Zum Einsatz unterschiedlicher Substitutionstherapien in der Behandlung Opiatabhängiger im ambulanten Setting in Tirol

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1 Originalarbeit S Wiener Zeitschrift für Suchtforschung Jg Nr. 3 Zum Einsatz unterschiedlicher Substitutionstherapien in der Behandlung Opiatabhängiger im ambulanten Setting in Tirol Salvatore Giacomuzzi 1,2, Yvonne Riemer 2, Haimo Rössler 2, G. Schüller 1, Hartmann Hinterhuber 3,4 1 Univ. Kliniken Innsbruck 2 Univ. Klinik für Psychiatrie, Innsbruck (Vorstand: Prof H Hinterhuber) 3 Universitätsklinikum Eppendorf, Hamburg 4 Universitätsinstitut für Suchtforschung, Frastanz (Vorstand: Prof H Hinterhuber) Zusammenfassung: Die Praxis zeigt, daß die Behandlung mit retardierten Morphinen problematischer ist als wie etwa mit Methadon oder Buprenorphin. So wäre es sinnvoll Grundeinstellungen nur an Spezialambulanzen durchzuführen. Bei auftretenden Problemen könnten zusätzliche Hilfestellungen angeboten werden. Darüber hinaus könnten Harnproben erfolgen und somit eine bessere Übersicht über den Beikonsum gewonnen werden. Schlüsselwörter: Abhängigkeit retardierte Morphine Buprenorphin Methadon - Heroin Drogen - Drogenmissbrauch Einleitung Die Methadonsubstitution hat sich international fest als medizinisches Behandlungsangebot etabliert sie ist heute nicht nur die am umfassendsten evaluierte, sondern auch die mit Abstand weltweit am häufigsten angewandte Therapieform bei Heroinabhängigkeit. Sie gehört mittlerweile - in unterschiedlicher Größenordnung - in über 40 Staaten der Erde zum Angebotskatalog der Drogenhilfe [1-7]. Die Methadon-Erhaltungsbehandlung (Methadone Maintenance Treatment) wurde 1964 von Vincent P. Dole und Mary E. Nyswander eingeführt [6,7]. Die Substanz Methadon ist ein synthetisches Opioid, das ursprünglich als Analgetikum mit etwa gleicher Wirkungsstärke (auf Gewichtsbasis) wie Morphin entwickelt wurde. Unter den Opioiden besteht Kreuztoleranz, d.h. die Patienten entwickeln eine Toleranz gegenüber Opioiden und nicht gegenüber einer spezifischen Substanz. Darin liegt die Anwendungsmöglichkeit des Methadons [9,10]. Hierzu wird es als Saft oder Tropfen zu 5 mg/ml (0,5 %) L-Polamidon oder 10 mg/ ml (1 %) Methadon-Racemat ( Methadon ) konfektioniert. Wirksam ist das R-(-)-l-Enantiomere, welches eine mittlere Plasmahalbwertszeit von 48 Stunden hat. Für das unwirksame S-(+)-d-Enantiomere wird eine Plasmahalbwertszeit von 16 Stunden angegeben. Die Pharmakokinetik von Methadon schwankt interindividuell. Zur Substitution werden Tagesdosen von mg (Racemat) gegeben. Die orale Wirksamkeit des Methadons von Stunden führt dazu, dass der einen Heroingebrauch begleitende Vier-Stunden-Zyklus von Euphorie und Entzugserscheinungen durchbrochen wird. Eine einmalige tägliche Einnahme reicht, um den Hunger nach Heroin durch Besetzen der Opioidrezeptoren zu stillen. Bekannterweise kann die Substitution mit Methadon auch Nebenwirkungen wie starkes Schwitzen, Antriebslosigkeit und Stimmungsschwankungen bewirken [10-13]. Was nun die wesentlichen Erfolgsparameter der Methadonsubstitution betrifft, sind dies nach Dole und Nyswander physische Rehabilitation, soziale/berufliche (Re)Integration und Stabilisierung, Einstellen krimineller Aktivitäten (Beschaffungskriminalität) und Abkehr vom illegalen Drogenmarkt [6,7]. Substitutionsalternativen Aufgrund der bekannten möglichen Nebenwirkungen von Methadon wurde nach alternativen Substitutionsmöglichkeiten gesucht. In der Substitutionstherapie verfügt man daher heute über eine breite Palette von Substanzen, die von den Erstpräparaten wie Methadon über retardierte Morphine bis zu modernen Substanzen wie Buprenorphin reicht. Seit mehr als vier Jahren können PatientInnen mit retardierten Morphinen in Österreich substituiert werden. Seit 1996 gibt es u.a. die oralen Morphinsulfatprodukte Kapanol (Kapanol ) sowie seit das Präparat Substitol (Substitol retard ) mit dem Wirkstoff Morphinsulfatpentahydrat. Ähnliche Produkte sind unter den Namen Vendal, Mundidol, Compensan oder Kapanol erhältlich. Die Morphinsulfatpräparate werden unter Kontrolle an die Süchtigen abgegeben und haben eine ausreichende Wirkungsdauer über 24 Stunden. Dies hat den Vorteil, ähnlich wie bei Methadon, dass die Substanzen nur einmal täglich eingenommen werden müssen und rein technisch zur ambulanten Substitution geeignet sind. Befürworter der Substitution mit Morphinsulfaten führen im Besonderen die Verminderung der mit Methadon zusammenhängenden somatischen Nebenwirkungen sowie die Verminderung des Konsums illegaler Drogen ins Feld [14]. Neueren Datums ist der Wirkstoff Buprenorphin (Subutex ), welcher seit Herbst 1999 in Österreich als Sublingual- Tablette zugelassen wurde. Subutex ist, im Gegensatz zu den anderen Wirkstoffen, ein partieller Opioid-Agonist. Damit vereinigt diese Substanz sowohl agonistische als auch antagonistische Eigenschaften [15]. Buprenorphin ist ein langwirkendes Opiatanalgetikum mit der etwa 25fachen Wirkungsstärke von Morphin (auf Gewichtsbasis). Wegen des starken first pass-effekts wird es sublingual appliziert. Befürworter der Substitution mit Subutex in der Behandlung Opiatabhängiger postulieren folgende Vorteile dieser Therapieform: weniger Nebenwirkungen als Methadon, mehr Sicherheit für Arzt und Patient, geringeres Abhängigkeitspotential, keine Atemdepressionen durch Ceiling-Effekt, 39

2 Wiener Zeitschrift für Suchtforschung Jg Nr. 3 Blockade zusätzlich euphorischer Effekte bei Zusatzkonsum, Unterscheidbarkeit von Opioidzusatzkonsum im Harntest bzw. geringeren Beikonsum, leichteren Ausstieg, längere Einnahmeintervalle, antidepressive Eigenschaften, gesteigerten Antrieb sowie generell größere Lebensqualität und gute Eigenschaften bei Schwangerschaft [15-27]. Abschließend sei in diesem Zusammenhang auch auf eine deutschsprachige Zusammenfassung in der jüngeren Literatur hingewiesen (Suchtmed 2(1); 43-55; 2000). In Ausnahmefällen werden noch immer Präparate aus der Gruppe der schwach wirksamen Opiate wie Tramadol (Tramal), Dihydrocodein (Codidol retard), Codein oder ähnliche Produkte verschrieben. In der Vergangenheit war etwa Codein über viele Jahre ein häufig angewandtes Substitut. Diese Präparate sollten jedoch in einer modernen Verschreibungspraxis beim Drogenklientel nicht mehr zur Anwendung gelangen. Anwendung in der ambulanten Praxis Nach dem Substitutionserlass von 1987 ist es in Österreich möglich, opiatabhängige PatientInnen mit oral zu verabreichenden Opiatanaloga zu substituieren. Die Kriterien, nach welchen Gesichtspunkten die Substitutionsbehandlung indiziert ist, findet man im Erlass des Bundeskanzleramtes unter GZ /14-VI/87. Vorangestellt soll hervorgehoben werden, dass der/die behandelnde Arzt/Ärztin die Substanz des Substitutes, in Absprache mit dem/der PatientIn, bestimmt. Die Suchtmitteldauerrezepte müssen nach dem Ausstellen den jeweiligen AmtsärztInnen der Bezirksgesundheitsämter vorgelegt werden und auf deren formal richtige Ausstellung überprüft werden. Die Ausstellungsdauer beträgt beispielsweise Tage für Methadon, für Buprenorphin 28 Tage und für retardierte Morphinprodukte empfiehlt sich die Ausstellung für 30 Tage, zumal sich die Abgabe der Tabletten mit den Packungen der Arzneimittel ausgehen muss. Nachdem PatientInnen über Suchtmitteldauerrezepte das Substitut von den niedergelassenen Apotheken erhalten können, gilt folgendes: In Tirol beispielsweise gibt es auf Suchtmitteldauerrezepte keine Rezeptgebühren. In anderen Bundesländern müssen die PatientInnen bei der täglichen Ausfolgung der Substitutionspräparate jedes Mal Rezeptgebühr bezahlen, - bei Ausfolgung von Methadon für mehrere Tage wird für die Gesamtanzahl mehrerer Fläschchen nur eine Rezeptgebühr in Rechnung gestellt. Häufig bringen die PatientInnen dies als Argument, um die Ausfolgung über mehrere Tage zu erreichen. Dem sollte aber nur nach Abwägung des Behandlungsverlaufs nachgekommen werden. Für retardierte Morphinprodukte oder Buprenorphin, die ebenso von den Apotheken ausgeeinzelt werden, ist die Rezeptgebühr pro Packung zu entrichten. 40 Durch die fortlaufende Weiterentwicklung in der Substitutionsbehandlung wurde in der letzten Zeit ein Umdenkprozess angeregt. Als Entscheidungsgrundlage für die Auswahl des Substitutionsmittels sind der bisherige Abhängigkeitsverlauf, vorhergehende, evtl. unbefriedigende Erfahrungen mit einem anderen Substitutionsmittel, Persönlichkeitsparameter sowie drogenbedingte psychische Veränderungen des Suchtkranken anzuführen. Weitere wichtige Auswahlkriterien sind die spezifische Wirkung, das Sicherheitsprofil, ein mögliches Missbrauchspotential sowie die Applikationsform, ferner die Wirkdauer, die Eliminations-Halbwertszeit und die Toxizität des Substitutionsmittels. Auf jeden Fall sollten Substanzen mit ausreichend langer Wirkungsdauer für die Substitutionstherapie bevorzugt zum Einsatz kommen. Selbstverständlich sollte der aktuelle Stand der medizinischen Wissenschaft und nicht ein Festhalten an bisherigen Substitutionsmitteln oder Kostenfragen für die Auswahl ausschlaggebend sein. Die Ambulanz für Abhängigkeitserkrankungen der Universitätsklinik für Psychiatrie Innsbruck führt zentral das Substitutionsprogramm für Tirol durch und betreut zusätzlich die opiatabhängigen PatientInnen in medizinischer, psychiatrischer, psychologischer, sozialarbeitsbezogener und pflegerischer Hinsicht. Als Hauptsubstitutionspräparat wird zur Zeit Methadon verwendet. Derzeit werden an der Ambulanz der Innsbrucker Universitätsklinik 215 Personen (knapp 50 % aller Patienten) mit Methadon behandelt (Abbildung 1). Grundsätzlich sind daher Methadon und Buprenorphin die Mittel erster Wahl an der Innsbrucker Universitäts-Klinik. Es gibt aber durchaus Indikationen, bei denen ein anderes Opioid zur oralen Substitution besser geeignet ist. Abb. 1: Derzeitige Substitutionen an der Ambulanz für Abhängigkeitserkrankungen der Universitätsklinik für Psychiatrie Innsbruck im Vergleich Andere Substitutionsmittel sind möglich bei: retard. Morphine 25% Buprenorphin 25% Methadon 50% Vorliegen einer Schwangerschaft nachgewiesener Unverträglichkeit von Methadon oder massiven Nebenwirkungen d. Methadons zur Überbrückung der Wartezeit bis zur Substitutionsoder Entzugsbehandlung bestehender HIV-Therapie Tumorerkrankungen älteren Opiatabhängigen

