Kinderzuschlag (KiZ)

Wirtschaftliche Sicherung von Familien: Kinderzuschlag (KiZ) Antrag + Information Wer kann KiZ beantragen? Kinderzuschlag ist keine "Kindergelderhöhung", sondern soll als sog. "vorrangige Leistung" vermeiden helfen, daß Eltern oder Familien Sozialhilfen (z.b. ALG II, oder Grundsicherung) beantragen müssen. Oft kommt gleichzeitig ein Antrag auf Wohngeld in Betracht. Als Faustregel gilt: Eltern minderjähriger Kinder, die nur ALG II / Grundsicherung / Sozialhilfe erhalten, und kein eigenes Einkommen und Vermögen haben, können keinen Kinderzuschlag erhalten. Zudem gilt: Wer durch Kinderzuschlag und/oder Wohngeld den sozialhilferechtlichen Bedarf des/der Kind/er decken kann, muß diese Leistungen vorrangig in Anspruch nehmen. Eltern haben dann Anspruch auf Kinderzuschlag für ein in ihrem eigenen Haushalt lebendes minderjähriges Kind, wenn für dieses Kind: Kindergeld oder eine das Kindergeld ausschließende Leistung bezogen wird und sich das Einkommen bzw. Vermögen der Eltern in einem gesetzlich umschriebenen Bereich zwischen einer Mindest-(!) und einer Höchsteinkommensgrenze bewegt. Innerhalb dieses Bereiches wird der Kinderzuschlag noch durch eigenes Einkommen und Vermögen des Kindes selbst gemindert. Der höchstmögliche Kinderzuschlag beträgt derzeit für jedes im gemeinsamen Haushalt lebende minderjährige Kind 140,- E monatlich. Nachweise und Unterlagen: Ihre Antragsangaben müssen Sie durch Beigabe geeigneter Nachweise belegen. Grundsätzlich gilt: Trifft ein Sachverhalt im Formantrag zu, ist hierüber ein Nachweis beizufügen. Antrag abgeben: Senden Sie den Antrag einfach per Post an: Benötigen Sie Hilfestellung / einen Antragsnachweis? Bundesagentur für Arbeit Vereinbaren Sie telefonisch einen Termin mit uns: Familienkasse Baden-Württemberg West Große Kreisstadt Hockenheim Kriegsstr. 100 Sozialamt 76133 Karlsruhe Rathausstr. 1 68766 Hockenheim Die Geschäftsstelle Heidelberg der Familienkasse Baden-Württemberg West nimmt Anträge zu den Besuchszeiten auch persönlich an. Beratung + Formulare: Unsere Dienstleistung beschränkt sich auf Hilfestellung beim Ausfüllen, Entgegennahme und Weiterleitung des Antrages und Ihrer Unterlagen. Keine Fachberatung. Unser Sozialamt darf Ihnen aus rechtlichen Gründen keine Fachberatung zum Kindergeld anbieten. Die Familienkasse berät Sie kostenfrei zu Anspruchsvoraussetzungen und dem Bearbeitungsstand bereits eingereichter Anträge: 0800 4555530 / familienkasse-baden-wuerttemberg-west.f41@arbeitsagentur.de. Dieses und weitere Formulare finden Sie unter www.familienkasse.de. 06.2015 Stadt Hockenheim Sozialamt Die Bereitstellung dieses Antragsvordrucks ist eine Dienstleistung Ihrer Stadtverwaltung Hockenheim. Antragsversion: 01 2015 Aktualität zuletzt geprüft: 06 2015

Große Kreisstadt Hockenheim Fachbereich für Soziales, Bildung, Kultur & Sport Sozialamt Wohngeldbehörde IAV-Stelle / Pflegestützpunkt Team Sozialamt Holger Schneider Abteilungsleiter Sozialamt und Wohngeldbehörde Schwerpunkte: Wohngeld allgemein Heim- & Pflegekostenübernahme (SGB XII) Wohngeld bei Wechsel aus Transferleistungen (SGB II, SGB XII) Forderungs- und Mahnwesen (WoG) Ermittlungs-, Zwangs- und Bußgeldverfahren (WoG) Strafanzeigen bei Sozialleistungsbetrug Abteilungsleitung (ohne IAV) Zu diesen Zeiten* können Sie mich telefonisch erreichen: * Erreichbarkeit vorbehaltlich Dienstplan, Urlaub oder Krankheit Carolin Speth Schwerpunkte: Wohngeld Grundsicherung ALG II AsylbLG Rente Elterngeld Kindergeld+Zuschlag RF-Beitrag Zu diesen Zeiten* können Sie mich telefonisch erreichen: * Erreichbarkeit vorbehaltlich Dienstplan, Urlaub oder Krankheit Karin Kimling Schwerpunkte: Rente Grundsicherung Elterngeld Kindergeld+Zuschlag Kinderbetreuungskosten RF-Beitrag * Erreichbarkeit vorbehaltlich Dienstplan, Urlaub oder Krankheit Telefon: 06205 21-111 Fax Zentral: 21-990 E-Mail: h.schneider@hockenheim.de 1) Zimmer: 109 MO + FR: 08.30 12.00 Uhr MI: 08.30 12.00 Uhr, 14.00 18.00 Uhr DI + DO: 07.30 12.00 Uhr Telefon: 06205 21-114 Fax Zentral: 21-990 E-Mail: c.speth@hockenheim.de 1) Zimmer: 110 MO + FR: 08.30 12.00 Uhr MI: 08.30 12.00 Uhr, 14.00 18.00 Uhr DI + DO: 07.30 12.00 Uhr Telefon: 06205 21-113 Fax Zentral: 21-990 E-Mail: k.kimling@hockenheim.de 1) Zimmer: 108 Zu diesen Zeiten* können Sie mich MO, MI, FR: 08.30 12.00 Uhr (nur vormittags) telefonisch erreichen: DI + DO 07.30 12.00 Uhr (nur vormittags) IAV- Stelle Informations- Anlauf- und Vermittungsstelle PflegeStützpunkt / Beratungsstelle Hockenheim Walter Klink Dipl. Sozialpädagoge (FH) Kontakt zur IAV-Stelle: Telefon: E-Mail: Angebot: Beratung für ältere, kranke und behinderte Menschen und deren Angehörige Einzelfallhilfen Informationen über-, und ggf. Vermittlung zu ambulanten, teil- und vollstationären Einrichtungen Hausbesuche bei Bedarf. Zu diesen Zeiten* können Sie mich telefonisch erreichen: * Erreichbarkeit vorbehaltlich Dienstplan, Urlaub oder Krankheit 1) Beachten Sie die umseitigen Hinweise zur elektronischen Kommunikation Kontakt zum Pflegestützpunkt: 06205 21-109 Telefon: 06221 522-2623 w.klink@hockenheim.de E-Mail: walter.klink@rhein-neckar-kreis.de Zimmer: 102 DI: 08.30 12.00 Uhr MI: 14.00 18.00 Uhr (Öffnungszeiten wie vorstehend, sowie nach Vereinbarung) 2015 Stadt Hockenheim Informationsstand: 06 2015

