Trendpapier Sekundärprozesse im Gesundheitswesen
Inhaltsverzeichnis Vorwort... 5 Florian Gerster... 5 Beitrag Lünendonk... 6 Krankenhäuser finden im Facility Management strategische Partner... 6 Ausgewählte Referenzprojekte... 29 Fac t Gruppe Integrierte Betriebsleistungen in der Fachklinik Hornheide... 30 Systemdienstleistungen für die St. Barbara-Klinik in Hamm... 32 Gegenbauer Langjährige Partnerschaft mit Wachstumseffekt... 34 Modern aus Tradition: Gutes Pflegen Neues Bewegen... 36 KDS Ganzheitliches Dienstleistungskonzept für das Klinikum Landshut... 38 Ostalb-Klinikum Aalen: Strategische Partnerschaft für Innovation und Fortschritt... 40 Dr. Sasse AG Krankenhaus Hietzing... 42 Die Dr. Sasse AG und das Klinikum Garmisch-Partenkirchen... 44 Wisag Chancen erkennen Auslagerung von Tertiärdienstleistungen... 46 Speisenversorgung wichtiger Baustein zur Genesung... 48 Unternehmensprofile... 51 Fac t Gruppe... 52 Gegenbauer Services GmbH... 53 KDS Services für Gesundheit und Pflege GmbH... 54 Dr. Sasse AG... 55 Wisag Facility Service... 56 3
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Vorwort Florian Gerster Staatsminister a. D. Liebe Leserin, lieber Leser, die Kostenverantwortlichen in Krankenhäusern bewegen sich zwischen Budgetenge sowie Kostendruck und begrüßen in der Regel jeden Freiraum, der sie betriebswirtschaftlich unterstützt, ohne die ärztlichen und pflegerischen Kernbereiche in ihrer hohen Qualität zu beeinträchtigen. In den nicht ärztlichen und nicht pflegerischen Bereichen lohnen sich oft ein näherer Blick und eine intensive Prüfung der traditionellen Strukturen. Das Marktforschungs- und Beratungsunternehmen Lünendonk bricht in dieser Publikation mit der althergebrachten Betrachtungsweise und bezeichnet alle unterstützenden Bereiche im Krankenhaus als Sekundärdienstleistungen. Damit meinen die Studienautoren das ganze Spektrum vom medizintechnischen Bereich bis hin zu den infrastrukturellen Dienstleistungen, die unabdingbar für den reibungslosen Betrieb einer Klinik sind. Die Vielfalt in diesem sekundären Bereich überrascht; die Möglichkeiten zur Effizienzverbesserung hier erscheinen zudem noch nicht ausgereizt. Eine dieser Möglichkeiten ist die Vergabe von Sekundärdienstleistungen an externe Spezialisten. Gewerke, die vergeben werden können, gibt es viele, Möglichkeit zur krankenhaus-individuellen Gestaltung einer Vergabe ebenfalls. Diese Publikation aus dem Hause Lünendonk beleuchtet, was vergeben werden kann und wie die Vergabe gestaltet sein sollte. Und sie benennt die unbestreitbaren Vorteile, ohne die Punkte zu verschweigen, die bei einem solchen Schritt besonderer Beachtung bedürfen. Wie so oft möchte Lünendonk Denkanstöße geben. Hierin geht es darum, wie die oft kritische Kostensituation im Krankenhausbereich betriebswirtschaftlich schnell verbessert werden kann. Langfristig in die Zukunft gedacht geht es darum, nicht nur bestehende Systeme zu optimieren, sondern neue Krankenhausstrukturen gleich von vornherein effizienter anzulegen. Die Betriebskosten eines Krankenhauses betragen im Lauf der Zeit ein Vielfaches der Erstinvestitionen in die Gebäude; daher kann eine vorausschauende Planung unter Einbeziehung der Fachleute, die später für die Pflege und Werterhaltung der Betriebssubstanz zuständig sind, bares Geld wert sein. Facility Manager können zusammen mit dem Know-how medizinischer und pflegerischer Fachkräfte die Planer wirksam unterstützen. Ich wünsche Ihnen eine interessante Lektüre. Florian Gerster Staatsminister a. D. Stv. Vorsitzender des Netzwerks Deutscher Gesundheitsregionen e.v. 5
Krankenhäuser finden im Facility Management strategische Partner Kostensituation von Krankenhäusern Das Gesundheitswesen in Deutschland ist teuer. Das betrifft auch den Bereich der Krankenhäuser, den wir in diesem Trendpapier betrachten. Die Ausgaben steigen, nicht zuletzt wegen des medizinischen Fortschritts, der seinen Preis fordert, und wegen der demografischen Entwicklung, die durch längere Lebenszeitdauern und daher auch höhere Morbidität die Kosten treibt. Teuer betrifft die Kostenseite, es heißt gerade nicht, dass die über 2.000 Krankenhäuser in Deutschland alle ausreichende Umsätze oder Ergebnisse erzielen. Der Krankenhaus Rating Report und Untersuchungen des RKI auf der Basis von rund 1.000 Jahresabschlüssen weisen Mehrausgaben von 20 Prozent in einem Fünfjahreszeitraum bis 2010 aus, von denen 60 Prozent dem medizinischen Fortschritt zugerechnet werden und 25 Prozent dem demografischen Wandel. Nur noch 50 Prozent