Stadt Erlangen Stadt Erlangen Postfach 3160 91051 Erlangen Waldkrankenhaus St. Marien ggmbh Herrn Günther Brütting Rathsberger Str. 57 91054 Erlangen Ordnungs- und Straßenverkehrsamt - Abt. Ordnungs- und Gewerbewesen - FQA / Heimaufsicht Gebäude: Rathausplatz 1 Zimmer: 305 Kontakt: FQA / Heimaufsicht Telefon: 0 91 31 / 86-24 80 oder 86-21 64 Telefax: 0 91 31 / 86-24 21 E-Mail: heimaufsicht@stadt.erlangen.de Nutzen Sie unsere Angebote im Internet: http://www.erlangen.de Unser Zeichen / Schreiben: Ihr Schreiben / Zeichen: Datum: III/322/HA/12/11-2 11. August 2011 Vollzug des Bayerischen Pflege- und Wohnqualitätsgesetzes (PfleWoqG); Prüfbericht gemäß PfleWoqG nach erfolgter Anhörung gemäß Art. 28 Bayerisches Verwaltungsverfahrensgesetz (BayVwVfG) Träger der Einrichtung: Vertretungsberechtigte Person: Geprüfte Einrichtung: Waldkrankenhaus St. Marien ggmbh, Rathsberger Str. 57, 91054 Erlangen www.waldkrankenhaus.de Herr Günther Brütting Marienhospital Seniorenpflegezentrum, Spardorfer Str. 32, 91054 Erlangen www.marienhospital-erlangen.de In der Einrichtung wurde am 19.05.2011 von 8.45 Uhr bis 17.30 Uhr eine turnusgemäße Prüfung durchgeführt. Die Prüfung umfasste folgende Qualitätsbereiche: - Wohnqualität - Soziale Betreuung - Freiheit einschränkende Maßnahmen - Pflege und Dokumentation - Qualitätsmanagement - Arzneimittel - Hygiene - Personal - Mitwirkung Öffnungszeiten: Mo 08.00-12.00 Uhr, 14.00-18.00 Uhr; Di, Mi, Fr 08.00-12.00 Uhr; Do 08.00-14.00 Uhr Haltestelle: Neuer Markt Buslinien: 30, 30E, 201, 205, 253, 288, 289, 295 Konten der Stadtkasse: Flessabank Erlangen Kto. 880 035 BLZ 793 301 11 Sparkasse Erlangen Kto. 31 BLZ 763 500 00 VR-Bank Erlangen-Höchstadt- Kto. 400 BLZ 763 600 33 Herzogenaurach eg HypoVereinsbank Kto. 4 536 657 BLZ 763 200 72 Postbank Nürnberg Kto. 47 78-855 BLZ 760 100 85 Hinweise zur elektronischen Kommunikation unter www.erlangen.de/kommunikation
Seite 2 von 11 Hierzu hat die FQA für den Zeitpunkt der Prüfung folgendes festgestellt: I. Daten zur Einrichtung: Einrichtungsart: Stationäre Pflegeeinrichtung Stationäre Einrichtung für Menschen mit Demenz Stationäre Kurzzeitpflegeeinrichtung für alte Menschen Angebotene Wohnformen: Stationäre Hausgemeinschaft Therapieangebote: Ergotherapie sonstige Therapieangebote: integrative und segregative Betreuung bei Demenz Angebotene Plätze: 93 davon Beschützende Plätze: 0 davon Plätze für Rüstige: 0 Belegte Plätze: 93 Einzelzimmerquote: 76,0 % Fachkraftquote (gesetzliche Mindestanforderung 50%): 59,46 % Anzahl der Auszubildenden: 5 II. Informationen zur Einrichtung II.1. Positive Aspekte und allgemeine Informationen [Hier erfolgt eine kurze, prägnante Aufstellung des positiven Sachverhalts bzw. der aus Sicht der FQA hervorzuhebenden Punkte und allgemeinen Informationen über die Einrichtung; bei anlassbezogenen Prüfungen muss hierauf nicht eingegangen werden.] Wohnqualität: Die Einrichtung ist am Waldrand gelegen und bietet aus vielen Zimmern und Aufenthaltsbereichen einen schönen Blick in den Wald. Der Garten der Einrichtung kann mit dem Rollstuhl befahren werden und verfügt über einen Brunnen und viele Sitzgelegenheiten. Die Flure und Aufenthaltsbereiche waren hell ausgeleuchtet. Im ganzen Haus befanden sich Hinweisschilder mit verständlichen Informationen zum aktuell durchzuführenden Zensus 2011. Außerdem wurde in ansprechender und individueller Weise mit Plakaten auf die Essenszeiten und Veranstaltungen hingewiesen. Große Magnettafeln zur übersichtlicheren Veröffentlichung von Informationen sind in der Einrichtung bereits vorhanden und werden demnächst installiert.
