impingement 3 (15,8%) 0 0,064 und/ oder Schultersteife Pseudarthrose 3 (15,8%) 0 0,064 Dislokation, Fehllage des 1 (5,3%) 2 (10%) 0,579 Osteosynthesematerials / Endoprothese und/ oder Materiallockerung Periprothetische Fraktur 1 (5,3%) 1 (5%) 0,970 Humeruskopfnekrose 3 (15,8%) gesamt 14 (73,7%) 10 (50%) 0,129 Tab.4 peri- und postoperative Komplikationen 49

51 3 Ergebnisse 3.5 Ergebnisse der Nachuntersuchung Constant-Score Im Rahmen der klinischen Nachuntersuchung wurde neben dem Neer-Score auch der Constant-Score für den betroffenen und den nicht betroffenen Arm ermittelt. Ergebnisse des betroffenen Armes: Für den betroffenen Arm ergaben sich beim Constant-Score folgende Ergebnisse. Patienten mit winkelstabiler Platte erreichten durchschnittlich 45,8 Punkte und Patienten mit Prothese 37,54 Punkte. Es ist ein Trend zu einer durchschnittlich höheren Punktesumme bei Patienten nach Plattenosteosynthese zu erkennen; jedoch liegt mit p= 0,086 statistisch keine Signifikanz vor. Der Minimalwert in der Gruppe der Plattenosteosynthesen lag bei 15 Punkten und der Maximalwert bei 89 Punkten. Nach endoprothetischem Ersatz wurden minimal 17 Punkte und maximal 67 Punkte erzielt (Abb.21). 50

52 3 Ergebnisse Abb. 21 Verteilung der Punktesumme im Constant-Score des betroffenen Armes, getrennt für Patienten mit Platte und Patienten mit Prothese. Darstellung des jeweiligen Medians, des 25%- und 75%-Perzentils sowie des 95%-Konfidenzintervalls. Zur Auswertung des Constant-Scores wurden die ermittelten Punktesummen, wie unter beschrieben, in vier Stufen eingeteilt. Von den Patienten, die mit winkelstabiler Platte versorgt wurden, erzielten 2 (6,7%) Patienten bei der Untersuchung des betroffenen Armes im Constant-Score ein befriedigendes, 2 (6,7%) ein unbefriedigendes und 26 (86,7%) Patienten ein schlechtes Ergebnis. Aus der Gruppe der Endoprothesen haben alle 28 (100%) Patienten ein schlechtes Ergebnis erzielt. Ergebnisse des nicht betroffenen Armes: Beim Constant-Score des nicht betroffenen Armes haben die beiden Vergleichsgruppen im Durchschnitt nahezu die gleichen Werte erreicht. Während der Mittelwert bei den plattenosteosynthetisch versorgten Patienten bei 75,17 Punkten lag, war der durchschnittliche Wert bei endoprothetisch versorgten Patienten mit 75,79 Punkten nur geringfügig höher. Ein entsprechender p-wert 51

53 3 Ergebnisse von 0,855 steht für die fehlende statistische Signifikanz. In der Gruppe der winkelstabilen Platten wurden minimal 32 und maximal 89 Punkte bei der Untersuchung des nicht betroffenen Armes erreicht. Patienten mit Prothese erzielten einen Minimalwert von 38 und einen Maximalwert von 90 Punkten (Abb.22). Abb. 22 Verteilung der Punktesumme im Constant-Score des nicht betroffenen Armes, getrennt für Patienten mit Platte und Patienten mit Prothese. Darstellung des jeweiligen Medians, des 25%- und 75%-Perzentils sowie des 95%-Konfidenzintervalls und der Ausreißer- (o) bzw. Extremwerte (*) mit Beschriftung der Fallnummer. In der Gruppe der Plattenosteosynthesen wurde bei der Untersuchung des nicht betroffenen Armes 14 mal (46,7%) ein befriedigendes, 10 mal (33,3%) ein unbefriedigendes und 6 mal (20%) ein schlechtes Ergebnis im Constant-Score erreicht. Ein sehr gutes Ergebnis wurde in dieser Gruppe von keinem Patienten erzielt. Unter den Patienten, die endoprothetisch versorgt wurden, erreichte einer (3,6%) ein sehr gutes, 10 (36,7%) Patienten ein befriedigendes, 11 (39,3%) ein unbefriedigendes und 6 (21,4%) Patienten ein schlechtes Ergebnis. 52

54 3 Ergebnisse Seitendaptierter Constant-Score: Tabelle 5 stellt die Ergebnisse des seitenadaptierten Constant-Scores dar. Hier zeigt sich, dass Patienten mit winkelstabiler Platte im Durchschnitt mit 60,63% ein besseres Ergebnis erreichten als Patienten mit Prothese, deren Mittelwert bei 49,75% liegt. Es besteht mit p= 0,046 eine statistische Signifikanz. Der seitenadaptierte Constant-Score betrug in der Gruppe der Plattenosteosynthesen minimal 22,47% und maximal 100%. In der Gruppe der endoprothetischen Versorgung fielen die Minimal- und Maximalwerte mit 20,22% bzw. 85,9% niedriger aus (Tab.5). 95%-Konfidenzintervall für Mittel- Standard- Standard- den Mittelwert N wert abweichung fehler Untergrenze Obergrenze Minimum Maximum Platte 30 60,63% 22,532% 4,114% 52,22% 69,05% 22,47% 100,00% Prothese 28 49,75% 17,635% 3,333% 42,91% 56,58% 20,22% 85,90% Gesamt 58 55,38% 20,874% 2,741% 49,89% 60,87% 20,22% 100,00% Tab.5 Seitenadaptierter Constant-Score in Prozent Die Ergebnisse des seitendaptierten Constant-Scores wurden analog zu den Punktesummen im Constant-Score in vier Stufen eingeteilt. Aus der Gruppe der 30 Patienten mit winkelstabiler Platte sind 3 Ergebnisse als sehr gut, 2 als befriedigend, 7 als unbefriedigend und 18 als schlecht eingeteilt worden. Von den Ergebnissen der 28 Patienten mit implantierter Prothese wurden 0 als sehr gut, 1 als befriedigend, 2 als unbefriedigend und 25 als schlecht eingestuft (Abb.23). 53

55 3 Ergebnisse Abb. 23 Verteilung der Ergebnisse des seitenadaptierten Constant-Scores, getrennt für Patienten mit Platte und Patienten mit Prothese. Normalisierter Constant-Score: Der Mittelwert des normalisierten Constant-Scores lag in der Gruppe der Plattenosteosynthesen bei 60,37% und in der Gruppe der Endoprothesen bei 52,25%. Es besteht dabei mit einem p-wert von 0,187 kein signifikanter Unterschied zwischen den Vergleichsgruppen. Unter den mit winkelstabiler Platte versorgten Patienten betrug der normalisierte Constant-Score maximal 100% und minimal 17%. Patienten mit Humeruskopfprothese erreichten maximal 96% und minimal 24% (Abb.24). 54

56 3 Ergebnisse Abb. 24 Verteilung des normalisierten Constant-Scores, getrennt für Patienten mit Platte und Patienten mit Prothese. Darstellung des jeweiligen Medians, des 25%- und 75%-Perzentils sowie des 95%-Konfidenzintervalls. Die Einstufung der Ergebnisse erfolgte nach der unter genannten Einteilung. Aus der Gruppe der winkelstabilen Platten erreichten danach 5 Patienten ein sehr gutes Ergebnis, jeweils 3 Patienten ein gutes bzw. befriedigendes Ergebnis, 4 Patienten ein ausreichendes und 15 ein schlechtes Ergebnis. In der Vergleichsgruppe wurde einmal ein sehr gutes und einmal ein gutes Ergebnis erzielt. 4 Patienten erreichten ein befriedigendes, 5 ein ausreichendes und 17 Patienten ein schlechtes Ergebnis (Abb.25). 55

57 3 Ergebnisse Abb. 25 Verteilung der Ergebnisse des normalisierten Constant-Scores, getrennt für Patienten mit Platte und Patienten mit Prothese Neer-Score Ergebnisse des betroffenen Armes: Mit einem Mittelwert von 68,57 Punkten haben die Patienten mit winkelstabiler Platte bei der Untersuchung des betroffenen Armes im Durchschnitt ein besseres Ergebnis im Neer-Score erreicht als die Patienten mit Prothese. Diese haben durchschnittlich 65,07 Punkte erzielen können. Eine statistische Signifikanz besteht mit p= 0,475 jedoch nicht. Nach Plattenosteosynthese wurden minimal 24 und maximal 100 Punkte erreicht. Nach endoprothetischem Ersatz wurden minimal 25 und maximal 91 Punkte erzielt (Abb.26). 56

58 3 Ergebnisse Abb. 26 Verteilung der Punktesumme im Neer-Score des betroffenen Armes, getrennt für Patienten mit Platte und Patienten mit Prothese. Darstellung des jeweiligen Medians, des 25%- und 75%-Perzentils sowie des 95%-Konfidenzintervalls und der Ausreißerwerte (o) mit Beschriftung der Fallnummer. Von den Ergebnissen der 30 Patienten mit winkelstabiler Platte wurden 4 (13,3%) als sehr gut, 6 (20%) als befriedigend, 8 (26,7%) als unbefriedigend und 12 (40%) als schlecht eingruppiert. Die Ergebnisse der 28 Patienten mit Humeruskopfprothese fielen insgesamt schlechter aus. Nur ein (3,6%) Ergebnis wurde hier als sehr gut bezeichnet. 6 (21,4%) Ergebnisse wurden als befriedigend, 3 (10,7%) als unbefriedigend und 18 (64,3%) als schlecht eingeteilt. Ergebnisse des nicht betroffenen Armes: Bei der Untersuchung des nicht betroffenen Armes haben Patienten mit winkelstabiler Platte durchschnittlich 92,67 Punkte und Patienten mit Prothese durchschnittlich 95,11 Punkte im Neer-Score erreichen können. Bei einem p-wert von 0,398 liegt statistisch keine Signifikanz vor. Während in der Gruppe der 57

59 3 Ergebnisse Plattenosteosynthesen minimal 50 Punkte erzielt wurden, waren es in der Gruppe der Prothesen minimal 65 Punkte. In beiden Gruppen wurden bei Untersuchung des nicht operierten Armes maximal 100 Punkte im Neer Score vergeben (Abb.27). Abb. 27 Verteilung der Punktesumme im Neer-Score des nicht betroffenen Armes, getrennt für Patienten mit Platte und Patienten mit Prothese. Darstellung des jeweiligen Medians, des 25%- und 75%-Perzentils sowie des 95%-Konfidenzintervalls und der Ausreißer- (o) bzw. Extremwerte (*) mit Beschriftung der Fallnummer. Nach Auswertung der ermittelten Ergebnisse des nicht verletzten Armes konnten diese wie folgt eingeteilt werden: In der Gruppe der winkelstabilen Platten wurden 25 (83,3%) Ergebnisse als sehr gut, 2 (6,7%) als befriedigend, 1 (3,3%) als unbefriedigend und 2 (6,7%) als schlecht eingeteilt. Von den Ergebnissen der Patienten mit endoprothetischem Ersatz wurden 25 (89,3%) als sehr gut, 2 (7,1%) als befriedigend, 0 als unbefriedigend und 1 (3,6%) als schlecht eingruppiert. 58

60 3 Ergebnisse Seitenadaptierter Neer-Score: Beim seitenadaptierten Neer-Score haben die Patienten, bei denen eine Plattenosteosynthese durchgeführt wurde, im Mittel einen Wert von 74,42% erreicht. Patienten mit Humeruskopfprothese haben im Durchschnitt mit 68,83% einen schlechteren Mittelwert erzielt. Eine statistische Signifikanz besteht mit einem p-wert von 0,268 nicht. Patienten mit winkelstabiler Platte erreichten minimal 34% und maximal 100% bei Ermittlung des seitenadaptierten Neer- Scores. Bei den Patienten mit implantierter Prothese waren es minimal 25% und maximal 98% (Tab.6). 95%-Konfidenzintervall für Mittel- Standard- Standard- den Mittelwert N wert abweichung fehler Untergrenze Obergrenze Minimum Maximum Platte 30 74,42% 19,306% 3,525% 67,21% 81,63% 34% 100% Prothese 28 68,83% 18,715% 3,537% 61,57% 76,09% 25% 98% Gesamt 58 71,72% 19,065% 2,503% 66,71% 76,73% 25% 100% Tab.6 Seitenadaptierter Neer-Score in Prozent Aus der Gruppe der 30 Patienten mit winkelstabiler Platte wurden 8 Ergebnisse als sehr gut, 7 als befriedigend, 6 als unbefriedigend und 9 als schlecht bezeichnet. Von den 28 Ergebnissen der Patienten mit Prothese wurden 3 als sehr gut, 6 als befriedigend, 4 als unbefriedigend und 15 als schlecht eingeteilt (Abb.28). 59

61 3 Ergebnisse Abb. 28 Verteilung der Ergebnisse des seitenadaptierten Neer-Scores, getrennt für Patienten mit Platte und Patienten mit Prothese DASH-Score Die Auswertung des subjektiven DASH-Scores ergab für die Patientengruppe der Plattenosteosynthesen einen durchschnittlichen Punktwert von 44,45 Punkten. Der Durchschnittswert der Patienten mit Humeruskopfprothese lag mit 47,99 Punkten etwas höher. Eine statistische Signifikanz liegt mit p= 0,581 nicht vor. Minimal erreichten die Patienten mit winkelstabiler Platte einen DASH-Punktwert von 0,0 und maximal einen Punktwert von 79,2. In der Patientengruppe mit endoprothetischem Ersatz fielen die Minimal- und Maximalwerte mit 5,0 Punkten bzw. 81,0 Punkten insgesamt etwas höher aus (Abb.29). 60

62 3 Ergebnisse Abb. 29 Verteilung der berechneten DASH-Punktwerte, getrennt für Patienten mit Platte und Patienten mit Prothese. Darstellung des jeweiligen Medians, des 25%- und 75%-Perzentils sowie des 95%-Konfidenzintervalls. Nach Umrechnung des DASH-Punktwertes in einen reziproken Wert wurden die Ergebnisse analog zum Constant- und Neer-Score, wie unter erläutert, ausgewertet. Dabei haben sich die in Abbildung 30 dargestellten Bewertungen ergeben. Von den Patienten mit winkelstabiler Platte erzielten 3 ein sehr gutes, 4 ein befriedigendes, 3 ein unbefriedigendes und 20 Patienten ein schlechtes Ergebnis. Auch in der Vergleichsgruppe der Endoprothesen erreichten die meisten Patienten im Dash-Score nur ein schlechtes Ergebnis. In dieser Gruppe gab es 2 Patienten mit einem sehr guten, 4 Patienten mit einem befriedigenden, 1 Patienten mit einem unbefriedigenden und 21 Patienten mit einem schlechten Ergebnis (Abb.30). 61

63 3 Ergebnisse Abb. 30 Verteilung der Ergebnisse im DASH-Score, getrennt für Patienten mit Platte und Patienten mit Prothese. Sport- und Musikmodul: Das Sport- und Musikmodul haben 7 der 30 Patienten, die mit winkelstabiler Platte versorgt wurden, beantwortet. Hierbei ergab sich ein Mittelwert von 12,43 Punkten. Von den 28 Patienten, denen eine Prothese implantiert wurde, haben 4 Patienten das Sport- und Musikmodul ausgefüllt. Der Mittelwert dieser Patientengruppe lag bei 12,75 Punkten. Die Minimal- und Maximalwerte haben sich in beiden Vergleichsgruppen mit 4 Punkten bzw. 20 Punkten nicht unterschieden. 62

64 3 Ergebnisse 3.6 subjektive Beurteilung der Schulterfunktion durch den Patienten Zunächst wurden die Patienten zur aktuellen Schulterfunktion der operierten Seite im Alltag befragt. Von den Patienten, bei denen eine Plattenosteosynthese durchgeführt wurde, beurteilte ein Patient die Funktion seiner operierten Schulter zum aktuellen Zeitpunkt als sehr gut. 5 Patienten mit winkelstabiler Platte bewerteten ihre Schulterfunktion bei dieser Fragestellung mit der Schulnote 2, 9 Patienten mit 3, 3 Patienten mit 4, 10 Patienten mit 5 und 2 Patienten mit 6. Kein Patient, dem eine Prothese implantiert wurde, schätzte die Funktion seiner operierten Schulter als sehr gut ein. Jeweils 3 Patienten mit Humeruskopfprothese bewerteten ihre Schulterfunktion mit der Schulnote 2 bzw. 3, 10 Patienten mit 4, 8 Patienten mit 5 und 4 Patienten mit 6 (Abb.31). Abb. 31 Schulterfunktion des verletzten Armes im Alltag zum Zeitpunkt der Beantwortung des Fragebogens. Bewertung in Schulnoten. Darstellung der Verteilung der Ergebnisse, getrennt für Patienten mit Platte und Patienten mit Prothese. 63

65 3 Ergebnisse Ergänzend wurden die Patienten zur aktuellen Funktion des nicht operierten Armes im Alltag befragt. Hierbei zeigte sich, dass aus der Patientengruppe der winkelstabilen Platten 11 Patienten die Schulterfunktion der nicht operierten Seite mit der Note 1, 12 Patienten mit 2, 4 Patienten mit 3, ein Patient mit 4 und 2 Patienten mit 5 bewerteten. Von den Patienten, die mit Prothese versorgt wurden, beurteilten 13 Patienten die Funktion der nicht operierten Schulter mit der Schulnote 1, 7 Patienten mit 2, 6 Patienten mit 3 und jeweils ein Patient mit 4 bzw. 5 (Abb.32). Abb. 32 Schulterfunktion des nicht verletzten Armes im Alltag zum Zeitpunkt der Beantwortung des Fragebogens. Bewertung in Schulnoten. Darstellung der Verteilung der Ergebnisse, getrennt für Patienten mit Platte und Patienten mit Prothese. In einer weiteren Frage wurden die Patienten zur Funktion des operierten Armes vor dem Unfall befragt. Abbildung 33 zeigt, dass 14 Patienten mit winkelstabiler Platte ihre Schulterfunktion hierbei mit der Schulnote 1, 13 Patienten mit 2, 2 Patienten mit 3 und einer mit 4 bewerteten. Von den Patienten mit 64

66 3 Ergebnisse Humeruskopfprothese bewerteten 19 Patienten ihre Schulterfunktion vor dem Unfall mit 1, 6 Patienten mit 2, 2 Patienten mit 3 und ein Patient mit 4. Die Schulnoten 5 und 6 wurden bei dieser Frage von keinem Patienten der beiden Vergleichsgruppen vergeben (Abb.33). Abb. 33 Schulterfunktion des verletzten Armes vor dem Unfall. Bewertung in Schulnoten. Darstellung der Verteilung der Ergebnisse, getrennt für Patienten mit Platte und Patienten mit Prothese. 65

67 4 Diskussion 4 Diskussion 4.1 Vergleichbarkeit anderer Studien mit der vorliegenden Arbeit Über das therapeutische Verfahren komplexer proximaler Humerusfrakturen wird weiterhin kontrovers diskutiert; ein einheitliches Konzept gibt es diesbezüglich bislang nicht [8, 46, 72, 76]. Es liegen mehrere Studien vor, in denen verschiedene Osteosynthesetechniken bei proximaler Humerusfraktur und die jeweiligen klinischen Resultate beschrieben werden [8, 26, 35, 44, 48, 65, 75, 84]. Studien, welche die winkelstabile Plattenosteosynthese mit der Schulterhemiarthroplastik vergleichen gibt es hingegen kaum. Bei der Literaturrecherche finden sich lediglich drei Arbeiten, die der vorliegenden Studie ähnlich sind. In der Arbeit von Cai et al. [14] wird zwar auch ein Vergleich von winkelstabiler Plattenosteosynthese und Schulterhemiarthroplastik nach 4-Segment-Fraktur vorgenommen, jedoch werden ausschließlich Patienten mit einem Mindestalter von 67 Jahren in die Studie eingeschlossen. Zudem ist die Fallzahl mit insgesamt 32 nachuntersuchten Patienten deutlich geringer als in unserer Studie. Weitere Arbeiten, die einen Vergleich der Plattenosteosynthese mit der Schulterhemiarthroplastik vornehmen, sind die von Dietrich et al. [19] und von Spross et al. [73]. Jedoch beziehen sich die Autoren in ihren Studien jeweils auf 3- und 4- Segment-Frakturen nach Neer. In der Literatur findet sich somit bislang keine Studie, welche die winkelstabile Plattenosteosynthese mit der Schulterhemiarthroplastik vergleicht und dabei Patienten aller Altersgruppen mit ausschließlich 4-Segment-Frakturen eingeschlossen hat. 66

