Das österreichische Gesundheitssystem Monika Riedel Gastvortrag auf Einladung des Fachbereichs für Finanzwissenschaft und Infrastrukturpolitik der TU Wien 21. März 2013
Fahrplan IHS Organisation und Finanzierung Ausgaben Leistungen / Versorgung 2
Institut für Höhere Studien (IHS), Wien Eines der beiden größten unabhängigen Wirtschaftsforschungsinstitute in Österreich, mit einer Soziologie- und einer Politikwissenschaftlichen Abteilung Gegründet 1963 von Paul Lazarsfeld und Oskar Morgenstern Postgraduate Ausbildungsprogramm und Forschung in den drei Forschungsbereichen Leitung: Christian Keuschnigg Economics department: academic research and teaching group und applied economics einschließlich IHS HealthEcon 3
IHS HealthEcon Gegründet 1999 Eine der führenden Forschungsgruppen für Gesundheitsökonomie in Österreich (jedenfalls die längste kontinuierliche Beschäftigung mit dem Thema, abgesehen von Stakeholdern) Multidisziplinärer Ansatz In der Forschungsgruppe vertreten: VWL, BWL, PoWi, Statistik, Medizin und Pharmazie plus Studenten der VWL, Sozialökonomie Fast vollständig durch Projekte finanziert Breites Feld von Forschungsfragen, Methoden und Auftraggebern 4
IHS HealthEcon, Forts. Schwerpunkte: Gesundheitssystemvergleiche, Analysen nationaler und internationaler Gesundheitspolitik, Zukünftige Ausgaben für Gesundheit und Pflege, Effizienzstudien, Interaktion des Gesundheitswesens mit anderen Bereichen. Wesentliche Auftraggeber: Hauptverband der Sozialversicherungsträger Ministerien (Finanz, Gesundheit, Wissenschaft, ) European Commission - FP7 Stakeholder wie Ärztekammer, Krankenhausgesellschaften, 5
Das österreichische Gesundheitssystem: Organisation und Finanzierung 6
Die demographische Entwicklung (EU 27, Personen) Quelle: IHS Berechnung anhand EUROSTAT Daten
Profile öffentlicher Ausgaben für Gesundheit, Österreich 2009 8.000 7.000 6.000 Gesamt Männer Frauen pro Kopf, in Euro 5.000 4.000 3.000 2.000 1.000-0-4 5-9 10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85-89 90 + Altersgruppen Quelle: IHS HealthEcon Berechnungen 2011. 8
Organisationeller Aufbau der österreichischen Sozialversicherung Quelle: HVSV 2012. 9
Geschützte Personen in der sozialen Krankenversicherung 2011 Quelle: HVSV 2012, Sozialversicherung in Zahlen. 10
Organisation und Finanzierung zwei Traditionen Sozialversicherungssysteme ( Bismarck ) zb A,D,F,Lux,CEE, NL,CH Hauptfinanzierung: KV-Beiträge Leistungserbringung: Privat (ambulant), gemischt (Spital) Oft dezentral gewachsen Oft höhere Angebotsdichte Oft mehr Wahlfreiheit für Pat. Oft weniger transparent Gelten als teurer National Health System ( Beveridge ) UK, Skandinavien, ITA, ES Hauptfinanzierung: (meist diverse) Steuern Leistungserbringung: staatlich dominiert Oft erst in letzter Zeit politisch de/rezentralisiert worden Oft niedrige Angebotsdichte Oft weniger Wahlfreiheit für Pat. Oft transparenter Gelten als billiger 11
Anteil öffentlicher an den gesamten Gesundheitsausgaben 90,0 80,0 2010 (oder letzt verfügbar) OECD EU15 70,0 60,0 50,0 40,0 30,0 20,0 10,0 0,0 Netherlands Norway Denmark Luxembourg Czech Republic United Kingdom New Zealand Sweden Japan Iceland Italy Estonia France Germany Austria Belgium ¹ Finland Spain Turkey Slovenia Poland Canada Ireland Australia Portugal Switzerland Hungary Slovak Republic Israel Greece Korea Chile United States Mexico Quelle: OECD 2012, IHS Darstellung 2013. 12
Out-of-Pocket Ausgaben für Gesundheit in Prozent der gesamten Ausgaben für Gesundheit 50,0 45,0 40,0 35,0 30,0 2010 (oder letzt verfügbar) OECD EU15 25,0 20,0 15,0 10,0 5,0 0,0 Quelle: OECD Health data, IHS Darstellung 2013 13
Private Gesundheitsausgaben: leichter Rückgang 14 Quelle: OECD (2012): Health at a Glance.