Willkommen auf unserem Sozialamt: Unser kompetentes Team bietet Ihnen kundenfreundliche Öffnungszeiten und sachkundige Dienstleistungen über eine große Bandbreite des sozialen Leistungsspektrums an! Mit Ihrer Hilfe können wir künftig einen noch besseren Service anbieten unterstützen Sie uns, in dem Sie folgende Tipps berücksichtigen: Öffnungszeiten:- Das Rathaus öffnet für Sie zu den regulären Öffnungszeiten: MO und FR 08.30 12.00 Uhr, DI und DO 07.30 12.00 sowie MI 08.30 12.00 Uhr und 14.00 18.00 Uhr. IAV-Stelle und Pflegestützpunkt öffnen abweichend hiervon jeweils DI 08.30 12.00 Uhr und MI 14.00 18.00 Uhr..Termine werden vorrangig bedient:- Kommen Sie unangekündigt, kann Ihnen Ihr Sachbearbeiter aus verschiedenen Gründen (z.b. Terminkunden, Sachbearbeitung, Lehrgänge, Urlaub) möglicherweise nicht zur Verfügung stehen. Es ist deshalb sinnvoll, Ihren Besuch immer vorab telefonisch mit Ihrem persönlichen Ansprechpartner abzustimmen. Durch Terminvereinbarungen helfen Sie uns, unsere Sprechzeit für Notfälle und andere, dringende Angelegenheiten flexibel zu halten, und uns Zeit für Ihr Anliegen und die Anfragen anderer Kunden nehmen zu können. Besucher ohne Termin (Wartezeiten sind möglich!):: Während der Öffnungszeiten des Rathauses steht im Sozialamt für unangekündigte Besuche mit kleineren, oder schnell zu erledigenden Anliegen und Fragen mindestens ein Ansprechpartner in der offenen Sprechzeit zur Verfügung. Auch in der offenen Sprechzeit haben Terminkunden Vorrang. Bitte haben Sie Verständnis, daß sich Wartezeiten hier nicht immer vermeiden lassen..telefonische Erreichbarkeit:- Für kleine Auskünfte ist kein persönlicher Besuch bei uns erforderlich. Sie können uns gerne zu unseren Ansprechzeiten anrufen. So haben wir mehr Zeit, Ihre Anträge zu bearbeiten. Bitte haben Sie Verständnis, wenn bei großem Besucherandrang nicht alle Anrufe sofort bedient werden können..anträge & Formulare:- Erstanträge auf Grundsicherung und Sozialhilfen werden nur nach vorheriger Beratung und Unterschrift an Sie ausgehändigt. Eine Zusendung per Post ist möglich bitte rufen Sie uns für ein informelles Vorgespräch an. Rentenanträge werden nach Terminvereinbarung nur noch elektronisch aufgenommen. Unsere anderen Anträge erhalten Sie in unserer Selbstbedienung im Wartebereich, oder im Internet unter: http://www.hockenheim.de/main/rathaus_politik/b_service/formulare im Bereich Sozialamt und Wohngeldbehörde. Elektronische Kommunikation:- Die gesetzlich vorgeschriebene Schrift(=Papier)form kann durch die elektronische Form ersetzt werden. Hierzu benötigen Sie eine "Qualifizierte Elektronische Signatur" nach dem Signaturgesetz (SigG). Elektronische Mitteilungen ohne eine QES (z.b. herkömmliche E-Mails) können wir leider grundsätzlich nicht berücksichtigen. Aus Gründen des Sozialdatenschutzes erfolgen an Mailaccounts, die nicht durch eine QES identifiziert sind, keine Auskünfte, die Rückschluß auf Einzelpersonen, Antragsverfahren oder AntragstellerInnen zulassen!.datenschutz! Sie werden aufgerufen!- Betreten Sie unsere Zimmer bitte nur, wenn Sie dazu ausdrücklich aufgefordert, oder aufgerufen werden. Bitte verstehen Sie, daß wir aus Rücksicht auf die Situation der Kunden, deren vertrauliche Beratungen durch ungebeten eintretende Besucher gestört werden, umgehend zum Verlassen des Raumes auffordern! 2015 Stadt Hockenheim Informationsstand: 06 2015

Name und Vorname des/der Kindergeldberechtigten Kindergeld-Nr. F K Antrag auf Kinderzuschlag Beachten Sie bitte das anhängende Hinweisblatt und das Merkblatt über Kinderzuschlag. Bitte verwenden Sie Druckbuchstaben beim Ausfüllen. 1 Antragsteller(in): Name Titel Vorname Ggf. Geburtsname und Name aus früherer Ehe/Lebenspartnerschaft Geburtsdatum Geschlecht Staatsangehörigkeit Telefonische Rückfrage tagsüber Tag Monat Jahr W = weiblich M = männlich unter Nr.: Anschrift (Straße/Platz, Hausnummer, Postleitzahl, Wohnort) verheiratet dauernd getrennt lebend Familienstand: ledig seit in eingetragener Lebenspartnerschaft lebend verwitwet Verantwortungs- und Einstehensgemeinschaft geschieden 2 Bankverbindung des Antragstellers/der Antragstellerin: IBAN BIC Name und Sitz des Geldinstitutes: Kontoinhaber(in) ist Antragsteller(in) wie unter 1 nicht Antragsteller(in), sondern: Name, Vorname 3 Ehegatte/Partner(in) des Antragstellers/der Antragstellerin: Name, wenn abweichend vom Namen unter 1 Titel Vorname Ggf. Geburtsname und Name aus früherer Ehe/Lebenspartnerschaft Geburtsdatum Geschlecht Staatsangehörigkeit Tag Monat Jahr W = weiblich M = männlich 4 Zum Haushalt des Antragstellers/der Antragstellerin gehörende weitere Personen: 4.1 Unter 25 Jahre alte, unverheiratete Kinder, für die Kinderzuschlag beantragt wird: KiZ 1 01.15 Stand Januar 2015 Vorname, Name nur, wenn abweichend von 1 Geburtsdatum und Geschlecht Tag Monat Jahr W = weiblich M = männlich Verwandtschaftsverhältnis (z. B. eigenes Kind, Kind des Ehegatten [Stiefkind]) zum Antragsteller/ zur Antragstellerin zum Ehegatten/ Partner/zur Partnerin Staatsangehörigkeit Familienstand, vgl. 1 Für jedes weitere Kind füllen Sie bitte das Zusatzblatt KiZ 1b aus!

4.2 Folgende der eingetragenen Kinder halten sich nicht ständig in meinem Haushalt auf: Vorname des Kindes: Das Kind hält sich außerdem auf bei / in: Grund und Dauer der Abwesenheit: 4.3 Sonstige zum Haushalt des Antragstellers/der Antragstellerin gehörende Personen: Vorname, Name nur, wenn abweichend von 1 Geburtsdatum und Geschlecht W = weiblich M = männlich Tag Monat Jahr zum Antragsteller/ ggf. Verwandtschaftsverhältnis (z. B. eigenes Kind, Kind des Ehegatten [Stiefkind], Pflegekind, Enkelkind, Vater, Mutter) zum Ehegatten/ zur Antragstellerin Partner/zur Partnerin Staatsangehörigkeit Familienstand, vgl. 1 5 Befinden Sie sich oder eine der unter 3 und 4.1 eingetragenen Personen in (Hoch-) Schul- oder Berufsausbildung bzw. sind Sie oder eine der genannten Personen gegenwärtig in einer stationären Einrichtung untergebracht? ja nein Wenn ja, wer? Bitte Dauer in entsprechendes Feld eintragen. Vorname, Name nur, wenn abweichend von 1 Studium/schulische Ausbildung bis berufliche Ausbildung bis stationäre Unterbringung ab bzw. von - bis 6 6.1 Beanspruchen Sie selbst oder eine der unter 3 und 4.1 eingetragenen Personen einen Mehrbedarf wegen Schwangerschaft, wegen des Bezuges von Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben nach dem Neunten Buch Sozialgesetzbuch, wegen Schwerbehinderung oder wegen einer aus medizinischen Gründen erforderlichen kostenaufwändigen Ernährung? ja nein Wenn ja, wer? Aus welchem Grund? 6.2 Besteht bei Ihnen oder einer der unter 3 und 4.1 eingetragenen Personen ein unabweisbarer, laufender besonderer Mehrbedarf aufgrund eines besonderen Lebensumstandes? ja nein Wenn ja, für wen? Aus welchem Grund? In welcher Höhe? monatlich 7 7.1 Entstehen Kosten für Unterkunft und Heizung? ja nein Wenn ja, füllen Sie bitte die Erklärung des Mieters/der Mieterin bzw. des Eigentümers/der Eigentümerin über die Unterkunftskosten (Zusatzblatt KiZ 5b) aus. 7.2 Erhalten Sie oder eine der unter 3 und 4 eingetragenen Personen Wohngeld? ja nein Wurde Wohngeld zwar beantragt, aber bisher noch nicht bezogen oder bereits abgelehnt? ja nein bei welcher Stelle? Aktenzeichen: Bitte beachten Sie, dass ggf. ein Anspruch auf Wohngeld bestehen könnte; bei einer späteren Antragstellung auf Wohngeld können rückwirkende Ansprüche möglicherweise verloren gehen! Bitte weiter bei Frage 8

