Die telemedizinische Betreuung von COPD-Patienten Bedeutung von Evidenz für die medizinische Praxis Rühle KH, Domanski U,Schröder M, Nilius G

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Nadine Otto
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U,Schröder M, Nilius G HELIOS-Klinik Ambrock, Hagen.

1 Die telemedizinische Betreuung von COPD-Patienten Bedeutung von Evidenz für die medizinische Praxis Rühle KH, Domanski U,Schröder M, Nilius G HELIOS-Klinik Ambrock, Hagen. Universität Witten/Herdecke Klinik-Ambrock.Pneumo@t-online.de

2 COPD: Chronisch obstruktive Lungenerkrankung COPD Es handelt sich um eine Krankheit, die charakterisiert wird durch eine Atemflusslimitation, die nicht voll reversibel ist. Die Erkrankung ist progressiv und geht mit einer pathologischen Entzündung der Lunge auf Schadstoffe einher Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD)

ist. Die Erkrankung ist progressiv und geht mit einer pathologischen Entzündung der

3 Entwicklung einer COPD Atemnot in Ruhe Atemnot bei leichter Belastung Schädigung der der Lunge:Husten, Auswurf, Atemnot Verschmutzung der Lunge durch Rauch

4 COPD-Management Aufklärung zu Risikofaktoren (Rauchen...) Rehabilitation und Förderung der körperlichen Aktivität Pharmakotherapie (Reduktion von Symptomen und Behandlung von Exazerbationen) GOLD 2013

5 Betreuung von COPD-Patienten Niedergelassener Arzt Lungen- Facharzt Service-Center Telehealthcare COPD- Patient Klinik Reha-Klinik

6 Telehealthcare bei COPD Health Buddy (Telefonanschluss, Push-Pull-System,) 5mal/ Woche täglich 20 min Sitzung über 3 Monate. Push: Spez. Schulung Pull: Daten für FEV1, 6 Gehstrecke SaO2 in Ruhe Medikamenten-Compliance Psyche Durch telemedizinische Betreuung trendmässig Reduktion der medizinischen Kosten im Vergleich zur konventionellen Betreuung (Minus 1709$ (Tele) gegenüber Plus 1401$ (Konventionell)). QOL verbessert Koff et al. ERJ 2009

Schulung Pull: Daten für FEV1, 6 Gehstrecke SaO2 in Ruhe Medikamenten-Compliance Psyche Durch telemedizinische

7 Teleassistenz bei COPD 118 vs 102 Patienten unter LTOT oder NIV ( ) Respicard Score: Herzfrequenz, Dyspnoe, Husten, Sputum, Sputumfarbe, Giemen, Gewicht, Temperatur, Neurol. Status, Ventilator-Interaktion, Gehen. O2-Sättigung: Über Telefon +Modem (Digicom, Italien). TA-Schwester Arzt % Pat. 100 Ohne Krankenhaus- Einweisung 60 Teleassistenz- Gruppe 40 0 Kontrollgruppe Tage Vitacca et al ERJ 2009

Status, Ventilator-Interaktion, Gehen. O2-Sättigung: Über Telefon +Modem (Digicom, Italien).

8 Teleassistenz bei COPD Problemlösung: Von Schwester 67% Von Schwester +Arzt 33% Krankenhaus-Aufnahme-Rate -36% Dringende Tel. Anrufe -65% Akute Exacerbation -71% Kosten -33% Vitacca et al ERJ 2009

9 Standardtherapie vs.tele-health-care (THC) bei COPD Meta-Analyse Verbesserung der Lebensqualität (-6,6, relevant <-4,0) Reduktion der Notfallaufnahmen (OR 0,27) Verringerung der Hospitalisationsrate (OR 0,46) Mortalität (OR 1,05) Mc Lean Cochrane Database Syst Rev. 2011

10 Zusammenfassende Beurteilung zur Metaanalyse Telemedizinische Betreuung bei COPD Scheint sich positiv auf die Lebensqualität von Patienten und die Häufigkeit von Notfall und Krankenhauseinweisungen auszuwirken. Jedoch sind weitere Untersuchungen erforderlich, um ihre Rolle genau zu klären, da die Studien die Telemedizin als Teil eines komplexen Pakets umfassten. Telehealthcare in COPD appears to have a possible impact on the quality of life of patients and the number of times patients attend the emergency department and the hospital. However, further research is needed to clarify precisely its role since the trials included telehealthcare as part of more complex packages. Mc Lean Cochrane Database Syst Rev. 2011

Jedoch sind weitere Untersuchungen erforderlich, um ihre Rolle genau zu klären, da die Studien die Telemedizin als Teil eines komplexen Pakets umfassten.