aller Krankenhäuser erhalten die Unternehmenssubstanz; jedes siebte ist insolvenzgefährdet. Insbesondere kleinere Häuser mit weniger als 250 Betten leiden unter massivem Kostendruck: Jedes zweite von ihnen arbeitet defizitär (Abbildung 1). Und kleinere Krankenhäuser stellen die Mehrheit in Deutschland (Abbildung 2). Bei der Umsatzrentabilität schneiden privat geführte Häuser offenbar besser ab als öffentliche oder freigemeinnützige Krankenhäuser. Im Durchschnitt erreichen die privat geführten Häuser eine Umsatzrentabilität von 4,1 Prozent. Die öffentlichen Häuser erreichen lediglich 1,3 Prozent und die freigemeinnützigen nur 1,8 Prozent. Wirtschaften die Privaten besser? Oder anders? Wie kann die Rentabilität der Krankenhäuser verbessert werden, ohne die hohen Qualitätsstandards in Medizin und Pflege zu beeinträchtigen? Und wie wird sichergestellt, dass auch mit effizienteren, kostengünstigeren Lösungen die Bedürfnisse des Patienten erfüllt werden, die über die Kernbedürfnisse hinausgehen, die aber zum Beispiel für die Weiterempfehlungsrate ein wesentliches Gewicht haben (Abbildung 3)? Bettengrößenklassen Umsatzrentabilität unter 250 250 bis unter 400 400 bis unter 800 ab 800 Gesamt Unter 0 % 53,0 % 44,6 % 44,1 % 32,0 % 46,1 % 0 % bis unter 4 % 32,5 % 35,7 % 50,0 % 68,0 % 42,2 % 4 % und mehr 14,5 % 19,6 % 5,9 % 0,0 % 11,6 % Insgesamt 100 % Abbildung 1: Anteil der Krankenhäuser nach Bettengrößenklassen und Umsatzrentabilität 2012 Quelle: Verband der Krankenhausdirektoren Deutschlands e. V., VKD-Umfrage, April bis Mai 2013: nur Allgemeinkrankenhäuser einschl. Universitätsklinika, Angaben gemäß Jahresabschluss 2012 (Umsatzrentabilität = Jahresergebnis : Umsatzerlöse 100) 6
Größenverteilung der rund 2.000 Krankenhäuser in Deutschland kumuliert in % 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Betten (Tages- u. Nachtkliniken) bis unter 50 Betten bis unter 100 Betten bis unter 150 Betten bis unter 200 Betten bis unter 300 Betten bis unter 400 Betten bis unter 500 Betten bis unter 600 Betten bis unter 800 Betten bis 800 und mehr Betten 0 3 22 35 47 56 70 81 87 92 95 100 Abbildung 2: 70 Prozent der Krankenhäuser in Deutschland haben weniger als 300 Betten, Krankenhäuser insgesamt nach Größenklassen Bettenzahl, kumuliert, Deutschland 2012 Quelle: Gesundheitsberichtserstattung des Bundes, www.gbe.de Geschmack Essen Ausstattung Hotelcharakter Hilfestellung Servicequalität Kurze, angst- und schmerzfreie Prozeduren Begeisterungsfaktoren Erwartungen Information/Kommunikation Eingehen auf individuelle Bedürfnisse Wahrung Intimsphäre; keine Negativerlebnisse, Ruhe Wünsche Physisches Wohlbefinden, Schmerzfreiheit, Heilungserfolg Abbildung 3: Bedürfnispyramide des Patienten im Krankenhaus Quelle: Ernährungs-Umschau, aktualisierter Sonderdruck 2/2012 7
Niedrigere Kostenstruktur durch Fremdvergabe von Sekundärleistungen Die Kernkompetenz und -aufgabe eines Krankenhauses ist, Patienten medizinisch zu versorgen. Dieser Kern der Leistungen beinhaltet die Anamnese, die Diagnostik und die Therapie (Primärleistung). Nicht im Kerngeschäft, aber eng damit verwoben sind Aufnahme, Unterbringung und Entlassung der Patienten. Der Weg zu mehr Effizienz im Krankenhausbereich kann in der Neuorganisation oder auch Auslagerung von einigen Facetten dieses Nicht-Kerngeschäfts liegen, das einen beachtlichen Teil der Kosten eines Krankenhausbetriebs ausmacht. Angaben für die Gesamtheit der Krankenhäuser in Deutschland einschließlich der privaten Kliniken zeigen, dass rund 50 Prozent der Sachkosten für den medizinischen Bedarf anfallen und rund 10 Prozent für pflegesatzfähige Instandhaltung. Wirtschaftsund Verwaltungsbedarf, Wasser, Energie und Brennstoffe sowie übrige Sachkosten machen die restlichen 40 Prozent aus (Abbildung 4). Die Personalkostender Krankenhäuser werden vom ärztlichen, vom Pflegedienst und vom medizinisch-technischen Dienst zu nahezu drei Vierteln bestimmt. Aber immerhin 25 Prozent entfallen auf Funktionsdienste, Wirtschafts- und Versorgungsdienste, die Verwaltung und sonstige Personalkosten (Abbildung 5). Für ein mittelgroßes Krankenhaus kommt hier schnell ein Volumen von mehreren Millionen Euro zusammen. Eng verbunden mit den medizinischen und pflegerischen Diensten sind unterstützende Leistungen. Gegenstand dieses Trendpapiers sind die sekundären Dienstleistungen in den infrastrukturellen, technischen und kaufmännischen Bereichen. 18,5 % Medizinischer Bedarf 9,8 % 6,7 % 49,2 % übrige Sachkosten Plegesatzfähige Instandhaltung Verwaltungsbedarf Wirtschaftsbedarf Wasser, Energie, Brennstoffe 9,4 % 6,6 % Abbildung 4: Sachkosten der Krankenhäuser 2012 Quelle: Statistisches Bundesamt 2013 8