8 8.1 Über welche der folgenden Einkommensarten verfügen Sie und die unter 3 und 4.1 eingetragenen Personen? Art des Einkommens Antragsteller(in) Ehegatte/ Partner(in) zum Haushalt gehörende Kinder unter 25 Jahren Vorname, ggf. Name: Vorname, ggf. Name: Vorname, ggf. Name: 8.11 Einkommen aus nichtselbständiger Arbeit (Arbeitnehmertätigkeit, geringfügige Beschäftigung)? 8.12 Einkommen aus selbständiger Arbeit, Gewerbebetrieb oder Land- und Forstwirtschaft? 8.13 Arbeitslosengeld II oder Sozialgeld nach dem Sozialgesetzbuch II? Wenn ja, zahlende Stelle: Aktenzeichen: 8.14 Arbeitslosengeld I, Übergangsgeld oder andere Leistungen von einer Agentur für Arbeit? Wenn ja, Art der Leistung: von der Agentur für Arbeit: unter der Kundennummer: 8.15 Leistungen der Sozialhilfe, Kranken-, Renten- oder Unfallversicherung oder nach beamten- bzw. soldatenrechtlichen Vorschriften? Wenn ja, Art der Leistung: 8.16 Leistungen nach dem Asylbewerberleistungsgesetz? 8.17 Unterhaltszahlungen? 8.18 Leistungen nach dem Unterhaltsvorschussgesetz? 8.19 Leistungen nach dem BAföG? 8.20 Sonstiges Einkommen? Wenn ja, Art des Einkommens: 8.2 Welche der folgenden monatlichen Aufwendungen fallen an? Art der Aufwendung Antragsteller(in) Ehegatte/ Partner(in) zum Haushalt gehörende Kinder unter 25 Jahren Vorname, ggf. Name: Vorname, ggf. Name: Vorname, ggf. Name: 8.21 Aufwendungen durch ein Arbeitsverhältnis? 8.211 Fahrtkosten zur Arbeitsstätte in: bei Benutzung Kfz: einfache Entfernung in km: zurückgelegt an wie vielen regelmäßigen Arbeitstagen in der Woche: bei Benutzung öffentlicher Verkehrsmittel: Höhe in : Werden Zuschüsse zu den Fahrtkosten gewährt? Wenn ja, Höhe in : Wurden Zuschüsse zu den Fahrtkosten beantragt? Bitte weiter bei Frage 8.212

zum Haushalt gehörende Kinder unter 25 Jahren Art der Aufwendung Antragsteller(in) Ehegatte/ Partner(in) Vorname, ggf. Name: Vorname, ggf. Name: Vorname, ggf. Name: 8.212 Sonstige Aufwendungen durch ein Arbeitsverhältnis (z. B. doppelte Haushaltsführung, Arbeitsmittel), Art: Höhe in : 8.213 Mehraufwendungen für Verpflegung wegen einer täglichen Abwesenheit von mindestens 12 Stunden, ohne Vorliegen einer doppelten Haushaltsführung, Anzahl Arbeitstage im Monat: 8.22 Aufwendungen für Versicherungen? 8.221 Kfz-Versicherung (ohne Voll- bzw. Teilkasko), monatlicher Beitrag in : 8.222 Geförderte Altersvorsorgebeiträge ( Riester-Rente ), monatlicher Beitrag in : 8.223 Sonstige Versicherungen Art der Versicherungen: monatliche Beiträge in : 8.23 Aufwendungen aufgrund Unterhaltstitel oder notarieller Unterhaltsvereinbarung? monatliche Beträge in : 8.3 Wurden Leistungen nach Nr. 8.13 bis 8.19 von Ihnen oder den unter 3 und 4.1 eingetragenen Personen zwar beantragt, aber bisher noch nicht bezogen oder bereits abgelehnt? ja nein Wenn ja, Art der Leistung: von wem beantragt: bei welcher Stelle: Antragstellung am: Kundennummer/Aktenzeichen (falls bekannt): 8.4 Erhalten Sie oder eine der unter 3 und 4.1 eingetragenen Personen Elterngeld? ja nein Wenn ja, wer? in Höhe von monatlich: Waren Sie oder die genannte Person vor dem Elterngeldbezug erwerbstätig? ja nein Sofern beide Fragen mit Ja beantwortet wurden, bitte den Bescheid über die Einkommensfestsetzung der Elterngeldstelle bei der Familienkasse einreichen. Bitte weiter bei Frage 9

9 Verfügen Sie und die unter 3 und 4.1 eingetragenen Personen über nachstehend genannte Vermögensgegenstände? ja nein Bank- und Sparguthaben, Bargeld, Wertpapiere, Aktien oder Aktienfonds, Kapitallebensversicherungen, private Rentenversicherungen, Bausparverträge, bebaute oder unbebaute Grundstücke, Hausbesitz (z. B. Ein- oder Mehrfamilienhaus), Eigentumswohnungen oder sonstige Immobilien, sonstiges Vermögen wie z. B. Edelmetalle, Antiquitäten oder Gemälde. Wenn ja, beträgt der Wert Ihres eigenen Vermögens bzw. der Wert des Vermögens Ihres Ehegatten/Partners/ Ihrer Partnerin sowie der Wert des Vermögens der unter 4.1 eingetragenen unverheirateten Kinder unter 25 Jahren zum Zeitpunkt der Antragstellung jeweils mehr als 3.850 pro Einzelperson? ja nein 10 Wird sich die Einkommens- und/oder Vermögenssituation von Ihnen und/oder den unter 3 und 4.1 eingetragenen Personen voraussichtlich in den nächsten Monaten einschließlich Antragsmonat wesentlich ändern? ja nein Wenn ja, bei wem? ab wann? in welcher Form? ERKLÄRUNG Hinweis nach dem Bundesdatenschutzgesetz: Die Daten werden aufgrund und zum Zweck des Bundeskindergeldgesetzes und des Sozialgesetzbuches erhoben, verarbeitet und genutzt. Ich versichere, dass ich alle Angaben richtig und vollständig gemacht habe. Änderungen, insbesondere der Familien-, Einkommens- und Vermögensverhältnisse, werde ich der Familienkasse unaufgefordert und unverzüglich mitteilen. Das Merkblatt über Kinderzuschlag habe ich bereits erhalten und von seinem Inhalt Kenntnis genommen. Mit der Erhebung, Verarbeitung und Nutzung der für die Kinderzuschlagszahlung erforderlichen Daten bin ich einverstanden. Datum Ich bin damit einverstanden, dass dem Antragsteller/der Antragstellerin der Kinderzuschlag gezahlt wird. Eigenhändige Unterschrift des Antragstellers/der Antragstellerin Eigenhändige Unterschrift des Ehegatten/Partners/der Partnerin Für den Fall, dass der Antragsteller/die Antragstellerin oder eine der unter 3 oder 4 eingetragenen Personen Leistungen nach dem Sozialgesetzbuch II (Arbeitslosengeld II/Sozialgeld) beantragt hat: Einwilligung zum Zugriff und zur Verarbeitung der beim Träger der Grundsicherung nach dem SGB II gespeicherten Sozialdaten derjenigen Person, die Leistungen nach dem Sozialgesetzbuch II (Arbeitslosengeld II/Sozialgeld) beantragt hat: Ich bin damit einverstanden, dass die Familienkasse meine und die der mit mir im gemeinsamen Haushalt lebenden Personen beim Träger der Grundsicherung nach dem SGB II gespeicherten Sozialdaten, die für die Entscheidung über den Anspruch auf Kinderzuschlag maßgeblich sind, verwenden darf und diese durch einen direkten Zugriff übernimmt. Die Einwilligung kann jederzeit für die Zukunft widerrufen werden. Nach Beginn der Verarbeitung scheidet jedoch der Widerruf der Einwilligung für diesen Verarbeitungsvorgang aus. Bei fehlender Einwilligung sind die Angaben mit den jeweiligen Unterlagen zu belegen. Name, Vorname in Druckbuchstaben Datum Eigenhändige Unterschrift derjenigen Person, die Leistungen nach dem Sozialgesetzbuch II beantragt hat Antrag angenommen Nur von der Familienkasse auszufüllen Ich bestätige die Richtigkeit der Änderung/Ergänzung zu den Fragen Vorgang im DV-Verfahren Zu 1: nein KG-Nr. Zu 3: nein KG-Nr. Datum / NZ (Datum/Namenszeichen des Antragsannehmers) (Unterschrift des Antragstellers / der Antragstellerin) Zu 4: nein KG-Nr. Stammdaten erfasst

