Expertentechniken in der Thoraxchirurgie

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1 Z Herz- Thorax- Gefäßchir 2011 DOI /s Eingegangen: 21. Februar 2011 Angenommen: 24. Februar 2011 Springer-Verlag 2011 Patrick Zardo Claudia Weidener Stefan Fischer Abteilung für Thoraxchirurgie und Lungenunterstützung, Klinikum Ibbenbüren, Ibbenbüren Expertentechniken in der Thoraxchirurgie Obwohl minimalinvasive Operationsverfahren auch in der Thoraxchirurgie zunehmend an Bedeutung gewinnen, konnte sich die seit ihrer Erstbeschreibung Anfang der 90er Jahre [1] noch nicht als Routineverfahren etablieren. Hauptargumente gegen videoassistierte onkologische Resektionsverfahren an der Lunge waren eine suboptimale intraoperative Exposition sowie Bedenken hinsichtlich der notwendigen Radikalität bei Tumorresektion und Lymphadenektomie. Ungeachtet der Tatsache, dass bereits zu diesem Zeitpunkt mehrere Arbeitsgruppen ermutigende Ergebnisse vorweisen konnten [2, 3, 4], blieb dieses Operationsverfahren insbesondere in Deutschland bis heute wenigen Zentren vorbehalten. Aus unserer Erfahrung heraus bestätigt sich die als schonende Technik mit geringer Morbidität, die eine frühzeitige Mobilisation der Patienten ermöglicht und gerade im Vergleich zur konventionellen Thorakotomie zu deutlich weniger postoperativen Schmerzen führt [5, 6, 7]. Entscheidend insbesondere für das onkologische Outcome ist die Auswahl geeigneter Patienten. Nach eingehendem Staging einschließlich CT-Thorax, PET und Schädel-MRT sowie Sonographie des Abdomens werden nur Patienten im gesicherten Stadium I in Betracht gezogen. Bullöses Emphysem, hohes Lebensalter (>80 Jahre) oder eingeschränkte Lungenfunktion (FEV1<1,2 l) stellen keine Kontraindikation dar. Operatives Vorgehen am Beispiel einer Oberlappenresektion rechts Zunächst wird der Patient analog zum Vorgehen bei einer posterolateralen Thorakotomie in Linksseitenlage gebracht. Der Operationstisch wird im Hüftbereich flektiert und soweit in umgekehrte Trendelenburg-Lage gebracht, bis der Oberkörper in Horizontallage verbleibt. In dieser Position erfolgt die Fixierung mittels evakuierter Vakuum-Matratze (. Abb. 1). Unter Einlungenventilation über den liegenden Doppellumentubus wird zunächst eine singuläre Inzision im 8. ICR in der mittleren Axillarlinie durchgeführt (. Abb. 2) und die 30 -Optik über den liegenden Trokar vorgeschoben. Nach orientierender Inspektion der Thoraxhöhle werden unter Sicht und in Abhän- Abb. 1 8 Lagerung des Patienten in Seitenlage zur Abb. 2 8 Anlage des ersten Trokars im 8. ICR in der mittleren Axillarlinie zum Vorschieben der 30 -Optik 1

2 Abb. 4 8 Anlage des ventralen Zugangs im 3. ICR zur videoassistierten Oberlappenresektion Abb. 3 9 Lage des ventralen (Pfeil) und dorsalen Thorakoports zu Beginn der Operation Abb. 5 8 Lösen des Lig. pulmonale mittels Elektrokauter Abb. 6 9 Anschlingen der Lungenvene über den ventralen Zugang und Vorschieben des Endo-GIA über den ventrokaudalen Thorakoport Abb. 7 8 Intraoperative Übersicht beim Anschlingen der oberen Lungenvene Abb. 8 8 Anschlingen und Absetzen der Lungenvene mittels Endo-Stapler (hierfür werden graue 2,0-mm-Magazine bevorzugt) 2 Zeitschrift für Herz-, Thorax- und Gefäßchirurgie 2011