Finanzierung der öff. Gesundheitsausgaben, in % Steueranteil in % der öffentlichen Gesundheitsausgbaen ITA 120 IRL 100 POR 80 60 40 20 0 UK SWE DK ESP NOR FIN GRE AUT (59%/41%) LUX CH HUN SLK POL GER TCH NL -20 0 20 40 60 80 100 120 FRA -20 Sozialversicherungsanteil in % der öffentlichen Gesundheitsausgaben Anmerkung: Daten 2007 oder letztverfügbares Jahr Quelle: OECD Health data, November 2009, IHS Darstellung 2010.
Finanzierungsverantwortung Bundesregierung Bundesgesundheitsagentur (Bundesgesundheitskommission) SKV Landesregierung Landesgesundheitsagentur (Landesgesundheitsplattform) Gesundheitsförd., Prävention Ärzte (AM, FA) Rehabilitation KH- Ambulanzen Stationäre Versorgung Verordngn. Quelle: IHS Darstellung 16
Finanzierung von Fonds-Krankenanstalten Quelle: BMG 2010. 17
Zwischen-Resumée: Finanzierung Im Vergleich zu anderen Sozialversicherungsländern ist der Steuer-Anteil an den gesamten öffentlichen Ausgaben für Gesundheit hoch......weil Länder wichtige Financiers für die öffentlichen Spitäler sind Aber auch verantwortlich für andere Bereiche wie Regional-, Arbeitsmarktpolitik Im internationalen Vergleich sind die privaten Ausgaben für Gesundheit in Ö unauffällig Ihr Finanzierungsanteil an den gesamten Gesundheitsausgaben wächst - entgegen dem Empfinden und den öffentlichen Kontroversen - in den letzten Jahren nicht Private Krankenversicherung ist kein sehr wesentlicher Financier; Versichertenzahlen nehmen ab, Prämien steigen 18
Das österreichische Gesundheitssystem: Ausgaben 19
Gesundheitsausgaben, in Mio. Euro Abgrenzungen gemäß System of Health Accounts 35.000 30.000 Ausgaben für Langzeitpflege Gesundheitsausgaben 25.000 20.000 15.000 10.000 5.000 2001=100 1991=100 GA+LZP 150 262 GA 147 251 LZP 170 353 0 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 Quelle: Statistik Austria 2013, IHS Darstellung 2013. 20
Gesundheitsausgaben, in Prozent des BIP Abgrenzungen gemäß System of Health Accounts 12,0 Gesundheit, + LZP, öff. + privat: 10,8 % 10,0 Gesundheit, öff. + privat: 9,2% 8,0 Gesundheit, öff.: 8,2% 6,0 4,0 Gesundheit, privat: 2,6% 2,0 0,0 Pflege: 1,6% 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 Quelle: Statistik Austria 2013, IHS Darstellung 2013. 21
Gesundheitsausgaben in Prozent des BIP 20,0 18,0 16,0 14,0 12,0 11,0% 2010 (oder letzt verfügbar) OECD EU15 10,0 10,2% 9,5% 8,0 6,0 4,0 2,0 0,0 Quelle: OECD 2012, IHS Darstellung 2013. 22
Gesundheitsausgaben pro Kopf, in US $, PPP 9000 8000 7000 6000 5000 2010 (oder letzt verfügbar) OECD EU15 4000 3000 2000 1000 0 Quelle: OECD 2012, IHS Darstellung 2013. 23
Das österreichische Gesundheitssystem: Leistungen und Versorgung 24
Ambulante ärztliche Leistungen (sog. Niedergelassener Bereich) Von 40.634 berufsausübenden Ärzten/innen waren zum Stichtag 2.1.2012 50% Fachärzte, 33% Allgemeinmediziner und 17% in Ausbildung (Turnus) (Statistik Austria 2013). Von 13.219 Allgemeinmedizinern arbeiteten im Jahr 2010 4.100 mit Krankenkassenvertrag (sog.vertragsärzte), unter 19.825 Fachärzten waren 3.538 Vertragsärzte; von 4.693 Zahnärzten arbeiteten 2.911 mit Kassenvertrag. (HVSV 2012): Mehr als die Hälfte der frei praktizierenden Ärzte arbeitet ohne Planstelle (Wahlarzt) Ärzte / ambulante Anbieter für die primäre Versorgung arbeiten meist in privater Praxis (selbständige Unternehmer) Überwiegende Form: Einzelpraxis, die