Gesundheits- und Fürsorgedirektion des Kantons Bern Alters- und Behindertenamt GESUCH um Erteilung einer Bewilligung für die Betreuung und Pflege von bis zu 3 erwachsenen Personen in privaten Haushalten gestützt auf Artikel 5 und 15 der Verordnung vom 18. September 1996 über die Betreuung und Pflege von Personen in Heimen und privaten Haushalten (Heimverordnung; HEV; BSG 862.51) Die Gesuchstellerinnen und Gesuchsteller haben dem Gesuch Folgendes beizulegen: Leitung: Lebenslauf, inkl. Nachweis der beruflichen Ausbildung und bisheriger Tätigkeiten Arztzeugnis Auszug aus dem Strafregister Stellvertretung: Lebenslauf, inkl. Nachweis der beruflichen Ausbildung und bisheriger Tätigkeiten Arbeitsvertrag Ärztliche und pharmazeutische Versorgung: Vertrag oder Bestätigung mit Heimarzt/ -ärztin Verantwortung für Medikamentenabgabe Grundlagen, Konzepte: Leitbild Betriebs- und Betreuungskonzept Gebäudeplan und Situationsplan: Gebäudeplan Situationsplan zu Punkt 2.1 zu Punkt 2.2 zu Punkt 3.1 und 3.2 zu Punkt 4.1 zu Punkt 5.1 Das vollständig ausgefüllte, datierte und unterschriebene Gesuch ist mit sämtlichen entsprechend nummerierten Beilagen bitte Kopien beilegen einzureichen an: Gemeinde Version Februar 2013
1. Grundlagen 1.1 Gesuchsteller / Gesuchstellerin Art. 15 Abs. 1 Name Adresse PLZ, Ort Telefon _ Fax E-Mail 1.2 Ort und Adresse des Haushaltes Name Adresse PLZ, Ort Telefon _ Fax E-Mail 1.3 Vorgesehenes Datum der Erstaufnahme Vorgesehenes Datum der Erstaufnahme resp. in Betrieb seit Beachten Sie bitte, dass die Betriebsaufnahme erst bei rechtskräftiger Bewilligung zulässig ist. 2. Leitung und Personal Vgl. zu diesem Punkt auch die Empfehlungen auf S. 7 2.1 Verantwortlich für die Betreuung Art. 16 Abs. 1a Name Ausbildung Adresse PLZ, Ort Telefon _ Fax E-Mail _ Geburtsdatum _ Beschäftigungsgrad Kopien beilegen von: Nachweise über Ausbildungen, inkl. Diplome Bisherige und aktuelle berufliche Tätigkeiten Zusätzliche externe Tätigkeit Auszug aus dem Strafregister Arztzeugnis 2/8
Bei Kollektivleitung gemäss Art. 15 Absatz 1 durch zwei Personen. Angaben über die zweite Leitungsperson: Name Ausbildung Adresse PLZ, Ort Telefon _ Fax E-Mail _ Geburtsdatum _ Beschäftigungsgrad Kopien beilegen von: Nachweise über Ausbildungen, inkl. Diplome Bisherige und aktuelle berufliche Tätigkeiten Zusätzliche externe Tätigkeit Auszug aus dem Strafregister Arztzeugnis 2.2 Stellvertretung Art. 16 Abs. 1a Vgl. zu diesem Punkt auch die Empfehlungen auf S. 7 Name Funktion Ausbildung Geburtsdatum _ Beschäftigungsgrad Kopien beilegen von: Nachweise über Ausbildungen, inkl. Diplome Bisherige und aktuelle berufliche Tätigkeiten Zusätzliche externe Tätigkeiten Arbeitsvertrag 2.3 Familienverhältnisse / Grösse der Familie Art. 15 Abs. 2 Übrige im Haushalt lebende Personen, die zur Familie gehören: Name Vorname Jahrgang 2.4 Stellenplan Art. 15 Abs. 2 Wenn neben der für die Betreuung verantwortlichen Person/en (siehe 2.1 und 2.2) noch weitere Personen angestellt sind, bitte folgende Angaben eintragen: Name Vorname Jahrgang Ausbildung/en 3/8