68 4 Diskussion 4.2 Stärken und Schwachpunkte der Studie Zu den Stärken der vorliegenden Studie zählen die Homogenität der Patientenkollektive und die einheitlichen Nachuntersuchungszeiträume beider Vergleichsgruppen von jeweils Monaten. Sowohl die Nachuntersuchung als auch die Auswertung der Röntgenbilder erfolgte immer durch die gleichen Personen, um untersucherbezogene Abweichungen zu vermeiden. Die Operationen wurden zwar nicht immer von demselben Operateur durchgeführt, jedoch gab es eine einheitliche Operationstechnik. Ein weiterer Vorteil dieser Arbeit besteht darin, dass im Rahmen der Nachuntersuchung unterschiedliche Scores ermittelt wurden. Neben dem Constant-Score wurde zusätzlich der Neer- Score ermittelt. Zusätzlich zur Durchführung der oben genannten Scores, füllte jeder an der Studie teilnehmende Patient den DASH-Score aus. Weitere subjektive Ergebnisse konnten so ermittelt und ausgewertet werden. Ergänzend wurden die Patienten dann im Rahmen des Fragebogens auch noch konkret zur subjektiven Schulterfunktion vor und nach dem Unfall befragt. Neben diesen positiv hervorzuhebenden Punkten, stellen sich bei der vorliegenden Arbeit auch einige Schwachstellen heraus. Hierzu zählen die unterschiedlich langen Intervalle zwischen Operation und Nachuntersuchung. Zudem wurde (im Gegensatz zu vielen anderen Studien) nur eine einzige Nachuntersuchung durchgeführt. Dies ist insbesondere daher kritisch zu bemerken, da sich bestimmte Komplikationen, wie z.b. die Humeruskopfnekrose möglicherweise erst im längeren Verlauf manifestieren. Andererseits kann beispielsweise aber auch das funktionelle Ergebnis durch einen längeren Nachbehandlungszeitraum verbessert werden [19]. Die nicht einheitlichen 67

69 4 Diskussion Nachuntersuchungsintervalle können die Aussagekraft der Resultate somit beeinträchtigen. Ebenso ist zu erwähnen, dass nicht jeder der an der Studie teilnehmenden Patienten geröntgt wurde. Zur Erfassung der Komplikationen wurden jedoch nur Daten derjenigen Patienten berücksichtigt, die im Rahmen der Nachuntersuchung auch geröntgt wurden, da nur so mögliche Komplikationen sicher erkannt werden konnten. Es bleibt anzumerken, dass eine Röntgenkontrolle im Rahmen der Nachuntersuchung nur bei vorliegender medizinischer Indikation erfolgte. Es ist daher möglich, dass die Komplikationsrate aufgrund dieses ausgewählten Patientenkollektivs in beiden Gruppen relativ hoch ausfällt. Patienten, die bei der Nachuntersuchung kaum oder keine Beeinträchtigungen der Schulterfunktion zeigten, wurden nicht geröntgt und somit bezüglich der Komplikationsrate nicht berücksichtigt. Letztlich ist bei dieser Studie die fehlende Randomisierung kritisch zu erwähnen. Es wurden zwar nur Patienten mit einer 4-Fragmentfraktur nach Neer eingeschlossen, jedoch war die Einteilung nach der AO-Klassifikation für die Teilnahme an der Studie nicht relevant. Bei Betrachtung der Ergebnisse zeigt sich aber, dass deutlich mehr C3-Frakturen in der Gruppe der Schulterprothesen auftreten. Von den insgesamt 58 nachuntersuchten Patienten wurde in 18 Fällen eine C3-Fraktur klassifiziert. Bei diesen schwerwiegenden Gelenk- Luxationsfrakturen wurde in 5 Fällen (27,8%) eine winkelstabile Plattenosteosynthese und in 13 Fällen (72,2%) eine Schulterhemiarthroplastik durchgeführt. Der Zusammenhang zwischen der AO-Klassifikation und dem therapeutischen Verfahren ist signifikant und kann die Resultate beeinflusst haben. 68

70 4 Diskussion 4.3 Analyse der Patientendaten (Alter, Geschlecht, BMI) Zwischen den beiden nachuntersuchten Patientenkollektiven zeigten sich keine signifikanten Unterschiede bezüglich des Alters, des Geschlechtes und des Body- Mass-Index. Es zeichneten sich jedoch gewisse Trends ab. So lag das Durchschnittsalter in der Gruppe der Plattenosteosynthesen bei 66 (39-88) Jahren und in der Gruppe der Schulterprothesen bei 72 (48-90) Jahren. Endoprothetisch versorgte Patienten wiesen also ein höheres Lebensalter auf. Das Ergebnis ist statistisch jedoch nicht signifikant (p=0,063). Auch Spross et al. [73] erkannten in ihrer Arbeit keinen relevanten Unterschied bezüglich des Alters. Während das Durchschnittsalter in ihrer Studie bei Patienten mit Plattenosteosynthese bei 75 (42-93) Jahren lag, betrug es bei Patienten mit Schulterprothese 76 (55-92) Jahre. Ebenso konnten Dietrich et al. [19] und Cai et al. [14] in ihren Studien, die allerdings nur Patienten über 70 Jahre bzw. über 66 Jahre eingeschlossen haben, keinen signifikanten Altersunterschied zwischen den Patientenkollektiven nachweisen. In einer weiteren Arbeit, in der das Outcome verschiedener therapeutischer Verfahren nach proximaler Humerusfraktur verglichen wurde, stellten sich hingegen andere Ergebnisse dar. Das mittlere Alter in der Gruppe der Schulterprothesen lag hier 16 Jahre über dem Durchschnittsalter der Vergleichsgruppe der Plattenosteosynthesen [7]. Dabei ist zu erwähnen, dass in dieser Studie 2-bis 4-Fragmentfrakturen untersucht wurden, was eine Erklärung für den genannten Altersunterschied zwischen den Vergleichsgruppen sein kann. Die 4-Fragmentfrakturen traten häufiger im hohen Lebensalter auf und wurden nahezu doppelt so häufig mit einer Prothese versorgt [7]. Ebenso wie das hohe Durchschnittsalter der Patienten unserer Studie den Angaben in der Literatur entspricht, ist auch die Geschlechterverteilung mit einem 69

71 4 Diskussion höheren Anteil von Frauen typisch für die proximale Humerusfraktur [52, 56, 66]. Als Erklärung hierfür ist die insbesondere bei Frauen im hohen Lebensalter häufig vorliegende Osteoporose zu nennen, die als ein wesentlicher Risikofaktor für die proximale Humerusfraktur gilt [15, 37, 52]. Auch Cai et al., Dietrich et al. und Spross et al. lieferten in ihren Studien Ergebnisse, die eine Dominanz des weiblichen Geschlechtes ergaben. Zwischen den untersuchten Patientenkollektiven waren jeweils keine relevanten Unterschiede zu erkennen [14, 19, 73]. In der vorliegenden Arbeit zeichnete sich bei einer asymptotischen Signifikanz von 0,064 ein deutlicher Trend zum häufiger vertretenen weiblichen Geschlecht bei den endoprothetisch versorgten Patienten ab. Prozentual befanden sich mehr Frauen in der Gruppe der Prothesen als in der Gruppe der winkelstabilen Platten (82,1% vs. 60%). Der Unterschied zwischen den untersuchten Patientenkollektiven ist statistisch jedoch nicht signifikant. 4.4 Betrachtung der Unfallursache Bei Betrachtung der Unfallursachen wird der Zusammenhang zwischen der proximalen Humerusfraktur und der Osteoporose als Risikofaktor erneut deutlich. In der Literatur werden als Unfallereignis in bis zu 93% Bagatelltraumen beschrieben [17, 22, 33, 53, 54, 62, 63, 73]. Entsprechend dieser Angaben überwogen in der vorliegenden Studie insgesamt deutlich die häuslichen Unfälle, gefolgt von Stürzen in der Öffentlichkeit, ohne dass diese weiter beschrieben wurden. Bei Betrachtung dieser beiden häufigsten Unfallursachen waren zwischen den untersuchten Patientenkollektiven keine wesentlichen Unterschiede zu erkennen. Jedoch bleibt zu erwähnen, dass Arbeits- und Verkehrsunfälle sowie Sportunfälle nur bzw. häufiger in der Gruppe der Plattenosteosynthesen auftraten. 70

72 4 Diskussion Diese Ergebnisse können, unter Beachtung der niedrigen Fallzahlen, auf das zwar nicht signifikant, jedoch höhere Durchschnittsalter in der Gruppe der Schulterprothesen zurückzuführen sein. Es ist davon auszugehen, dass Patienten im hohen Lebensalter seltener arbeitstätig sind und seltener Sport treiben bzw. am Straßenverkehr teilnehmen. 4.5 Betrachtung der Krankenhausaufenthaltsdauer Patienten mit winkelstabiler Plattenosteosynthese befanden sich durchschnittlich länger in stationärer Behandlung als Patienten mit Endoprothese (12,9 versus 17,4 Tage). Da die Nachbehandlung bei beiden therapeutischen Verfahren in derselben Weise erfolgt, sollte diese nicht für den signifikanten Unterschied zwischen den Vergleichsgruppen verantwortlich sein. Die minimale Krankenhausaufenthaltsdauer von 3 bzw. 5 Tagen zeigt, dass sowohl nach winkelstabiler Plattenosteosynthese als auch nach Schulterhemiarthroplastik eine zügige Entlassung möglich ist. Es fällt jedoch auf, dass die maximale stationäre Behandlungsdauer bei Patienten mit implantierter Prothese deutlich über der maximalen Behandlungsdauer bei plattenosteosynthetisch versorgten Patienten liegt (45 versus 20 Tage). Ein Grund für die längere stationäre Behandlungsdauer in der Gruppe der Schulterprothesen könnte das höhere Durchschnittsalter der Patienten sein, welches tendenziell mit einem höheren Grad an Komorbidität und entsprechend intensiverer postoperativer Betreuung einhergeht. Ein Vergleich mit Angaben aus der Literatur ist hierzu aktuell nicht möglich, da keine entsprechenden Daten aus Vergleichsstudien vorliegen. 71