Hinweise zum Ausfüllen des Antragsvordrucks Bitte füllen Sie den Antragsvordruck sorgfältig und gut leserlich mit Druckbuchstaben aus und kreuzen Sie das Zutreffende an. Alle Angaben sind vor unbefugter Offenbarung geschützt. Informationen zum Kinderzuschlag finden Sie außer im Merkblatt über Kinderzuschlag auch im Internet unter www.familienkasse.de oder www.kinderzuschlag.de. Zu 1 Zu 2 Zu 4.1 und 4.2 Zu 4.3 Zu 5 Zu 6 Zu 7.1 Zu 7.2 Wenn bereits Kindergeld von einer Familienkasse der Bundesagentur für Arbeit bezogen wird oder dort beantragt wurde, ist als Antragsteller derjenige Elternteil einzutragen, der das Kindergeld erhält oder beantragt hat. Sofern für keines der Kinder, für das Kinderzuschlag beansprucht wird, von einer Familienkasse der Bundesagentur für Arbeit Kindergeld gezahlt wird und dort auch noch kein Kindergeldantrag gestellt worden ist, können im gemeinsamen Haushalt lebende Elternteile untereinander bestimmen, wer den Kinderzuschlag erhalten soll. In diesem Fall ist als Antragsteller derjenige Elternteil einzutragen, an den nach dem Willen beider Elternteile der Kinderzuschlag gezahlt werden soll. Unter Verantwortungs- und Einstehensgemeinschaft ist das Zusammenleben von Partnern in einem gemeinsamen Haushalt zu verstehen, wobei nach verständiger Würdigung der wechselseitige Wille anzunehmen ist, Verantwortung füreinander zu tragen und füreinander einzustehen. Dieses wird vermutet, wenn Partner länger als ein Jahr oder mit einem gemeinsamen Kind zusammenleben oder Kinder oder Angehörige im Haushalt versorgt werden oder Partner befugt sind, über Einkommen oder Vermögen des anderen zu verfügen. Eine eingetragene Lebenspartnerschaft liegt vor, wenn zwei Personen gleichen Geschlechts vor der zuständigen Behörde erklärt haben, miteinander eine Partnerschaft auf Lebenszeit führen zu wollen. Dauernd getrennt lebend sind Ehegatten oder eingetragene Lebenspartner, wenn sie die Absicht haben, die Trennung ständig aufrecht zu erhalten, nicht aber, wenn die Trennung (z. B. aus beruflichen Gründen) nur vorübergehend besteht. Geben Sie bitte ein Konto (gegebenenfalls auch ein Sparkonto) bei einer Bank, einer Sparkasse oder einem anderen Geldinstitut an, auf das der Kinderzuschlag überwiesen werden soll. Die IBAN (internationale Bankkontonummer) und der BIC (internationaler, standardisierter Bank-Code) ersetzen die bisherigen nationalen Kontoangaben und können Ihrem Kontoauszug entnommen werden. Anspruch auf Kinderzuschlag besteht nur für zum Haushalt gehörende unter 25 Jahre alte unverheiratete Kinder. Für ältere oder verheiratete Kinder steht selbst dann kein Kinderzuschlag zu, wenn diese in Ihrem Haushalt leben und für sie Kindergeld gezahlt wird. Tragen Sie deshalb bitte hier nur solche zu Ihrem Haushalt gehörende unverheiratete Kinder ein, die das 25. Lebensjahr noch nicht vollendet haben. Wenn sich ein unter 25 Jahre altes unverheiratetes Kind nicht ständig in Ihrem Haushalt aufhält, geben Sie bitte den Grund hierfür an und wie lange die auswärtige Unterbringung voraussichtlich dauern wird. Gehören zu Ihrem Haushalt mehr als drei unverheiratete Kinder unter 25 Jahren, müssen Sie für diese ein Zusatzblatt ausfüllen. Dieses Zusatzblatt (KiZ 1b) erhalten Sie auf Anforderung von der Familienkasse. Gehören zu Ihrem Haushalt außer Ihnen, Ihrem Ehegatten/Partner bzw. Ihrer Partnerin und den unter 25 Jahre alten unverheirateten Kindern noch weitere Personen (insbesondere über 25 Jahre alte bzw. verheiratete Kinder oder Ihre Eltern), müssen Sie diese hier eintragen. Die Angaben werden benötigt, um bei der Ermittlung der so genannten Bemessungsgrenze (siehe hierzu Nr. 1.3 des Merkblattes über Kinderzuschlag) die anteiligen Kosten der Unterkunft und Heizung errechnen zu können. Gehören zum Haushalt außer Ihnen, Ihrem Ehegatten/Partner bzw. Ihrer Partnerin und den unter 25 Jahre alten unverheirateten Kindern mehr als drei weitere Personen, müssen Sie für diese ein Zusatzblatt ausfüllen. Dieses Zusatzblatt (KiZ 1b) erhalten Sie auf Anforderung von der Familienkasse. Geben Sie bitte an, ob Sie oder eine der unter Ziffer 3 und 4.1 eingetragenen Personen sich in (Hoch-)Schul- oder Berufsausbildung befinden bzw. in einer Anstalt, einem Pflegeheim, einer Justizvollzugsanstalt oder einem Krankenhaus stationär untergebracht sind und fügen Sie ggf. entsprechende Nachweise bei. Bei der Ermittlung der so genannten Bemessungsgrenze werden auch zusätzliche Aufwendungen berücksichtigt, die nicht im Regelbedarf enthalten sind (Mehrbedarf). Sollten Sie keine Angaben machen, wird kein Mehrbedarf berücksichtigt. Ein Mehrbedarf kann in Betracht kommen für: Alleinerziehende je nach Anzahl und Alter der Kinder, werdende Mütter ab der 13. Schwangerschaftswoche, behinderte Menschen, die Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben nach 33 Sozialgesetzbuch IX oder Eingliederungshilfe nach 54 Abs. 1 Sätze 1 bis 3 Sozialgesetzbuch XII erhalten, für schwerbehinderte Menschen, die das 65. Lebensjahr vollendet haben oder erwerbsunfähig sind und in deren Schwerbehindertenausweis das Merkzeichen G eingetragen ist, eine aus medizinischen Gründen erforderliche kostenaufwändige Ernährung, unabweisbare, laufende besondere Bedarfe. Der Mehrbedarf für Alleinerziehende wird von der Familienkasse ohne weiteren Nachweis angesetzt. Die Voraussetzungen für die anderen Mehrbedarfe müssen von Ihnen nachgewiesen werden. Der Nachweis einer Schwangerschaft kann z.b. mit einer ärztlichen Bescheinigung oder der Vorlage des Mutterpasses zur Einsichtnahme erfolgen. Für eine ärztliche Bescheinigung können Kosten anfallen, die von der Familienkasse nicht übernommen werden können. Bei Vorlage des Mutterpasses wird keine Kopie zur Akte genommen. Der Anspruch auf Leistungen nach dem Sozialgesetzbuch IX ist durch eine Bescheidkopie des zuständigen Rehabilitationsträgers nachzuweisen. Erforderlichkeit und Art des Mehrbedarfs wegen kostenaufwändiger Ernährung sind durch eine Bescheinigung des Hausarztes nachzuweisen. Hierzu erhalten Sie von der Familienkasse auf Anforderung einen gesonderten Vordruck. Ein unabweisbarer, laufender besonderer Mehrbedarf kann in Härtefällen in Betracht kommen, wenn aufgrund besonderer Lebensumstände dauerhaft ein erheblich über den Regelbedarf hinausgehender Bedarf vorliegt, der nicht mit anderen verfügbaren Mitteln gedeckt werden kann (z. B. dauerhaft benötigte Hygienemittel bei bestimmten Erkrankungen wie z.b. HIV, Neurodermitis oder Kosten zur Wahrnehmung des Umgangsrechts bei getrennt lebenden Eltern). Dies ist im Einzelfall anhand entsprechender Unterlagen nachzuweisen. Die Kosten für Unterkunft und Heizung sind anhand der Erklärung des Mieters/der Mieterin bzw. des Eigentümers/der Eigentümerin über die Unterkunftskosten (Zusatzblatt KiZ 5b) geltend zu machen. Der Bezug von Wohngeld ist durch Kopie des Bewilligungsbescheides, einer Bescheinigung über Dauer und Höhe der Leistung oder Ähnliches nachzuweisen.

