vom Freitag, 15. Oktober 2010

Unfalluntersuchungsstelle Bahnen und Schiffe UUS Service d enquête sur les accidents des transports publics SEA Servizio d inchiesta sugli infortuni dei trasporti pubblici SII 14. Februar 2010 Reg. Nr.: 10101501 Schlussbericht der Unfalluntersuchungsstelle Bahnen und Schiffe über den Arbeitsunfall vom Freitag, 15. Oktober 2010 in Zürich Mülligen Unfallunntersuchungsstelle Bahnen und Schiffe UUS Monbijoustrasse 51A 3003 Bern Tel. +41 31 322 54 30 Fax +41 31 323 00 76 info@uus.admin.ch www.uus.admin.ch

Dieser Bericht wurde ausschliesslich zum Zweck der Verhütung von Unfällen beim Betrieb von Eisenbahnen, Seilbahnen und Schiffen erstellt. Die rechtliche Würdigung der Umstände und Ursachen von Unfällen ist nicht Gegenstand der vorliegenden Untersuchung gemäss Art. 25 der Verordnung über die Meldung und Untersuchung von Unfällen und schweren Vorfällen beim Betrieb öffentlicher Verkehrsmittel (VUU, SR 742.161). 0 ALLGEMEINES 0.1 Kurzdarstellung In Zürich Mülligen stürzte der Rangierleiter am Freitag, 15. Oktober 2010 um ca. 01:30 Uhr bei der geschobenen Rangierfahrt von Gleis 211 Richtung Gleis 405 vom Rangiertritt und wurde von einem Teil der Rangierfahrt überrollt. Die dabei erlittenen Verletzungen führten zum sofortigen Tod. Ereignisstelle beim Rangierbahnhof Zürich Mülligen Bahnhof Zürich Altstetten 0.2 Untersuchung Die Untersuchungsstelle UUS wurde gleichentags um 01:41 Uhr durch die Meldestelle REGA über das Ereignis informiert. Der Unterzeichnende rückte unverzüglich an den Unfallort aus. Der Untersuchungsbericht der UUS fasst die Ergebnisse der durchgeführten Untersuchungen zusammen. 1. FESTGESTELLTE TATSACHEN 1.1 Vorgeschichte Nach der Formation der Zufuhr für die Firma X 2 Wagen mussten von Gleis 210 nach Gleis 211 umgestellt und dort an 3 stehende Wagen angekuppelt werden verlangte der Rangierleiter über Funk beim Zugverkehrsleiter im Stellwerk Zch Mülligen eine Rangierfahrstrasse von Gleis 211 nach Gleis 405. Seite 2 von 11

1.2 Verlauf der Fahrt Die Rangierfahrt von Gleis 210 nach Gleis 211 wurde vom Rangierleiter (Rgl.) auf dem vordersten Wagen auf dem Rangiertritt begleitet. Die Wagen wurden von einem ihm unterstellten Lehrling angekuppelt. Nach dem Kuppeln und der Bereitschaftsmeldung marschierte der Rgl. Richtung Spitze der Rangierbewegung und der Lehrling Richtung Rangierlok und zwar auf Seite Uetliberg, d.h. Fahrrichtung rechts. Der Lehrling stieg auf die Plattform der Rangierlok. Wo der Rgl. aufgestiegen war, wurde von niemandem beobachtet. Nach dem die verlangte Rangierfahrstrasse von Gleis 211 nach Gleis 405 vom Zugverkehrsleiter (ZVL) eingestellt war, gab der Rgl. über Funk dem Rangierlokführer (L RCP) den Fahrbefehl M. vorwärts Halle 405 Bock. Der L RPC bestätigte den Befehl. Daraufhin schaltete der Rgl. den Kontrollton ein und der L RPC fuhr los. Er beschleunigte die Rangierfahrt auf ca. 24 km/h. (Anlage 1) Nach einem Fahrweg von ca. 230m fiel der Kontrollton plötzlich aus. Der L RPC leitete sofort eine Schnellbremsung ein und brachte die Komposition nach ca. 20m auf Höhe von Weiche 226 (vorderster Wagen) zum Stillstand. (Anlage 2) Über Funk rief er den Rgl. auf, um zu erfahren was passiert sei. Doch er erhielt keine Antwort. Der Lehrling hörte das Gespräch mit, ein Indiz, dass der Funk der Rangierlok funktionierte. Da der Rgl. Fahrtrichtung rechts nicht zu sehen war, schaute der Lehrling unter den Wagen durch, ob er den Rgl. auf der andern Seite der Wagen entdecken konnte. Dabei bemerkte er Leuchtstreifen unter einem Wagen. Er rannte an diesen Ort, sah dass der Rgl. sehr schwer verletzt unter dem 3. Wagen lag und schlug via Stellwerk Alarm. 1.3 Personenschäden Bahnpersonal Reisende Drittpersonen Tödlich verletzt: 1 1.4 Sachschäden am Rollmaterial und an der Infrastruktur des Bahnunternehmens Es entstanden keine Schäden am Rollmaterial und an den Infrastrukturanlagen der SBB. 1.5 Sachschäden Dritter Es entstanden keine Sachschäden. 1.6 Beteiligte Personen Lokpersonal, L RCP, G-CH-PN-ROT, Zürich GB, Lokführerausweis Nr. Rangierleiter / Rangierer Lehrling Dritte Drittpersonen waren nicht am Ereignis beteiligt. Seite 3 von 11