3 Wiener Zeitschrift für Suchtforschung Jg Nr. 3 Die Einstellung auf Buprenorphin ist im Allgemeinen unproblematisch, die Gefahr einer initialen Überdosierung ist nicht gegeben. Abgesehen von regelmäßigen Drogenscreenings und Laboruntersuchungen im Rahmen jeder Substitutionstherapie sind keine besonderen Untersuchungen oder Maßnahmen erforderlich. Diskussionswürdig ist die für die Initialtherapie empfohlene Buprenorphin-Dosis von 2 bis 4 mg täglich. In der täglichen Praxis gibt es nicht selten Drogenabhängige, bei denen die Anfangsdosis mg oder mehr betragen kann. Als Dosis-Obergrenze gilt derzeit eine tägliche Verabreichung von 32 mg. An der Innsbrucker Klinik, an der seit Mitte 1999 mit Buprenorphin substituiert wird, ließ sich in verschiedenen Studien ein deutlicher Rückgang des Beikonsums feststellen. Es wurden im weiteren auch keine Nebenwirkungen in Form von Gewichtszunahme aufgrund vermehrter Wassereinlagerung festgestellt. Auch das Libidoverhalten wurde positiv beeinflusst. Wie bei anderen Substitutionsprogrammen sollten aber auch unter Buprenorphin Kontrolluntersuchungen auf Beigebrauchsverhalten angesetzt werden. Buprenorphin weist aufgrund der oben erwähnten speziellen pharmakologischen Beschaffenheit eine Reihe von Eigenschaften auf, die auch bei hohen Dosierungen eine Begrenzung negativer Nebenwirkungen garantieren. Gegenüber dem konventionellen Methadonpräparat zeichnen Buprenorphin die vermindert ausgeprägte Atemdepression und die Blockade zusätzlich euphorischer Effekte bei Zusatzkonsum aus. Im weiteren zeigt Buprenophin in der Praxis nur leichte bis mäßige Entzugserscheinungen beim Absetzen, eher Wirkungsverlängerung als Wirkungssteigerung bei Dosiserhöhung, geringe akzidentelle Intoxikationsgefahr sowie ein vermindertes Abhängigkeits- und Toleranzpotential. Weitere Hauptindikationen für die Substitutionspraxis mit Buprenorphin sind die antidepressiven Eigenschaften des Präparats, das Bewirken eines gesteigerten Antriebs des Patienten und Klarheit im Kopf. Die Compliance bei Patienten welche zu Kokainbeikonsum neigen ist hinreichend gut. In derzeit stattfindenden Studien an der Ambulanz werden Buprenorphin und Methadon im Vergleich bzgl. der jeweils damit erreichbaren Lebensqualität untersucht. Der Einsatz der Morphinpräparatgruppe bedarf einer engmaschigeren und verstärkten Kontrolle. Conditio sine qua non ist die Verschreibungsmodalität gemäß dem Erlass über Suchtmitteldauerrezepte. Ebenso ist darauf zu achten, dass möglichst geringe Mengen an die PatientInnen ausgefolgt werden. Auch berufstätige PatientInnen sollten, abgesehen von speziellen Berufen, täglich in die Apotheke gehen. Wesentliche Faktoren bei der Behandlung mit retardierten Morphinen sind, wie lange der Patient dem/der behandelnden Arzt/Ärztin bekannt ist und die bestehende Betreuungsdauer, ob die Substanz über mehrere Tage ausgefolgt werden kann - nicht zuletzt um die vorhandene Eigenverantwortung zu überprüfen. Das Ziel der Therapie mit retardierten Morphinen sollte