3 Zusammenfassung Abstract Z Herz- Thorax- Gefäßchir 2011 [jvn]:[afp] [alp] DOI /s Springer-Verlag 2011 Abb. 9 7 Absetzen der Lungenvene mittels Endo-GIA Patrick Zardo Claudia Weidener Stefan Fischer Expertentechniken in der Thoraxchirurgie. Zusammenfassung Obwohl minimalinvasive Operationstechniken auch in der Thoraxchirurgie zunehmend an Bedeutung gewinnen, hat sich die VATS- Lobektomie bisher in Deutschland noch nicht als Routineverfahren etablieren können. Da sich dieses Verfahren bei korrekter Indikationsstellung durch niedrige Morbidität und Mortalität bei guten onkologischen Langzeitergebnissen auszeichnet, möchten wir an dieser Stelle das detaillierte Vorgehen am Beispiel einer rechtsseitigen Oberlappenresektion präsentieren. Schlüsselwörter Thoraxchirurgie Lobektomie VATS Abb Lymphknotendissektion (weißer Pfeil) im Bereich der Oberlappenarterie (roter Pfeil). Erkennbar sind mittels Clips verschlossene Äste der Begleitarterie des N. phrenicus (gelber Pfeil) sowie die bereits durchtrennte Oberlappenvene (blauer Pfeil) gigkeit der durchzuführenden Operation zwei weitere Zugänge in der vorderen (6. ICR) und hinteren (5. ICR) Axillarlinie angelegt (. Abb. 3). Dabei wird darauf geachtet, dass der dorsale Port in dem Bereich eingebracht wird, wo die hintere Fissur an die Thoraxwand heranreicht. Nach Einstellen der oberen Lungenvene wird eine etwa 4 cm lange Arbeitsinzision ventral im Bereich des 3. bis 4. ICR angelegt. Hierbei erfolgte die Orientierung an der oberen Lungenvene, wobei bei Oberlappenresektionen unmittelbar oberhalb der Lungevene inzidiert und bei Mittel- oder Unterlappenresektion einen ICR tiefer eingegangen wird (. Abb. 4). Ein Thoraxsperrer ist in der Regel nicht erforderlich, es werden lediglich die Weichteile mittels einer Beckmann-Klemme retrahiert. Zunächst wird die Lunge mobilisiert, mit thorakoskopischen Instrumenten gegriffen und das Lig. pulmonale dargestellt. Dies wird mittels eines endoskopischen Elektroschneidegeräts durchtrennt (. Abb. 5) und der ventrale Hilus präpariert. Dabei wird im Wesentlichen analog zur offenen Lobektomie vorgegangen: Anheben des perivaskulären Gewebes mittels Koagulationspinzetten und Dissektion mit Präparierschere über die ventrale Inzision, bis obere und untere Lungenvene dargestellt sind. Die obere Lungenvene wird mit einem endoskopischen Spezialinstrument umfahren und mittels Gummizügel angeschlungen (. Abb. 6, Expert techniques in thoracic surgery. VATS-lobectomy Abstract Despite a widespread general acceptance of minimally-invasive surgical procedures, VATS (video-assisted thoracic surgery) lobectomy remains limited to specialized thoracic surgery centers in Germany. Because numerous publications have reported this procedure to be associated with low overall mortality and morbidity in selected patients, we would like to present a step-by-step guide for right upper lobectomy. Keywords Thoracic surgery Lobectomy VATS VATS-lobectomy 3

4 Abb Absetzen des Truncus anterior Abb Präparation des Oberlappenbronchus Abb Umfahren des Oberlappenbronchus Abb Absetzen des Oberlappenbronchus unter Mitnahme der hilären Lymphknoten Abb Komplettierung der ventralen Fissur nach Lungenausrichtung Abb Dissektion der mediastinalen Lymphknotenstationen 4 Zeitschrift für Herz-, Thorax- und Gefäßchirurgie 2011