Zu 8 Zu 8.11 Zu 8.12 Zu 8.14 Zu 8.15 8.16 8.18 Zu 8.17 Zu 8.19 Zu 8.20 Zu 8.2 Zu 8.3 Zu 8.4 Zu 9 Zu 10 Fortsetzung der Hinweise: Sofern Sie bei einer Agentur für Arbeit oder einem anderen zuständigen Träger Arbeitslosengeld II beantragt haben, können Sie sich damit einverstanden erklären, dass die Familienkasse die dortigen Angaben der Entscheidung über den Kinderzuschlag zu Grunde legt. Die erforderliche Einverständniserklärung finden Sie am Schluss des Antragsvordrucks. Sie müssen dann nur noch solches Einkommen nachweisen, das Sie dem Alg II-Träger noch nicht angegeben hatten. Sollten Sie bisher kein Arbeitslosengeld II beantragt haben oder nicht damit einverstanden sein, dass die Familienkasse auf Ihre dortigen Unterlagen zugreift, müssen Sie Ihr Einkommen im Einzelnen erklären und durch entsprechende Unterlagen nachweisen oder glaubhaft machen. Zum Einkommen aus nichtselbständiger Tätigkeit zählen alle Einnahmen aus Arbeitnehmertätigkeiten, auch wenn diese nicht steuer- oder sozialversicherungspflichtig sein sollten. Einnahmen aus Arbeitnehmertätigkeit sind z. B. auch Vergütungen aus geringfügigen Beschäftigungen (sog. Minijobs), Ausbildungsvergütungen, Vergütungen aus einem Praktikanten-, Volontär- bzw. Anlernverhältnis oder einem praktischen Studiensemester. Das Einkommen ist durch eine Verdienstbescheinigung des Arbeitgebers nachzuweisen. Hierfür gibt es einen Vordruck der Familienkasse. Als Einkommen aus selbständiger Tätigkeit, Gewerbebetrieb oder Land- und Forstwirtschaft wird der Betrag angesetzt, den Sie auf Grund früherer Betriebsergebnisse schätzen. Für die Schätzung der Betriebsergebnisse gibt es bei der Familienkasse einen gesonderten Vordruck. Werden Leistungen von einer Agentur für Arbeit bezogen, reicht es aus, wenn Sie die Art der Leistung, die zuständige Agentur und die Kundennummer angeben. Leistungen anderer Stellen, wie z. B. solche der Kranken-, Renten- bzw. Unfallversicherung, Sozialhilfe oder Leistungen nach dem Asylbewerberleistungsgesetz oder dem Unterhaltsvorschussgesetz, sind durch Kopie eines Bewilligungsbescheides, eine Bescheinigung über Dauer und Höhe der Leistung oder Ähnliches nachzuweisen. Zum Nachweis von Unterhaltsleistungen kommen Kopien von Unterhaltsurteilen bzw. -vergleichen oder sonstigen schriftlichen Vereinbarungen sowie Belege über den aktuellen Zahlbetrag in Betracht. Erhalten Sie tatsächlich keinen Unterhalt für eines oder mehrere der eingetragenen Kinder, obwohl ein rechtlicher Anspruch darauf besteht, müssen Sie nachweisen, welche Anstrengungen Sie unternommen haben, um die Unterhaltsleistungen zu erhalten. Dazu können Sie z. B. den Ablehnungsbescheid o. ä. einreichen. Leistungen nach dem Bundesausbildungsförderungsgesetz sind durch Kopie des Bewilligungsbescheides nachzuweisen. Sonstiges Einkommen sind beispielsweise Einnahmen aus Kapitalvermögen, Elterngeld oder Betreuungsgeld, Steuerrückerstattungen, Abfindungen oder die Eigenheimzulage. Als Einkommensnachweis dienen z. B. Kopien von Bewilligungs- oder Steuerbescheiden, Bescheinigungen von Geldinstituten, Kontoauszüge oder Ähnliches. Weiterhin ist der Erhalt von Trinkgeldern anzugeben, da es sich hierbei um Erwerbseinkommen gemäß 11 SGB II handelt. Sofern Elterngeld bezogen wird, beantworten Sie bitte zusätzlich die Frage 8.4. Vom Einkommen werden neben Steuern und Pflichtbeiträgen zur Sozialversicherung auch so genannte Werbungskosten und Aufwendungen für gesetzlich vorgeschriebene oder bestimmte freiwillige Versicherungen sowie Aufwendungen zur Erfüllung titulierter Unterhaltsverpflichtungen abgezogen. Werbungskosten im Zusammenhang mit einer Arbeitnehmertätigkeit werden pauschal berücksichtigt. Der Abzugsbetrag beträgt 15,33 monatlich. Aufwendungen für die Fahrt zur Arbeitsstätte werden zusätzlich berücksichtigt. Bei Benutzung eines öffentlichen Verkehrsmittels werden die anfallenden Kosten berücksichtigt, bei Benutzung eines Kfz 0,20 für jeden Straßenkilometer Entfernung der kürzesten Wegstrecke. Entstehen höhere notwendige Ausgaben, müssen diese im Einzelnen nachgewiesen werden. Zu den gesetzlich vorgeschriebenen Versicherungen gehört z. B. die Kfz-Haftpflichtversicherung. Die Beiträge werden vom Einkommen des Versicherungspflichtigen abgezogen. Die Höhe der Beiträge ist nachzuweisen, z. B. durch Kopien von Beitragsmitteilungen oder Ähnliches. Vom Einkommen eines jeden volljährigen Mitglieds der Bedarfsgemeinschaft werden von dessen Einkommen für angemessene private Versicherungen pauschal 30 monatlich abgezogen. Insoweit brauchen Sie keine Nachweise vorzulegen. Vom Einkommen minderjähriger Mitglieder der Bedarfsgemeinschaft werden pauschal monatlich 30 für angemessene private Versicherungen abgezogen, soweit der oder die Minderjährige eine entsprechende Versicherung abgeschlossen hat. In diesem Fall ist ein Nachweis über den Abschluss der Versicherung erforderlich. Personen, die in der gesetzlichen Kranken- oder Rentenversicherung nicht versicherungspflichtig sind, können Beiträge zur Vorsorge für den Fall der Krankheit, der Pflegebedürftigkeit und des Alters geltend machen. Art und Höhe der Beiträge sind durch Kopien von Beitragsmitteilungen oder Ähnliches nachzuweisen. Aufwendungen zur Erfüllung gesetzlicher Unterhaltsverpflichtungen werden bis zu dem in einem Unterhaltstitel oder in einer notariell beurkundeten Unterhaltsvereinbarung festgelegten Betrag berücksichtigt. Sie sind durch Vorlage entsprechender Kopien nachzuweisen. Sofern Sie für Ihre Kinder Leistungen nach Nr. 8.13 bis 8.19 beantragt hatten, diese aber abgelehnt wurden, ist eine Kopie des Ablehnungsbescheides beizufügen. Elterngeldberechtigte, die vor der Geburt des Kindes erwerbstätig waren, erhalten seit 01.01.2011 einen Elterngeldfreibetrag von bis zu 300. Als Vermögen sind alle Vermögenswerte zu berücksichtigen. Nähere Angaben zum Vermögen sind erforderlich, wenn der Wert Ihres Vermögens und der Wert des Vermögens Ihres Ehegatten/Partners/Ihrer Partnerin sowie Ihrer zum Haushalt gehörenden unverheirateten Kinder unter 25 Jahren jeweils 3.850 pro Einzelperson übersteigt. Zum Einzelnachweis der diesen Betrag übersteigenden Vermögenswerte erhalten Sie auf Anforderung von der Familienkasse einen speziellen Vordruck. Bitte geben Sie hier bereits bekannte Änderungen an, wie z. B. Beendigung des Arbeitsverhältnisses, Änderung der Arbeitsstundenzahl, neues Arbeitsverhältnis, aber auch Änderung der Miethöhe etc. Falls Sie das in den Hinweisen zu 4.2 und 4.3 erwähnte Zusatzblatt KiZ 1b für weitere Kinder oder weitere zum Haushalt gehörende Personen ausgefüllt haben, ist die Frage 10 des Hauptantrages auch für die im Zusatzblatt KiZ 1b unter Punkt 2 aufgeführten Personen zu beantworten.

