Behandlung des Keratokonus Markus Kohlhaas Universitäts-Augenklinik Dresden (Direktor: Prof. Dr. med. Lutz E. Pillunat)
Charakteristika des Keratokonus Der Keratokonus ist eine zumeist bilateral auftretende Degeneration mit kegelförmiger Vorwölbung der verdünnten Kornea Der Begriff wurde durch von Ammon aus Dresden Anfang des 19. Jahrhunderts geprägt
Charakteristika des Keratokonus Die Inzidens beträgt ca. 1/2000 in der Gesamtbevölkerung Beginn typischerweise in der Pubertät 21% werden mit einer perf. Kp operiert ~10% genetisch assoz.
Charakteristika des Keratokonus Zentrale Verdünnung Vertikale Linien Verstärkte Zeichnung von Nervenfasern Fleischer-Ring an der Basis (50%) Rupturen der Descemet Rupturen der Bowman
Ursache des Keratokonus? Ursache noch unklar, am ehesten: Enzymveränderungen im Epithel mit erhöhter Expression von lysosomalen und proteolytischen Enzymen Veränderungen der stromalen Matrix (Ungleichgewicht von Keratan- und Dermatansulfat) Genetisch Kontaktlinsen? Augenreiben?
Assoziation mit Verschiedenste okuläre und/oder nicht okuläre Erkrankungen Atopische Dermatitis und Keratitis, Keratokonjunktivitis vernalis (bis zu 35%) Down-Syndrom mit einer Inzidens von 515% Ehlers-Danlos-Syndrom
Keratokonus (Stadien n. Amsler) Grad Radius (mm) Visus cc Visus KL HHTranspar enz Dicke (mm) 1 >7.5 1.0-0.8 >1.0 normal 0.5 2 6.5-7.5 0.2-0.8 0.8-1.0 normal 0.3-0.5 3 5.8-6.5 0.1-0.2 0.4-0.8 Leichte Trübung 0.2-0.3 4 <5.8 <0.1 0.2-0.4 Starke Trübung <0.2
Diagnostik des Keratokonus Anamnese, häufige Brillenänderung Morphologischer Spaltlampenbefund Skiaskopiereflex Topographie
Diagnostik des Keratokonus
Diagnostik/Topographie (von R. Eschmann, Bern, Schweiz)
Diagnostik/Topographie (von R. Eschmann, Bern, Schweiz)
Behandlung des Keratokonus Brille Kontaktlinse Epikeratopl. Lamelläre Keratopl. Perf. Keratoplastik Intacs Vernetzung
Kontaktlinsenbehandlung (von R. Eschmann, Bern, Schweiz)
Epikeratophakie Einführung ca. 1980 durch H. Kaufman Heutzutage "obsolet"
Tiefe lamelläre Keratoplastik mit Descemet-Präparation (aus Klin Monatsblätter für Augenheilkunde: Duncker et al, 2004;221:14-23)
Indikationen zur perforierenden Keratoplastik Autor/Land Anzahl. Dandona/Indien 1997 1964 Sharif KW/England 1993 3555 Frucht-Pery J/Israel 1997 Zeitraum 1. Priorität 2. Priorität 3. Priorität Narben 28,1 % Re-Keratopl. 17,1 % Ulzer. Keratitis 12,2 % 1971 90 Re-Keratopl. 40,8 % Keratokonus 17 % Herpe. Keratitis 5 % 1018 1961 90 Keratokonus 21,8 % Re-Keratopl. 11,1 % Herpe. Keratitis 9,3 % Flowers CW, Californien/USA 1104 1989 93 Bullöse Kerato 24,8 % Re-Keratopl. 