73 4 Diskussion 4.6 Bewertung des Constant-Scores Bei Betrachtung der Gesamtergebnisse im Constant-Score zeichnet sich ein Trend zu besseren Resultaten in der Gruppe der Plattenosteosynthesen ab. Sowohl die Berechnung des mittleren Constant-Scores als auch die Berechnung des seitenadaptierten sowie des normalisierten Constant-Scores ergab bessere Ergebnisse für Patienten mit winkelstabiler Plattenosteosynthese. Ein signifikanter Unterschied zeigte sich jedoch nur beim seitenadaptierten Constant-Score. Unsere Ergebnisse stimmen, soweit vergleichbar, mit einigen Angaben in der Literatur überein. So erhielten auch Spross et al. [73] bei ihren durchschnittlich 30 (12-83) Monate postoperativ erfolgten Untersuchungen von Patienten mit dislozierten 3- und 4-Fragmentfrakturen bessere Ergebnisse in der Gruppe der winkelstabilen Platten. Der durchschnittliche Wert im Constant-Score lag hier bei 65,2 (41-100) Punkten und in der Vergleichsgruppe der Schulterhemiarthroplastik bei 54,4 (38-86) Punkten. Auch wenn der Unterschied als statistisch nicht signifikant beschrieben wird, so lässt sich analog zu unserer Studie auch in dieser Arbeit ein Trend zum besseren Ergebnis bei osteosynthetisch versorgten Patienten erkennen. Ein seitenadaptierter oder normalisierter Constant-Score wurde von Spross et al. nicht berechnet. Zu einem eindeutigen Ergebnis sind Dietrich et al. [19] in ihrer Studie gekommen. Für die Auswertung der Scores wurden die Daten der Einjahreskontrolle verwendet. Bei dem Vergleich der winkelstabilen Plattenosteosynthese mit der primären Schulterhemiarthroplastik nach 3- und 4-Segmentfraktur zeigten sich die folgenden Resultate. Während Patienten mit winkelstabiler Platte im Constant- Score durchschnittlich 71 (31-92) Punkte erzielten, erreichten die Patienten der Vergleichsgruppe nur 41 (17-77) Punkte. Ebenso wie wir in unserer Studie den 72

74 4 Diskussion seitenadaptierten und normalisierten Constant-Score ermittelten, führten auch Dietrich et al. diese Berechnungen durch. In der Gruppe der Plattenosteosynthesen wurde beim seitenadaptierten Score im Mittel ein Wert von 91 (45-100) % und in der Gruppe der Hemiarthroplastik ein Wert von 64 (24-100) % erreicht. Ebenso zeigten sich im normalisierten Constant-Score deutliche Unterschiede. Mit 83 (30-100) % lag der Durchschnittswert der osteosynthetisch versorgten Patienten auch hier über dem Wert der prothetisch versorgten Patienten, der bei 52 (39-100) % lag. Alle genannten Unterschiede zwischen den untersuchten Patientenkollektiven waren in dieser Studie statistisch signifikant. Aufgrund verschiedener Limitierungen der Studienlage ist die Wertigkeit der Vergleiche jedoch eingeschränkt [19]. Im Gegensatz zur vorliegenden Arbeit sowie den oben genannten Studien, ermittelten Cai et al. [14] bessere Werte in der Gruppe der Schulterhemiarthroplastik. In der Einjahreskontrolle erreichten endoprothetisch versorgte Patienten im Constant-Score hier durchschnittlich 60,1 Punkte. Patienten mit winkelstabiler Platte erzielten hingegen im Mittel nur 55,5 Punkte. Es zeigt sich somit ein Trend zum besseren Resultat nach Schulterhemiarthroplastik. Eine statistische Signifikanz liegt jedoch nicht vor. Zudem basieren diese Daten, wie bereits erwähnt, auf einer relativ geringen Fallzahl. Es gibt zahlreiche weitere Arbeiten aus den vergangenen Jahren, die das Outcome operativ versorgter proximaler Humerusfrakturen mithilfe des Constant- Scores ermittelt haben. In der Literatur fanden sich dabei Studien, die sich entweder auf winkelstabile Plattenosteosynthesen [10, 22, 33, 35, 44, 47, 62, 65, 81] oder auf die Schulterhemiarthroplastik [5, 8, 11, 12, 26, 48, 64, 69, 84] beziehen. Abgesehen von Hente et al. [33], die nur Patienten mit 3- und 4- Fragmentfrakturen in ihre Studie mit einbezogen haben, wurden von allen anderen 73

75 4 Diskussion der oben genannten Autoren alle Frakturtypen, also auch einfache subcapitale Humerusfrakturen mit eingeschlossen. Aufgrund der unterschiedlichen Einschlusskriterien ist ein Vergleich mit anderen Daten daher nur bedingt möglich. Dennoch lässt sich bei Betrachtung der Ergebnisse des Constant-Scores erkennen, dass nach winkelstabiler Plattenosteosynthese eindeutig bessere Resultate erzielt wurden als nach Humeruskopfersatz. Im Constant-Score wurden in den Studien der Plattenosteosynthesen Durchschnittswerte zwischen Punkten ermittelt. Bei den Studien, die das Outcome nach Schulterhemiarthroplastik untersucht haben, wurden hingegen nur Durchschnittswerte zwischen Punkte erreicht. Nur einige der Autoren berechneten zusätzlich den normalisierten oder seitenadaptierten Constant-Score. Auch hier zeigten sich eindeutig bessere Ergebnisse in den Studien, die sich mit der winkelstabilen Plattenosteosynthese befasst haben. Es bleibt dabei jedoch kritisch zu bemerken, dass in den genannten Studien alle Frakturformen mit einbezogen wurden. Eine Schulterprothese wird jedoch in der Regel häufiger bei älteren Patienten und eher bei komplizierteren Frakturen implantiert. Dies zeigt sich auch in der vorliegenden Studie, in der wie bereits erwähnt, mehr C3 Frakturen in der Gruppe der Schulterprothesen vorlagen. Die vergleichsweise schlechteren Resultate der oben genannten Studien, die sich mit der Schulterhemiarthroplastik befasst haben, können durchaus darauf zurückzuführen sein. Der Verdacht, dass in den Vergleichsstudien die Plattenosteosynthese im Vergleich zur Schulterhemiarthroplastik häufiger bei den weniger komplizierten 2- und 3-Fragmentfrakturen durchgeführt wurde und hier entsprechend bessere Ergebnisse im Constant-Score erzielt wurden, erhärtet sich zusätzlich durch folgende Beobachtung. Die Ergebnisse der oben genannten Arbeiten sind nur im Fall der Prothesen mit den Ergebnissen unserer Studie, in der nur 4-74

76 4 Diskussion Fragmentfrakturen eingeschlossen wurden, vergleichbar. Die Ergebnisse der Plattenosteosynthesen fallen in den Vergleichsstudien hingegen deutlich besser aus. Obwohl der Constant-Score derzeit eines der am weitesten verbreiteten Messsysteme zur Evaluierung der Schulterfunktion darstellt, ist der Constant- Score nicht unkritisch zu verwenden [56]. Insbesondere die nicht einheitliche Durchführung stellt ein Problem dar. So zeigt sich in der Literatur ein hohes Maß an Variationen bezüglich der Kraftmessung. Constant selber hat keine genauen Angaben zur Durchführung der Kraftmessung gemacht [16]. Zahlreiche weitere Autoren verzichten in ihren Studien ebenfalls auf die Beschreibung einer genauen Messmethode [10, 22, 26, 35, 47, 65, 69, 73]. Da jedoch die isometrische Kraft mit 25% in die Gesamtwertung des Constant-Scores eingeht, kommt es gerade hier bei uneinheitlichen Messmethoden zu einer erheblichen Beeinflussung der Resultate. Die Vergleichbarkeit wird somit deutlich eingeschränkt. Um geschlechts- und altersbedingte Unterschiede zu berücksichtigen, wurden verschiedene Umrechnungstabellen und adaptierte Scores entwickelt. Jedoch zeigt sich auch hier kein Konsens bezüglich einer einheitlichen Verwendung der geschlechts- und altersadaptierten Scores, was zu einer weiter eingeschränkten Vergleichbarkeit des Constant-Scores führt. 4.7 Bewertung des Neer-Scores Ebenso wie beim Constant-Score ergab sich in der vorliegenden Studie auch beim Neer-Score ein Trend zu besseren Resultaten in der Gruppe der Plattenosteosynthesen. Patienten mit winkelstabiler Plattenosteosynthese erzielten sowohl einen höheren Mittelwert als auch einen besseren 75

77 4 Diskussion seitenadaptierten Neer-Score als endoprothetisch versorgte Patienten. Dieser Unterschied zwischen den Vergleichsgruppen war statistisch jedoch nicht signifikant. Der Neer-Score wird im Gegensatz zum Constant deutlich seltener zur Evaluierung der Schulterfunktion herangezogen. In der Literatur finden sich dementsprechend nur wenige Studien, in denen der Neer-Score verwendet wurde. Dies macht einen Vergleich der eigenen Daten mit Angaben aus der Literatur schwierig. Auch Cai et al., Dietrich et al. und Spross et al., deren Arbeiten am ehesten mit der vorliegenden Studie zu vergleichen sind, verzichteten auf die Anwendung des Neer-Scores. Es liegen derzeit drei Studien vor, in denen das Outcome nach winkelstabiler Plattenosteosynthese am proximalen Humerus mithilfe des Neer-Scores ermittelt wurde [35, 57, 75]. Alle Autoren haben Patienten mit 2-4-Fragmentfrakturen in ihre Studien eingeschlossen, wodurch die besseren Durchschnittswerte im Vergleich zur vorliegenden Arbeit begründet werden können. So erhielten Lungershausen et al. [57] im Mittel einen Neer-Score von 72 Punkten und Hessler et al. [35] einen Durchschnittswert von 76 Punkten. Theopold et al. [75] gaben keine Punktwerte an, sondern klassifizierten die Ergebnisse des Neer-Scores direkt, wobei keine weiteren Angaben zur Einteilung erfolgten, so dass sich ein Vergleich mit anderen Studien erneut schwierig gestaltet. Letztendlich erreichten in der Studie von Theopold et al. 39% der Patienten sehr gute Ergebnisse, 17% gute, 13% befriedigende und 21% schlechte Ergebnisse. In unserer Studie nahmen wir eine Einteilung der Ergebnisse nach den Angaben von Neer vor. In beiden Vergleichsgruppen wurden danach überwiegend unbefriedigende und schlechte Ergebnisse erzielt, wobei die Resultate in der Gruppe der Endoprothesen schlechter ausfielen als in der Gruppe der Plattenosteosynthesen. 76