1.7 Schienenfahrzeuge Eigentümer: Rangierkomposition: Triebfahrzeug: Bm 4/4 18433 Zugsgewicht: 124 to SBB Cargo Die geschobene Rangierkomposition bestand aus einer Diesellok Bm 4/4 und 5 Hbis/Hbbillns Ausgeschaltete Bremsapparate: keine 1.8 Strassenfahrzeuge Strassenfahrzeuge waren keine am Ereignis beteiligt. 1.9 Wetter, Schienenzustand Nacht; klar, künstliche Beleuchtung eingeschaltet; Schienen trocken 1.10 Bahnsicherungssysteme Der Bahnhof Zürich Mülligen ist mit einer Sicherungsanlage des Typs Domino 67 (mit gesicherten Rangierfahrstrassen und Zwergsignalen) ausgerüstet. Die Bahnsicherungssysteme haben normal funktioniert. Sie sind für den Verlauf des Ereignisses nicht relevant. 1.11 Zug- und Rangierfunk Die Rangierlok wie auch der Rgl. und der Lehrling waren mit dem Rangierfunk von SBB Cargo ausgerüstet (Funkgeräte Bosch SE 160E Typ 432-1-E) (Anlage 3). Die Funkgespräche werden nicht aufgezeichnet. 1.12 Bahnanlagen Der Bahnhof Zürich Mülligen ist ein Rangierbahnhof mit 22 Gleisen. In den Nachtstunden werden die Wagen für das PTT-Briefpostzentrum Zürich Mülligen und Stückgutwagen für private Firmen sortiert und den Kunden zugestellt. Die Gleise im Bereich der Unfallstelle sind in gutem Zustand. 1.13 Fahrdatenschreiber Die Lok Bm 4/4 Nr. 18433 ist mit einem Geschwindigkeitsmesser Hasler, Modell RT 12 mit Registrier-Farbscheibe und einem Registrierstreifen ausgerüstet. Sie wurden von einem SBB-Lokführer aus dem Fahrzeug genommen und der UUS übergeben. Die Auswertung der Fahrdaten ergab, dass der Lokführer unmittelbar vor dem Ereignis mit einer Geschwindigkeit von 24 km/h gefahren ist und somit die allgemeine Höchstgeschwindigkeit von 30 km/h für begleitete geschobene Rangierfahrt nicht überschritten hat. Der Lokführer hat die Schnellbremsung korrekt eingeleitet. Der Bremsweg betrug ca. 20 m. 1.14 Befunde an den Bahnfahrzeugen Die visuelle Kontrolle der am Ereignis beteiligten Schienenfahrzeuge durch den Untersuchungsleiter ergab keine Beanstandungen. Die fünf Güterwagen waren alle an der Luftbremse angeschlossen und relativ straff gekuppelt. Alle Bremsapparate waren eingeschaltet. Der Rangiertritt und die Haltestangen waren trocken und in gutem Zustand. Seite 4 von 11