6,4 % 5,5 % 3,1 % Ärztlicher Dienst übrige Personalkosten 9,9 % Verwaltungsdienst 30,4 % Wirtschafts/Versorgungsdienst Funktionsdienst 13,4 % Med.-techn. Dienst Pflegedienst 31,2 % Abbildung 5: Personalkosten der Krankenhäuser 2012 Quelle: Statistisches Bundesamt 2013 Facility services stehen für 20 bis 30 Prozent der Kosten eines Krankenhauses Die Schätzungen für den Anteil der Facility-Services- Kosten im Krankenhausbereich variieren. Untersuchungen über Benchmarking im Klinikbereich führen Facility-Management-Kosten im Krankenhaus von rund 20 Prozent an und berufen sich auf öffentliche Statistiken (Statistische Ämter des Bundes und der Länder, Demografischer Wandel in Deutschland, Heft 2, 2008). Das ergäbe bei einer Gesamtsumme für die Krankenhausbehandlung in Deutschland von 62 Milliarden Euro rund 12 Milliarden Euro. Andere Schätzungen für den Anteil der Facility Management- Kosten in Krankenhäusern belaufen sich auf circa 30 Prozent, was einem Volumen von etwa 87 Milliarden Euro entspricht. Die ÖPP Deutschland AG (Partnerschaften Deutschland) schätzt den Kostenanteil des Facility Managements an den Gesamtkosten im Krankenhaus zwischen 20 und 30 Prozent (Abbildung 6). Facility Management-Kosten in Krankenhäusern: Anteil an Gesamtkosten (Schätzungen) 20 % Statistische Ämter des Bundes und der Länder, Demografischer Wandel in Deutschland, Heft 2, 2008 20 30 % ÖPP Deutschland AG (Partnerschaften Deutschland), 2012 30 % Karlsruher Institut für Technologie (KIT), Professur für Facility Management, Prof. Dr.-Ing. Kunibert Lennerts, 2014 Abbildung 6: Anteil der Facility-Management-Kosten in Krankenhäusern (Schätzungen) Zusammenstellung: Lünendonk GmbH 9
Die Unterschiede zwischen den Schätzungen sind nicht verwunderlich, denn unter Facility Management wird eine beachtliche Bandbreite von Leistungen zusammengefasst. Einige sind speziell für Krankenhäuser konzipiert, andere auch für Krankenhäuser. Das klassische Leistungsspektrum der Facility Services umfasst drei Säulen. Hierunter lassen sich auch die krankenhausspezifischen Leistungen zusammenfassen: Infrastrukturelles Gebäudemanagement reinigt, pflegt, schützt und bewirtschaftet die Klinikgebäude und die zugehörigen Anlagen. Es umfasst vor allem die Reinigung, Hausmeisterdienste, die Pflege der Außenanlagen und Winterdienste, die Speiseversorgung oder die Wäscherei im Krankenhaus. Technisches Gebäudemanagement sichert die Einsatzbereitschaft der technischen Infrastruktur von der Heizzentrale bis zur OP-Ausstattung. Dazu gehört unter anderem die sichere Versorgung des Krankenhauses mit Strom, Wasser, Wärme, Kälte und Sauerstoff. Kaufmännische Dienstleistungen umfassen viele Funktionen der Verwaltungstätigkeit, zum Beispiel die kaufmännische Gebäudeverwaltung, allgemeine Verwaltungsabläufe, die Archivierung, das Berichtswesen, die Abfallentsorgung oder den Umweltschutz. Das verwaltungsmäßige Facility Managementbefasst sich auch mit dem Vertrags- und Versicherungsmanagement, der Objektbuchhaltung und dem Controlling. Sonstige Sekundärdienstleistungen betreffen zum Beispiel: Energiedienstleistungen: Contracting-Modelle für die Bereitstellung von Energie reichen von der konzeptionellen Beratung über das Betreiben von Anlagen und Energiemanagementsystemen bis zur Verbrauchserfassung und zum Energie-Controlling. Energiedienstleistungen sind hierbei ein Zwitter zwischen kaufmännischem und technischem Gebäudemanagement. Planerisches Facility Management: Es umfasst die Konzeption von Klinik und Klinikbereichen, die Modernisierung vorhandener Infrastrukturen und die Auslegung der Gebäude-und Anlagentechnik. Dienstleistungen im Krankenhausbereich Medizinische Dienstleistungen Medizinnahe Dienstleistungen Sekundäre Dienstleistungen Behandlung Pflege diagnostisch-therapeutische Dienstleistungen medizinisch-technische Dienstleistungen infrastrukturelle Facility Services technische Facility Services kaufmännische Facility Services sonstige Dienstleistungen Abb. 7: Infrastrukturelle Dienstleistungen (DL) im Krankenhaus; medizinnahe und infrastrukturelle Services können von qualifizierten externen Dienstleistern erbracht werden 10