sein, dass eine fixe Verordnung vorgegeben ist. Mehrere Packungen auf einem Suchtmitteleinzelrezept widersprechen der Verordnung im Substitutionserlass und sollten daher nicht verschrieben werden. Wird diesen Empfehlungen nicht gefolgt, so fördert man die missbräuchliche Verwendung und arbeitet dem Schwarzmarkt in die Hände. Bekannt ist die Problematik, dass PatientInnen retardierte Morphintabletten verkaufen und diese im weiteren auflösen und intravenös applizieren. Retardierte Morphine sind im Harntest mit gerichtsmedizinischen Analysen von Heroin differenzierbar. Es ist daher notwendig, auch physikalische Untersuchungen anzuschließen, um Einstichstellen ausschließen zu können. Eine einheitliche Vorgehensweise bzgl. dieses Problemkreises existiert aber zum gegebenen Zeitpunkt in Österreich noch nicht. Es wäre deshalb sinnvoll einen allgemeinen, allseits anerkannten, Konsens in der Verschreibungspraxis zu etablieren. Schlussbetrachtung Methadon war und ist der Standard für die Substitutionstherapie. Alle neuen Substanzen oder Präparate müssen sich, sollen sie eingesetzt werden, mit den Ergebnissen aus der klassischen Methadonsubstitution messen können. Da die Ursachen der Drogenabhängigkeit vielfältig sind und eine einheitliche, systematisierte Suchttheorie nicht existiert, ist die Behandlung differenziert und in Anbetracht der sich rasch ändernden Kenntnisse im biologischen, psychischen und sozialen Bedingungsgefüge der Sucht sowie neuerer Entwicklungen auf der Angebotsseite äußerst flexibel zu gestalten [1, 3-5]. Wichtig erscheint für die Zukunft die Abklärung der individuellen Bedürfnisse seitens der verschiedenen heterogenen Gruppen beim Drogenklientel. Es wird hierzu in Zukunft eine Evaluation möglicher Betreuungssettings notwendig sein. Die pharmakologische Behandlung ist jedoch nur eine Facette in der Betreuung von Abhängigkeitskranken. Hinzu kommen notwendige psychologisch-psychiatrische sowie soziale Unterstützungen und Behandlungen. Der niedergelassene Praktiker ist naturgemäß mit einem derartig breiten Notwendigkeitsspektrum überfordert. Zielführend wäre hierbei für die Zukunft eine engere Kooperation der niedergelassenen Ärzte in der freien Praxis mit etablierten Spezialambulanzen. Die Praxis zeigt, daß die Behandlung mit retardierten Morphinen problematischer ist als wie etwa mit Methadon oder Buprenorphin. Die Einstellung auf Morphine darf in Wien nur in einer von vier Spezialambulanzen durchgeführt werden. Es wäre sinnvoll, wenn die Grundeinstellung und etwaige Abänderungen der Verschreibung an Spezialambulanzen erfolgen würde. Von den niedergelassenen Kollegen würden in Folge die an der Spezialambulanz etablierten Suchtmittelrezepte ausgefolgert werden. 41

4 Wiener Zeitschrift für Suchtforschung Jg Nr. 3 Bei auftretenden Problemen könnten zusätzliche Hilfestellungen von den Spezialambulanzen angeboten und der niedergelassene Arzt damit entlastet werden. Zusätzlich könnten in regelmäßigen Abständen Harnproben erfolgen und somit eine bessere Übersicht über den tatsächlichen Beikonsum gewonnen werden. Arbeitskreise, Qualitätszirkel und ein interdisziplinärer überregionaler Therapie- und Versorgungskonsens bei der derzeitig ungeregelten Behandlungspraxis mit retardierten Morphinen könnten dazu beitragen, daß die individuellen Tätigkeiten in einen koordinierten