Seite 3 von 11 Am Begehungstag saßen mehrere Bewohner vor einem Stationszimmer. Hier lief Musik, die den Bewohnern offensichtlich gut gefiel. Es wird eine enge Zusammenarbeit mit dem örtlichen Hospizverein gepflegt, die für Bewohner, Pflegende und Angehörige sehr unterstützend sein kann. Soziale Betreuung: Es finden vielfältige Gruppenangebote statt. Seit kurzem finden auf Initiative der neuen Einrichtungsleitung auch besondere Veranstaltungen, wie z. B. Klavier- oder Liederabende, Abendessen mit klassischer Musik, Essen in einer Gaststätte außerhalb, Ausflüge in die Fränkische Schweiz, statt. Geplant sind außerdem Angebote, die speziell auf die männlichen Bewohner zugeschnitten sind, wie beispielsweise Holzarbeiten, Gartenarbeiten (Ernten von Gemüse) oder Begleitung und Unterstützung des Hausmeisters bei einfachen Tätigkeiten. Am Begehungstag wurde beobachtet, dass viele Bewohner an der regelmäßigen Veranstaltung ehrenamtlicher Mitarbeiter teilnahmen. Für demenziell erkrankte Bewohner werden spezielle Andachten vorbereitet und durchgeführt. Es wurde außerdem Einsicht in die Dokumentation der Einzelbetreuung genommen. Die neue Liste, in der dokumentiert wird, welcher Mitarbeiter an welchem Tag bei welchem Bewohner eine Einzelbetreuung durchgeführt hat, wird als hilfreich angesehen, da damit die Betreuungsangebote gleichmäßig über die Woche verteilt werden können. Freiheit einschränkende Maßnahmen: Ein Niederflurbett ist bereits in der Einrichtung vorhanden, die Anschaffung von weiteren ist geplant. Diese können Freiheit einschränkende Maßnahmen reduzieren und Sturzfolgen minimieren. Qualitätsmanagement: Da keine Auswertung der Wartezeiten nach Betätigen der Notrufglocke durch die Einrichtung erfolgt, wurde die Dokumentation der getätigten Notrufe von acht Bewohnerzimmern für den Zeitraum einer Woche von der FQA / Heimaufsicht ausgewertet. Die Auswertung hat ergeben, dass 95 % der Notrufe innerhalb von 5 Minuten vom Pflegepersonal bearbeitet wurden. Die restlichen Notrufe wurden innerhalb von 11 Minuten bearbeitet. Die Dauer der Wartezeit bei Notrufen liegt somit in einem angemessenen Zeitrahmen. Das Ergebnis der Bewohnerbefragung wurde kurz eingesehen. Maßnahmen wurden teilweise bereits abgeleitet, die Angehörigen sollen im Frühherbst über die Ergebnisse und geplanten Änderungen informiert werden. Ein erster Angehörigenabend wurde bereits durchgeführt. Weitere sollen monatlich mit unterschiedlichen Themen stattfinden. Außerdem werden von der Einrichtungsleitung seit kurzem regelmäßig Informationsbriefe mit Hinweisen auf Veranstaltungen an die Angehörigen verschickt. Die Einrichtungsleitung reflektiert mit den Auszubildenden bestehende Prozesse und aktuelle Lehrmeinungen. Hierdurch ergeben sich neue Impulse und Entwicklungschancen für die Einrichtung. Gleichzeitig wird die Bindung der Auszubildenden an die Einrichtung gestärkt und einem drohenden Fachkräftemangel in der Einrichtung entgegengewirkt. Arzneimittel: Die Medikamente werden verblistert von der versorgenden Apotheke geliefert, es kommen Wochenblisterkarten mit einzeln abtrennbaren Blisterfächern zur Anwendung. Die Arzneimittel werden in verschließbaren und zum Begehungszeitpunkt auch verschlossenen Arzneimittelschränken aufbewahrt. Die Bedarfsmedikamente werden bewohnerbezogen in der Umver-