Name und Vorname des/der Kindergeldberechtigten Kindergeld-Nr. F K Telefonische Rückfrage tagsüber unter Nr.: Erklärung zum Vermögen zur Vorlage bei der Familienkasse Vermögen ist die Gesamtheit der in Geld messbaren Güter einer Person, bewertet zum Zeitpunkt der Antragstellung, soweit das Vermögen nicht später erworben wurde. Zum Vermögen gehören unabhängig davon, ob im In- oder Ausland insbesondere Bargeld, Bank- und Sparguthaben, Wertpapiere, Bausparguthaben, Aktien und Fondsanteile ebenso wie Forderungen, bewegliches Vermögen, Haus- und Grundeigentum sowie dingliche Rechte an Grundstücken. Von Bedeutung ist Ihr eigenes Vermögen und dasjenige der mit Ihnen im Haushalt lebenden Angehörigen. Alle Angaben über vorhandene Vermögen und Belastungen sind grundsätzlich durch geeignete Nachweise zu belegen. Fügen Sie bitte ggf. auch eine Bescheinigung Ihres Kreditinstitutes über Gebühren und Beleihungszinsen bei. 1 Haben Sie, Ihr Partner oder die im Haushalt lebenden Angehörigen (vgl. Abschnitt 2 und 3 des Antrages) steuerliche Freistellungsaufträge für Kapital-/Zinserträge (z.b. bei Kreditinstituten, Bausparkassen, Lebensversicherungsunternehmen, Bundes-/Landesschuldenverwaltungen) erteilt? ja nein Anzahl der Freistellungsaufträge: Antragsteller Ehegatte/Partner Gemeinsam Sonstige Personen: Name Name Name 2 Verfügen Sie, Ihr Ehegatte bzw. (Lebens-)Partner und weitere im Haushalt lebende Personen über Konten bzw. Geldanlagen? 2.1 Girokonten: ja nein Gesamtbetrag: Kontoinhaber: Gesamtbetrag: Kontoinhaber: Gesamtbetrag: Kontoinhaber: 2.2 Bargeld: ja nein Gesamtbetrag: Inhaber: Gesamtbetrag: Inhaber: Gesamtbetrag: Inhaber: 2.3 Sparbücher: ja nein KiZ 6 01.11 Stand August 2011 Gesamtbetrag: Zinsen im letzten Jahr: Inhaber des Sparbuchs: Gesamtbetrag: Zinsen im letzten Jahr: Inhaber des Sparbuchs: Gesamtbetrag: Zinsen im letzten Jahr: Inhaber des Sparbuchs:

2.4 Sparbriefe / Sonstige Wertpapiere (z.b. Aktien, Fonds-Anteile usw.): ja nein Inhaber der Geldanlage: derzeitiger Wert: Erträge letztes Jahr: Kosten bei vorzeitiger Auflösung: Gebühr: Beleihungszinssatz: % Gutschriftzinssatz: % Inhaber der Geldanlage: derzeitiger Wert: Erträge letztes Jahr: Kosten bei vorzeitiger Auflösung: Gebühr: Beleihungszinssatz: % Gutschriftzinssatz: % Inhaber der Geldanlage: derzeitiger Wert: Erträge letztes Jahr: Kosten bei vorzeitiger Auflösung: Gebühr: Beleihungszinssatz: % Gutschriftzinssatz: % 2.5 Kapitallebensversicherungen / private Rentenversicherungen: ja nein Versicherungsnehmer: Auszahlungsbetrag bei Rückkauf: bisher eingezahlt: Versicherungssumme: Versicherungsnehmer: Auszahlungsbetrag bei Rückkauf: bisher eingezahlt: Versicherungssumme: Versicherungsnehmer: Auszahlungsbetrag bei Rückkauf: bisher eingezahlt: Versicherungssumme: 2.6 Bausparverträge: ja nein Inhaber des Bausparvertrages: Guthaben: Inhaber des Bausparvertrages: Guthaben: Inhaber des Bausparvertrages: Guthaben: 3 Sind Sie oder im Haushalt lebende Angehörige von der Rentenversicherungspflicht befreit? welche der unter Ziffer 2 genannten Geldanlagen dienen der Alterssicherung? ja nein welche Person ist befreit? (Bitte Befreiungsbescheid beifügen) 4 Verfügen Sie oder eine der im Haushalt lebenden Personen über steuerlich gefördertes Altersvorsorgevermögen? bitte aktuellen Kontostand nachweisen und Vertrag vorlegen. ja nein