Das Was: Was konkret kann ausgelagert werden? Sekundärdienstleistungen im Krankenhaus Insgesamt kann Facility Management die Personalund Finanzsituation im Kranken- und Pflegebereich verbessern und wesentlich zur besseren Wettbewerbsfähigkeit beitragen. Ein Krankenhaus wird nach DIN 13080 in sieben funktionale Bereiche gegliedert: Untersuchung und Behandlung, Pflege, Verwaltung, soziale Dienste, Ver- und Entsorgung, Forschung und Lehre sowie Sonstiges. Diese Bereiche wiederum unterteilen sich in Funktionsstellen. Für viele dieser Funktionsstellen der nicht medizinischen Kern- bereiche lassen sich Unterstützungsleistungen des Facility Managements definieren. Facility-Management-Dienstleistungen für den Krankenhausbereich zeigen in der Summe eine große Vielfalt und Heterogenität von möglichen Sekundärdienstleistungen, von denen Kliniken und Gesundheitseinrichtungen profitieren können (Abbildung 8). Wir greifen aus der Fülle des Angebots im Weiteren einige beispielhafte Sekundärleistungen auf, um deren Problematik genauer zu beleuchten: die (interne) Logistik, das Catering und Reinigungsdienstleistungen. Facility Services und Facility Management Facility Management wird in der DIN EN15221-1 definiert; es umfasst die professionelle Abwicklung von technischen, infrastrukturellen und kaufmännischen Sekundärprozessen, die nicht in das Kerngeschäft einer Organisation fallen. Facility Management umfasst sehr unterschiedliche Facility Services, von planerischen bis zu ausführenden Tätigkeiten. In der nicht fachlichen öffentlichen Diskussion wird Facility Management fälschlich oft auf Hausmeisterdienste oder Gebäudereinigung zwei Tätigkeiten, die dem unbefangenen Betrachter ins Auge fallen reduziert. Wir grenzen in diesem Trendpapier begrifflich nicht scharf zwischen Facility Management und Facility Services ab, da es auf die Gesamtheit der einzelnen Gewerke ankommt, die als sekundäre Dienstleistungen die ärztliche und pflegerische Leistung im Krankenhaus unterstützen. 11
Diagnostischtherapeutische Unterstützung Apotheke Medizintechnische Unterstützung Infrastruktur Technik Kaufmännische Verwaltung Pförtnerdienste/ Empfang/ Rezeption Logistiktechnik Labordienste Zentraldesinfektion Postdienst Gebäudetechnik Blutbank Zentraldesinfektion Telefondienste technische Betriebsführung Dialyse Sterilgutversorgung Catering Brandschutz Verwaltung Bürodienste, Kopierdienste Schreibdienste Sonstiges Personalverpflegung Cafeteria Automatenversorgung Personalwohnungen Radiologie Gasversorgung Speisenproduktion Arbeitssicherheit Gästeunterkünfte Physiotherapie medizintechnische Geräteplanung Speisenverteilung Gebäude Pathologie Medizintechnik Spüldienst Möblierung Materialwirtschaft Instandhaltung Medizintechnik Transport und Logistik Strahlenschutz Zentrallager Optimierung analoge Archivierung Fachbibliothek Inhouse-Logistik Patientenaktenarchivierung Flächenmanagement Umzugsmanagement Inventarisierung, Inventarverwaltung nicht medizinisches Objektmanagement Fuhrparkmanagement Umzugsdienste Hol- und Bringdienste Reinigungsdienste Kindertagesstätten Wartung Logistik Hotelservices Modernisierung Sanierung Umbau Instandhaltung zentraler Einkauf, Einkaufsmanagement Freizeiteinrichtungen Beratungsstellen Parkraumbewirtschaftung Außen- und Grünanlagen Telekommunikation Rechnungswesen Gärtnereien Kommunikationsanlagendienste Rundfunk und Fernsehen (Geräte) Energiemanagement Informationstechnologie Flottenmanagement Vertragsmanagement OP-Reinigung Wäscherei Waschen medizinischer Bekleidung Bettenaufbereitung, Bettendesinfektion Reinraum Desinfektion Abfallentsorgung Entsorgung Sonderabfall Hausmeisterdienste Außenanlagen Winterdienst Sicherheitsdienste Budgetverwaltung Controlling Benchmarking Berichtswesen Managementdienste Gründung von Service-Gesellschaften Management von Service-Gesellschaften Struktur- und Organisationsberatung Nebenkostenabrechnung Hygieneüberwachung Versicherungsmanagement Qualitätsmanagement Callcenter, Help Desk Umweltmanagement Fensterreinigung Fassadenreinigung Grundreinigung Unterhaltsreinigung technische Due Diligence Abbildung 8: Sekundärleistungen im Gesundheitswesen 12