Seite 4 von 11 packung mit Beipackzettel aufbewahrt, ein stichprobenartiger Abgleich der verblisterten Medikation mit der ärztlichen Anordnung ergab keine Abweichung. Die Flüssigmedikamente waren durchgehend mit Anbruchs- und Verfallsdatum beschriftet. Kühl zu lagernde Arzneimittel wurden in Medikamentenkühlschränken aufbewahrt, die Temperatur wird täglich protokolliert und lag im geforderten Kontrollbereich. Die Betäubungsmittel werden unter diebstahlsicherem Verschluss aufbewahrt, die Zugangsberechtigung ist geregelt, die Aufbewahrung und Dokumentation erfolgt bewohnerbezogen, der überprüfte Bestand war korrekt. Hygiene: Die Teeküchen, inklusive der Kühlschränke und Lager, befanden sich in einem sauberen und ordentlichen Zustand. Personal: Den Dienstplänen zufolge entsprach der Personaleinsatz im überprüften Zeitraum (14.02.2011 bis 08.05.2011) den gesetzlichen Anforderungen, die Einrichtung war ständig mit mindestens einer Fachkraft besetzt. Die befragten Mitarbeiter teilten mit, dass es in letzter Zeit einige positive Veränderungen gegeben habe. So erfolgt beispielsweise die Übergabe wieder im gesamten Team und nicht mehr nur zwischen Fachkräften. Die Wohnbereichsleitungen lobten die Einführung einer kurzen Besprechung am Vormittag mit der Einrichtungsleitung, der Hauswirtschaftsleitung und dem Sozialen Dienst, sodass alle Bereiche auf dem gleichen Informationsstand sind. Die Wohnbereichsleitungen lobten außerdem die gute Zusammenarbeit mit der Einrichtungsleitung und äußerten sich positiv darüber, dass ihnen nun mehr Verantwortung und mehr Entscheidungsbefugnisse übertragen worden sind. Die neue Einrichtungsleitung wirkte sehr engagiert und hat bereits neue organisatorische und strukturelle Maßnahmen umgesetzt. Sie kannte sich sehr gut in der Einrichtung, mit den Mitarbeitern und den Bewohnern aus. Die Bewohner, deren Schutz und deren Bedürfnisse schienen ihr wichtig zu sein. Mitwirkung: Es wurde ein kurzes Gespräch mit einem Mitglied des Heimbeirates geführt. Dieser äußerte, dass die Zusammenarbeit zwischen Heimbeirat und Einrichtungsleitung sehr gut funktioniere und es keine Probleme in der Einrichtung gebe. II.2. Qualitätsentwicklung [Hier erfolgt die Darstellung der Entwicklung einzelner Qualitätsbereiche der Einrichtung über mindestens zwei turnusgemäße Überprüfungen hinweg.] Entfällt (Die Beschreibung der Entwicklung einzelner Qualitätsbereiche erfolgt erst ab dem zweiten zu veröffentlichenden Prüfbericht.)