Bild 1 Bild 2 Rangiertritt Haltestangen 1.15 Medizinische Feststellungen 1.16 Feuer In Bezug auf medizinische Beschwerden der am Unfall beteiligten Personen ist nichts bekannt. Der Lokführer und die Rangierer fühlten sich bei Dienstantritt fit Durch die Polizei wurde beim Lokführer ein Atemlufttest durchgeführt. Der Befund war negativ (0,0 ). Beim Ereignis trat kein Feuer auf. 1.17 Überlebensmöglichkeiten Wegen den äusserst schweren Verletzungen hatte der Verunfallte keine Überlebensmöglichkeiten. 1.18 Besondere Untersuchungen Das Ereignis wird seitens der Strafverfolgungsbehörden durch die Stadtpolizei Zürich untersucht. Bei den Untersuchungen des Ereignisses durch die UUS ist beim Lokführer und den Rangierer kein Verstoss gegen arbeitsrechtliche Bestimmungen festgestellt worden. Die Leiche wurde im Auftrag des Staatsanwalts für weitere Abklärungen ins Institut für Rechtsmedizin überführt. Das Forensische Institut der Zürcher Polizei hat die Fahrzeuge auf Spuren untersucht und das Funkgerät zu weiteren Abklärungen beschlagnahmt. 1.19 Information über Organisation und Verfahren Bei der Rangierbewegung handelt es sich um einen gemäss Rangierplan regelmässigen Ablauf. 1.20 Verschiedenes Der Kontrollton des Funkgeräts muss durch den Rgl. von Hand ein- und ausgeschaltet werden. Warum der Kontrollton bei diesem Ereignis abgestellt hat, versucht das Forensische Institut zu ermitteln. Seite 5 von 11

Obwohl niemand beobachtet hat, wo der Rgl. aufgestiegen ist, kann man davon ausgehen, dass er vom vordersten Rangiertritt aus die Rangierfahrt geleitet hat. Wenn man die Lage des verunfallten Rgl. mit dem Reaktions- und Bremsweg vergleicht, erkennt man, dass dieser deutlich über 30 m beträgt, d.h. mehr als zwei Wagenlängen. 2. BEURTEILUNG 2.1 Technisches Die visuelle Kontrolle der am Ereignis beteiligten Schienenfahrzeuge durch den Untersuchungsleiter ergab keine Unregelmässigkeit. Der Rangiertritt war trocken und in gutem Zustand, die Haltestangen wiesen keine Schäden auf. Die Funkgeräte funktionierten den ganzen Abend einwandfrei. 2.2 Betriebliches Bei einer geschobenen Rangierfahrt hat der Lokführer keine Sicht nach vorn, er muss sich auf die Angaben des Rgl. verlassen. Bei geschobenen Rangierfahrten muss der Rgl. Zur Verbindungsüberwachung einen Kontrollton einschalten. Solange dieses Signal gesendet wird, darf der Lokführer die Fahrt fortsetzen. Bei einem Unterbruch muss der Lokführer seine Fahrt sofort anhalten. (FDV 300.3 Ziffer 9.4.4 und 9.4.5 - siehe Anlage 4) Ohne Unterbruch des Kontrolltons wäre die Rangierfahrt ohne Rgl. (blind) weiter gefahren. Da der Lokführer bei einer geschobenen Fahrt keine Sicht nach vorne hat, hätte eine grosse Gefahr zu einer weiteren Unregelmässigkeit bestanden. Gemäss Fahrdienstvorschriften gilt für geschobene begleitete Rangierfahrten eine allgemeine Höchstgeschwindigkeit von 30 km/h. Die Leitung einer geschobenen Rangierfahrt vom Rangiertritt aus ist erlaubt. Der Lokführer hat nach Verstummen des Kontrolltons eine Schellbremsung eingeleitet. 3. Schlussfolgerungen 3.1 Befunde Die visuelle Kontrolle der am Ereignis beteiligten Schienenfahrzeuge ergab keine Beanstandungen. Alle Funkgeräte der Rangiergruppe funktionierten den ganzen Abend einwandfrei. Die Bahnsicherungsanlagen funktionierten störungsfrei. Der Lokführer hat die Schnellbremsung korrekt eingeleitet. Der Bericht des Instituts für Rechtsmedizin der Universität Zürich hält fest, dass die bis zur Erstellung des Berichts durchgeführten chemischen Analysen keine körperfremden Stoffe aufgedeckt haben, welche in der Zeit kurz vor dem Tod einen negativen Einfluss auf die geistigen und/oder körperlichen Funktionen des Verunfallten ausgeübt haben könnten. 3.2 Ursache Der Rgl. stürzte vom Rangiertritt unter die Wagen und wurde danach von mehreren Wagen überrollt. Für die Auslösung des Sturzes kann weder eine bahntechnische noch eine medizinische Ursache gefunden werden. Seite 6 von 11

