Disclosures PD Dr. Konrad Maurer, Leitender Arzt, Interdisziplinäres Schmerzambulatorium Institut für Anästhesiologie, UniversitätsSpital Zürich

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1 Disclosures PD Dr. Konrad Maurer, Leitender Arzt, Interdisziplinäres Schmerzambulatorium Institut für Anästhesiologie, UniversitätsSpital Zürich Funding: Swiss National Science Foundation, Berne, Switzerland (SPUM 33CM30_124117) Swiss Foundation for Anesthesia Research, Zurich, Switzerland Institute of Anesthesiology, University Hospital Zurich Declaration-of-interests (last 5 y): Travel support for consulting or lecturing from the following companies: Boston Scientific AG, Solothurn, Switzerland; Bristol-Myers Squibb SA, Baar, Switzerland; Grünenthal Pharma Schweiz, Mitlödi; Switzerland; Janssen-Cilag AG, Baar, Switzerland; Medtronic, Bern, Switzerland; Mundipharma Medical Company, Basel, Switzerland; Pfizer AG, Zurich, Switzerland; St. Jude Medical AG, Zurich, Switzerland; UCB, Bulle, Switzerland. Nevro Corp. CA 94025, USA

2 Chronischer Schmerzpatient was muss der Hausarzt beachten? PD Dr. Konrad Maurer, Institut Anästhesiologie, UniversitätsSpital Zürich

3 Einführung Schmerztherapie nach Mechanismus am Beispiel von nozizeptiven Schmerzen Therapie mit Opiaten/Opioiden: Rotation Diskussion

4 AINTHINKPAINTHINKPA THINKPAINTHINKPAIN Almost 20% of the adult AINTHINKPAINTHINKP European population suffer from chronic pain. In almost 60%, pain THINKPAINTHINKPAIN lasted for more than two years AINTHINKPAINTHINKP and almost two thirds of the patients were unsatisfied by their THINKPAINTHINKPAIN analgesic treatment for either insufficient pain relief or AINTHINKPAINTHINKP intolerable side-effects. Breivik et al., 2004

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7 Schmerzformen Normale Schmerzen Schutz, Warnfunktion Schmerzfasern senden nicht ohne einen Adäquaten Stimulus Schmerz (A- delta / C-Fasern) kann von Berührung unterschieden weren(a- beta ) Lokalisiert, zeitlich limitiert

8 Schmerzformen Pathophysiologischer Sz Warnfunktion? Periphere und zentrale Sensibilisierung Sz verursacht durch Noziceptoren (A- delta / C-fibers) und Berührungsfasern (A- beta ) Adäquater und Inadäquater Stimulus möglich

9 Schmerzformen Nozizeptive Sz Normale, akute Schmerzempfindung Gewebe intakt (noch) Keine Sensibilisierungsphänomene

10 Schmerzformen Entzündliche Sz Subakute spontane Schmerzen Gewebeschaden Sensibilisierungsphänomene möglich Gebiet/Intensität des Schadens entspricht der Lokalisation und Intesität des Sz.

11 Schmerzformen Neuropathische Sz Schaden an den Afferenzen Primäre Afferenzen sind der pain-driver Sensibilisierungsphänomene vorhanden Subakute, spontane Schmerzen

12 Schmerzformen Neuropathische Sz Diskrepanz zwischen Intensität und Schaden Diskrepanz zwischen lokalisation des Schadens und des Schmerzes Positive und negative Symptome

13 Schmerzformen Mixed pain Gewebeschaden + Entzündung + Nervenschaden

14 Konzept der multimodalen medikamentösen Therapie Thomas Sydenham

15 Schmerztherapie gem. Schmerzmechanismus

16 Nozizeptive Schmerzen Signaltransmission Entzündung Periphere Sensibilisierung ZNS Überrerregbarkeit X Natriumkanalblocker Opioide NSAIDs Paracetamol Ketamin X X X X

17 Nozizeptive Schmerzen Signaltransmission Entzündung Periphere Sensibilisierung ZNS Überrerregbarkeit X Natriumkanalblocker Opioide NSAIDs Paracetamol Ketamin X

18 Opiate/Opioide Opiat = natürliches Vorkommen: Morphium, Codein Opioid = synthetischer Stoff Morphin, Fentanyl, Pethidin Endorphine = körpereigene Opiate

19 Häufigste Nebenwirkungen und Therapie

20 Welches Opioid? Niederpotente Opioide Tramadol Codein/Dihydrocodein Potente Opioide Morphin Oyxcodon Hydromorphon Fentanyl Buprenorphin Methadon Tapentadol

21 Welches Opioid? Kombinationspräparat Agonist (Oxycodon) und Antagonist (Naloxon) Antagonist hat viel höhere GIT- Affinität und verhindert bei oraler Aufnahme, dass das Oxycodon (Agonist) Obstipation auslöst Antagonist wird First-Pass-Effekt zu 97% eliminiert >> keinen systemischen Effekt Der Agonist Oxycodon hat eine orale Bioverfügbarkeit von 60-80% und wirkt (unantagonisiert) systemisch

22 Wie wird eine sinnvolle Opioidtherapie geführt? Informierter Patient Eine Arzt/Ärztin übernimmt die Verordnung 1 retradiertes + 1 schnellwirksames Präparat: Strenges Basis/Bolus- Prinzip Kontrolle/Anpassen der Dosierungen (auch nach unten!) Frequenz der Konsultationen richtet sich nach Stabilität der Therapie (mind. 4x/Jahr) Suchtpatienten?

23 Mögliche Probleme: Dosissteigerungen bei chronischer Opioidgabe Progression der Grunderkrankung Geänderte Kinetik: Gestörte Absorption Darm Medikamenteninteraktionen Gesteigerter Metabolismus (Abbau) Zelluläre Mechanismen Toleranzentwicklung (Opioidinduzierte Hyperalgesie, OIH)

24 Mögliche Probleme: Opioidtoleranz jüngere Patienten kurzwirksame Opioide Opioide mit niedriger intrinsischer Aktivität am mu-rezeptor bei Patienten ohne Schmerzen wenn starke Schmerzen behandelt werden (Hohe Dosierungen

25 Opioidrotation: Wann? Keine Wirkung auch in hohen Dosierungen Unbefriedigend behandelbare Nebenwirkungen

26 Opioidrotation: Wie? 1. Umrechnen aller eingesetzten Opiate (Basis und Reserve) auf eine orale Morphin- Aequevalenz- Dosis/24h 2. Umrechnen der berechneten Morphindosis/24h in das gewünschte Präparat (anhand Substanz/ Galenik/ Verabreichungsweg und -Ort) 3. Reduktion der errechneten Dosis für die Basis um (30)- 50% 4. Reservemedikament anpassen (1/10) bis 1/6 der neuen Basisdosis

27 Umrechnungstabelle (Beispiel)

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30 Konklusion Prävalenz von Patienten mit chronischen Schmerzen ist hoch Schmerztherapie systematische Behandlung einzelner Mechanismen am Beispiel der Opioide Opioidrotation: keine Hexerei (wenn man es richtig macht)

31 Diskussion

32 Elektronische Versionen der Präsentationen «Chronischer Schmerzpatient was muss der Hausarzt beachten?» von PD Dr. Konrad Maurer «Guidelines zur Behandlung der Arthrose wie interpretieren und in der Hausarztpraxis umsetzen?» von Dr. Lukas Wildi stehen unter zum Download bereit. 31/08/