Seite 5 von 11 III. Erstmals festgestellte Abweichungen (Mängel) Erstmals festgestellte Abweichungen von den Vorgaben des Gesetzes nach Art. 11 Abs. 4 S. 1 PfleWoqG, aufgrund derer gegebenenfalls eine Mängelberatung nach Art. 12 Abs. 2 S. 1 PfleWoqG erfolgt: [Eine Beratung über Möglichkeiten zur Abstellung der festgestellten Abweichungen erhebt keinen Anspruch auf Verbindlichkeit oder Vollständigkeit. Die Art und Weise der Umsetzung der Behebung der Abweichungen bleibt der Einrichtung bzw. dem Träger überlassen.] III.1. Qualitätsbereich: Angemessene Qualität der Wohnqualität und der Hygiene III.1.1. Sachverhalt: Im dritten Stock war eine Feuerschutztüre zum Treppenhaus mittels eines dagegen gestellten Pflegewagens über mehrere Stunden offen gelassen worden. Die nicht geschützte, gut erreichbare Treppe von mehreren Metern Höhe stellt für demenziell erkrankte Bewohner eine hohe Unfallgefahr dar. Die auf dem Pflegewagen gelagerte Wäsche war außerdem nicht abgedeckt. Die vorgefundene Situation wurde als Mangel angesehen. III.1.2. Der Träger ist kraft Gesetzes verpflichtet, den festgestellten Mangel abzustellen, um die Qualitätsanforderungen an den Betrieb der Einrichtung sicherzustellen (Art. 3 PfleWoqG). III.1.3. Beratung: Brandschutztüren sollten stets geschlossen bleiben. Maßnahmen zur Unfallverhütung sollten im Vorfeld überlegt und durchgeführt werden um Risiken, wie z. B. Treppenstürze, die einen hohen gesundheitlichen Schaden hervorrufen können, auf ein Minimum zu reduzieren. Saubere Wäsche sollte aus hygienischen Gründen außerdem stets abgedeckt sein. III.2. Qualitätsbereich: Angemessene Qualität der Pflege und Dokumentation III.2.1.1. Sachverhalt: In mehreren eingesehenen Arztkommunikationsblättern waren Verordnungen und Medikamente angegeben, die bereits länger nicht mehr angewendet und verabreicht wurden, aber nicht als abgesetzt markiert waren (Leuchtmarkierung, Klammer und Datum fehlten) und bei denen das absetzende Handzeichen des Arztes fehlte. Aus den eingesehenen Wunddokumentationen oder Medikamentenblättern konnten die aktuellen Versorgungen jedoch nachvollzogen werden. Auch wussten befragte Pflegekräfte welche Verordnungen noch aktuell und welche bereits abgesetzt waren. Die zum selben Sachverhalt unterschiedlichen Aussagen in der Pflegedokumentation wurden als Mangel in der Dokumentation angesehen. III.2.1.2. Sachverhalt: Bei einem bettlägerigen Bewohner, der mit transurethralem Dauerkatheter versorgt war, hing der Dauerkatheter in einer Schlaufe. Der Urin konnte nicht abfließen und staute sich. Das ableitende System wurde während der Pflegekontrolle schlaufenfrei befestigt, dabei floss eine größere Menge Urin in den Beutel ab. Die Stauung des Urins wurde als Mangel angesehen.
Seite 6 von 11 III.2.1.3. Sachverhalt: Für den transurethralen Dauerkatheter eines Bewohners war eine medizinische Indikation nicht vorhanden. Ein Dauerkatheter darf ohne strenge medizinische Diagnosestellung durch den behandelnden Arzt nicht verwendet werden. Aus pflegeerleichternden Gründen darf dieser nicht angewendet werden. Die nicht vorhandene Diagnose wurde als Mangel angesehen. III.2.1.4. Sachverhalt: Bei einem Bewohner wurde entgegen der ärztlichen Anordnung vom 08.04.2011, den Bewohner dreimal wöchentlich zu wiegen, und der Anordnung vom 27.04.2011, den Bewohner zweimal pro Woche zu wiegen, lediglich am 13.04., 29.04. und 06.05. eine Gewichtskontrolle durchgeführt. Die nicht durchgeführten, ärztlich angeordneten Gewichtskontrollen wurden als Mangel angesehen. III.2.2. Der Träger ist kraft Gesetzes verpflichtet, die festgestellten Mängel abzustellen, um die Qualitätsanforderungen an den Betrieb der Einrichtung sicherzustellen (Art. 3 PfleWoqG). III.2.3.1. Beratung: Vermerke auf den unterschiedlichen Dokumentationsblättern (Arztkommunikation, Wunddokumentation, Medikamentenblätter) zum gleichen Sachverhalt sollten übereinstimmen, um die medizinische Versorgung sicherzustellen. III.2.3.2. Beratung: Harnableitungen sollten schlaufenfrei angebracht werden, sodass der Urin abfließen kann. III.2.3.3. Beratung: Auf die Empfehlungen des Robert-Koch-Instituts zur Hygiene in Pflegeeinrichtungen sowie auf den Expertenstandard zur Förderung der Harnkontinenz wird verwiesen. III.2.3.4. Beratung: Ärztliche Verordnungen sollten stets zuverlässig und korrekt durchgeführt werden. IV. Erneut festgestellte Mängel, zu denen bereits eine Beratung erfolgt ist Erneut festgestellte Abweichungen von den Vorgaben des Gesetzes nach Art. 11 Abs. 4 S. 1 PfleWoqG nach bereits erfolgter Beratung über die Möglichkeiten der Abstellung der Mängel, aufgrund derer eine Anordnung nach Art. 13 Abs. 1 PfleWoqG geplant ist oder eine nochmalige Beratung erfolgt: IV.1. Qualitätsbereich: Angemessene Qualität der Pflege und Dokumentation IV.1.1.1. Sachverhalt: Bei einem Bewohner wurde dessen chronische Wunde trotz anderslautender medizinischer Verordnung auf dem Verordnungsblatt des Wundmanagers nicht mit einer Wundspülung gespült. Ärztliche Verordnungen sollten stets zuverlässig und korrekt
Seite 7 von 11 durchgeführt werden. Die Spülung / Reinigung einer Wunde sollte am Anfang jeder Wundbehandlung stehen und bei jedem Verbandwechsel, insbesondere in der Reinigungsphase einer Wunde, durchgeführt werden. Durch das Spülen einer Wunde werden mechanisch nicht nur lose, sich im Wundbereich befindende Gewebereste entfernt, sondern auch Keime. Die Wunde hatte sich zwar trotz nicht korrekter Durchführung der medizinischen Verordnung erheblich verkleinert, die nicht korrekt durchgeführte Wundversorgung wurde aber trotzdem als Mangel angesehen. Ein ähnlicher Sachverhalt wurde bereits bei einer vorherigen Einrichtungsbegehung IV.1.1.2. Sachverhalt: Bei mehreren Bewohnern wurden auffällige Blutdruckwerte nicht nachgemessen, es erfolgte auch keine Kommunikation an den Arzt. Bei einem anderen Bewohner wurde eine Gewichtszunahme von 9 kg von März bis April 2011 Die Zuverlässigkeit des Wertes wurde auch von der befragten Pflegekraft angezweifelt, da der Bewohner offensichtlich nicht an Körperumfang zugenommen oder Wassereinlagerungen zu verzeichnen hatte. Eine Nachmessung war jedoch nicht erfolgt. Die nicht erfolgten Nachmessungen bei auffälligen Werten und die nicht erfolgte Information an den Hausarzt bei einem auffälligen Vitalwert wurden als Mangel angesehen. Ein ähnlicher Sachverhalt wurde bereits bei einer vorherigen Einrichtungsbegehung IV.1.1.3. Sachverhalt: Auf allen Wohnbereichen wurde bei mehreren Bewohnern festgestellt, dass entgegen der expliziten ärztlichen Anordnungen die Vitalzeichenkontrollen nicht entsprechend durchgeführt wurden. Insbesondere bei einem Bewohner existierte eine ärztliche Verordnung RR und Puls einmal pro Woche zu messen. Hier erfolgte seit dem 28.12.2010 keine Blutdruckkontrolle mehr! Die nicht erfolgte Umsetzung der ärztlichen Anordnungen wurde als Mangel angesehen. Ein ähnlicher Sachverhalt wurde bereits bei einer vorherigen Einrichtungsbegehung IV.1.1.4. Sachverhalt: Bei einem demenziell erkrankten, sich nicht adäquat äußern könnenden Bewohner wiesen die Zähne, besonders in den Zahnzwischenräumen, eine ausgeprägte bräunliche Verfärbung auf, die auf Karies oder starken Zahnbelag hinwies. Die Pflegekraft gab an, dass der Bewohner den Mund nur ungenügend aufmachen würde und ein adäquates Putzen deshalb nicht oder nur schwer möglich sei. In der Pflegeplanung war dieses Problem nicht thematisiert, Maßnahmen zu der nur schwer durchzuführenden