21,3 % Narben-ind. Herp. Keratitis 11,1 % Haamann, P/Dänemark 1994 180 1984 93 Bullöse Kerato Keratitis 13,9 % Fuchs.Dystr. 13,9 % De Cock R/Israel, 1994 416 1988 99 Keratokonus Keratitis/Narben Herpe. Keratitis Legeais, JM/Paris, 2001 Frankreich 3736 1980 99 Keratokonus 28,% Herpet. Keratitis 10,9 % Re-Keratopl. 9,9 % Australian Corneal Graft Registry, 1993 3608 1985 91 Keratokonus 31 % Bullöse Keratop. 31 % Re-Keratopl. 14 % Dobbins KR, Mittelwesten, USA, 2000 4217 1982 99 Bullöse Kerato 31,5 % Fuchs.Dystr. 23,2 % Keratokonus 11,4 % Chen WL, Taiwan, 2001 770 1987 99 Narben 27,9 % Re-Keratopl. 21,0 % Ulz. Keratitis 17,9 % Hovding G, Norwegen, 1999 28,3 % Keratokonus Maeno A, Canada, 2000 6222 1964 97 Re-Keratoplastik Keratokonus Bullöse Keratopathie Graupner, M, Erlangen, Deutschland, 2000 207 1997 99 Keratokonus 44,9 % Fuchs Dystr. 25,1 % Bullöse Keratopathie 16,9 % Cursiefen C, Erlangen, Deutschland, 1998 2557 1992 96 Keratokonus 20,9 % Narben/Keratitis 20,4 % Bullöse Keratopathie 17 % Lois N, Pennsylvania, USA, 1997 2186 1989 95 Bullöse Kerato 26,0 % Re-Keratopl. 17,8 % Fuchs. Dystr. 15,7 % Chan CM, Singapur, 1997 327 1991 95 Bullöse Kerato 6,3 % Re-Keratopl. 11,9 % Korneale Dystr. 10,4 % (von K. Engelmann, Dresden)
Indikationen zur perf. Kp 1964-1997 (n=6.192) Erkrankung Anzahl % Re-Keratopl. 1.115 18 Keratokonus 993 16 Bullöse Kerat. 947 15 Fuchs Dystr. 592 9 Virus (HS+HZ) 400 7 Trauma 368 6 A. Maeno et al: Three decades of corneal transplantation. Cornea 19(1):7-11, 2000
Langfristiger Erfolg Das A und O einer Keratoplastik Indikationsstellung Technische Umsetzung der Operation Individuelle Nachsorge Keine amerikanischen Verhältnisse treat them and street them
INTRACORNEALER RING (ICR) Beg. Keratokonus mit KL-Intoleranz Erweiterung von LaserAblationszonen Rezentrierung dezentrierter Zonen Korrektur von Restmyopien Hornhautektasie
INTRACORNEALER RING (ICR) J. Colin et al: Correcting keratoconus. J Cataract Refract Surg 2000;26:1117-1122
INTRACORNEALER RING (ICR) J. Colin et al: Correcting keratoconus.j Cataract Refract Surg 2000;26:1117-1122
ICR-ABLAGERUNGEN UND RINGDICKE Ruckhofer et al: Clinical characteristics.. J Cataract Refract Surg 2000; 26:1473-1479 Steiler Anstieg bis zum 6. Monat Nach 24 Monaten zeigen 74% Einlagerungen Inzidenz steigt mit zunehmender Ringdicke Nach Explantation reversibel
Behandlung der Keratektasie Kollagen cross linking (Vernetzung) mit Riboflavin/UV Licht
Fragestellung Die Behandlung des Keratokonus beruht auf einer signifikanten Verfestigung der Hornhaut durch photochemische Vernetzung der Kollagene. Bis zu welcher Tiefe in der Hornhaut ist eine Verfestigung nachweisbar?