rechtlichen Grundlagen für Gruppenpraxen (ÄrzteGmbHs) wurden unlängst geschaffen, haben aber noch nicht viel bewirkt Selektive Kontrahierung in primärer Versorgung: Ärztekammer und Kassen einigen sich über Punktsystem für Vergabe von Planstellen. Kassen können aber nicht einzelne Ärzte direkt für Vertrag wählen KV zahlt hauptsächlich für Sachleistungen: Zahlungsströme fließen zwischen Versicherung und Anbieter Freie Ärztewahl großteils auch bei Fachärzten Gatekeeping in primärer Versorgung gibt es nur ansatzweise Spitalsambulanzen spielen wichtige Rolle Zugang zu Spitalsversorgung ist de facto kaum beschränkt 25
Ärzte und Ärztinnen je 100.000 Einwohner Stand 2.1.2012 400,0 350,0 300,0 Allgemeinmedizin Fachärzte/innen Ö: Allgemeinm. Ö: FachA. 250,0 200,0 150,0 100,0 50,0 0,0 W T SBG St NÖ KTN VBG OÖ BGL Quelle: Statistik Austria 2013, IHS Darstellung 2013. 26
Ärzte je 1.000 Einwohner 7,0 6,0 5,0 4,0 2010 (oder letzt verfügbar) OECD EU15 3,0 2,0 1,0 0,0 Quelle: IHS Health Econ Darstellung nach OECD 2012 Anmerkungen: 1. Praktizierende Ärzte (d.h. mit direktem Patientenkontakt). 2. Berufsausübende Ärzte (z.b. Verwaltung, Forschung ) 3. Ärzte mit Berechtigung zur Berufsausübung. 27
Vergütung für ärztliche Leistungen in der sozialen Krankenversicherung Vertragsärzte sind selbständige Unternehmer, nicht Kassenangestellte ASVG schreibt Einzelleistungshonorierung vor Mischsystem aus Pauschale plus Einzelleistungen üblich, z.t. mit Limits und degressiven Tarifen Pauschalen sind keine Kopfpauschalen nach internationalem Vorbild Tarife sind historisches gewachsenes Verhandlungsergebnis, basieren i.d.r. nicht auf Kostenrechnung (Einkommensverteilung, Verhandlungsgeschick ), Tarife sollen gesamte Praxisführung finanziell abdecken Honorarordnung gilt für Vertragsärzte und nur indirekt für Wahlärzte: Für Behandlung bei Wahlärzten kann Versicherter 80% des Vertragsarzt-Tarifs rückerstattet bekommen, d.h. privat zu zahlender Anteil variiert je nach Arzt Honorarordnung (Leistungskatalog, Tarife) unterscheidet sich je nach Kasse 28
Kopfquoten in der KV der unselbständigen in, 2009 3.500 3.202 3.000 2.812 Minimum Maximum 2.500 2.000 1.757 2.070 1.500 1.000 500 523 816 444 720 570 959 - Beitragseinnahmen Leistungsausgaben Ärztl. Hilfe u glgst. Lstgn. Heilmittel (Arzneien) Krankenanstalten Anmerkung: Kopfquoten je direkt Versicherten Quelle: Hauptverband der Österreichischen Sozialversicherungsträger, IHS Darstellung 2011
Stationäre Versorgung Ende 2011 gab es in Österreich 273 (inkl. 125 öffentliche/gemeinnützige) Krankenanstalten mit 64.789 tatsächlich aufgestellten Betten (Tendenz fallend), über 85.000 Arbeitskräften der nichtärztlichen Gesundheitsberufe (ca. 75% Pflegekräfte) und fast 22.000 ÄrztInnen. Strikte Trennung der Finanzierung von ambulantem und stationärem Bereich (Ansatzpunkt Reformpool-Projekte) 76% öffentliche Bettenkapazität Finanzierung der Fondskrankenanstalten zur Hälfte aus Steuermitteln, zu 40% über Sozialversicherung, Trotzdem relativ wenig Mitspracherecht der Krankenversicherung im stationären Bereich 30
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Tatsächlich aufgestellte Betten (Nicht-)landesfondsfinanzierte Betten 70.000 60.000 +26,8% 50.000 40.000 30.000-4,4% NLGF LGF 20.000 10.000 0 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 Quelle: BMG 2013 32
