Gutachten zur aktuellen und perspektivischen Situation der Einrichtungen im Bereich der medizinischen Rehabilitation. - Version Jahr 2007

Gutachten zur aktuellen und perspektivischen Situation der Einrichtungen im Bereich der medizinischen Rehabilitation. - Version Jahr 2007 Prof. Dr. Peter Borges Agnes Zimolong Sophie Haarländer 17. September 2008

Agenda Vorstellung GEBERA Hintergrund der Gutachtens & Historie Status Quo Rehabilitation Einflussfaktoren auf die zukünftige betriebswirtschaftliche Entwicklung Exogene Einflussfaktoren Annahmen Modellrechnung Bewertung der Entwicklungen & Fazit Exkurs: Investitionsfinanzierung 2 2008 GEBERA Gesellschaft für betriebswirtschaftliche Beratung mbh

GEBERA Überblick 1976: Gründung als Spin-off der Universität zu Köln 2006: Gesellschafterin Deloitte & Touche GmbH Seit 30 Jahren ausschließliche Fokussierung auf das Gesundheitswesen Zugriff auf die weltweiten Kompetenzen und Ressourcen von Deloitte Touche Tohmatsu Mandanten u.a. Krankenhäuser aller Trägerschaften und Größen Rehabilitations- und Pflegeeinrichtungen Bundes- / Länderministerien und Behörden Kostenträger Banken 4 2008 GEBERA Gesellschaft für betriebswirtschaftliche Beratung mbh

GEBERA Leistungsschwerpunkte 5 2008 GEBERA Gesellschaft für betriebswirtschaftliche Beratung mbh

Hintergrund des Gutachtens & Historie Jährliches GEBERA-Gutachten Hintergrund des Gutachtens Auftraggeber Arbeitsgemeinschaft Medizinische Rehabilitation als Zusammenschluss der Spitzenverbände der med. Rehabilitation Unterstützung der Reha-Kliniken bei den Vergütungssatzverhandlungen Ziel: mehr Transparenz und höherer Sachbezug bei der Kalkulation Verwendung der gutachterlichen Stellungnahme bezüglich der Kostenentwicklungen für Verhandlungen mit der Deutschen Rentenversicherung/Kostenträgern Korridore für Vergütungssatzsteigerungen Historie Erstes Gutachten im Herbst 2006 Aktualisierung des Gutachtens im Herbst 2007 Arbeitspapier zur Investitionsfinanzierung im Herbst 2007 Diskussionsgrundlage zur besseren Berücksichtigung der Investitionsfinanzierung innerhalb der Monistik Aktualisierung des Gutachtens für das Jahr 2008 zurzeit in Arbeit 7 2008 GEBERA Gesellschaft für betriebswirtschaftliche Beratung mbh

Status Quo Rehabilitation GEBERA-Gutachten - Kernaussagen Zunehmender Wettbewerb mit fortschreitender Marktbereinigung Asymmetrische Machtverhältnisse zugunsten der Rehabilitationsträger Investitionsstau mit drohendem Substanzverlust Hohe Intransparenz bzgl. Vergütung im Rehabilitationsmarkt Vergütungssätze mit unzureichendem Leistungsbezug Kostensteigerungen aufgrund exogener Einflussfaktoren Steigende Qualitäts- und Strukturanforderungen, zunehmende Fallschwere, Demografie und medizinischer Fortschritt Personalaufwand: Tarifabschlüsse, Arbeitszeitgesetz, Sozialabgaben Materialaufwand: Mehrwertsteuererhöhung, Energiepreise, allgemeine Preissteigerungen Vergütungssatzniveau insgesamt nicht kostendeckend Vergütungssatzanpassungen notwendig 9 2008 GEBERA Gesellschaft für betriebswirtschaftliche Beratung mbh