4. SICHERHEITSEMPFEHLUNGEN Zukünftige Geräte für den Rangierfunk sollen die folgenden Eigenschaften aufweisen: Die Funkverbindungskontrolle soll lautlos erfolgen. Der Unterbruch der Funkverbindung soll einen Warnton auslösen. Die eingeschaltete und funktionierende Verbindungskontrolle soll mittels Kontrolllampe angezeigt werden. Die Ausschaltung der Funkverbindung (entspricht dem heutigen Ausschalten des Kontrolltons) soll zusätzlich durch einen Neige- oder Aufschlagsensor erfolgen, welcher beim Herunterfallen des Rangierleiters anspricht. Zürich, 14. Februar 2011 Untersuchungsstelle Bahnen und Schiffe Fotos: Nr. 1 + 2 (UUS) Seite 7 von 11

Anlage 1 Registrier-Farbscheibe der Bm 4/4 18433 Totalansicht Bremsweg Teilansicht der zuletzt gefahrenen Strecke Seite 8 von 11

Anlage 2 Fahrstrecke der Rangierbewegung Rangierfahrt geplant Rangierfahrt ausgeführt Seite 9 von 11

Anlage 3 Funkgerät SE 160E Seite 10 von 11

Anlage 4 Schweizerische Fahrdienstvorschriften FDV R 300.3 (gültig ab 01. Juli 2010) 9.4.4 Befehlsübermittlung Bei der Übermittlung von Befehlen für Rangierbewegungen mit Funk entfallen die optischen und akustischen Signale des Personals gemäss den Signalvorschriften. Anstelle der vorgeschriebenen Sichtverbindung zwischen dem Rangierleiter und dem Lokführer wird die Verbindungsüberwachung verwendet. Es sind alle Meldungen und Befehle als Quittung vollständig zu wiederholen und vom Anrufenden auf ihre Richtigkeit zu prüfen. Die Wiederholung entfällt: bei den Entfernungsangaben Der Lokführer hat nur die erste Entfernungsangabe zu wiederholen, diese wird allenfalls zusammen mit dem Fahrbefehl übermittelt. Die erste Entfernungsangabe ist frühzeitig zu geben, damit der Lokführer Zeit für die Quittung hat, bevor der Rangierleiter die nächste Entfernungsangabe gibt bei einem Haltbefehl Der Haltbefehl ist sofort zu befolgen und nicht zu quittieren. Der Lokführer darf auf einen unklaren Befehl hin das Triebfahrzeug nicht in Bewegung setzen. Während der Fahrt ist sofort anzuhalten, wenn die Verbindung gestört wird und befürchtet werden muss, eine Entfernungsangabe bzw. den Haltbefehl zu überhören. Der Rangierleiter darf in Rufnähe die Befehle mündlich übermitteln, wenn keine weiteren mit Funk ausgerüsteten Mitarbeiter verständigt werden müssen. 9.4.5 Verbindungsüberwachung Die Verbindungsüberwachung darf gleichzeitig nur von einem Benutzer gesendet werden. Bei aktivierter Verbindungsüberwachung sind keine Rufe oder fremde Gespräche zu tätigen, ausgenommen im Notfall. Die Verbindungsüberwachung ist bei allen Rangierbewegungen und beim Begleiten von geschobenen Zügen anzuwenden, ausgenommen: wenn sich das Triebfahrzeug bzw. der Steuerwagen an der Spitze befindet und der Lokführer den in Fahrrichtung vorderen Führerstand bedient wenn der Befehl bewegen erteilt wird gemäss den Betriebsvorschriften beim Ablaufbetrieb, in Verladeanlagen usw. Die Verbindungsüberwachung darf erst eingeschaltet werden, nachdem der Lokführer den Fahrbefehl richtig quittiert und der Rangierleiter die Richtigkeit des quittierten Befehls festgestellt hat. In diesem Falle darf die Redewendung «Richtig» entfallen. Der Lokführer darf die Fahrt nur beginnen, wenn die Verbindungsüberwachung aktiviert wurde. Fällt diese aus, haben alle mit Funk ausgerüsteten Mitarbeiter Massnahmen zum sofortigen Anhalten zu ergreifen. Mit dem Erteilen des Befehls anhalten ist gleichzeitig die Verbindungsüberwachung auszuschalten. Bei Kommunikationseinrichtungen ohne technische Verbindungsüberwachung, wie z.b. Kontrollton, hat der Rangierleiter im Rhythmus von 3 5 Sekunden das Wort «kommen» oder «fahren» o.ä. zu wiederholen. Seite 11 von 11