Mundpflege waren nicht abgeleitet worden. Wann ein Zahnarzt letztmalig den Zahnstatus kontrolliert hat, konnte nicht nachvollzogen werden. Ein ähnlicher Sachverhalt wurde bereits bei einer vorherigen Einrichtungsbegehung IV.1.1.5. Sachverhalt: Bei einem Bewohner, der teilweise selbstständig zur Toilette geht, unter Obstipation leidet und Schmerzmittel nach dem Betäubungsmittelgesetz erhält, die ebenfalls zu Obstipation bzw. Verstopfung führen können, war zum Zeitpunkt der Pflegekontrolle über einen Zeitraum von einer Woche kein Stuhlgang eingetragen. Auch im April 2011 waren mehrfach Stuhlganglücken von bis zu fünf Tagen dokumentiert. Ebenfalls war in unregelmäßigen Abständen eingetragen, dass der Bewohner darunter litt
Seite 8 von 11 und Abführmaßnahmen wünschte. Am Tag der Pflegekontrolle war eine Abführmaßnahme bereits geplant. Der Zeitpunkt der Einleitung wurde jedoch als zu spät angesehen. Die nicht zuverlässige Überwachung des Stuhlgangs und die Einleitung von Abführmaßnahmen nach erst einer Woche wurden als Mangel angesehen. Ein ähnlicher Sachverhalt wurde bereits bei einer vorherigen Einrichtungsbegehung IV.1.2. Der Träger ist kraft Gesetzes verpflichtet, die festgestellten Mängel abzustellen, um die Qualitätsanforderungen an den Betrieb der Einrichtung sicherzustellen (Art. 3 PfleWoqG). IV.1.3.1. Erneute Beratung über Möglichkeiten zur Abstellung des festgestellten Mangels: Auf den Expertenstandard zur Pflege von Menschen mit chronischen Wunden wird verwiesen. IV.1.3.2. Erneute Beratung über Möglichkeiten zur Abstellung des festgestellten Mangels: Auffällige Vitalwerte sollten stets nachkontrolliert werden, um auf eine ggf. vorhandene Gesundheitsgefährdung zeitnah reagieren zu können. Der Arzt sollte stets über auffällige Werte unterrichtet werden. IV.1.3.3. Erneute Beratung über Möglichkeiten zur Abstellung des festgestellten Mangels: Ärztliche Anordnungen sollten stets zuverlässig umgesetzt werden. IV.1.3.4. Erneute Beratung über Möglichkeiten zur Abstellung des festgestellten Mangels: Die Zahnpflege sollte von Seiten der Einrichtung sichergestellt werden. Pflegerische Probleme bei der Mundpflege sollten in der Pflegeanamnese / -planung erfasst werden, geeignete Maßnahmen sollten festgelegt und entsprechend durchgeführt werden. Abweichungen hiervon sollten im Pflegebericht beschrieben sein. Bei den betreuenden Angehörigen und der Pflegekraft wurde eine halbjährige Überprüfung des Zahnstatus sowie die Anschaffung einer Kinderzahncreme und Kinderzahnbürste angeregt, da diese von demenziell Erkrankten in der Regel besser toleriert werden und das Putzen somit leichter durchführbar ist. Die Aufnahme des Pflegeproblems in die Pflegeplanung wurde mit der Pflegekraft thematisiert. IV.1.3.5. Erneute Beratung über Möglichkeiten zur Abstellung des festgestellten Mangels: Die Stuhlausscheidung sollte zuverlässig überwacht werden, Abführmaßnahmen sollten rechtzeitig eingeleitet werden, um Obstipation und deren unangenehme Folgen, wie z. B. Bauchschmerzen, Appetitlosigkeit, Kotsteine oder digitales Ausräumen, zu vermeiden. Wir empfehlen dringend in Absprache mit dem behandelnden Arzt im Vorfeld festzulegen, ab wann Abführmaßnahmen einzuleiten sind. V. Festgestellte erhebliche Mängel Festgestellte erhebliche Abweichungen von den Vorgaben des Gesetzes nach Art. 11 Abs. 4 S. 1 des PfleWoqG, aufgrund derer im Regelfall eine Anordnung nach Art. 13 Abs. 2 PfleWoqG:
Seite 9 von 11 V.1. Qualitätsbereich: Angemessene Qualität der Pflege und Dokumentation V.1.1. Sachverhalt: Bei einem Bewohner mit den Diagnosen u. a. Zustand nach TIA, KHK, arterielle Hypertonie wurden im Zeitraum vom 29.12.2010 bis 18.03.2011 keine Blutdruckmessungen vorgenommen. Am 07.03.2011 findet sich ein Eintrag im Pflegebericht, dass der Bewohner über Kopfschmerzen geklagt habe und nicht an der Beschäftigungstherapie teilnehmen wollte. Eine Blutdruckmessung ist auch hier nicht erfolgt. Am 19.03.2011 klagte der Bewohner über Unwohlsein und erbrach um 5.41 Uhr, eine Blutdruckkontrolle erfolgte nicht. Am selben Tag um 13.49 Uhr fiel einer Pflegekraft auf, dass die Stimme verwaschen war und die Augen gläsrig. Erst hier wurde erstmalig Blutdruck gemessen. Der Bewohner wurde daraufhin durch den Notarzt mit einer hypertensiven Krise und Verdacht auf einen Apoplex mit einem Blutdruck von 202/93mmHg in die Neurologische Klinik eingewiesen. Auch nach seiner Rückkehr aus dem Krankenhaus erfolgten keine regelmäßigen Blutdruckkontrollen, die einzige dokumentierte Blutdruckkontrolle war am 31.03.2011. Auch nach der ärztlichen Verordnung am 07.04.2011, dass der Blutdruck einmal wöchentlich zu messen sei, erfolgten bis zum Tag der Begehung (19.05.2011) keine weiteren Blutdruckkontrollen. Die nicht erfolgten monatlichen Blutdruckmessungen und die nicht erfolgte wöchentliche Blutdruckmessung nach Krankenhausaufenthalt und ärztlicher Verordnung, trotz einschlägiger Diagnosen auch bei geäußertem Unwohlsein, wurden als erheblicher Mangel angesehen, da der Bewohner hierdurch einen gesundheitlichen Schaden erlitten hat. Ein ähnlicher Sachverhalt, allerdings ohne festgestellte Personenschädigung, wurde außerdem bereits bei einer vorherigen Einrichtungsbegehung V.1.2. Der Träger ist kraft Gesetzes verpflichtet, den festgestellten Mangel abzustellen, um die Qualitätsanforderungen an den Betrieb der Einrichtung sicherzustellen (Art. 3 PfleWoqG). V.1.3. Beratung über Möglichkeiten zur Abstellung des festgestellten erheblichen Mangels: Monatliche Blutdruckkontrollen bzw. Blutdruckkontrollen nach ärztlich verordneten Intervallen sollten stets zuverlässig durchgeführt werden, um auf eine ggf. vorhandene Gesundheitsgefährdung zeitnah reagieren zu können. V.2. Qualitätsbereich: Angemessene Qualität des Umgangs mit Arzneimitteln V.2.1. Sachverhalt: Bei einem Bewohner mit den Diagnosen Z. n. TIA mit Hemiparese links, arterielle Hypertonie, Z. n. PRIND, wurde die ärztliche Verordnung, die Blutdruckkontrollen einmal wöchentlich durchzuführen, nicht umgesetzt. Bei stark erhöhten Blutdruckwerten am 09.02.2011 wurde die Bedarfsmedikation Nifidipin 5 mg verabreicht. Nachdem die Medikation keine Blutdrucksenkung erbrachte, wurde auf Anweisung einer vorgesetzten Pflegefachkraft erneut die Bedarfsmedikation, jedoch außerhalb des ärztlich verordneten Dosierungsbereiches, verabreicht. Es war weiterhin keine ausreichende Blutdrucksenkung feststellbar, eine Arztkommunikation erfolgte erst am Folgetag. Die nicht erfolgte Kommunikation an den Hausarzt bei einem anhaltend auffälligen Vitalwert trotz verabreichter Bedarfsmedikation sowie die unerlaubte Verabreichung eines Medikamentes auf Anweisung einer Pflegekraft außerhalb des ärztlich verordneten Dosierungsbereiches wurde als erheblicher Mangel angesehen, da der Bewohner der hohen Gefahr ausgesetzt war, einen Schaden zu erleiden. Bezüglich der
Seite 10 von 11 unerlaubten Verabreichung von Medikamenten wurde außerdem bereits bei einer vorherigen Einrichtungsbegehung ein ähnlicher Sachverhalt V.2.2. Der Träger ist kraft Gesetzes verpflichtet, den festgestellten Mangel abzustellen, um die Qualitätsanforderungen an den Betrieb der Einrichtung sicherzustellen (Art. 3 PfleWoqG). V.2.3. Beratung über Möglichkeiten zur Abstellung des festgestellten erheblichen Mangels: Auffällige Vitalwerte sollten stets nachkontrolliert werden, der Hausarzt sollte stets zeitnah über auffällige Werte unterrichtet werden, insbesondere wenn die angeordnete Bedarfsmedikation nicht