Zusammenhang gestellt und möglicher Mißbrauch eingeschränkt werden. Summary On the application of different substitution therapies for the treatment of opioid-dependent patients in an ambulant setting in Tyrol Practice shows that handling with slow-release morphine is more problematic than with methadone or buprenorphine. It would be effective to execute the basic adjustments only at special outpatient clinics. For occurring problems additional assistance could be offered. Urine screening tests could be collected and be analysed for opiates or other substances in other to get a general view about drug abuse. Key words: dependency - slow-release morphine buprenorphine methadone heroin drugs -drug abuse Literatur 1. Günther A, Bader Th, Dengler W, Längle G (1999). Suchtherapie im Verbund. Münch Med Wschr. 15: Hackenberg K, Hackenberg B, Hinterhuber H. Sucht und Therapie. Dustri-Verlag, München-Deisenhofen Neubauer P, Strobel S, Pirkner, G. Drogen - Straßenszene und Substitutionsbehandlung in Wien. Verein Wien. Sozialprojekte, Poehlke Th (1999). Substitution in der Praxis. Münch Med Wschr. 12: Ullmann R (1999). Warum nur wenige Ärzte Suchtkranke behandeln. Münch Med Wschr. 5: Dole VP (1991) Interim Methadone Clinics: An Undervalued Approach. In: American Journal of Public Health 81(9): Dole VP, Nyswander ME (1965) A Medical Treatment for Diacetylmorphine (Heroin) Addiction - A Clinical Trial With Methadone Hydrochloride. In: Journal of the American Medical Association 193(8): Newman RG (1994) Prescribing methadone, pursuing abstinence. In: Mannaioni, P.F./Masini, E. (eds.): Addictive Drugs and Addictive States - State of the Art. Addiction Research Foundation of Italy. Padova Newman RG (1996) Wie gefährlich ist Methadon für den Patienten? Positive und negative Aspekte aus einer über 20-jährigen Erfahrung mit der Methadontherapie. Vortragsmanuskript zur Fachtagung Methadon am Ende? - Am Ende Methadon? der Akademie für ärztliche Fortbildung der Ärztekammer Westfalen-Lippe und der Kassenärztlichen Vereinigung Westfalen-Lippe Münster 10. Jage J (1990) Wirkungen und Nebenwirkungen von Methadon. Dtsch.med.Wschr. 115: Scherbaum N, Finkbeiner T, Leifert K, Gastpar M (1996). The Efficacy of l-methadone and Racemic Methadone in Substitution Treatment of Opiate Addicts A Double-blind Comparison, Pharmacopsychiatry. 29: Judson BA, Horns WH, Goldstein A (1976). Side Effects of Levomethadone and Racemic Methadone in a Maintenance Program. Clin Pharmacol Therapeutics. 20: Loimer N, Schmid R, Grunberger J, Jagsch R, Linzmayer L, Presslich O (1991). Psychophysiological Reactions in Methadone Do Not Correlate with Methadone Plasma Levels, Psychopharmacology. 103: Fischer G, (1999). Neue Wege in der Drogensubstitution. Pressekonferenz Fischer G, Johnson RE, Eder H, Jagsch R, Petrenell A, Weninger M, Langer M, Aschauer HN (2000). Treatment of Opioid-dependent Pregnant Women with Buprenorphine. Addiction. 95 : Ling W, Wesson D, Charuvastra C, Klett J (1996). A Controlled Trial Comparing Buprenorphine and Methadone Maintenance in Opioid Dependence. Arch. Gen. Psychiatry. 53: Uehlinger C, Deglon JJ, Livoti J, Petitjean S (1998). Comparison of Buprenorphine and Methadone in the Treatment of Opioid Dependence. Eur. Addict. Res. 4 (suppl):

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