Beispielfunktionen für Sekundärdienstleistung bzw. Auslagerung: Details Logistik und Intralogistik: Besonderheiten im Krankenhaus Die fast ausschließlich verbrauchsorientierte Planung und meist dezentrale Feststellung der Bedarfe sowie beschränkte Lagerkapazitäten erfordern nicht nur eine hohe Flexibilität der vorgelagerten Supply Chain, sondern auch der Intralogistik im Krankenhaus. Der Warenfluss im Krankenhaus ist komplex und bezieht sich auf ein ganz unterschiedliches Spektrum von Logistikobjekten. Die Kosten der Logistik für die einzelnen Gegenstandsarten steigen dabei mit den Leistungsanforderungen. Relativ einfach ist die Intralogistik von Wirtschafts- und Verwaltungsbedarf; am kompliziertesten dürfte die Intralogistik der Patienten sein (Abbildung 9). Typische logistische Probleme in Gesundheitseinrichtungen sind: unwirtschaftliche Logistikprozesse, parallele Versorgungswege fehlende Raumkapazitäten mangelhafte Lagerstruktur, hohe Lagerbestände, fehlender Warenumschlag hohe Kapitalbindung Schwund und Verfall (3 5 % vom Lagerbestand) Personalprobleme, Krankheit, Lohnkosten hoher Inventuraufwand, permanente Bestandskontrolle Zur Verbesserung der logistischen Prozesse im Kranken haus empfiehlt die Wissenschaftliche Gesellschaft für Krankenhaustechnik (WGKT) bereits seit Längerem Maßnahmen wie die folgenden: Weiterentwicklung des operativen Einkaufs zu einem strategischen Einkauf weitgehend papierlose, IT-gestützte Abwicklung aller Bestell- und Logistikprozesse Standardisierung der Produkte und ständige Pflege der Artikelstammdaten Koordinierung und Bündelung aller logistischen Prozesse im Krankenhaus mit Unterstützung adäquater Technologie Externe Logistikdienstleister bieten für Krankenhäuser Dienstleistungen vom operativen Einkauf über die Nutzung von Zentrallägern bis zur physischen Materialversorgung des Krankenhauses an. Anbieter von Facility Services können auch die Intralogistik im Krankenhaus übernehmen. Patienten Laborproben Leistungsanforderungen Hauspost Abfall Sterilisationsgüter Arzneimittel Medizinprodukte Speisen Wäsche Wirtschaftsbedarf Kosten Abbildung 9: Logistikobjekte im Krankenhausbetrieb Markus Walther: Auf der Suche nach operativer Exzellenz im Krankenhaus, 2005 13
Fallbeispiel: Inhouse-Patientenlogistik über ein elektronisches Patientenleitsystem Der Patiententransport und die Kommunikation und Disposition über Mobilfunk erfordern Disponenten und leiden an Leerzeiten und Ineffizienzen. Ein IT-gestütztes System schafft Abhilfe: Basis des Systems ist eine Darstellung des kompletten Gebäudes und der kürzesten Wege. Die grundlegende Funktionsweise am Beispiel: Die Röntgenabteilung fordert einen Patienten telefonisch bei der Station an. Ein Stationsmitarbeiter legt einen Transportauftrag im System an. Das System identifiziert, welcher Mitarbeiter des Patiententransports frei ist, und erteilt den Auftrag. Auf dem Endgerät des Mitarbeiters erscheinen der Name des Patienten, Station und Zimmernummer, ob die Fahrt mit Bett oder Rollstuhl durchgeführt wird und ob eine Schutzmaßnahme, zum Beispiel aufgrund von Infektionen, notwendig ist. Der Mitarbeiter bestätigt die Annahme des Transportauftrags, markiert ihn nach Durchführung als erledigt und ist frei für den nächsten Auftrag. Patientenverpflegung und mehr im Krankenhaus: Catering Krankenhäuser bewirtschaften typischerweise verschiedene Bereiche der Verpflegung: Nahezu durchweg haben sie die Patientenverpflegung auf den Stationen, aber zunehmend auch Cafeterien für Patienten und Besucher. In vielen Fällen sind auch separate Kantinen oder Cafeterien für die Mitarbeiter vorhanden. Weitere Verpflegungskanäle sind der Verkauf auf den Stationen und der Verkauf über Automaten beispielsweise für Kalt- und Heißgetränke. Nicht alle dieser Bereiche müssen in eigener Regie bewirtschaftet werden. Marktbeobachter konstatieren die folgenden Trends zum Catering im Gesundheitsbereich: Traditionell ist die Küche in eigener Regie noch weit verbreitet. Jedoch besteht der Druck, die eigenen Küchen produktiver zu gestalten. Externe Alternativen werden attraktiver. Daher entkoppeln die Organisationen im Gesund heitsbereich die Cateringdienstleistung zunehmend auch mithilfe externer Dienstleister oder durch Service-Gesellschaften (Abbildung 10). Exkurs: Einkaufen ist für das Krankenhaus 19 Prozent teurer das Umsatzsteuerproblem im Gesundheitsbereich Durch fast alle Einkaufstätigkeiten eines Krankenhauses zieht sich eine Steuerproblematik. Krankenhäuser sind in Deutschland nicht berechtigt, Umsatzsteuer zu berechnen; andererseits müssen sie Vorsteuer an ihre Lieferanten zahlen. Ist also in der Industrie und im Dienstleistungsgewerbe in der Regel die Umsatzsteuer ein durchlaufender Posten, so muss das Gesundheitswesen diese Steuerzahlungen beim Einkauf von Verbrauchsgütern und von Dienstleistungen als zusätzlichen Kostenblock berücksichtigen. Diese Umsatzsteuerproblematik hat schon zu besonderen Konstrukten wie der umsatzsteuerlichen Organschaft geführt, bei der ein Krankenhaus beispielsweise seinen Umsatzsteuervorteil wahrt, indem es in einem Joint Venture einer Service-Gesellschaft mit einem externen Anbieter 51 Prozent der Anteile übernimmt. Umsatzsteuerliche Organschaften behandeln wir in diesem Trendpapier nicht. Zum Thema der steuerlichen Organschaft im Gesundheitswesen vergleiche: Lünendonk GmbH Trendstudie Facility Service im Gesundheitswesen 2012. Service-Gesellschaften und umsatzsteuerliche Organschaften sowie weitere Facetten der Zusammenarbeit. 14