Status Quo Rehabilitation Kennzahlenentwicklung bis 2006 120% Alle Fachbereiche 110% 100% 90% 80% 70% 60% 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 Aufgestellte Betten Fallzahl VWD Nutzungsgrad Dramatischer Einbruch aufgrund gesetzlicher Änderungen 1996/1997 Bis 2001 relative Erholung des Marktes Anpassungen der Bettenkapazitäten erfolgen nur langsam Auslastungsgrad in 2006 mit durchschnittlich 74,6% deutlich unter dem Ausgangswert 88,7 % 10 2008 GEBERA Gesellschaft für betriebswirtschaftliche Beratung mbh

Status Quo Rehabilitation Entwicklungsphasen Hauptmerkmale Phase 1: Hauptmerkmale Phase 2: Hauptmerkmale Phase 3: Hauptmerkmale Phase 4: Entwicklungs-Phasen Steuerbegünstigungen bei Investitionen Keine Beschränkung bei Zulassungen Kostenträger schließen leichtfertig Versorgungsverträge ab mit großzügigen Vergütungssätzen Es entstehen Einrichtungen auf der grünen Wiese Wenig Differenzierung Kur / Rehabilitation Gesetzliche Reformen 1996/97mit dem Ziel Kosteneinsparungen zu realisieren: - Budgetkürzungen und erschwerter Reha-Zugang Reha-Markt stürzt in eine schwere Krise: - Dramatischer Fallzahlenrückgang - Überkapazitäten - Investitionen bleiben aus - Verdrängungswettbewerb Teilrücknahme/ Lockerung restriktiver Gesetzesvorgaben der Vorjahre Deutliche Fallzahlensteigerungen in der Reha als Antwort Politisch wird die Reha wieder unterstützt Deutliche Erholung des Reha-Marktes Gesamtökonomische Bedeutung zunehmend erkannt Konsolidierungsphase/ Marktbereinigung, Preis-u. Leistungswettbewerb Selektion zukunftsfähiger Geschäftsfelder - Zunahme AHB/Frühreha - Nähe Ballungszentren & Vernetzung wird wichtig - Zunehmende Bedeutung psychischer Disziplinen Finanzierung Wettbewerb Nachfrage Rendite ++ ++ ++ ++ -- -- --- -- Investitionen ++ --- - + Ende 80er bis 1996 1996-1997 1998-2002 2003 bis heute * Sehr fachgebietsspezifisch: - Zunahmen in der Neurologie, Sucht, Psychiatrie, Psychosomatik 11 - Abnahmen in der Inneren Medizin, Orthopädie u.a. 2008 GEBERA Gesellschaft für betriebswirtschaftliche Beratung mbh ++ - ++ 0 + - 0 (+)* +

450 425 400 375 350 325 300 275 250 225 200 175 150 125 100 75 50 450 425 400 375 350 325 300 275 250 225 200 175 150 125 100 75 50 Status Quo Rehabilitation Finanzierung und Vergütung - Vergütungssätze Minimale, maximale und durchschnittliche allg. Vergütungssätze nach Fachgebieten 2003 (in Euro) Minimale, maximale und durchschnittliche Vergütungssätze für AHB- Leistungen nach Fachgebieten 2003 (in Euro) Geriatrie Geriatrie Innere Medizin Innere Medizin Neurologie Neurologie Ortho./Trauma Ortho./Trauma Psychiatrie/Psychother. Psychiatrie/Psychother. Psychosomatik Psychosomatik Rheumatologie Rheumatologie Stichprobe: ca. 700 Reha- Einrichtungen Allgemeine Vergütungssätze sowie Vergütungssätze für AHB in einzelnen Fachbereichen Jedes Fachgebiet umfasst mehrere Indikationen Große Spannen in allen Fachgebieten Erhebliche Preisunterschiede auf dem Reha-Markt Mangelnde Transparenz der Preise Notwendigkeit einer sachgerechten Kalkulation Quelle: BAR 12 2008 GEBERA Gesellschaft für betriebswirtschaftliche Beratung mbh