1. Combined application of UVA and riboflavin riboflavin (vit. B2) Ultraviolet irradiation OH O P O - H2C OH H C OH H C OH H C OH H2C H3C N H3C N N O NH 2. Production of oxygen Oradicals O23. Induction of collagen cross-links -CH2-CH2-CH2-CH = NH-CH2-CH2-CH2-CH2collagen fibril collagen fibril
Methode Von insg. 40 Augen wurden 20 mit Riboflavin/UV-Licht (3mW/cm²; 30 min) und 20 ohne (Kontrollgruppe) behandelt. Von einem Auge wurden jeweils 2 Lentikel von 200 µm Dicke und 9 mm Durchmesser geschnitten und daraus Streifen von 5 x 7 mm präpariert. Charakterisierung der Festigkeit anhand der mit einem Materialtester gemessenen SpannungsDehnungskurven
UV-Bestrahlung (370 nm; 3 mw/cm²; 30 min)
Biomechanischer Messplatz
Spannungs-Dehnungskurven Spannung in 10³ N/m² 1000 900 erste behandelte Flaps 800 700 600 erste unbehandelte Flaps 500 400 zweite unbehandelte Flaps 300 200 zweite behandelte Flaps 100 0 0 2 4 6 Dehnung in % 8 10
Spannung in 10³Pa bei 5% Dehnung behandelt unbehandelt 1. Flap 261,7±133,2 104,1±52,7 p= 0,001 2. Flap 105,0± 55,8 p= 0,99 p= 0,001 103,7±61,8 p = 0,99 (statistischer Test: ANOVA)
Erklärung für die Tiefenwirkung Aus früheren Messungen ist bekannt: homogene Riboflavinkonzentration über der Hornhaut Verfestigungseffekt hängt allein von der UVBestrahlungsstärke ab exponentielle Abnahme der Bestrahlungsstärke entsprechend dem Lambert-Beer Gesetz 65% der UV-Stahlung werden in den ersten 200 µm absorbiert
Schlussfolgerung/Vorteile Biomechanische Eigenschaften der Hornhaut werden modifiziert Die Behandlung der Hornhaut mit Riboflavin und UVA bewirkt nur eine Verfestigung der oberen 200-250 µm Damit werden tiefer gelegene Strukturen (besonders das Endothel) nicht geschädigt Keratektasie wird stabilisiert/gestoppt Zahl der Keratoplastiken reduziert Einfache Behandlung Geringe Kosten
Vernetzung bei Keratokonus Klinische Untersuchung 60 Augen von 48 Patienten Alter 30.59+/-10.16 Jahre (13 bis 58) K-Werte zwischen 41.7 bis 72.47 D Topische Anästhesie Epithelabrasio Riboflavin Tropfen und 30 Minuten Bestrahlung mit 365 nm UV-Licht Follow-up 9.64+/-8.99 Monate (1 bis 38 Monate)
Riboflavin/UV-Licht Vernetzung bei Keratokonus Mittlere Veränderung der max. K-Werte Präoperativ Postoperativ Kontrollintervall (Monate) Veränderung im Kontrollintervall (Dioptrien) 42-24 -7.10 24-18 -2.6 18-12 -3.03 12-6 -0.34 6-0 -1.12 0-6 -0.19 6-12 -0.10 12-18 2.02 18-24 2.32 24-30 3.10
Riboflavin/UV-Licht Vernetzung bei Keratokonus 2 1 change of K-values in D 0-1 -2-3 -4-5 -6-7 -8-42 -24-18 -12-6 0 6 time in months 12 18 24 30
Ergebnisse nach Vernetzung Kein Patient zeigt eine Progression 81.7% zeigen eine Regression der max. KWerte von -2.87+/-2.56 D (0.18 bis 9.97 D) Postop. Visus steigt um 1.4+/-2.04 Linien Keine Linsentrübung Kein Endothelzellverlust
Keratokonus OS 5 Jahre ohne Vernetzung
Keratokonus OD 5 Jahre nach Vernetzung
Refraktive HH-Chirurgie Fallvorstellung: 25 j. Patientin Stabile Refraktion seit 3 Jahren OD: -3,75-1,25 5 1.0 OS: -4,5-1,0 175 1.0 Hornhautdicke OD: 550 µm; OS: 570 µm Topographie Keine typischen Zeichen einer Keratektasie etc.
Lasik Amadeus Mikrokeratom Dicke: ~ 160 µm Durchmesser: 9.5 mm Esiris, Ablationsparameter: OD: 61 µm OS: 71 µm Optische Zone: 6.5 mm Reststromadicke: 320-340 µm
1, 4, 9 Monate nach Lasik OD +0.5-2.5 73 0.9
5, 12, 18 Monate nach Vernetzung OD -1.25-3.0 40 0.8
OD Vor Lasik 12 Monate nach crosslinking 9 Monate nach Lasik 18 Monate nach crosslinking
OS Vor Lasik 12 Monate nach crosslinking 9 Monate nach Lasik 18 Monate nach crosslinking
Keratektasie nach Lasik
Posteriore HH-Transplantation
Behandlung des Keratokonus Regelmässige topographische Kontrollen Progression? Korrektur mit Brille oder Kontaktlinse Falls Progression nachweisbar, dann frühzeitige operative Behandlung mit Vernetzung (ggf. in Kombination mit INTACS)