Name BG Verkehr Referat Arbeitsmedizin/ Arbeitspsychologie z. Hd. Frau Gimbel Mina-Rees-Straße 8 64295 Darmstadt Antrag auf Ermächtigung nach 16 Abs. 2 Nr. 2. a) BinSchPatV Hiermit beantrage ich die erstmalige Ermächtigung nach 16 Abs. 2 Nr. 2. a) BinSchPatV Ermächtigungs-Verlängerung nach 16 Abs. 2 Nr. 2. a) BinSchPatV. Hinweis: Für die Ermächtigungs-Verlängerung sind nur am Ende des Formblattes die Erklärungen und Nachweise nach 2.2a bis 2.2f der Verwaltungsrichtlinie zur Ermächtigung von Ärztinnen und Ärzten nach 16 Abs. 2 Nr. 2 a) der BinSchPatV beizufügen. Titel, Vorname, NAME Geburtsdatum Dienstanschrift Einrichtung Straße PLZ, Ort Telefon Telefax E-Mail Privatanschrift Straße PLZ, Ort Telefon
/ Nachweise 2.1a) Zeitpunkt der Approbation 2.1b) Erwerb der Gebietsbezeichnung Arbeitsmedizin Erwerb der Zusatzbezeichnung Betriebsmedizin Seit wann sind Sie arbeitsmedizinisch tätig? 2.1c) Verkehrsmedizinische Erfahrungen Betriebsarztfunktion in Logistikbetrieben verkehrsmedizinische Untersuchungen: - welche?; - Anzahl pro Jahr 2.1d) Teilnahme am Seminar "Arbeitsmedizinische Untersuchungen nach dem Verkehrsrecht in der Bin- nenschifffahrt" der BG Verkehr 2.1e) Arbeitsplatzkenntnisse Bescheinigung des Schiffsführers über Mitfahrt an Deck/ im Steuerstand (nicht als Passagier) oder Bescheinigung des Eigners über vier betriebsärztliche Schiffsbegehungen (Binnen-, Küstenschiff) 2.1f) apparative, personelle, räumliche Voraussetzungen für Untersuchungen nach Anlagen B1, B2 RheinSchPersV Sind Sie in einer Gemeinschaftspraxis tätig? Räumliche Größe der Praxis in qm Anzahl der Mitarbeiter/ -innen mit der Ausbildung und Funktion in Vollzeit Anzahl der Mitarbeiter/ -innen mit der Ausbildung und Funktion in Teilzeit Ich verfüge über ein Sehtestgerät mit den Untersuchungsmöglichkeiten Sehschärfe Ferne Sehschärfe Nähe mit einer Einrichtung zur Berücksichtigung des arbeitsplatzbezogenen Sehabstandes Seite 2 von 5
zu 2.1f) / Nachweise Dämmerungssehvermögen Stereosehen Farbsinn Ich verfüge über ein Anomaloskop alternativ: Anomal-Quotienten-Bestimmung ist am selben Untersuchungstag sichergestellt Ich verfüge über ein Perimeter, das die Anforderungen der Fahrerlaubnisverordnung erfüllt Bestätigung des Augenarztes Ich besitze folgende Tafeln Farbentafeln nach ISHIHARA o. ä. Nieden Lesetafel Gehöruntersuchung Die untersuchende Person hat an einem arbeitsmedizinischen Gehörvorsorge-Seminar teilgenommen Ich verfüge über eine Hörprüfkabine gem. DIN EN ISO 8253-1 Alternativ verfüge ich über ein Audiometer mit Knocheneinleitungseinrichtung mit SISI- Test-Ausstattung mit jährlicher Überprüfung (Kalibrierung) des Audiometers letzte Kalibrierung/ Prüfprotokoll Seite 3 von 5
zu 2.1f) / Nachweise Der Störschallpegel im Untersuchungsraum liegt so niedrig, dass alle Prüftöne noch an der Normal- Hörschwelle (Hörverlust = 0 db) gehört werden Nachweis der Eignung des Untersuchungsraumes, gem. Kapitel 3.4.2 des DGUV Grundsatzes G 20 Lärm, belegt durch die beigefügten Audiogramme Die Geräteeinweisung in o. g. Gerät erfolgte durch: Hersteller/ befugte Person Ggf. erforderliche Laboruntersuchungen werden nach einschlägigen Vorschriften zur Qualitätssicherung durchgeführt Können auch folgende Untersuchungen von Ihnen, nach den Qualitätskriterien der Fachgesellschaften/ der DGUV durchgeführt werden? Lungenfunktionsprüfung EKG mit Brustwandabteilung Ergometrie Seite 4 von 5
2.2a bis 2.2c / Nachweise Belege; Erklärung über das Fortbestehen der formalen und technischen Voraussetzungen zur Ermächtigungs-Verlängerung nach 16 Abs. 2 Nr. 2. a) BinSchPatV Ich erkläre, dass meine Approbation weiter uneingeschränkte Gültigkeit hat, ich zum Führen der Facharztbezeichnung Arbeitsmedizin/ der Zusatzbezeichnung Betriebsmedizin weiterhin berechtigt bin und sich im Vergleich zum ersten Antrag der Ermächtigung nach 16 Abs. 2 Nr. 2. a) BinSchPatV keine Änderungen meiner personellen oder technischen Ausstattung ergeben haben. Der nach Anlagen B1, B2 RheinSchPersV erforderliche Untersuchungsumfang kann von mir weiterhin uneingeschränkt geleistet werden. Stempel / Unterschrift: 2.2d) Teilnahme am Seminar "Arbeitsmedizinische Untersuchungen nach dem Verkehrsrecht " der BG Verkehr 2.2e) Arbeitsplatzkenntnisse Mitfahrt an Deck/ im Steuerstand (nicht als Passagier), betriebsärztliche Schiffsbegehungen 2.2f) Teilnahme an zertifizierten verkehrsmedizinischen Fortbildungen, Anzahl Fortbildungspunkte: Im Verwaltungserfahren, z. B. zur Erteilung eines Binnenschiffdienstbuches oder eines Patentes werden von der Generaldirektion Wasserstraßen und Schifffahrt (GDWS) ausschließlich Atteste von ermächtigten Ärztinnen/ Ärzten akzeptiert. Voraussetzung für die Ermächtigung ist daher das Einverständnis der Weitergabe der Daten als ermächtigter Untersucher an die GDWS. Ich bin mit der Weitergabe meiner Daten (Name, Vorname, Dienstanschrift, Diensttelefonnummer, Dienst-Telefax-Nummer, Dienst-Email-Adresse) an die GDWS einverstanden: ja nein Die Liste der ermächtigten Ärztinnen/ Ärzte wird zu Erleichterung der Vereinbarung von Untersuchungsterminen regelmäßig aktualisiert und im Internet veröffentlicht. Ich bin mit der Veröffentlichung meiner Daten (Name, Vorname, Dienstanschrift, Diensttelefonnummer, Dienst-Telefax-Nummer, Dienst-Email-Adresse) im Internet unter www.bg-verkehr.de und der Internetseiten der GWDS einverstanden: ja nein Hiermit bestätige ich die Vollständigkeit und Richtigkeit der oben gemachten. Stempel /Unterschrift Seite 5 von 5