11 COPD-Management Aufklärung zu Risikofaktoren (Rauchen...) Rehabilitation und Förderung der körperlichen Aktivität Pharmakotherapie (Reduktion von Symptomen und Behandlung von Exazerbationen) GOLD 2013

12 Hauptakteure bei Betreuung von COPD-Patienten Rehabilitation und Förderung der körperlichen Aktivität Klinik Reha-Klinik Niedergelassener Arzt Ergänzung:Training mit Telemonitoring: täglich Physio- Therapie Lungen- Facharzt Lungen- Sportgruppe 1x/Woche

Niedergelassener Arzt Ergänzung:Training mit Telemonitoring:

13 Evidenzen zu körperlichem Training bei COPD

14 Körperliche Aktivität und Mortalität bei COPD (Kopenhagen: n=2386) Fragebogen Überlebensrate 1,00 0,75 0,50 0,25 75% 50% Hoch >4 Std/ Woche Mässig 2-4 Std/ Woche Gering <2 Std/ Woche Sehr gering <hauptsächlich sitzend, keine Aktivität Aktivität hoch Aktivität gering Jahre Garcia-Aymerich AJRCCM 2007

Woche Gering <2 Std/ Woche Sehr gering <hauptsächlich sitzend, keine Aktivität

15 Physical Activity Level (PAL) 170 Patienten mit stabiler COPD. FEV1=56% Soll. Follow-up 48 Mo Messung der Aktivität des täglichen Lebens (Activity of daily living) mit Bewegungssensor. Die Höhe der objektiv gemessenen körperlichen Aktivität ist der beste Prognoseparameter für die Lebenserwartung. Waschki et al. Chest 2011

16 3 und 6 Mo Rehabilitation mit Bewegungstraining Leistung/Kapazität Vor Nach 3 Monaten Nach 6 Monaten 6-Minuten Gehstrecke [m] 436 ± ± 120 Watt, max 78 ± ± 32 Max. O2-Aufnahme [l/min] 1,06 ± 0,35 1,18 ± 0,42 Delta Gehzeit % 7,0 ± 35 n.s 20 ± Nach 3 Monaten: Kapazitäts-,aber nicht Mobilitätszunahme Erst nach längerem Training resultiert eine Verbesserung der Gehzeit Pitta et al. Chest 2008

O2-Aufnahme [l/min] 1,06 ± 0,35 1,18 ± 0,42 Delta Gehzeit % 7,0 ± 35 n.

17 Körperliches Training bei COPD Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2013 Patienten profitieren von Belastungstraining Verbesserung der Belastungstoleranz, Atemnot und Müdigkeit Effektive Rehabilitation 6 Wochen. Je länger, desto besser. Wenn Fortführung des Trainings zu Hause* Gesundheitszustand über Vor-Reha-Niveau Jedoch: Ohne weitere Intervention=> Rückgang der Effekte Ries et al. AJRCCM 2003 (*Training zu Hause über 1 Jahre:Tgl min Gehen+ Training der oberen Extremitäten. Wöchentliche Telefonanrufe. Monatlich Gruppen-Supervision)

Wenn Fortführung des Trainings zu Hause* Gesundheitszustand über Vor-Reha-Niveau Jedoch: Ohne weitere Intervention=> Rückgang der Effekte Ries

18 Pneumologische Rehabilitation: Gering- und höhergradiges Belastungstraining der unteren Extremitäten führt zu klinischen Erfolgen bei COPD. E 1A Ausdauertraining der oberen Extremitäten sollte eingeschlossen werden E 1A Ries AL: Joint ACCP/AACVPR evidence-based clinical practice guidelines. Chest 2007;131(5 Suppl):4S-42S. Respiratory Care 2008

E 1A Ausdauertraining der oberen Extremitäten sollte eingeschlossen werden E 1A Ries