78 4 Diskussion Bei der Literaturrecherche fanden sich keine Arbeiten, in denen das Outcome nach proximaler Humerusfraktur mit anschließender Schulterhemiarthroplastik anhand des Neer-Scores ermittelt wurde. Ein Vergleich der eigenen Daten mit Angaben aus der Literatur ist hier somit nicht möglich. 4.8 Bewertung des DASH-Scores Ebenso wie in den oben genannten Scores, erreichten Patienten mit winkelstabiler Plattenosteosynthese auch im DASH-Score durchschnittlich bessere Ergebnisse als Patienten mit Schulterprothese (44,45 versus 47,99 Punkte). Jedoch liegt erneut keine statistische Signifikanz vor. Auch Cai et al. [14] nutzten den DASH-Score in ihrer Arbeit. Im Vergleich zu den Ergebnissen der vorliegenden Studie, fielen die Ergebnisse bei Cai et al. in beiden Gruppen deutlich besser aus: 12 Monate postoperativ erzielten die Patienten mit winkelstabiler Plattenosteosynthese im Durchschnitt 28,4 Punkte. Mit durchschnittlich 21,1 Punkten waren die Ergebnisse der Patienten mit Schulterhemiarthroplastik noch besser. Eine statistische Signifikanz liegt jedoch nicht vor [14]. Ein Vergleich mit den Arbeiten von Dietrich et al. und Spross et al. ist bezüglich des DASH-Scores nicht möglich, da beide Autoren diesen Score nicht durchführten. Von den zwei möglichen zusätzlichen Modulen beim DASH-Score wurde in der vorliegenden Arbeit nur das Musik- und Sportmodul ausgewertet. Die Anzahl der Patienten, die diese entsprechenden Fragen beantwortete war gering. In der Gruppe der Plattenosteosynthesen waren es 7 Patienten und in der Vergleichsgruppe waren es nur 4 Patienten, die das zusätzliche Modul ausfüllten. Es besteht daher nur eine eingeschränkte Aussagekraft der Ergebnisse. Die 77

79 4 Diskussion Mittelwerte im Sport- und Musikmodul haben sich zwischen den Vergleichsgruppen kaum unterschieden. Patienten, die mit winkelstabiler Platte versorgt wurden, erreichten durchschnittlich ein geringfügig besseres Ergebnis. 4.9 Weitere subjektive Ergebnisse Ein speziell für diese Studie erstellter Fragebogen diente dem Erhalt und der Beurteilung weiterer subjektiver Ergebnisse zur Schulterfunktion. Bei Betrachtung der Ergebnisse fällt auf, dass in beiden Patientengruppen häufig bereits die Schulterfunktion vor dem Unfall nicht mit der Bestnote bewertet wurde. Nur 14 von 30 Patienten (46,67%) mit winkelstabiler Plattenosteosynthese und 19 von 28 Patienten (67,86%) mit Endoprothese empfanden die Funktion ihrer Schulter vor dem Unfall als sehr gut. Ergänzend wurde nach der derzeitigen Funktion der unverletzten Schulter gefragt. Hier sind es in beiden Gruppen weniger als 50%, die bei dieser Frage die Bestnote vergaben. Diese Angaben der Patienten sind bei der Interpretation der Scoreergebnisse zu berücksichtigen. Zwar wurde die Schulterfunktion nach dem Unfall in beiden Gruppen schlechter bewertet als vor dem Unfall und auch im Vergleich zur gesunden Schulter fallen die Ergebnisse der operierten Seite schlechter aus. Jedoch ist zu beachten, dass die Patienten ihre Schulterfunktion vor dem Unfall häufig nur mäßig gut bewerteten und auch die Funktion der kontralateralen Seite in beiden Gruppen überwiegend nicht als sehr gut betrachtet wurde. So gab es z.b. in beiden Vergleichsgruppen Patienten, die die Note 5 vergaben, als sie nach der derzeitigen Funktion der nicht operierten Schulter befragt wurden. Die zunächst negativ erscheinenden Ergebnisse der Schulterfunktion nach erfolgter Plattenosteosynthese oder Schulterhemiarthroplastik lassen sich somit 78

80 4 Diskussion relativieren. Dabei vergaben Patienten, die eine winkelstabile Platte erhielten insgesamt bessere Schulnoten für die Funktion ihrer Schulter nach Operation als endoprothetisch versorgte Patienten Analyse der Komplikationen Die erhobenen Daten bezüglich aufgetretener Komplikationen beziehen sich nur auf einen ausgewählten Teil der insgesamt 58 nachuntersuchten Patienten. Es wurden hier nur Patienten berücksichtigt, die im Rahmen der Nachuntersuchung geröntgt wurden. Somit wurden in der Gruppe der winkelstabilen Plattenosteosynthesen 19 Patienten und in der Gruppe der Endoprothesen 20 Patienten bezüglich aufgetretener Komplikationen erfasst. Zwischen den Vergleichsgruppen zeichnet sich bezüglich der Komplikationsrate ein Unterschied ab, jedoch liegt dabei keine statistische Signifikanz vor. Insgesamt traten bei 73,7% der Patienten mit Plattenosteosynthese Komplikationen auf. In der Vergleichsgruppe verzeichneten wir bei 50% der Patienten eine Komplikation. Auch Cai et al. [14] und Spross et al. [73] sehen in ihren Studien bezüglich der Komplikationsrate keinen signifikanten Unterschied zwischen den Vergleichsgruppen. Hingegen beschreiben Dietrich et al. [19] in ihrer Arbeit die Schulterhemiarthroplastik im Gegensatz zur Plattenosteosynthese als den deutlich komplikationsärmeren Eingriff. Zu den häufigsten Komplikationen in der Gruppe der Plattenosteosynthesen zählten in unserer Studie die Humeruskopfnekrose, die Pseudarthrose sowie das Impingement. Diese Komplikationen traten bei jeweils 3 (15,8%) der 19 osteosynthetisch versorgten und im Rahmen der Nachuntersuchung geröntgten Patienten auf. Insbesondere die Humeruskopfnekrose wird in der Literatur als eine der häufigsten Komplikationen 79

81 4 Diskussion nach Plattenosteosynthese genannt. Gerade bei den komplexen 4-Fragment- und Luxationsfrakturen ist die Inzidenz der Humeruskopfnekrosen erhöht [49, 53, 78], da durch die offene Reposition und das Einsetzen eines relativ großen Implantats eine zusätzliche Durchblutungsstörung der Kalotte entsteht und somit zur vermehrten Humeruskopfnekrose führt [24]. In der Literatur werden Nekroseraten von 0-50% beschrieben [76]. Die Inzidenz der Humeruskopfnekrosen in unserer Studie lag mit 15,8% der osteosynthetisch versorgten Patienten also eher im unteren Bereich. Eine mögliche Erklärung hierfür ist der eventuell nicht ausreichend lange Nachuntersuchungszeitraum. In der Gruppe der Schulterhemiarthroplastik war die häufigste Komplikation die Notwendigkeit einer perioperativen Erythrozytenkonzentrat-Transfusion. Diese musste bei 4 (20%) der 20 Patienten durchgeführt werden. Zwei weitere häufigere Komplikationen waren die Fehllage bzw. Lockerung der Prothese sowie eine Nervenläsion, die bei jeweils 2 (10%) der endoprothetisch versorgten und im Rahmen der Nachuntersuchung geröntgten Patienten auftraten. Bei der Analyse der Daten ist zu beachten, dass eine Transfusion für den Patienten in der Regel nicht so relevant ist wie die anderen oben genannten Komplikationen. Wird also in der vorliegenden Arbeit, wie in den meisten anderen Studien, die Transfusion nicht als Komplikation gewertet, zeigt sich ein noch deutlicherer Unterschied zwischen den Vergleichsgruppen. In der Gruppe der Plattenosteosynthesen ist dann bei 13 (68,4%) der 19 Patienten und in der Gruppe der Schulterhemiarthroplastik bei nur 6 (30%) der 20 Patienten eine Komplikation zu verzeichnen. Wird die Transfusion also nicht als Komplikation betrachtet, liegt die Komplikationsrate bei den Patienten mit Plattenosteosynthese mehr als doppelt so hoch wie in der Vergleichsgruppe. Diese Daten würden dann mit den Ergebnissen der Studie von 80