5 7). Nun kann das Gefäß selektiv und unter Sicht mittels Endo-GIA durchtrennt werden (. Abb. 8, 9). Anschließend kann im nächsten Schritt die Arterie dargestellt werden. Um eine optimale Übersicht zu erzielen, bietet es sich an, direkt eine lokale Lymphknotendissektion durchzuführen (. Abb. 10). Nun kann mit dem Truncus anterior der Pulmonalarterie analog verfahren werden (. Abb. 11). Es besteht jetzt freie Sicht auf den Oberlappenbronchus, der mittels Präparierschere stumpf disseziert wird (. Abb. 12). Hierdurch ist es möglich, anschließend den Bronchus zu umfahren (. Abb. 13), anzuschlingen und abzusetzen (. Abb. 14), indem die hilären Lymphknoten en bloc mitreseziert werden. Die zunächst verbliebene A. ascendens posterior (als letztes Gefäß zum Oberlappen) kann nun selektiv abgesetzt werden. In einem letzten Schritt wird nun die Parenchymbrücke der vorderen oberen und hinteren Fissur mittels Endo-GIA durchtrennt. Dies geschieht unter großer Vorsicht und wiederholter Kontrolle nach anatomisch ausgerichtetem Aufspannen der Lunge (. Abb. 15). Der Oberlappen wird nun mittels Bergebeutel entfernt und zur histologischen Untersuchung eingesandt. Es schließt sich eine gründliche Lymphadenektomie an, die analog zum Vorgehen bei offener Resektion erfolgt (. Abb. 16). Erreichbar sind problemlos die N2-Stationen 2R, 4R, 7, 9R sowie 8R. Abschließend erfolgt die Anlage zweier Thoraxdrainagen über die bereits angelegten Thorakoport-Inzisionen unter Videokontrolle. Nach schichtweisem Wundverschluss in üblicher Weise, Extubation des Patienten im Saal und unauffälliger Röntgenkontrolle im Aufwachraum erfolgt die Rückverlegung auf Normalstation. Fazit für die Praxis F Instrumente zur prompten Konversion (gerade in der Anfangsphase) bereithalten. Idealerweise sollten zumindest ein Thoraxsperrer, Gefäßklemmen, ein eingespannter Präpariertupfer sowie eine 4/0-Prolenenaht steril abgegeben werden. F VATS-Operationen profitieren von einer modernen Ausstattung (HDTV- Optik, großer Bildschirm). Der Einsatz von zwei Videotürmen erleichtert die Abstimmung zwischen Operateur und Assistent. F Entscheidend ist, wie bei allen minimalinvasiven Prozeduren, eine gute Kameraführung. Nur optimale Einstellungen verhindern ein ungenaues Absetzen der Strukturen. F Vor definitiver Absetzung des Bronchus sollte dieser probegeklemmt werden, um die optimale Ventilation der verbliebenen Lungenabschnitte zu kontrollieren. Korrespondenzadresse Patrick Zardo Abteilung für Thoraxchirurgie und Lungenunterstützung, Klinikum Ibbenbüren Große Str. 41, Ibbenbüren p.zardo@klinikumibbenbueren.de Patrick Zardo, Jahrgang 1976, erhielt seine schulische Ausbildung in Venezuela, Belgien und Italien. Nach erfolgreichem Abschluss des Studiums der Humanmedizin an der Medizinischen Hochschule Hannover absolvierte er seine Facharztausbildung zum Thoraxchirurgen in der Klinik für Herz-, Thorax-, Transplantations- und Gefäßchirurgie der MHH sowie im Klinikum Hannover. Seit April 2010 ist Patrick Zardo als Leitender Oberarzt der Abteilung für Thoraxchirurgie und Lungenunterstützung am Klinikum Ibbenbüren tätig. Interessenkonflikt. Der korrespondierende Autor gibt an, dass kein Interessenkonflikt besteht. Literatur 1. Lewis RJ, Caccavale RJ, Sisler GE, Mackenzie JW (1992) Video-assisted thoracic surgical resection of malignant lung tumors. J Thorac Cardiovasc Surg 104(6): ; discussion McKenna RJ Jr (1994) Lobectomy by video-assisted thoracic surgery with mediastinal node sampling for lung cancer. J Thorac Cardiovasc Surg 107(3): ; discussion Kirby TJ, Rice TW (1993) Thoracoscopic lobectomy. Ann Thorac Surg 56(3): Walker WS, Carnochan FM, Pugh GC (1993) Thoracoscopic pulmonary lobectomy. Early operative experience and preliminary clinical results. J Thorac Cardiovasc Surg 106(6): Ilonen IK, Räsänen JV, Knuuttila A et al (2011) Anatomic thoracoscopic lung resection for non-small cell lung cancer in stage I is associated with less morbidity and shorter hospitalization than thoracotomy. Acta Oncol (Epub ahead of print) 6. Kim K, Kim HK, Park JS et al (2010) Video-assisted thoracic surgery lobectomy: single institutional experience with 704 cases. Ann Thorac Surg 89(6):S2118 S Hansen HJ, Petersen RH, Christensen M (2010) Video-assisted thoracoscopic surgery (VATS) lobectomy using a standardized anterior approach. Surg Endosc 25(4):