Einflussfaktoren Exogene Faktoren Einflussfaktoren Demografie Allgemeine Preisentwicklung Inflationsrate Energiepreise Qualitätu. Strukturvorgaben Reha- Kliniken Tarifsteigerungen Marburger Bund TVöD TV-L GKV-Beiträge Arbeitslosenversicherung Sozialabgaben Akut-Bereich Medizinischer Fortschritt 14 2008 GEBERA Gesellschaft für betriebswirtschaftliche Beratung mbh

Modellrechnung Vorbemerkungen Gutachten 2007 Modellrechnung basierend auf ceteris-paribus-bedingung Konstanz aller Erlöspositionen der Erfolgsrechnung Prognosekorridor bis 2011 Musterverteilung Anteile einzelner Aufwandspositionen an den Gesamtaufwendungen Annahmen Veränderungsraten der Kostenpositionen unter Berücksichtigung aktueller wirtschaftlicher Entwicklungen Ergebnisse Berechnung von min. und max. Steigerungsraten ( Best-Case und Worst-Case Szenarien) bis 2011 für die relevanten Aufwandspositionen jährliche und kumulierte Kostensteigerungen 15 2008 GEBERA Gesellschaft für betriebswirtschaftliche Beratung mbh

Modellrechnung Musterverteilung der GuV-Aufwandspositionen GuV-Positionen Anteil in % Personalaufwand 58,2% Löhne und Gehälter 49,2% Ärztlicher Dienst 13,0% Pflegedienst 7,1% Med.- techn. Dienst 6,4% Funktionsdienst 13,5% Wirtschaftsdienst 2,6% Verwaltungsdienst 5,5% Sonst. Personalaufwand 1,1% Soziale Abgaben 9,0% Ärztlicher Dienst 1,9% Pflegedienst 1,4% Med.-techn.Dienst 1,3% Funktionsdienst 2,5% Wirtschaftsdienst 0,5% Verwaltungsdienst 0,8% Sonst. soziale Abgaben 0,6% Materialaufwand 31,7% Aufwendungen für Roh-, Hilfs- und Betriebsstoffe 9,7% Lebensmittel 2,1% Arzneien, Heilmittel 1,1% Therapiebedarf 0,3% Wasser, Abwasser 1,2% Strom 1,4% Brennstoffe 2,1% Sonstiger Bedarf 1,5% Aufwendungen für bezogene Leistungen 12,2% Abschreibungen auf Sachanlagen u. Instandhaltung 9,8% Sonstige betriebliche Aufwendungen 10,1% Summe 100% Musterverteilung der GuV- Aufwandspositionen Grundlage der Modellrechnung Basis: GuV-Rechnungen mehrerer Reha-Kliniken unterschiedlicher Fachrichtungen Anteile von Personal- und Materialaufwand spezialisierter Einrichtungen können von der Musterverteilung abweichen Für die individuellen Berechungen sind entsprechende Anpassungen notwendig Keine Berücksichtigung der Zinsaufwendungen, weil sehr einrichtungsspezifisch Verweis GEBERA-Arbeitspapier Investitionsfinanzierung 16 2008 GEBERA Gesellschaft für betriebswirtschaftliche Beratung mbh

Modellrechnung 2007 Annahmen im Herbst 2007 Aufwandsposition Annahmen ab 2008 Löhne und Gehälter Ärztlicher Dienst -Tarifsteigerungen aufgund der Tarifverträge des Marburger Bundes (Uni- Kliniken, Kommunale Arbeitgeberverbände) laufen bis 2009, ab 2009 Stagnation oder allgemeine Lohnsteigerungen Personal andere Dienstarten -allgemeine Lohnsteigerungen: 1-2% Soziale Abgaben -Steigerungen entsprechend den Lohn- und Gehaltssteigerungen:1-2% -Anstieg der Beiträge zur Krankenversicherung um insgesamt 0,7%- Punkte in 2008 -Absenkung der Beiträge zur Arbeitslosenversicherung um 0,3%-Punkte -danach keine weitere Veränderungen der Beiträge, sondern Erhöhung der Sozialabgaben entsprechend den Lohn- und Gehaltssteigerungen Aufwendungen für Roh-, Hilfs- und Betriebsstoffe Lebensmittel; Arzneien; Hilfsmittel, Therapiebedarf -allgemeine Preissteigerungen: 1,5-2,5% Material Wasser, Abwasser -Preisindex für Wasser, Abwasser 2-3% Strom u. Brennstoffe -Schätzungen der Energiekostensteigerungen 4-7% Aufwendungen für bezogene Leistungen -allgemeine Preissteigerungen: 1,5-2,5% 17 2008 GEBERA Gesellschaft für betriebswirtschaftliche Beratung mbh