82 4 Diskussion Dietrich et al. [19] übereinstimmen, die eine höhere Komplikationsrate in der Gruppe der Plattenosteosynthesen beschreiben. Auch bezüglich der Inzidenz von Revisionsoperationen variieren die Angaben in der Literatur stark. Die Revisionsrate nach winkelstabiler Plattenosteosynthese liegt zwischen 6-45% [10, 14, 19, 22, 33, 35, 44, 57, 65, 73, 75, 81]. Nach erfolgter Schulterhemiarthroplastik musste gemäß Literatur in 0-16% ein Revisionseingriff erfolgen [5, 11, 14, 19, 26, 31, 73, 82, 84]. Ein Osteosynthesen- bzw. Endoprothesenwechsel wurde in beiden Gruppen unserer Studie jeweils zweimal durchgeführt. Während die Revisionsrate in der Gruppe endoprothetisch versorgter Patienten mit 10% also den Angaben der Literatur entspricht, liegt die Revisionsrate in der Vergleichsgruppe der Plattenosteosynthesen mit 10,5% im vergleichsweise niedrigen Bereich. Dies mag erneut an dem insgesamt eher kurzen Nachuntersuchungszeitraum unserer Studie liegen. So weisen auch Cai et al. [14] in ihrer Arbeit explizit darauf hin, dass die meisten Revisionseingriffe nach Plattenosteosynthese erst während des zweiten Jahres erfolgten und ein entsprechend langer Nachuntersuchungszeitraum sinnvoll ist Fazit Trotz überwiegend fehlender statistischer Signifikanz, zeigen die Ergebnisse der vorliegenden Studie, dass Patienten mit winkelstabiler Plattenosteosynthese nach proximaler 4-Fragment-Humerusfraktur insgesamt bessere funktionelle Resultate erreichen, als Patienten mit primär prothetischer Versorgung. Jedoch liegt die Rate an lokalen und für den Patienten relevanten Komplikationen nach winkelstabiler Plattenosteosynthese höher. Vor einer Operation und der Entscheidung des therapeutischen Verfahrens sollte daher eine individuelle 81

83 4 Diskussion Beurteilung des Patienten und seines Funktionsanspruches erfolgen. Bei jüngeren und aktiven Patienten mit hohem Funktionsanspruch sollte eher eine winkelstabile Plattenosteosynthese durchgeführt werden. Betagte Patienten, die weniger Anspruch auf Kraft und Beweglichkeit legen und von möglichen Komplikationen auch aufgrund eventuell vorliegender Komorbiditäten schwerer betroffen sein könnten, sollten jedoch eher eine primäre Endoprothese erhalten. 82

84 5 Zusammenfassung 5 Zusammenfassung Ziel der vorliegenden Studie war ein direkter Vergleich der winkelstabilen Plattenosteosynthese mit dem primären endoprothetischen Ersatz bei Patienten mit proximaler 4-Fragment-Humerusfraktur. In einer konsekutiven Serie von Dezember 2004 bis Dezember 2008 wurden die Daten aller Patienten erfasst, bei denen nach proximaler 4-Fragment-Humerusfraktur eine winkelstabile Plattenosteosynthese oder eine Schulterhemiarthroplastik durchgeführt wurde. 30 osteosynthetisch versorgte Patienten wurden mit 28 endoprothetisch versorgten Patienten verglichen. Frühestens 12 und spätestens 39 Monate nach der Operation wurde eine Nachuntersuchung durchgeführt. Hierbei wurden der Constant- und der Neer-Score sowie der DASH-Score ermittelt. Die Patientenkollektive zeigten keine signifikanten Unterschiede bezüglich des Alters, der Geschlechterverteilung und des Body-Mass-Index. Durchschnittlich wurden endoprothetisch versorgte Patienten länger stationär im Krankenhaus behandelt. Zudem zeigte sich ein signifikanter Zusammenhang zwischen dem durchgeführten therapeutischen Verfahren und der AO-Klassifikation. Die komplexen C3- Frakturen traten in der Gruppe der Schulterhemiarthroplastik deutlich häufiger auf als in der Vergleichsgruppe. Der seitenadaptierte Constant-Score war signifikant besser für die Gruppe der Plattenosteosynthesen (median 60,6% vs. 49,8%). Bezüglich des normalisierten Constant-Scores sowie des Neer- und DASH-Scores zeigten sich keine signifikanten Unterschiede zwischen den Vergleichsgruppen. Es zeichnete sich jedoch jeweils ein Trend zum besseren Resultat für Patienten mit winkelstabiler Plattenosteosynthese ab. Die Patientenkollektive zeigten keine signifikanten Unterschiede bezüglich der Anzahl an Komplikationen und 83

85 5 Zusammenfassung Revisionseingriffen. Die Rate an schweren lokalen Komplikationen lag jedoch in der Gruppe der Plattenosteosynthesen höher. Nach proximaler 4-Fragment-Humerusfraktur sollte bei der Wahl des therapeutischen Verfahrens stets eine individuelle Beurteilung des Patienten erfolgen. Insbesondere bei älteren Patienten mit niedrigem Aktivitätsgrad und Komorbiditäten ist eine einzeitige definitive Behandlung ohne größere Komplikationen wichtig. Bei diesem Patientengut mag daher der primär endoprothetische Ersatz die Methode der Wahl sein. Jüngere und körperlich aktive Patienten sollten hingegen, wenn möglich, eher eine winkelstabile Plattenosteosynthese erhalten. 84

86 6 Literaturverzeichnis 6 Literaturverzeichnis 1. (Tag des Zugriffs: ) 2. (Tag des Zugriffs: ) 3. (Tag des Zugriffs: ) 4. (Tag des Zugriffs: ) 5. Anjum S, Butt S (2005) Treatment of comminuted proximal humerus fractures with shoulder hemiarthroplasty in elderly patients. Acta Orthop Belg 71: Babst R, Brunner F (2006) Proximale Humerusfrakturen. Orthopädie und Unfallchirurgie up2date 1: Bastian J, Hertel R (2009) Osteosynthesis and hemiarthroplasty of fractures of the proximal humerus: Outcomes in a consecutive case series. J Shoulder Elbow Surg 18: Becker R, Pap G, Machner A, Neumann A (2002) Strength and motion after hemiarthroplasty in displaced four-fragment fracture of the proximal humerus: 27 patients followed for 1-6 years. Acta Orthop Scand 73: Bigliani L, Cofield R, Flatow E, Fukuda H, Hawkins R, Matsen F, Morrison D, Rockwood C, Warren R (2009) Charles Neer: on the giant of the shoulder. J Shoulder Elbow Surg 18: Björkenheim J, Pajarinen J, Savolainen V (2004) Internal fixation of proximal humeral fractures with a locking compression plate. Acta Orthop Scand 75: Boileau P, Krishnan S, Tinsi L, Walch G, Coste J, Mole D (2002) Tuberosity malposition and migration: Reasons for poor outcomes after hemiarthroplasty for displaced fractures of the proximal humerus. J Shoulder Elbow Surg 11: Boss A, Hintermann B (1999) Primary endoprosthesis in comminuted humeral head fractures in patients over 60 years of age. Int Orthop 23: Brooks C, Revell W, Heatley F (1993) Vascularity of the humeral head after proximal humeral fractures. An anatomical cadaver study. J Bone Joint Surg Br 75: Cai M, Tao K, Yang C, Li S (2012) Internal fixation versus shoulder hemiarthroplasty for displaced 4-part proximal humeral fractures in elderly patients. Orthopedics Chu S, Kelsey J, Keegan T, Sternfeld B, Prill M, Quesenberry C, Sidney S (2004) Risk factors for proximal humerus fracture. Am J Epidemiol 160: Constant C, Murley A (1987) A clinical method of functional assessment of the shoulder. Clin Orthop 214: Court-Brown C, Garg A, Mc Queen M (2001) The epidemiology of proximal humeral fractures. Acta Orthop Scand 72: Cummings S, Nevitt M (1989) A hypothesis: the causes of hip fractures. J Gerontol 44: Dietrich M, Meier C, Lattmann T, Zingg U, Grüninger P, Platz A (2008) Komplexe proximale Humerusfraktur beim alten Menschen. Winkelstabile Plattenosteosynthese vs. Hemiarthroplastik. Der Chirurg

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88 6 Literaturverzeichnis 41. Kapandji I (2006) Funktionelle Anatomie der Gelenke: Schematisierte und kommentierte Zeichnungen zur menschlichen Biomechanik. Thieme, Stuttgart, p Katolik L, Romeo A, Cole B, Verma N, Hayden J, Bach B (2005) Normalization of the Constant Score. J Shoulder Elbow Surg 14: Keller R, Bruch H, Trentz O (2006) Repetitorium Chirurgie. Elsevier, Urban & Fischer, München, pp Kettler M, Biberthaler P, Braunstein V, Zeiler C, Kroetz M, Mutschler W (2006) Treatment of proximal humeral fractures with the PHILOS angular stable plate. Presentation of 225 cases of dislocated fractures. Unfallchirurg 109: Kohler H, Wentzensen A (2002) Oberarmkopffrakturen. OP-Journal 18:230, Köstler W, Strohm P, Südkamp N (2003) Die proximale Humerusfraktur im hohen Lebensalter. Chirurg 74: Koukakis A, Apostolou D, Taneja T, Korres D, Amini A (2006) Fixation of proximal humerus fractures using the PHILOS plate. Clin Orthop 442: Kralinger F, Schwaiger R, Wambacher M, Farrell E, Menth-Chiari W, Lajtai G, Hübner C, Resch H (2004) Outcome after primary hemiarthroplasty for fracture of the head of the humerus. A retrospective multicentre study of 167 patients. J Bone Joint Surg Br 86: Kuner E, Siebler G (1987) Luxationsfrakturen des proximalen Humerus - Ergebnisse nach operativer Behandlung. Eine AO-Studie über 167 Fälle. Unfallchirurgie 13: Laing P (1956) The arterial supply of the adult humerus. J Bone Joint Surg Am 38: Larsen R (2006) Anästhesie. Elsevier, Urban und Fischer, München, pp Lauritzen J, Schwarz P, Lund B, McNair P, Transbol I (1993) Changing incidence and residual lifetime risk of common osteoporosis-related fractures. Osteoporos Int 3: Lill H, Lange K, Prasse-Badde J, Schmidt A, Verheyden P, Echtermeyer V (1997) Die T-Platten-Osteosynthese bei dislozierten proximalen Humerusfrakturen. Unfallchirurgie 23: Lill H, Josten C (2000) Proximale und distale Humerusfrakturen im hohen Alter. Orthopäde 29: Lill H, Hepp P, Rose T, König K, Josten C (2004) Die winkelstabile Plattenosteosynthese proximaler Humerusfrakturen über den kleinen anterolateralen Delta-Splitting-Zugang - Technik und erste Ergebnisse. Zentralbl Chir: Lill H (2006) Die proximale Humerusfraktur: neue Techniken - neue Implantate - Tipps und Tricks. Thieme, Stuttgart, pp 1-22, Lungershausen W, Bach O, Lorenz C (2003) Locking plate osteosynthesis for fractures of the proximal humerus. Zentralbl Chir 128: McRae R, Esser M (2009) Praxis der Frakturbehandlung: Mit einem Geleitwort von Christian Krettek. Elsevier, Urban und Fischer München, pp Menck J, Dobler A, Dohler J (1997) Vascularization of the humerus. Langenbecks Arch Chir 382:

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90 6 Literaturverzeichnis 79. Voigt C, Lill H (2007) Primäre Endoprothetik bei proximalen Humerusfrakturen. Der Orthopäde 36: Voigt C, Lill H (2007) Versorgung proximaler Humerusfrakturen. Trauma und Berufskrankheit 9: Voigt C, Woltmann A, Partenheimer A, Lill H (2007) Management of complications after angulary stable locking proximal humerus plate fixation. Chirurg 78: Wretenberg P, Ekelund A (1997) Acute hemiarthroplasty after proximal humerus fracture in old patients: a retrospective evaluation of 18 patients followed for 2-7 years. Acta Orthop Scand 68: Yian E, Ramappa A, Arneberg O, Gerber C (2005) The constant score in normal shoulders. J Shoulder Elbow Surg 14: Zyto K, Wallace W, Frostick S, BJ P (1998) Outcome after hemiarthroplasty for three- and four-part fractures of the proximal humerus. J Shoulder Elbow Surg 7:

91 7 Anhänge 7 Anhänge 7.1 Patientenaufklärung und Einverständniserklärung Patientenaufklärung bei geplanter klinischer Nachuntersuchung nach subcapitaler Humerusfraktur -Teilnahme an klinischer NACHUNTERSUCHUNG- Was bedeutet subcapitale Humerusfraktur? Bei der subcapitalen Humerusfraktur bricht der Knochen am Oberarmhals (Collum chirurgicum), also knapp unterhalb des Schultergelenks. Meist entstehen diese Brüche durch indirekte Gewalteinwirkung beim Sturz auf die Schulter, auf den Ellenbogen oder auf die ausgestreckte Hand, selten durch direkte Gewalteinwirkung. Bei der subcapitalen Humerusfraktur handelt es sich eher um ein Verletzungsbild des höheren Lebensalters. Welche Behandlungsmöglichkeiten stehen zur Verfügung? Subcapitale Humerusfrakturen können sowohl operativ als auch konservativ, also ohne Operation, durch Ruhigstellung mit einem speziellen Verband, behandelt werden. Zu den operativen Behandlungsmethoden zählen die Marknagelung, die Plattenosteosynthese und die Implantation einer Humeruskopfprothese. Bei der Marknagelung wird die Fraktur durch das Einbringen eines langen Nagels in die Markhöhle des Knochens und die Verriegelung des Nagels durch Schrauben fixiert. Bei der Plattenosteosynthese wird die Fraktur hingegen von einer außen auf den Knochen angelegten und winkelstabil verschraubten Platte stabilisiert. Handelt es sich um eine komplizierte Oberarmkopffraktur wird die Implantation einer Prothese in Erwägung gezogen. Die oben genannten Verfahren werden derzeit parallel angewendet. Zur Beurteilung, ob eines dieser Verfahren den anderen überlegen ist, planen wir eine vergleichende Nachuntersuchung an Patienten, die wie Sie mit einer dieser Methoden bei uns behandelt wurden. 90

92 7 Anhänge Was bedeutet die Teilnahme an einer Nachuntersuchung für mich? Es wird durch solch eine Beobachtung Ihres Heilverlaufes zu keinerlei Änderung Ihrer Nachbehandlung kommen. Es wird lediglich eine einmalige Untersuchung zur vergleichenden Befunderhebung sowohl an der operierten als auch an der gesunden Schulter durchgeführt. Diese Untersuchung findet in der Klinik für Unfallchirurgie der Universitätsklinik Lübeck statt. Die gewonnenen Daten werden in pseudonymisierter Form, d.h. ohne Namensnennung nur versehen mit einem Code, außerhalb Ihrer Patientenakte in einer Datenbank gespeichert. Diese Datenbank ist selbstverständlich nichtöffentlich. Alle Datenschutzbestimmungen werden eingehalten. Es wird eine statistische Auswertung der Daten aller an der Nachuntersuchung beteiligten Personen geben. Diese Daten werden dann möglicherweise auf medizinischen Kongressen und in Fachzeitschriften veröffentlicht. Ein Bezug zu Ihrer Person kann dabei jedoch nicht hergestellt werden. Die Teilnahme an dieser Nachuntersuchung setzt ausdrücklich die Zustimmung zu solch einer Veröffentlichung voraus. Für Sie selbst ergeben sich aus der Teilnahme an der Nachuntersuchung keine direkten Vorteile. Sie können jedoch dazu beitragen, dass die Versorgungsqualität für Patienten mit subcapitalen Humerusfrakturen weiter verbessert wird. Natürlich steht es Ihnen völlig frei, sich für oder gegen eine Teilnahme an der geschilderten Nachuntersuchung zu entscheiden. Aus einer Nichtteilnahme ergeben sich für Sie keine negativen Konsequenzen für Ihre weitere Behandlung. 91

93 7 Anhänge Name, Vorname: Geburtsdatum: Zustimmung zur Teilnahme an einer Nachuntersuchung Hiermit stimme ich zu, dass nach der bei mir durchgeführten Schulter-Operation eine Nachuntersuchung zu wissenschaftlichen Zwecken durchgeführt wird und die dabei gewonnenen Daten - in einer pseudonymisierten Datenbank gespeichert, - wissenschaftlich ausgewertet und - einem Fachpublikum zugänglich gemacht werden. Ich bestätige weiterhin ausreichend Zeit gehabt zu haben, den Aufklärungsbogen zu studieren. Alle etwaigen Fragen konnte ich mit dem durchführenden Arzt diskutieren. Ich habe verstanden, dass die Teilnahme an einer solchen Studie absolut freiwillig ist. Die gewonnenen pseudonymisierten Daten sind auch für den Produkthersteller von Interesse. Ich bin damit einverstanden, dass die Daten der Nachuntersuchung in pseudonymisierter Form auch dem Hersteller zur Verfügung gestellt werden: ja nein Lübeck, den Unterschrift Patient Unterschrift Arzt 92

94 7 Anhänge 7.2 Patientenfragebogen Fragebogen zur Versorgung von Humeruskopfbrüchen Patienten-ID: Beruf: Geschlecht: männlich weiblich Größe: Gewicht: Unfallursache: (eventuell Arbeitsunfall?) Unfall-Datum: Verletzter Arm: rechts links 93

95 7 Anhänge 1. Wie schätzen Sie derzeit Ihre Schulterfunktion im Alltag ein? 1) Verletzter Arm: 2) Nicht verletzter Arm: o Sehr gut o Gut o Befriedigend o Ausreichend o Mangelhaft o Schlecht o o o o o o Sehr gut Gut Befriedigend Ausreichend Mangelhaft Schlecht 2. Wie schätzen Sie Ihre Schulterfunktion des verletzten Armes ein? 1) Vor dem Unfall: 2) Heute: o Sehr gut o Gut o Befriedigend o Ausreichend o Mangelhaft o Schlecht o o o o o o Sehr gut Gut Befriedigend Ausreichend Mangelhaft Schlecht 3. Wurden Sie schon einmal aufgrund einer anderen Verletzung operiert? Wenn ja, wann und um welche Verletzungen handelte es sich? 4. Bestehen bei Ihnen sonstige Erkrankungen? Wenn ja, welche? 94

96 7 Anhänge 7.3 DASH-Score (als Teil des Patientenfragebogens) Der folgende Fragebogen beschäftigt sich sowohl mit Ihren Beschwerden als auch mit Ihren Fähigkeiten, bestimmte Tätigkeiten auszuführen. Bitte beantworten Sie alle Fragen gemäß Ihrem Zustand in der vergangenen Woche, indem Sie einfach die entsprechende Zahl ankreuzen. Wenn Sie in der vergangenen Woche keine Gelegenheit gehabt haben, eine der unten aufgeführten Tätigkeiten durchzuführen, so wählen Sie die Antwort aus, die Ihrer Meinung nach am ehesten zutreffen würde. Es ist nicht entscheidend, mit welchem Arm oder welcher Hand Sie diese Tätigkeiten ausüben. Antworten Sie Ihrer Fähigkeit entsprechend, ungeachtet, wie Sie die Aufgaben durchführen konnten. 1 keine Schwierigkeiten geringe Schwierigkeiten mäßige Schwierigkeiten deutliche Schwierigkeiten Nicht möglich Ein neues oder fest verschlossenen Glas öffnen Schreiben Einen Schlüssel umdrehen Eine Mahlzeit zubereiten Eine schwere Tür aufstoßen Einen Gegenstand in ein Regal über Kopfhöhe stellen schwere Hausarbeiten durchführen (z.b. Boden wischen) Garten- oder Hofarbeit ausführen Betten machen Eine Einkaufstüte oder eine Aktentasche tragen Einen schweren Gegenstand (schwerer 5kg) tragen

97 7 Anhänge 12 keine Schwierigkeiten geringe Schwierigkeiten mäßige Schwierigkeiten deutliche Schwierigkeiten Nicht möglich Eine Glühbirne über Ihrem Kopf austauschen Ihre Haare waschen oder fönen Ihren Rücken waschen Einen Pullover anziehen Ein Messer benutzen, um Lebensmittel zu schneiden 17 Freizeitaktivitäten, die wenig körperliche Anstrengung verlangen (z.b. Karten spielen, Stricken ) Freizeitaktivitäten, bei denen auf Ihre Schulter Druck oder Stoß ausgeübt wird (z.b. Golf, Hämmern, Tennis, usw.) Freitzeitaktivitäten, bei denen Sie Ihre Arme frei bewegen (z.b. Federball, Frisbee) Mit Fortbewegungsmitteln zurecht kommen (um von einem Platz zum anderen zu gelangen) Sexuelle Aktivitäten In welchem Ausmaß haben Ihre Schulterprobleme Ihre normalen sozialen Aktivitäten mit Familie, Freunden, Nachbarn oder anderen Gruppen in der vergangenen Woche beeinträchtigt? Überhaupt nicht Ein bisschen Mäßig Ziemlich Sehr