5a Sind Sie oder eine mit Ihnen im Haushalt lebende Person, ggf. gemeinsam, Eigentümer bebauter Grundstücke und/oder einer Eigentumswohnung? ja nein Name des/der Eigentümer(s): Grundstücksgröße: qm Verkehrswert: Wohnfläche: qm Miet-/Pachteinnahmen: selbst bewohnt: qm Belastungen: Name des/der Eigentümer(s): Grundstücksgröße: qm Verkehrswert: Wohnfläche: qm Miet-/Pachteinnahmen: selbst bewohnt: qm Belastungen: Name des/der Eigentümer(s): Grundstücksgröße: qm Verkehrswert: Wohnfläche: qm Miet-/Pachteinnahmen: selbst bewohnt: qm Belastungen: 5b Sind Sie oder eine mit Ihnen im Haushalt lebende Person, ggf. gemeinsam, Eigentümer unbebauter Grundstücke? ja nein Name des/der Eigentümer(s): Grundstücksgröße: qm Miet-/Pachteinnahmen: Belastungen: Verkehrswert: Name des/der Eigentümer(s): Grundstücksgröße: qm Miet-/Pachteinnahmen: Belastungen: Verkehrswert: Name des/der Eigentümer(s): Grundstücksgröße: qm Miet-/Pachteinnahmen: Belastungen: Verkehrswert: 6 Haben Sie oder eine mit Ihnen im Haushalt lebenden Person, ggf. gemeinsam, sonstiges Vermögen (z.b. Edelmetalle, Antiquitäten, Gemälde)? ja nein Bezeichnung: Wert: 7 Sind Kraftfahrzeuge (Kfz) vorhanden? ja nein Besitzer des 1. Kfz ist: amtliches Kennzeichen: Fabrikat: Modell: Alter des Kfz: Kilometerstand: geschätzter Wert: ggf. noch bestehende Kreditverbindlichkeiten für das Kfz: Besitzer des 2. Kfz ist: amtliches Kennzeichen: Fabrikat: Modell: Alter des Kfz: Kilometerstand: geschätzter Wert: ggf. noch bestehende Kreditverbindlichkeiten für das Kfz: Sollten weitere Kfz. vorhanden sein, bitte auf gesondertem Blatt angeben. Die Eintragungen können zumindest teilweise durch Vorlage der Zulassungsbescheinigung Teil I (Fahrzeugschein) nachgewiesen werden.

8 Wurde Vermögen im In- oder Ausland verschenkt oder gespendet oder auf eine andere Person übertragen? ja nein Vermögen in Höhe von Zeitpunkt der Schenkung/Spende/Übertragung: Empfänger: Verwendungszweck: Hinweis nach dem Bundesdatenschutzgesetz: Die Daten werden aufgrund und zum Zweck des Bundeskindergeldgesetzes und des Sozialgesetzbuches erhoben, verarbeitet und genutzt. Ich versichere die Vollständigkeit und Richtigkeit der Angaben. Änderungen werde ich unverzüglich mitteilen. Ich bestätige die Vollständigkeit und Richtigkeit der durch mich oder die Antragsannahme des zuständigen Trägers vorgenommenen Änderungen bzw. Ergänzungen bei den Fragen zu den Punkten: Ort, Datum Unterschrift Antragsteller(in) Ort, Datum Unterschrift Antragsteller(in) Ort, Datum Unterschrift gesetzlicher Vertreter Ort, Datum Unterschrift gesetzlicher Vertreter (falls Antragsteller minderjährig) (falls Antragsteller minderjährig)

Name und Vorname des/der Kindergeldberechtigten Kindergeld-Nr. F K Erklärung des Mieters/der Mieterin bzw. des Eigentümers/der Eigentümerin über die Unterkunftskosten zur Vorlage bei der Familienkasse Beachten Sie bitte die Hinweise und das Merkblatt über Kinderzuschlag. Bitte verwenden Sie Druckbuchstaben beim Ausfüllen. Das Zusatzblatt KiZ 5b ist Bestandteil des Antrages auf Kinderzuschlag nach dem Bundeskindergeldgesetz. Die Fragen im Punkt 4 des Vordrucks sind ggf. auch für die im Zusatzblatt KiZ 1b unter Punkt 2 aufgeführten Personen zu beantworten. Bitte legen Sie entsprechende Nachweise vor. 1 Allgemeine Angaben des Mieters/der Mieterin bzw. des Eigentümers/der Eigentümerin Name Vorname Geburtsdatum 2 Unterkunft 2.1 Allgemeine Angaben zur Unterkunft Gebäude bezugsfertig seit Gesamtfläche der Unterkunft m² Anzahl der Räume Anzahl der Küchen Anzahl der Bäder Von der Gesamtfläche der Unterkunft sind: selbst bewohnt m² vermietet/verpachtet m² leerstehend m² Gewerberäume/gewerbliche Nutzung m² Anzahl Wohneinheiten (bei Eigenheim) 2.2 Kosten Höhe der monatlichen Grundmiete bzw. Schuldzinsen ohne Tilgungsraten Heizkosten Nebenkosten (ohne Heizkosten) sonstige Wohnkosten KiZ 5b 01.14 Stand Mai 2014 Folgende Angaben sind nur bei einer Eigentumswohnung bzw. einem Eigenheim zu machen. Die Nebenkosten/Wohnkosten setzen sich zusammen aus (Mehrfachnennung möglich): Grundsteuern Wasser Straßenreinigung Schornsteinfegergebühren Abwasser Heizungswartung Gebäudeversicherung Müllgebühren

3 Energiequellen Die Unterkunft wird geheizt mit: Strom Gas Heizöl Fernwärme Holz Die Brennstoffe werden selbst beschafft: ja nein Es wird gekocht mit: Strom Gas Das Warmwasser wird wie folgt erzeugt: zentral (z. B. mit der zentralen Heizungsanlage) dezentral (z. B. mit einem Boiler/Durchlauferhitzer) 4 Wohnverhältnisse In der Unterkunft lebt/leben insgesamt Person/en. Es besteht für eine oder mehrere Person/en, die in der Unterkunft lebt/leben, laut notarieller Urkunde freies Wohnrecht: ja nein Wenn ja, geben Sie bitte Namen und Vornamen der berechtigten Person/Personen an. Hinweis nach dem Bundesdatenschutzgesetz: Die Daten werden aufgrund und zum Zweck des Bundeskindergeldgesetzes und des Sozialgesetzbuches erhoben, verarbeitet und genutzt. Ich versichere, dass ich alle Angaben richtig und vollständig gemacht habe. Die jeweils aktuellen Nachweise zu den einzelnen Angaben sind beigefügt. Änderungen werde ich unverzüglich mitteilen. Datum Unterschrift des Antragstellers/der Antragstellerin Hinweise zum Ausfüllen des Vordruckes zur Feststellung der Kosten für Unterkunft und Heizung Zu den Kosten der Unterkunft gehört bei einer Mietwohnung/einem angemietetem Haus die Kaltmiete. Wohnt jemand in einer Eigentumswohnung/einem Eigenheim, gehören zu den Kosten der Unterkunft die damit verbundenen Belastungen (u. a. Grundsteuer, Gebäudeversicherung, Erbbauzins sowie Schuldzinsen, nicht aber die Tilgungsrate). Sowohl bei einer Mietwohnung/einem angemietetem Haus als auch bei Wohneigentum zählen zu den Kosten der Unterkunft auch die Nebenkosten wie z. B. diejenigen für Müllabfuhr, Schornsteinfeger oder Straßenreinigung. Neben den Kosten der Unterkunft werden auch die Kosten für Heizung berücksichtigt. Die Kosten für Unterkunft und Heizung können durch folgende Unterlagen belegt werden: Kopie des Miet- oder Kauf- bzw. Darlehensvertrages, Nachweise über die Heizkosten und sonstige Nebenkosten. Zu 2.2 Anfallende Schuldzinsen Sie können die anfallenden Schuldzinsen z. B. durch Vorlage eines Jahreskontoauszuges nachweisen. Nicht erforderliche Angaben können unkenntlich gemacht werden. Tilgungsleistungen können grundsätzlich nicht übernommen werden, da die Zahlung des Kinderzuschlags nicht der Vermögensbildung dienen darf. Zu 2.2 Sonstige Wohnkosten Unter sonstigen Wohnkosten sind die Kosten zu verstehen, die nicht im Mietvertrag aufgeführt sind. Grundsätzlich nicht berücksichtigungsfähig sind Stellplatzkosten, Stromkosten, Kabelgebühren, Garagenmiete und Telefonkosten. Zu 3 Energiequellen Die Kosten der Warmwassererzeugung werden entweder als Mehrbedarf oder als Bedarf für Unterkunft und Heizung berücksichtigt. Sofern das Warmwasser mit einem Boiler oder einer Gastherme erzeugt wird (dezentrale Warmwassererzeugung), sind die Kosten der Warmwassererzeugung in der Regel in den allgemeinen Strom- bzw. Gaskosten enthalten und können regelmäßig nicht gesondert ausgewiesen werden. Daher erfolgt in diesen Fällen in der Regel eine Berücksichtigung als pauschalierter Mehrbedarf. Ausnahmen: Wenn z. B. eine Gastherme ausschließlich für die Warmwasserversorgung notwendig ist, weil die Heizung per Fernwärme und der Elektroherd per Strom betrieben werden, dann spiegeln die Gaskosten auch die tatsächlichen Kosten der Warmwasserversorgung wider und können genau beziffert werden. Erfolgt die Warmwassererzeugung zentral, so sind diese Kosten in der Regel in der Heizkostenabrechnung gesondert ausgewiesen und können in der tatsächlichen Höhe als Bedarf für Unterkunft und Heizung angesetzt werden.