100 90 80 70 60 50 65,1 59,9 57,6 40 30 20 10 0 11,3 5,2 9,1 6,7 15,9 24,3 6,3 3,6 12 8,4 5,9 6,1 2006 2009 2013 Keine Dienstleister mit Vollcatering Eigene Service-Gesellschaft Eigenenergie mit externem Management Service-Gesellschaft mit Beteiligung Eigenenergie Abbildung 10: Bewirtschaftungsform von Krankenhausküchen Deutsches Krankenhausinstitut, K+P Consulting, Wie Patienten heute verpflegt werden. Ausgewählte Ergebnisse und Trends der Verpflegungsstudie 2013 Das Deutsche Krankenhausinstitut und die K&P Consulting GmbH befragen wiederkehrend 294 Akutkrankenhäuser mit mehr als 80 Betten zu der Art und Weise, wie sie ihre Patienten verpflegen. Überwiegend wenn auch mit abnehmender Tendenz wird die Küche von Krankenhäusern noch in eigener Regie betrieben. Jedoch sank dieser Anteil in den sieben Jahren seit 2006 von 65 auf knapp 58 Prozent. Deutlich zugenommen hat die Versorgung durch eine eigene Service-Gesellschaft; ein beachtlicher Anteil entfällt auf die Versorgung durch Dienstleister mit Voll-Catering. 15
Wichtig für die Zufriedenheit der Patienten und die Einhaltung der strengen Hygienevorschriften im Krankenhaus ist die Erfüllung bestimmter Kriterien unabhängig von der Organisationsform. Der Prozess der Speisenversorgung wird im Hinblick auf Effizienz im Ressourceneinsatz und Effektivität in Bezug auf das zu erreichende Ziel durch die in Abbildung 11 dargestellten Kriterien beurteilt. Die Bedeutung der Qualität der Patientenverpflegung für das Krankenhaus ist nicht zu unterschätzen. Das Centrum für Krankenhaus-Management (CKM) der Universität Münster stellt in der Studie Patientenzufriedenheit fest, dass die Qualität des Essens das Urteil von Patienten hinsichtlich der Zufriedenheit mit dem Krankenhausaufenthalt insgesamt maßgeblich beeinflusst. Die Qualität der Speisenversorgung hat neben der Zimmerausstattung einen starken Einfluss auf das Patientenwohlbefinden und wirkt sich auf die Weiterempfehlungsbereitschaft vier bis sechs Wochen nach der Entlassung erheblich aus. Nur die Freundlichkeit des Personals hat einen höheren Stellenwert im Meinungsbild von Patienten und Angehörigen, wenn es darum geht, die Qualität eines Krankenhauses zu beurteilen. Der Klassiker: Reinigung durch Sekundärdienstleister im Krankenhaus Der Klassiker unter den Facility Services im Gesundheitswesen sind die Reinigungsdienste. Professionelle Anbieter setzen qualifiziertes Personal ein, um die Einhaltung der strengen Hygienevorschriften in Krankenhäusern zu garantieren. Qualifizierte Anbieter haben hier verlässliche Qualität und Sicherungs- instrumente entwickelt und legen zusammen mit dem Auftraggeber die Service Level für ihre Arbeiten vertraglich fest. Solche Service Level können je nach Ausprägung unterschiedlich sein (Abbildung 12). Kostenvorteile durch die Vergabe an externe Dienstleister ergeben sich durch die langjährigen Erfahrungen mit unterschiedlichen Krankenhäusern. Die Anbieter sind so in der Lage, Reinigungstechniken und -prozesse zu optimieren. Zusätzlich ist für sie Kerngeschäft, was Krankenhäuser als Sekundär- prozess betrachten. Die gesetzlich vorgeschriebene Reinigungsintensität kann je nach Funktionsbereich variieren. Die höchsten hygienischen Anforderungen sind im OP-Bereich zu berücksichtigen. Dies erfordert besonders sorgfältige Kriterien Prozesszeit Ressourcenverbrauch Qualität Ausprägung Speisenproduktion bis Verzehr Personal, Raum, Technik, Energie Anmutung, Geschmack, Konsistenz Ernährungsphysiologischer Wert Nährstoffgehalt Sonderkostfähigkeit standardisierte und grammgenau kalibrierte Personenmenüs entsprechend den ernährungsphysiologischen diätetischen Vorgaben Hygienesicherheit Serviertemperatur mindestens 70 C Patientenzufriedenheit Kosten Auswahlmöglichkeiten, Abwechslung im Speiseplan, Speisenzustand, Geschmack Anschaffungskosten, Raum, Personal, Betriebskosten/Energie Abbildung 11: Beurteilungskriterien für die Versorgung mit Speisen im Krankenhaus Quelle: Ernährungs-Umschau, aktualisierter Sonderdruck 2/2012 16