19 Pragmatisches Umsetzen

20 Telemonitoring von häuslichem Training Trainingsmodalität: Quantifizierbar (Last, Zeitdauer) Training von unteren Extremitäten (Fahrrad- Ergometer) Beginn in Reha-Klinik Später: Ambulante Durchführung - Trainingszentren (Lungensport) 1-2 mal pro Woche -Telemonitoring von häuslichem Training Tägliche Trainingsphasen

Beginn in Reha-Klinik Später: Ambulante Durchführung - Trainingszentren

21 Ambulante Trainingsmöglichkeiten Pneumologische Rehabilitation effektiv. Abnahme des Erfolge in nächsten Monate. Evidenz 1A Längere Rehabilitation (>12 Wochen) anhaltende Verbesserungen: 2C Trainingsgruppen Setting Trainingszentren 2 x/ Woche Mehrere Geräte Häusliches Training Fahrrad-Ergometer Arm-Ergometer Vorteil Motivation durch Übungsleiter und Mitpatienten Permanent verfügbar, Unabhängigkeit von Übungsräumen, Sporthalle. Täglich, Wetterunabhängig Nachteil Aufwändig Geringere Motivation Telefonischer Kontakt Beratung und Motivation anhand telemetrisch übermittelter Daten

22 Regelmäßige Telefonanrufe und Tagesaktivität Effekte nach 14 Tagen Baseline Visite 1 2-tägig Telefonanruf Visite 2 6 Min Gehstrecke (m) / / p Pedometer Bewegungsaktivität ADL 156 +/ / Wewel et al. Resp Med 2007

23 Projekt TeleBike Telemedizinisches Zentrum Hagen-Ambrock Telemonitoring von Symptom- + Trainings-Parameter Geschultes Personal Möglichkeit ärztlicher Konsultationen

24 Fahrradergometer

25 Übertragung der Trainingsdaten Quantifizierung Vorteil Nachteil Pat.berichtet über Trainingsdaten Einfach, kostengünstig Überschätzung der Trainingszeiten Flash-Card Exakte Registrierung Zuschicken per Post Komplizierte Logistik Drahtlose Übertragung- Computer-Internet Telemonitoring GSM Global System for Mobile Communication Trainingsdaten/ Änderungen- online Trainingsdaten online Computer und Internet-Anbindung. Technikverständnis erforderlich Geräteentwicklung aufwändig

26 Adhärenz: Tägliche Trainings-Dauer Ergometer Sender Empfangsstation Kommunikations- Server Klinik-Computer Rühle et al. Pneumologie 2011

27 Pragmatische Umsetzung 50 Patienten mit COPD-Stadium II-IV 6 Monate Training pro Patient Randomisiert cross over 3 Monate mit Motivationsanrufen (Standardisiert) 3 Monate ohne Motivationsanrufe Outcome-Parameter: 6 min Gehstrecke BODE-Index (BMI, Obstruktion, Dyspnoe, 6-MWD) Lebensqualität mit CAT Exazerbationsrate

28 Kooperationspartner Lungenfachpraxen Dortmund Essen Witten Hagen Menden Wuppertal

29 Begleitende Evaluation

30 TeleBike-Zwischenauswertung Rekrutiert: n=21 COPD-Patienten. Jeweils bei 4 Patienten eine Trainingsphase mit oder ohne Motivation komplett Dropout-Rate In 3,3+/-1,8 Monaten: 2/21=10% Vergleich Trainingszeiten/Tag Ohne Motivation: 18,5 +/-4,9 min Mit tel.motivation: 28,7 +/-3,2 min Anzahl Anrufe in motivierter Gruppe: 17/ 91 Wochen=0,19/Woche Fazit: Durch Telemonitoring mit Tel.Motivation a) Trainingszeit verlängert b) Motivationsgespräch im Durchschnitt etwa alle 5 Wochen erforderlich

31 Schlussfolgerungen Telemedizin und Trainings-Telemonitoring bei COPD Nutzen: Der Einsatz von THC und Telemonitoring von Training scheint sich positiv im Vgl. zur Standardtherapie auszuwirken. Wirtschaftlichkeit: Dürfte durch Reduktion der Kosten resultieren. Bei nachgewiesener Evidenz sollte jetzt die Akzeptanz der THC und des Telemonitorings zwischen allen Beteiligten erhöht und in die bestehenden Behandlungsprozesse integriert werden.

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