Name und Vorname des/der Kindergeldberechtigten Kindergeld-Nr. F K Telefonische Rückfrage tagsüber unter Nr.: Verdienstbescheinigung des Arbeitgebers zur Vorlage bei der Familienkasse für Zwecke des Kinderzuschlages ( 6a Bundeskindergeldgesetz) Beachten Sie bitte die Ausfüllhinweise auf der nachfolgenden Seite! Verdienstbescheinigung für: Name: Vorname: Geburtsdatum: Die Beschäftigung wird ausgeübt seit: Die Ausstellung der Verdienstbescheinigung erfolgt aufgrund: (Bitte Zutreffendes ankreuzen.) Erstantrag auf Kinderzuschlag Überprüfung der Rechtmäßigkeit der bisherigen Zahlung bzw. für eventuelle Weiterbewilligung von Kinderzuschlag A Laufend gezahltes Arbeitsentgelt Anzugeben sind: bei Erstantrag das Arbeitsentgelt, das in den letzten drei Monaten zugeflossen ist, bei einer Überprüfung der bisherigen Zahlung und für eine eventuelle Weiterbewilligung das Arbeitsentgelt, das in den letzten sechs Monaten zugeflossen ist. Das laufende Bruttoarbeitsentgelt für die / den Genannte(n) beträgt: einschließlich Sachbezügen und sonstigen zusätzlichen Leistungen des Arbeitgebers (z. B. Überstundenvergütungen, Mehrarbeits- /Nachtzuschläge, Auslöse, Altersvorsorgeaufwendungen in Form von Entgeltumwandlung nach dem BetrAVG [Direktversicherung, Pensionskasse, Pensionsfonds, nicht Eigenbeiträge], Arbeitgeberzuschüsse zur VBL, vermögenswirksame Leistungen), jedoch ohne die unter B einzutragenden zusätzlichen Leistungen. ohne Kindergeld Monat/Jahr Bruttoarbeitsentgelt Davon vermögenswirksame Leistungen Steuern und Sozialbeiträge (nur Arbeitnehmeranteil) Die Auszahlung erfolgt/erfolgte am: 1. 2. 3. 4. 5. 6. KiZ 5 01.11 Stand Mai 2011 B Nicht laufend gezahltes Arbeitsentgelt Sind im oben bescheinigten Zeitraum Einmalzahlungen angefallen oder fallen diese in den kommenden sechs Monaten an? ja nein (z.b. 13. Monatsgehalt, Weihnachtsgeld, zusätzliches Urlaubsgeld) Art der einmaligen Einnahmen Fälligkeit Bruttobetrag (sofern bereits abgerechnet) Nettobetrag (sofern bereits abgerechnet)

C Weitere laufende Leistungen (z.b. Kurzarbeitergeld, Saison-Kurzarbeitergeld, Fahrkostenerstattung, Zuschüsse zum Kranken- oder Mutterschaftsgeld/ Krankenversicherungs- oder Rentenversicherungsbeitrag, Arbeitgeberzuschüsse für eine Lebensversicherung, Leistungen für Verpflegungsmehraufwendungen) Monat/Jahr Art der Leistung Zahlbetrag Die Auszahlung erfolgt/erfolgte am: D Ergänzende Hinweise (z.b. Gewährung einer freien Unterkunft) Hinweis nach dem Bundesdatenschutzgesetz: Die Daten werden aufgrund und zum Zweck des Bundeskindergeldgesetzes und des Sozialgesetzbuches erhoben, verarbeitet und genutzt. Ort und Datum Firmenstempel des Arbeitgebers, Unterschrift Anschrift, Telefonnummer, Ansprechpartner, soweit nicht im Firmenstempel enthalten Hinweise zur Verdienstbescheinigung für den Empfänger von Kinderzuschlag Die Familienkasse benötigt bei Erstantragstellung auf Kinderzuschlag zur Berechnung Angaben über das Einkommen der letzten drei Monate vor Antragstellung. Vor einer eventuellen erneuten Bewilligung müssen die Voraussetzungen für die Rechtmäßigkeit der bisherigen Zahlung und für einen weiteren Anspruch geprüft werden. Hierfür sind die Angaben über das Einkommen der letzten sechs Monate erforderlich. Bitte informieren Sie Ihren Arbeitgeber durch Ankreuzen des Ausstellungsgrundes Erstantrag oder Überprüfung entsprechend, für welche Zeiträume Sie die Verdienstbescheinigung benötigen. Ausfüllhilfe zur Verdienstbescheinigung des Arbeitgebers Neben dem steuerpflichtigen Arbeitsentgelt sind grundsätzlich auch steuerfreie Lohnanteile zu bescheinigen. Bei Verdiensten, die innerhalb der Gleitzone liegen, ist nicht das reduzierte beitragspflichtige, sondern das tatsächliche Bruttoentgelt zu bescheinigen. Leistungen, die nicht dem Bruttoarbeitsentgelt zuzuordnen sind, müssen gesondert bescheinigt werden (Punkt C). Wird eine freie Unterkunft zur Verfügung gestellt, ist dies im Feld D Ergänzende Hinweise zu vermerken. Leistungen, die einen Aufwand abgelten, sind nicht zu bescheinigen. Übersicht der nicht zu bescheinigenden Arbeitsentgeltbestandteile: Abschussgeld (Schießgeldtaxe, Patronengeld, Schussgeld) an Privatforstbedienstete, die einen Aufwand abgelten Arbeitskleidung Auslagenersatz Dienstwohnung Freianzeigen der Mitarbeiter von Zeitungsverlagen Freifahrten mit Werksbussen und anderen Sammeltransportmitteln einschl. Flugzeugen Kindergartenplatz Kraftfahrzeugüberlassung zum privaten Gebrauch Reisekostenvergütungen Werkzeuggeld