Beschreibung Level niedrig Level mittel Level hoch Desinfizierendes Wischen der Bodenbeläge regelmäßig regelmäßig mit mittleren Intervallraten regelmäßig mit hohen Intervallraten Einpflegen der Bodenbeläge - jährlich regelmäßig Reinigen der textilen Bodenbeläge Desinfizierendes Wischen der vertikalen Flächen Bereitstellung eines Tagesteams regelmäßig regelmäßig Glas-und Fensterreinigung z. B. 1 p. a. - regelmäßig mit mittleren Intervallraten regelmäßig mit mittleren Intervallraten temporär für anfallende Reinigungsarbeiten über die festgelegten Intervalle hinaus mit wenigen Intervallraten (z. B. 2 p. a.) regelmäßig mit hohen Intervallraten regelmäßig mit hohen Intervallraten für anfallende zusätzliche Reinigungsarbeiten mit hohen Intervallraten (z. B. 4 p. a.) Abbildung 12: Service-Level-Struktur Reinigung (Beispiel) Quelle: ÖPP Deutschland AG: Lebenszyklusorientierte Betriebskostenkennzahlen für ein Benchmarking bei ÖPP-Projekten im Krankenhausbereich, 2012 Reinigungsmethoden und ein intensives Qualitätsmanagement. Bei den infrastrukturellen Sekundärdienstleistungen muss zudem die Entsorgung von Abfällen innerhalb und außerhalb des Krankenhauses ordnungsgemäß durchgeführt werden. Ein großes Klinikum mit 2.700 Betten produziert im Jahr zum Beispiel 4.200 Tonnen Abfall in 100 verschiedenen Abfallarten, in Groß- oder Kleinmengen und krankenhausspezifischen Restmüll. Fallbeispiel: Reinraumreinigung durch Sekundärdienstleister Für die Reinraumreinigung sind detaillierte Kenntnisse der Rechtsvorschriften und der einzusetzenden Geräte, Materialien und Reinigungsmittel nötig. Zur Schulung des Personals in solchen speziellen Themen werden vom Sekundärdienstleister Referenten und Filme eingesetzt, die die korrekte Vorgehensweise beim An- und Ausziehen der Reinraumkleidung zeigen. 17
Das Wie: Wie können Sekundärdienstleistungen für Krankenhäuser extern erbracht werden? In welcher Form können eine Sekundärdienstleistung oder ein Bündel von Sekundärdienstleistungen extern erbracht werden? Die Möglichkeiten zur wirtschaftlichen, qualitativen und serviceorientier- ten Gestaltung von Sekundärdienstleistungen sind vielfältig. Formen der Organisation von Sekundärdienstleistungen Grundsätzliche Möglichkeiten der Organisation einer Erbringung von Sekundärdienstleistungen sind die folgenden: Kooperation mit anderen Krankenhäusern: Für andere Kliniken werden sekundäre Dienstleistungen erbracht oder sekundäre Dienstleistungen werden von anderen Krankenhäusern übernommen. Kooperationsverträge zwischen Kliniken regeln die gemein- same Ressourcennutzung (zum Beispiel Labore) oder etwa den gemeinsamen Einkauf. Profit Center: Bildung einer eigenen Organisationseinheit innerhalb des Krankenhauses. Dabei handelt es sich um internes Outsourcing. Es wird eine selbstständige Organisationseinheit ohne eigene Rechtsform geschaffen, der die jeweiligen Funktionen und Dienstleistungen zugeordnet sind. Tochtergesellschaft: Gründung einer eigenen rechtlichen Einheit für die Erbringung bestimmter sekundärer Dienstleistungen. Es wird eine neue rechtliche Einheit, oft in Form einer GmbH, gegründet. Vorteile werden hierbei häufig in einer unmittelbaren Kontrolle und auch in tendenziell niedrigeren Personalkosten gesehen. Service-Gesellschaft als Joint Venture mit einem Dienstleister, häufig in Form einer steuerlichen Organschaft. Der Dienstleister sorgt über sein Know-how für Effizienz in der Leistungserbringung. Der Krankenhausbetreiber hält in der Regel eine Beteiligungsmehrheit im Verhältnis 51 zu 49 Prozent an der gemeinsamen Service-Gesellschaft. Dies hat den Vorteil, dass Leistungen ohne Umsatzsteuer an die Krankenanstalt verrechnet werden können. Siehe hierzu auch: Lünendonk GmbH Trendstudie Facility Service im Gesundheitswesen Service-Gesellschaften und umsatzsteuerliche Organschaften sowie weitere Facetten der Zusammenarbeit, 2012. Fremdfirma: Eine oder mehrere Funktionen werden vollständig einer Fremdfirma übergeben. Dabei werden häufig wesentliche organisatorische und personelle Änderungen erforderlich. Große Kostenvorteile sind möglich; Nachteile sind ein eventueller Verlust eigener Kompetenzen und dass auf Leistungen Mehrwertsteuer anfällt. Typische Vor- und Nachteile der Auslagerung von Sekundärleistungen Typische Vor- und Nachteile der Auslagerung von Leistungsbereichen im Krankenhausbereich unterscheiden sich grundsätzlich nicht von denen in anderen Branchen: Vorteile liegen in der Senkung der Betriebskosten, der Senkung der Fixkosten und der Konzentration auf das Kerngeschäft. Nachteile sind der notwendige Aufwand durch Umstellungsprozesse, die Abgabe von Kompetenzen und die tendenzielle Abhängigkeit von externen Dienstleistern. Je nachdem, in welcher Form die Auslagerung durchgeführt wird, ergeben sich dann noch spezifische Vorbeziehungsweise Nachteile: 18