Betten in der Akut-Versorgung, je 1.000 EW, 2010 oder letzt verfügbar 6,0 5,0 4,0 OECD 3,0 2,0 1,0 0,0 Quelle: IHS Health Econ Darstellung nach OECD 2012 33
Spitalsentlassungen je 100.000 EW 30000 25000 20000 2010 oder letzt verfügbar OECD 15000 10000 5000 0 Austria Germany Slovak Poland Greece Czech Hungary Finland Belgium Norway Denmark Estonia Switzerland Korea France Sweden Slovenia Australia Luxembourg New Zealand Israel Turkey Iceland United Ireland United States Italy Netherlands Portugal Japan Spain Chile Canada Mexico Quelle: IHS Health Econ Darstellung nach OECD 2012 34
Aufnahmerate und Verweildauer im Akutsektor 70 12 Aufnahmen in Akutspitäler pro 100 (Österreich) 60 10,3 9,6 Aufnahmen in Akutspitäler pro 100 (EU27) Verweildauer in Akutspitäler (Österreich) Verweildauer in Akutspitäler (EU27) 10 50 8 40 30 20 6,7 5,8 21 22 22 22 22 22 22 23 24 25 25 26 26 26 26 26 26 27 27 18 18 18 15 15 16 16 16 16 17 17 16 16 16 16 16 16 16 6 4 10 2 0 0 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 pro 100 Einwohner in Tagen Quelle: WHO Health for all database, Jänner 2010, IHS Darstellung 2010.
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Noch einige Baustellen Zu starke Trennung zwischen Bereichen: Fehlende Finanzierung aus einer Hand verleitet zu Cost-Shifting statt Effizienz zu fördern Spitalslastigkeit - Zu viel Reparaturmedizin statt Prävention und Public Health in all policies Standespolitik statt Gesundheitspolitik, auch in Ausbildung zt noch historische Strukturen, die ihren Sinn verloren haben: Tarife / Preise / Kostenwahrheit Bundesländergrenzen Kassenzugehörigkeit 37
Kontakt Dr. Monika Riedel Institut für Höhere Studien (IHS) Stumpergasse 56 A- 1060 Vienna Telefon: +43 1/59991 229 E-Mail: riedel@ihs.ac.at 38
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Österreichische Strukturplan Gesundheit (ÖSG) Seit 2006 verbindliche Rahmenplan für die integrierte Planung der österreichischen Gesundheitsversorgungsstruktur basiert auf Vereinbarung gemäß Art. 15a B-VG über die Organisation und Finanzierung des Gesundheitswesens (BGBl. I Nr. 105/2008) zwischen dem Bund und allen Bundesländern Ist Grundlage für Regionale Strukturpläne Gesundheit (RSG), d.h. für regionale Detailplanung Aktuelle Version 2012 mit Planungshorizont 2020 am 23.11.2012 von der Bundesgesundheitskommission beschlossen und in Kraft getreten 40
Integrierte Planung Umfasste Bereiche: stationärer Bereich (Krankenanstalten gemäß Krankenanstalten- und Kuranstaltengesetz KAKuG), ambulanter Bereich (Spitalsambulanzen in den Akutkrankenanstalten sowie selbstständige Ambulatorien, niedergelassene Ärztinnen/Ärzte, Gruppenpraxen und sonstige frei praktizierende Berufsgruppen mit Kassenverträgen), Rehabilitationsbereich (stationäre und ambulante Einrichtungen) und den Pflegebereich (soweit im Rahmen des Nahtstellenmanagement für die Gesundheitsversorgung von Bedeutung) In Österreich besteht zwischen intra- und extramuraler Versorgung eine völlig getrennte Verantwortung in Bezug auf Planung und Finanzierung ÖSG ist damit eine Verbesserung gegenüber der zuvor bestehenden (isolierten) Krankenanstaltenplanung und beinhaltet auch Kriterien zum Funktionieren des NSM in der jeweiligen Versorgungsregion 41