Modellrechnung 2007 Entwicklung ausgewählter Aufwandpositionen Entwicklung Personalaufwände im Durchschnitt Entwicklung Materialaufwand im Durchschnitt 124% 124% 124% 119% 119% 114% 109% 114% 109% 113% 110% 104% 106% 105% 104% 99% 99% 2007 2008 2009 2010 2011 2007 2008 2009 2010 2011 Personalaufwand Gesamt Soziale Abgaben Löhne und Gehälter Materialaufwand Gesamt Strom & Brennstoffe Roh-, Hilfs- & Betriebsstoffe Entwicklung kumuliert 2007-2011 Steigerung Personalaufwände im Durchschnitt +6 % zwischen 4-8 % je nach Szenario Unterdurchschnittliche Steigerung der Sozialabgaben Steigerung Materialaufwände Durchschnitt +10 % zwischen 7-13 % je nach Szenario Höchste Steigerungsraten im Bereich Strom & Brennstoffe zwischen 17-31% je nach Szenario 18 2008 GEBERA Gesellschaft für betriebswirtschaftliche Beratung mbh

Modellrechnung 2007 Prognosekorridor bis 2011 % 112 Prognosekorridor der Kostensteigerungen bis 2011 Höchste Steigerung ab 2008: 110 109,78 Wasser/Abwasser Strom & Brennstoffe 108 106 104 102 102,27 104,71 102,53 107,21 103,87 105,23 Jährliche Kostensteigerungsraten ab 2008: 1,2-2,6 % 100 101,20 98 2007 2008 2009 2010 2011 minimale Steigerung maximale Steigerung Worst-Case : bis 2011 Kostensteigerung von max. 9,8% 19 2008 GEBERA Gesellschaft für betriebswirtschaftliche Beratung mbh

Modellrechnung 2007 Ergebnisse Ergebnisse/Empfehlungen Förderung des Leistungswettbewerbs zwischen den Reha-Kliniken Erhöhung der Transparenz bei den Vergütungssatzverhandlungen Offenlegung der Kalkulationsgrundlagen Realistische Mindeststeigerungsraten zukünftiger Vergütungssätze*: Jährliche Vergütungssatzsteigerung in % Jahr Min Max Durchschnitt 2008 1,20% 2,27% 1,74% 2009 1,32% 2,43% 1,88% 2010 1,34% 2,50% 1,92% 2011 1,36% 2,57% 1,97% *ohne Berücksichtigung der Zinsaufwendungen 20 2008 GEBERA Gesellschaft für betriebswirtschaftliche Beratung mbh

Agenda Vorstellung GEBERA Auftragshintergrund und Zielsetzung Status Quo Rehabilitation Einflussfaktoren auf die zukünftige betriebswirtschaftliche Entwicklung Exogene Einflussfaktoren Annahmen Modellrechnung Bewertung der Entwicklungen & Fazit Exkurs: Investitionsfinanzierung 21 2008 GEBERA Gesellschaft für betriebswirtschaftliche Beratung mbh

