FSW-KundInnennummer Akademischer Grad Frau Herr Nachname Nachname vor der 1. Eheschließung/eingetragenen Partnerschaft 1. Vorname 2. Vorname Geburtsdatum (TT.MM.JJJJ) Geburtsland ledig verheiratet eingetragene Partnerschaft geschieden aufgelöste eingetragene Partnerschaft verwitwet Versicherungsträger Österreich staatenlos ungeklärt andere/weitere EU/EWR-BürgerIn Sonstiges: subsidiär asylberechtigt AsylwerberIn Daueraufenthalt Aufenthalt unbefristet schutzberechtigt Aufenthalt befristet bis: in Wien seit: in Österreich seit: Antrag auf eine Leistung der Wiener Wohnungslosenhilfe, V1.2 05/2015 Seite 1 von 6
Nachtquartier/Notquartier bei Familie/Bekannten auf der Straße eigene Wohnung Sonstiges Telefonnummer E-Mail-Adresse Straße Hausnr. Stiege Stock Türnr. PLZ Ort gemeldet seit: Adresszusatz (z. B.: Name der Einrichtung, wenn Sie zur Zeit nicht in einem Privathaushalt leben oder gemeldet sind) Zustelladresse in Lebensgemeinschaft getrennt lebend alleinstehend Ist die Verständigung in Deutsch möglich? Wenn bitte alternative Verständigungssprache(n) angeben Haustierart Anzahl Haustierart Anzahl Haustierart Anzahl keine Mitziehenden Paar PartnerIn (Nach- und Vorname) mit minderjährigen Kind/ minderjährigen Kindern Frau Herr 1. Kind (Nach- und Vorname) 2. Kind (Nach- und Vorname) 3. Kind (Nach- und Vorname) 4. Kind (Nach- und Vorname) 5. Kind (Nach- und Vorname) Antrag auf eine Leistung der Wiener Wohnungslosenhilfe, V1.2 05/2015 Seite 2 von 6
Schwanger? voraussichtlicher Geburtstermin Wer ist schwanger? SachwalterIn BevollmächtigteN Obsorgeberechtigte Person SonstigeN gesetzlichen VertreterIn Verhältnis zur/zum AntragstellerIn: (z. B.: Sohn, Tochter) Sachwalterschaft beantragt Datum Bezirksgericht Akademischer Grad Frau Herr Nachname Vornamen Adresszusatz (z. B.: Einrichtung, wenn Sie zur Zeit nicht in einem Privathaushalt leben oder gemeldet sind) Straße Hausnr. Stiege Stock Türnr. PLZ Ort Festnetznummer Mobilnummer Faxnummer E-Mail-Adresse kein Einkommen Bedarfsorientierte Mindestsicherung geben Sie die auszahlende(n) Stelle(n) an: AMS-Leistung geben Sie die auszahlende(n) Stelle(n) an: Lohn/Gehalt geben Sie die auszahlende(n) Stelle(n) an: Antrag auf eine Leistung der Wiener Wohnungslosenhilfe, V1.2 05/2015 Seite 3 von 6
Pension geben Sie die auszahlende(n) Stelle(n) an: Sonstiges Einkommen geben Sie die auszahlende(n) Stelle(n) an: kein Pflegegeld Pflegegeldstufe Pflegegeld zuerkannt ab: (TT.MM.JJJJ) Antrag auf Erhöhung des Pflegegeldes gestellt am: Pflegegeldklage eingebracht am: Grundbuchnummer Bezirksgericht Einlagezahl Straße Hausnr. Stiege Stock Türnr. PLZ Ort IBAN (Internationale Kontonummer, 20-stellig) BIC (Internationale Bankleitzahl, 8 11-stellig) Einlagen in EUR IBAN (Internationale Kontonummer, 20-stellig) BIC (Internationale Bankleitzahl, 8 11-stellig) Einlagen in EUR Antrag auf eine Leistung der Wiener Wohnungslosenhilfe, V1.2 05/2015 Seite 4 von 6
Ort, Datum Unterschrift der Antragstellerin/des Antragstellers bzw. der Sachwalterin/des Sachwalters, der/des Bevollmächtigten oder sonstigen gesetzlichen Vertreterin/Vertreters bzw. der obsorgeberechtigten Person Antrag auf eine Leistung der Wiener Wohnungslosenhilfe, V1.2 05/2015 Seite 5 von 6
Geburtsurkunde Amtlicher Lichtbildausweis oder Staatsbürgerschaftsnachweis Nachweis der eingetragenen Partnerschaft Heiratsurkunde bei aufrechter Ehe, Partnerschaftsurkunde Scheidungsdekret mit Vergleichsausfertigung bzw. Auflösungsentscheidung Sterbeurkunde der Ehepartnerin/des Ehepartners bzw. der eingetragenen Partnerin/des eingetragenen Partners Nachweis der Vertretungsbefugnis Nachweis über Bezug der Bedarfsorientierten Mindestsicherung Nachweis über AMS-Bezug Gehaltsbestätigungen/Lohnbestätigungen Pensions-, Rentenbescheid (auch aus dem Ausland) Kinderbetreuungsgeld Wochengeld Sonstige Beihilfen Nachweis über Unterhaltsberechtigung/Unterhaltsverpflichtung Pflegegeldbescheid und/oder eingereichter Neu-/Erhöhungsantrag Leibrente Sparbücher Wertpapiere Rückkaufwert von Lebensversicherungen Bausparvertrag Schenkungen Liegenschaften Heiratsurkunde der Eltern bzw. Scheidungsbeschluss oder Scheidungsurteil sowie Vergleich über die Obsorge samt pflegschaftsgerichtlicher Genehmigung oder Beschluss über die Zuteilung der Obsorge Nachweis über die Einkünfte der Eltern Artikel-Nr.: 1199 UK: 62772 Bei Ehe oder eingetragener Partnerschaft: Angaben und Belege über die Einkünfte der Partnerin/des Partners Antrag auf eine Leistung der Wiener Wohnungslosenhilfe, V1.2 05/2015 Seite 6 von 6