die erwünschte Wirkung zeigt. Wir weisen nochmals dringend darauf hin, dass die Verabreichung eines Medikamentes nur nach entsprechender Verordnung eines Arztes erfolgen darf. Die Einrichtung sollte dringend prüfen und sicherstellen, dass die Verabreichung von Medikamenten, die der Verordnungspflicht unterliegen, nur durchgeführt wird, wenn eine Diagnose erstellt wurde und eine genau definierte Verordnung eines Arztes vorliegt. VI. Veröffentlichung des Prüfberichts Es wird darauf hingewiesen, dass dieser Prüfbericht veröffentlicht wird. Daher kann der zuständigen Behörde binnen einer Woche nach Bekanntgabe des Prüfberichts seitens des Trägers eine Gegendarstellung in elektronischer Form übermittelt werden, die als gesondertes Dokument zeitgleich mit dem Prüfbericht veröffentlicht wird. Die Gegendarstellung darf sich ausschließlich auf die von der zuständigen Behörde für den Tag der Überprüfung der Einrichtung getroffenen Feststellungen beziehen. In ihr kann beispielsweise dargestellt werden, inwieweit seitens der Einrichtung die im Prüfungszeitpunkt festgestellten Mängel mittlerweile abgestellt wurden. VII. Rechtsbehelfsbelehrung Gegen diesen Bescheid kann innerhalb eines Monats nach seiner Bekanntgabe entweder Widerspruch eingelegt (siehe 1) oder unmittelbar Klage erhoben (siehe 2) werden. 1. Wenn Widerspruch eingelegt wird: Der Widerspruch ist schriftlich oder zur Niederschrift bei der Stadt Erlangen, Postfach 3160, 91051 Erlangen, Hausanschrift: Rathausplatz 1, 91052 Erlangen, einzulegen. Sollte über den Widerspruch ohne zureichenden Grund in angemessener Frist sachlich nicht entschieden werden, so kann Klage bei dem Bayerischen Verwaltungsgericht in Ansbach, Postfach 616, 91511 Ansbach, Hausanschrift: Promenade 24-28, 91522 Ansbach, schriftlich oder zur Niederschrift des Urkundsbeamten der Geschäftsstelle dieses Gerichts erhoben werden. Die Klage kann nicht vor Ablauf von drei Monaten seit der Einlegung des Widerspruchs erhoben werden, außer wenn wegen besonderer Umstände des Falles eine kürzere Frist geboten ist. Die Klage muss den Kläger, die Beklagte (Stadt Erlangen) und den Gegenstand des Klagebegehrens bezeichnen und soll einen bestimmten Antrag enthalten. Die zur Begründung dienenden Tatsachen und Beweismittel sollen angegeben, der angefochtene Bescheid soll in Urschrift oder in Abschrift beigefügt werden. Der Klage und allen Schriftsätzen sollen Abschriften für die übrigen Beteiligten beigefügt werden.
Seite 11 von 11 2. Wenn unmittelbar Klage erhoben wird: Die Klage ist bei dem Bayerischen Verwaltungsgericht in Ansbach, Postfach 616, 91511 Ansbach, Hausanschrift: Promenade 24-28, 91522 Ansbach, schriftlich oder zur Niederschrift des Urkundsbeamten der Geschäftsstelle dieses Gerichts zu erheben. Die Klage muss den Kläger, die Beklagte (Stadt Erlangen) und den Gegenstand des Klagebegehrens bezeichnen und soll einen bestimmten Antrag enthalten. Die zur Begründung dienenden Tatsachen und Beweismittel sollen angegeben, der angefochtene Bescheid soll in Urschrift oder in Abschrift beigefügt werden. Der Klage und allen Schriftsätzen sollen Abschriften für die übrigen Beteiligten beigefügt werden. Die geprüfte Einrichtung, der MDK Bayern, die Arbeitsgemeinschaft der Pflegekassenverbände in Bayern, die Regierung von Mittelfranken, der Bezirk Mittelfranken sowie die Bewohnervertretung der Einrichtung erhalten eine Kopie dieses Schreibens. Hinweis: Die Verwendung der Begriffe Bewohner bzw. Mitarbeiter bezieht sich geschlechtsneutral sowohl auf Bewohnerinnen als auch auf Bewohner bzw. Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter und ist nicht diskriminierend zu verstehen. Vielmehr soll dadurch ein ungestörter Textfluss beim Lesen erreicht werden.