Bewertung der Entwicklungen Vergleich der Modellannahmen 2006 & Kostensteigerungsraten in 2007 Faktor GEBERA-Gutachten 2006 GEBERA-Gutachten 2007 Annahmen für das Jahr 2007 Eingetretene Veränderungen bis 1. Halbjahr 2007 (soweit feststellbar) Arbeitslosenversicherung -1% Punkte -2,30% Punkte Krankenkassenbeiträge 1% Punkte 0,56% Punkte Ergebnis Soziale Abgaben (Summe) 0% Punkte -1,74% Punkte davon Arbeitgeberanteil 0% Punkte -0,87% Punkte Inflationsrate Energiekosten (Strom, Brennstoffe) Wasser und Abwasser +1% (min) bis +2% (max) +4% (min) bis +7% (max) +1% (min) bis +2% (max) Mehrwertsteuererhöhung 3% Punkte 3% Punkte Prognosekorridor 2007 +3,5% (min) bis +4,7% (max) +3,7% (min) bis +4,6% (max) 2% 7% 2% Vergleich verdeutlicht, dass die Annahmen der Kostensteigerungen im GEBERA- Gutachten 2006 eher konservativ waren Insgesamt wurde der Prognosekorridor tendenziell nach oben korrigiert Anpassung der allg. Kostensteigerung für die Version 2007 auf 1,5-2,5 % Geforderte Steigerungssätze bewegen sich an der Untergrenze uns sollten im Sinne einer Mindestforderung verstanden werden 22 2008 GEBERA Gesellschaft für betriebswirtschaftliche Beratung mbh

Bewertung der Entwicklungen Vergleich Modellannahmen 2007 & Kostensteigerungsraten in 2008 GEBERA-Gutachten 2007 Eingetretene Veränderungen bis Ende Juli 2008 Faktor Lohn & Gehalt Ärztlicher Dienst Annahmen für das Jahr 2008 +1% (min) bis +2% (max) (soweit feststellbar) 3,00% Lohn & Gehalt andere Berufsgruppen +1% (min) bis +2% (max) 3,80% Arbeitslosenversicherung -0,3% Punkte -0,90% Punkte Krankenkassenbeiträge 0,7% Punkte 0,56% Punkte Pflegeversicherung - im Ø 0,3% Punkte Inflationsrate +1,5% (min) bis +2,5% (max) 2,80% Energiekosten (Strom) +4% (min) bis +7% (max) 6,80% Energiekosten (Heizöl & Erdgas) +4% (min) bis +7% (max) 25,42% Prognosekorridor 2008 +1,2% (min) bis +2,3% (max) Steigerungen von insgesamt rd. 3,8 % Gegenüberstellung angenommener und bis Juli 2008 eingetroffener Kostensteigerungen in allen abweichenden Kostenpositionen Viele der Steigerungsraten waren zum Zeitpunkt der letzten Gutachtenerstellung in der Höhe nicht absehbar >> Entscheidung für eine konservative Prognose Prognosekorridor muss deutlich nach oben korrigiert werden 23 2008 GEBERA Gesellschaft für betriebswirtschaftliche Beratung mbh

Bewertung der Entwicklungen Anpassung der Kostensteigerungen in 2009 - Vorläufige Ergebnisse 6 Prognose Kostensteigerungen 2009 Kostensteigerungen in % 5 4 3 2 1 3,8 % 2,0 % 1,8 % 2,0 % 3,5 % Vorläufige Ergebnisse des aktuellen erstellten Gutachtens für die Vergütungssatzverhandlungen ab 2009 0 Kostensteigerungen 2008 Ø GEBERA- Prognose für 2008 Prognose 2009 inkl. Anpassung für 2008 Tatsächliche Kostensteigerungen in 2008 liegen rd. 2 % über im Durchschnitt prognostizierten Kostensteigerungen Anpassung erfolgt über Berücksichtigung der Differenz im Jahr 2009 Ingesamt werden inkl. der Anpassung für das Jahr 2009 Kostensteigerungen von mindest. 5,5 % prognostiziert 24 2008 GEBERA Gesellschaft für betriebswirtschaftliche Beratung mbh