98 7 Anhänge Überhaupt nicht Ein bisschen Mäßig Ziemlich Sehr 23 Waren Sie in der vergangenen Woche durch Ihre Schulterprobleme in Ihrer Arbeit oder anderen alltäglichen Aktivitäten eingeschränkt? Bitte schätzen Sie die Schwere der folgenden Beschwerden während der letzten Woche ein. (Bitte kreuzen Sie in jeder Zeile die entsprechende Zahl an) Keine Gering Mäßig Starke Sehr starke 24 Schmerzen in Ruhe in der Schulter Schmerzen der Schulter bei der Ausübung einer bestimmten Tätigkeiten Kribbeln (Nadelstiche) in der Schulter Schwäche in der Schulter Steifheit der Schulter Wie groß waren Ihre Schlafstörungen in der letzten Woche aufgrund von Schmerzen im Schulterbereich? Keine Gering Mäßig Starke Ich konnte wegen Schmerzen überhaupt nicht schlafen trifft nie auf mich zu trifft selten auf mich zu weder ja noch nein trifft meistens auf mich zu trifft immer auf mich zu 30 Aufgrund meiner Probleme im Schulterbereich empfinde ich meine Fähigkeiten als eingeschränkt, ich habe weniger Selbstvertrauen oder ich fühle, dass ich mich weniger nützlich machen kann

99 7 Anhänge ARBEITS- UND BERUFS-MODUL (OPTIONAL) Die folgenden Fragen beziehen sich auf den Einfluss Ihres Schulterproblems auf Ihre Arbeit (einschließlich Haushaltsführung, falls dies Ihre Hauptbeschäftigung ist). Bitte geben Sie Ihre/n Arbeit/Beruf hier an: Ich bin nicht berufstätig (Sie können den folgenden Bereich auslassen). Bitte kreuzen Sie die Zahl an, die Ihre körperlichen Fähigkeiten in der vergangenen Woche am besten beschreibt. Hatten Sie irgendwelche Schwierigkeiten: Keine Schwierigkeiten Geringe Schwierigkeiten Mäßige Schwierigkeiten Starke Schwierigkeiten Sehr starke Schwierigkeiten 1 In der üblichen Art und Weise zu arbeiten? Aufgrund der Schmerzen in der Schulter Ihre übliche Arbeit zu erledigen? So gut zu arbeiten wie Sie es möchten? Die bisher gewohnte Zeit mit Ihrer Arbeit zu verbringen?

100 7 Anhänge SPORT- UND MUSIK-MODUL (OPTIONAL) Die folgenden Fragen beziehen sich auf den Einfluss Ihres Schulterproblems auf das Spielen Ihres Musikinstrumentes oder auf das Ausüben Ihres Sports oder auf beides. Wenn Sie mehr als ein Instrument spielen oder mehr als eine Sportart ausüben (oder beides), so beantworten Sie bitte die Fragen in Bezug auf das Instrument oder die Sportart, die für Sie am wichtigsten ist. Bitte geben Sie dieses Instrument bzw. diese Sportart hier an: Ich treibe keinen Sport oder spiele kein Instrument (Sie können den folgenden Bereich auslassen). Bitte kreuzen Sie die Zahl an, die Ihre körperlichen Fähigkeiten in der vergangenen Woche am besten beschreibt. Hatten Sie irgendwelche Schwierigkeiten: keine Schwierigkeiten geringe Schwierigkeiten mäßige Schwierigkeiten starke Schwierigkeiten Konnte ich überhaupt nicht tun 1 In der üblichen Art und Weise Ihr Musikinstrument zu spielen oder Sport zu treiben? Aufgrund der Schmerzen in Schulter, Arm oder Hand Ihr Musikinstrument zu spielen oder Sport zu treiben? So gut Ihr Musikinstrument zu spielen oder Sport zu treiben wie Sie es möchten? Die bisher gewohnte Zeit mit dem Spielen Ihres Musikinstrumentes oder mit Sporttreiben zu verbringen?

101 7 Anhänge 7.4 Neer-Score Neer-Score Punkte Schmerzen (max.35 Punkte) Keine 35 Gelegentlich 30 Geringfügig 25 Mäßig stark 15 Stark 5 Sehr stark 0 Kraft (max. 10 Punkte) Normal 10 Gut 8 Ausreichend 6 Gering 4 Kaum vorhanden 2 Keine 0 Reichweite (max. 10 Punkte) Kopfscheitel 2 Mund 2 Gürtelschnalle 2 Gegenüberliegende Axilla 2 Büstenhalterverschluss, 2 Höhe BWK 10 Stabilität (max. 10 Punkte) Beim Heben 2 Beim Werfen 2 Beim Stampfen 2 Beim Stoßen 2 Beim Überkopfhalten 2 Anteversion (max. 6 Punkte) > <80 1 Abduktion (max. 6 Punkte) > <

102 7 Anhänge Retroversion (max. 3 Punkte) > <15 0 Außenrotation (max. 5 Punkte) > <10 0 Innenrotation (max. 5 Punkte) >89 (BWK 6) (BWK 12) (LWK 5) (gluteal) 2 <30 0 Anatomie (max. 10 Punkte) Korrekt 10 Fast korrekt 8 Befriedigend 4 Inkorrekt 0-2 Gesamt (max.100 Punkte) 101

103 7 Anhänge 7.5 Constant-Score Constant-Score Schmerzen (max.15 Punkte) Keine 15 Arbeitsfähigkeit (max. 4 Punkte) Freizeitaktivitäten (max. 4 Punkte) Leicht 10 Mäßig 5 Stark 0 Voll 4 >Hälfte 3 Hälfte 2 <Hälfte 1 Keine 0 Voll 4 >Hälfte 3 Hälfte 2 <Hälfte 1 Keine 0 Schlaf (max. 2 Punkte) Ungestört 2 Beeinträchtigt 1 Stark beeinträchtigt 0 Reichweite (max. 10 Punkte) Über den Kopf 10 Kopfscheitel 8 Nacken 6 Xiphoid 4 Hüfte 2 Anteversion (max. 10 Punkte) > <31 0 Abduktion (max. 10 Punkte) > <31 0 Punkte 102

104 7 Anhänge Außenrotation (max. 10 Punkte) Innenrotation (max. 10 Punkte) Isometrische Kraft (max. 25 Punkte) Hand hinter den Kopf, 2 Ellenbogen zeigt nach vorn Hand hinter den Kopf, 2 Ellenbogen zeigt nach hinten Hand auf den Kopf, Ellenbogen 2 zeigt nach vorn Hand auf den Kopf, Ellenbogen 2 zeigt nach hinten Beide Arme gestreckt über dem 2 Kopf, Handflächen zusammen Handrücken zwischen 10 Schulterblätter Handrücken auf Höhe BWK 12 8 Handrücken auf Höhe LWK 3 6 Handrücken in Höhe 4 Lumbosacralregion Handrücken auf Gesäß 2 Handrücken auf lateralen Oberschenkel Ausgangsposition: 90 Abduktion im Schultergelenk, 90 Flexion im Ellenbogengelenk 0 je Pfund 1 Punkt, max. 25 Punkte Gesamt (max.100 Punkte) 103

105 7 Anhänge 7.6 Votum der Ethikkommission Ethikkommission der Universität zu Lübeck. Vorsitzender: Herr Prof. Dr. med. Dr. phil. H. Raspe Genehmigungsschreiben vom Aktenzeichen:

106 8 Danksagung 8 Danksagung Ich möchte mich an dieser Stelle ganz herzlich bei all denen bedanken, die zum Gelingen dieser Arbeit beigetragen haben. Ich danke Herrn Prof. Dr. med. Christian Jürgens, dem Direktor der Klinik für Chirurgie des Stütz- und Bewegungsapparates, für die Möglichkeit, meine Dissertation in seiner Klinik durchführen zu können. Mein großer Dank gilt meinem Doktorvater Herrn Priv.-Doz. Dr. med. Arndt Peter Schulz für die freundliche Überlassung des interessanten Themas, für die wissenschaftliche Leitung der vorliegenden Arbeit sowie für die Unterstützung und stetige Hilfsbereitschaft bei der Erstellung meiner Dissertation. Bedanken möchte ich mich auch bei Herrn Dr. med. Sebastian Hillbricht für die Unterstützung und wertvollen Tipps bei der Organisation und Durchführung der klinischen Nachuntersuchung. Ebenso danke ich Herrn Dr.-Ing. Robert Wendlandt, an den ich mich jederzeit mit Fragen zum Thema Computer und Software wenden konnte. Desweiteren bedanke ich mich herzlich bei allen Patienten, die freiwillig an dieser Studie teilgenommen haben. Mein ganz besonderer Dank gilt meinen Eltern, die mir das Studium und damit auch die Promotion ermöglicht haben und mich auf meinem bisherigen Lebensweg stets unterstützt haben. Ich bin unendlich dankbar! Meiner besten Freundin Katja danke ich für die unvergessliche und schöne gemeinsame Zeit in Lübeck. Abschließend danke ich von ganzem Herzen meinem lieben Mann Jens, der mir stets zur Seite steht und mich immer wieder motivierte und mir die Kraft gab, diese Arbeit fertigzustellen. 105

107 9 Lebenslauf 9 Lebenslauf Persönliche Daten Name Geburtsdatum/ -ort Janina Kuhle, geb. Suhren in Nienburg/Weser Schullaufbahn 08/ /2004 Grundschule und Gymnasium in Hamburg Abschluss: Abitur 07/ /2002 William Clarke College, Sydney, Australien Hochschulausbildung 10/ /2010 Studium der Humanmedizin an der Universität zu Lübeck 08/ Abschnitt der Ärztlichen Prüfung 10/ / Abschnitt der Ärztlichen Prüfung 11/2010 Approbation 04/ /2011 Promotionssemester Praktisches Jahr 08/ /2009 Chirurgie, Dr. Flückiger Gemeindespital Riehen, Schweiz 10/ /2009 Kinderchirurgie, Dr. Hübner, Dr. Werbeck Kinderkrankenhaus Wilhelmstift, Hamburg 12/ /2010 Innere Medizin, Universitätsklinikum Lübeck Pulmologie, Prof. Dr. Zabel Kardiologie, Prof. Dr. Schunkert Notaufnahme, Prof. Dr. Schunkert 106