3. Ärztliche und pharmazeutische Versorgung 3.1 Ärztliche Versorgung Art. 10 und 16 Bst. b Verantwortlichkeit für alle Belange der ärztlichen Versorgung, soweit diese nicht durch die oder den von der betreuten Person gewählte/n Ärztin oder Arzt wahrgenommen wird => die freie Arztwahl ist zu gewährleisten. Name/Titel Adresse PLZ Ort 3.2 Verantwortung für Medikamente und Medikamentenabgabe Name Adresse PLZ Ort Beizulegen ist: Bestätigung oder Vertrag mit Heimarzt resp. Heimärztin 4. Betrieb und Betreuung Vgl. zu diesem Punkt auch die Empfehlungen auf S. 7 4.1 Konzepte Art. 16 Bst. b Legen Sie bitte folgende Unterlagen bei: Betriebskonzept, Betreuungskonzept Prospekt Leitbild 4.2 Zielgruppe Bitte entsprechende Zielgruppe ankreuzen: Betagte Menschen Erwachsene Menschen mit Behinderung Wichtiger Hinweis: - Für Suchtkranke ist in jedem Fall, auch bei 1 bis 3 Personen, die Gesundheits- und Fürsorgedirektion des Kantons Bern, Sozialamt, Abt. Suchtfragen, Rathausgasse 1, 3011 Bern, (Tel. 031 633 78 84) für die Bewilligung zuständig (HEV Art. 6 Abs.1). - Die Aufnahme von Kindern und Jugendlichen bis 18 Jahre untersteht der Verordnung vom 19. Oktober 1977 über die Aufnahme von Kindern zur Pflege und zur Adoption (PAVO; SR 211.222.338) sowie der kantonalen Pflegekinderverordnung vom 4. Juli 1979 (BSG 213.223) und muss daher mit einem separaten Gesuch bei der Vormundschaftsbehörde der Gemeinde beantragt werden. Die Unterlagen dazu finden sich auf der Webseite des Kantonalen Jugendamts (KJA) unter www.jgk.be.ch > Kantonales Jugendamt > Formulare /Bewilligungen. Bei Fragen wenden Sie sich bitte an das Kantonale Jugendamt, Gerechtigkeitsgasse 81, 3011 Bern, Tel. 031 633 76 33. Wichtig: Es dürfen maximal 3 Personen pro Haushalt betreut werden (HEV Art. 3 Abs. 2 und Pflegekinderverordnung Art. 8), auch wenn zwei Bewilligungen (je eine für Kinder/ Jugendliche und Erwachsene) beantragt werden. 4/8
5. Gebäulichkeiten Vgl. zu diesem Punkt auch die Empfehlungen auf S. 7 5.1 Gebäude und Gebäudeversicherung Art. 15 Abs. 2 Gebäudeplan vom Amtlicher Situationsplan vom Versicherungsnummer/n des/r Gebäude/s Amtlicher Gebäudeplan und Situationsplan beilegen 5.2 Detaillierte Beschreibung der Gebäude resp. Räume Art. 16 Bst. d Es ist 5.2. oder 5.3 auszufüllen. Detaillierte Aufzählung mit Zweckbestimmung nach einzelnen Stockwerken und Räumen Gemeinschaftsräume (Essraum, Aufenthaltsraum, usw.) Therapie-, Wirtschafts- und Nebenräume (Beschäftigung, Werkstatt, Küche, Lagerraum, Putzraum, Wäsche, Luftschutzraum, usw.) sanitäre Einrichtungen (Lavabos, Dusche, Bad, WC) Bewohnerzimmer: pro Bewohnerzimmer muss mindestens eine Fläche von 10m 2 zur Verfügung stehen (Art. 11 Abs. 2) Haus/Stockwerk Einzel- / Doppelzimmer Zimmer-Nr. Grösse in m 2 Platzzahl Bsp: Haupthaus, 1. Stock 1 Einzelzimmer Nr. 1 18.50m 2 1 Platz Total Plätze: 5.3 Bezeichnung der Gebäude resp. Räume Art. 16 Bst. d auf den Bauplänen sind alle Räume detailliert gekennzeichnet 5/8
6. Betreuungsplätze 6.1 Zu bewilligende Platzzahl Art. 16 Bst. c Anzahl zu bewilligende Betreuungsplätze total max. 3 Personen - plus Anzahl Personen "Tagesplätze" nicht bewilligungspflichtig Wichtiger Hinweis: Private Haushalte können nicht auf die Pflegeheimliste aufgenommen werden. 7. Bemerkungen Ort und Datum Unterschrift der Gesuchstellerin / des Gesuchstellers Beilagen: siehe Seite 1 6/8