Bewertung der Entwicklungen Fazit Deutlich negative Entwicklung der wirtschaftlichen Situation in der Rehabilitation bei stagnierenden Vergütungssätzen erwartet Notwendigkeit einer schnellen und regelmäßigen Anpassung der Vergütungssätze Die dargestellten Kostensteigerungsraten bilden einen realistischen (eher konservativen) Verhandlungskorridor für zukünftige Pflegesatzsteigerungen Zinsaufwendungen müssen gesondert und einrichtungsindividuell Berücksichtigung finden Verweis GEBERA-Investitionspapier Im Wettbewerb am Rehabilitationsmarkt sollte neben der Wirtschaftlichkeit die Qualität der Leistungserbringung über das Bestehen der Kliniken auf dem Markt entscheiden 25 2008 GEBERA Gesellschaft für betriebswirtschaftliche Beratung mbh

Agenda Auftragshintergrund und Zielsetzung Status Quo Rehabilitation Einflussfaktoren auf die zukünftige betriebswirtschaftliche Entwicklung Exogene Einflussfaktoren Annahmen Modellrechnung Bewertung der Entwicklungen & Fazit Exkurs: Investitionsfinanzierung 26 2008 GEBERA Gesellschaft für betriebswirtschaftliche Beratung mbh

Exkurs Investitionsfinanzierung Investitionen in der Rehabilitation Investitionsstau in den Rehabilitationseinrichtungen Monistische Finanzierung Bei einer Soll-Investitionsquote von 17% - ein jährlicher Investitionsbedarf in Höhe von ca. 1,24 Mrd. Tatsächliche Investitionsquote deutlich geringer wachsender Investitionsbedarf Investitionsstau in den alten Bundesländern besonders hoch Niedriges Vergütungssatzniveau Investitionsfinanzierung nicht sichergestellt Verzicht auf Investitionen aus Wettbewerbsgründen (Preisdruck) insbesondere im Bereich Energieeffizienz (Kostenfalle) Substanzverlust auf lange Sicht Fachliche Kompetenz und Leistungsqualität bleiben oft unberücksichtigt Marktschrumpfung ggf. in unerwünschte Richtung Notwendigkeit einer sachlichen Kalkulation der Investitionskosten; Lösungsansätze GEBERA-Arbeitspapier (Anregungen zur Diskussion) 27 2008 GEBERA Gesellschaft für betriebswirtschaftliche Beratung mbh

Exkurs Investitionsfinanzierung Verschiedene Lösungsansätze zur Kalkulation der Investitionskosten in der Rehabilitation Pauschaler Zuschlag pro Einrichtung unter Berücksichtigung der Bettenanzahl Fachabteilungsübergreifender pauschaler Zuschlag in Abhängigkeit vom Erreichungsgrad einer definierten Zielauslastung Fachabteilungsspezifischer pauschaler Zuschlag in Abhängigkeit vom Erreichungsgrad einer definierten Zielauslastung Pauschaler Zuschlag pro Behandlungstag unter Berücksichtigung des Anlagenabnutzungsgrades der Einrichtung Individueller Zuschlag auf Basis von Einzelnachweisen 28 2008 GEBERA Gesellschaft für betriebswirtschaftliche Beratung mbh

Exkurs Investitionsfinanzierung Bewertung Ansätze zur Kalkulation der Investitionskosten Bewertung der möglichen Lösungsansätze zur Kalkulation der Investitionskosten Komplexität Pauschale Zuschläge nach Bettenzahl Auslastungsabhängiger fachabteilungsübergreifender pauschaler Zuschlag Auslastungsabhängiger fachabteilungsspezifischer pauschaler Zuschlag Pauschaler Zuschlag in Abhängigkeit vom Anlagenabnutzungsgrad Bestehendes System Optimum Investitionskostenfinanzierung auf Basis von Einzelnachweisen Sachgerechtigkeit der Abbildung von Investitionskosten Diskussion erforderlich 29 2008 GEBERA Gesellschaft für betriebswirtschaftliche Beratung mbh

Vielen Dank. Member of Deloitte Touche Tohmatsu