Zu den Zielsetzungen gehören überregionale Abstimmung der Ressourcen- und Leistungsangebotsplanung durch den ÖSG, soweit sinnvoll bzw. notwendig Gewährleistung einer möglichst gleichmäßigen, bestmöglich erreichbaren, aber auch wirtschaftlich und medizinisch sinnvollen Versorgung mit entsprechender Qualitätssicherung (Vorgabe von Mindestfrequenzen und Richtlinien für Qualitätskriterien etc.) Entlastung der Akutkrankenanstalten durch Minimierung der Krankenhaushäufigkeit und der durchschnittlichen Belagsdauer auf das medizinisch notwendige Maß (durch Verlagerung von Leistungen an den best point of service ) und weiterer Akutbettenabbau Daraus resultierende Verschiebungen der Finanzierungslast sind auszugleichen. 42
Aufbau des ÖSG vier Versorgungszonen (VZ) und 32 Versorgungsregionen (VR) 43
Aufbau des ÖSG vier Versorgungszonen (VZ) und 32 Versorgungsregionen (VR) Analyse des Ist-Stands 2010/2011 sowie Festlegung von Planungsaussagen anhand von drei Matrizen: Versorgungsmatrix, Planungsmatrix, Leistungsmatrix Versorgungsmatrix Legt Richtwerte für die Anzahl der stationären Aufenthalte in den Akut- Krankenanstalten fest, die bei Annahme idealtypischer Verhältnisse im Jahr 2015 bzw. im Jahr 2020 aus der Region heraus entstehen sollten Toleranzbereich von +/-25 Prozent gegenüber Richtwert (Basis Bundesdurchschnitt) 44
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Planungsmatrix Gegliedert nach 4 VZ, 9 BL, 32 VR, Beinhaltet Indikatoren zur Beschreibung der Versorgungssituation in den verschiedenen nicht akutstationären Versorgungsbereichen im Ist-Stand 2010/2011 Planungsaussagen zur Gesamtzahl an stationären Aufenthalten im Jahr 2015 von Patientinnen/Patienten aus der jeweiligen Region (inkl. Nulltagesaufenthalte). stationäre Aufenthalte 2015 differenziert nach Fachrichtungen, jeweils auf Ebene der Bundesländer und der Versorgungszonen (unverbindliche Grobabschätzung). Kriterien zum Nahtstellenmanagement (NSM), anhand derer künftighin das Funktionieren des NSM in den einzelnen Versorgungsregionen systematisch bewertet werden soll 46
Aufbau des ÖSG, Forts. vier Versorgungszonen (VZ) und 32 Versorgungsregionen (VR) Analyse des Ist-Stands 2010/2011 sowie Festlegung von Planungsaussagen anhand von drei Matrizen: Versorgungsmatrix, Planungsmatrix, Leistungsmatrix Quantitative Planungsaussagen: primär zum stationären Akutbereich, als Rahmenplanung in Form von Richtwerten zur Anzahl stationärer Aufenthalte im Jahr 2015 bzw. 2020 auf Ebene der VR und VZ und nicht auf Ebene der Krankenanstalten zum ambulanten Versorgungsbereich und zum Rehabilitationsbereich: allgemeine Zielvorstellungen, Planungsgrundsätze und Methoden sowie Planungsrichtwerte Richtlinien für Qualitätskriterien: derzeit noch primär für Akut-Krankenanstalten, sollen bis zur nächsten Revision auf den ambulanten und Rehabilitationsbereich erweitert werden. 47
Leistungsmatrix Planungsinstrument zur Leistungssteuerung gestützt auf Qualitätskriterien (QK) definiert die Voraussetzungen für das Leistungsspektrum von KA- Standorten d.h. zu erbringende Qualitätskriterien und Mindestfrequenzen für ausgewählte medizinische Einzelleistungen (MEL) Das tatsächlich zulässige Leistungsspektrum einer landesfondsfinanzierten KA im stationären und tagesklinischen Bereich ist durch den jeweiligen Landesgesundheitsfonds im Rahmen der Zielsteuerung Gesundheit festzulegen. 48
RSG laut Webpage des BMG 49
RSG Monitoring laut Webpage des BMG 50