8. Empfehlungen Leitung und Personal (Punkt 2) Die Qualifikation der Leitungsperson entspricht (gemäss Arbeits- und Ausbildungszeugnissen) dem Förder- und Betreuungsbedürfnis der aufgenommenen Menschen. Da für betagte Menschen oder Menschen mit Behinderung meistens ein langfristiger Wohnresp. Lebensplatz gesucht wird, empfehlen wir, keine Bewilligungen auf Personen im Pensionierungsalter auszustellen. Stellvertretung (Punkt 2.2) Die Stellvertretung der Leitungsperson ist so geregelt, dass diese nicht der Partner oder die Partnerin sondern eine Drittperson sicherstellt. In Folge eines Unfalls oder einer Krankheit einer Leitungsperson kann erfahrungsgemäss das Paar betroffen und in seiner Handlungsfähigkeit eingeschränkt sein. Zur Aufrechterhaltung des Betriebes in Krisenzeiten resp. zum Wohl der Betreuten ist eine Drittperson daher äusserst hilfreich. Betriebs- und Betreuungskonzept (Punkt 4) Zur Gewährung der Sicherheit der betreuten Menschen und der Qualität der Betreuung liegt ein Konzept vor, woraus das Angebot und die Qualitätssicherung ersichtlich sind. Das Konzept umfasst mindestens folgende Punkte: Leitbild mit Darlegung der Motivation zur Betreuung von Menschen mit einer Behinderung oder betagten Menschen. Zielgruppe inkl. Ausschlusskriterien Stellenplan mit Angaben zu den Ausbildungen der Betreuungspersonen Tagesstruktur und/oder Art der Beschäftigung entsprechend dem Bedürfnis der betreuten Menschen. Rechte und Pflichten der betreuten Menschen inkl. Beschwerdemöglichkeiten Umgang mit Gewalt, Sexualität und Notfällen Dokumentiertes Aufnahme- und Austrittsverfahren Regelung der Zusammenarbeit mit der gesetzlichen Vertretung, den Angehörigen und involvierten Fachpersonen. Öffnungszeiten inkl. Angaben zu betreuten und nichtbetreuten Zeiten sowie zur Ferienregelung. Art der Qualitätssicherung (z.b. Befragung der betreuten Menschen oder der gesetzlichen Vertretung) Angaben zu Tarifen Gebäulichkeiten (Punkt 5) Das Zimmer der betreuten Menschen sorgfältig auswählen es soll dem Standard und den Verhältnissen der anderen Räumlichkeiten entsprechen. Für die betreuten Menschen sollte eine eigene Nasszelle zur Verfügung stehen. 7/8
9. Entscheid der Gemeindebehörde Die vorliegende Seite dient zur Information der Gesuchstellenden, sowie der Gesundheits- und Fürsorgedirektion und des Regierungsstatthalteramtes. Diese Seite ist keine Verfügung eine solche muss zusätzlich mit einer Rechtsmittelbelehrung versehen den Gesuchstellenden zugestellt werden. Auf der Verfügung ist die genaue Anzahl der bewilligten Plätze festzuhalten. Die Anzahl Plätze muss mit den geprüften Unterlagen und Räumlichkeiten übereinstimmen. 9.1 Beurteilung Art. 6 Abs. 5 9.2 Bewilligung Art. 18 Abs. 1 9.3 Auflagen Art. 18 Abs. 3 - Es dürfen keine Suchtpatientinnen und Suchtpatienten aufgenommen werden. Beilagen: - Heimverordnung (HEV) vom 18. September 1996, mit Änderungen in Kraft am 1.1.2002 - Bernische Systematische Information Gemeinden 9/2012 BSIG Nr. 8/860.1/24.2, Ausrichtung von Sozialhilfeleistungen für Heimaufenthalte von erwachsenen Personen ab 1. Januar 2013 Kopie von Gesuch und Verfügung an: - Gesundheits- und Fürsorgedirektion, Alters- und Behindertenamt, Rathausgasse 1, 3011 Bern - Regierungsstatthalteramt 8/8