Weitere, oft angeführte Vorteile einer Fremdvergabe unabhängig von der Form der Auslagerung sind: Managementvorteile: Entlastung des Klinikums von nicht medizinischen Nebenaufgaben Konzentration auf das Kerngeschäft professionelles Management der vergebenen Leistungen durch den externen Partner Organisatorische Vorteile: frühzeitige Jahresplanung für nicht medizinische Leistungen Planungssicherheit durch regelmäßiges Forecasting permanente Optimierung von Arbeitsprozessen und Leistungen Beachtung aller gesetzlich relevanten Vorschriften im Rahmen der Leistungserbringung permanente Kosten- und Erfolgskontrolle der Dienstleistungen durch fachbezogenes Controlling betriebswirtschaftliche Auswertungen durch den privaten Dienstleister Ökonomische Vorteile: Optimierung des Preises für die Sekundärdienstleistungen Absicherung der Mitarbeiter in einem geordneten sozialen und tariflichen Umfeld in der Folge Sicherung der Wettbewerbsfähigkeit Form Charakteristikum Wesentliche Vorteile Wesentliche Nachteile Eigene Organisationseinheit Kooperation mit anderen Kliniken Tochtergesellschaft Gemeinsame Service- Gesellschaft Fremdfirma Cost oder Profit Center Kooperationsvertrag Gründung neuer rechtlicher Einheit (zum Beispiel GmbH) Joint Venture von Krankenhausbetreiber und Dienstleister (51 %: 49 % für Krankenhausbetreiber) Funktion vollständig an Fremdfirma explizite Erfassung der Kosten schnelle Umsetzung; Rückgriff auf bestehende Infrastruktur beim Anbieter geringere Personalkosten; andere Tarifstrukturen Mehrwertsteuerersparnis auf alle Dienstleistungen, die durch die Service- Gesellschaft als steuerliche Organschaft erbracht werden häufigste Form, große Kostenvorteile Mitbestimmung Verteilung der Einsparpotenziale zwischen den Kooperationspartnern Betriebsübergang, Mehrwertsteuerproblematik fortbestehende USt- Problematik, falls nicht in Form der Organschaft Kompetenzabgabe, Mehrwertsteuernachteil Abbildung 13: Spezifische Vor- und Nachteile nach Auslagerungsform 19
Die Vorbereitung für eine Fremdvergabe von Sekundärdienstleistungen Am Anfang der Überlegungen einer Auslagerung sollte grundsätzlich eine betriebswirtschaftliche und organisatorische Betrachtung stehen. 14 Wesentliche Gründe für die Inanspruchnahme externer Dienstleister sind im Allgemeinen folgende Absichten: 15 1. Kosten einsparen 2. die Qualität durch Professionalisierung steigern 3. die Zuverlässigkeit der Services erhöhen beziehungsweise eigene Risiken minimieren Die grundsätzlichen Schritte zur Vorbereitung einer Auslagerung umfassen die Analyse der internen Kosten für bestimmte sekundäre Dienstleistungen und den anschließenden Vergleich mit den Kosten externer Anbieter: 1. Der erste Schritt sollte eine interne Bestandsaufnahme in Form einer Kostenkalkulation sein, wie teuer die eigenen Sekundärfunktionen, zum Beispiel Wäschereidienstleistungen, intern in einer Vollkostenkalkulation sind. 2. Der zweite Schritt ist eine Marktübersicht über externe Anbieter: Welche sekundären Dienstleistungen werden am Markt vom wem angeboten, zu welchem Preis und nicht zuletzt in welcher Qualität? 3. Erst dann können eine Vorentscheidung über die Auslagerung von Sekundärfunktionen im Krankenhaus und eine Feinkalkulation externer Kosten sowie eine Detailüberprüfung externer Angebote erfolgen. Bei dieser Due Diligence vor einer Fremdvergabe sollten einige organisatorisch-wirtschaftliche Grund- zusammenhänge bei der Interpretation von externen Angeboten und dem Vergleich mit internen Kosten nicht aus dem Auge verloren werden. Vier Faktoren spielen eine besondere Rolle: 1. Mehrwertsteuer: Das Krankenhaus in eigener Regie erbringt Sekundärdienstleistungen, ohne Mehrwertsteuer in Rechnung stellen zu müssen. Ein privater externer Anbieter berechnet Mehrwertsteuer. Um diesen Kostenblock auszugleichen, muss der externe Anbieter effizienter beziehungsweise billiger arbeiten. Dies darf nicht zulasten der Qualität gehen. 2. Gewinn: Private Anbieter arbeiten im Gegensatz zu öffentlichen und freigemeinnützigen Krankenhäusern gewinnorientiert. Der kalkulierte Gewinn externer Anbieter erhöht die Kosten für das Krankenhaus. 3. Organisatorischer Schnittstellenaufwand und doppelte Leitungsfunktion: Eine vollständige Aus- lagerung von Sekundärdienstleistungen erfordert vom Krankenhaus dennoch eine Managementleistung bei Verhandlungen und Abstimmungen mit dem externen Dienstleister, bei der Überwachung und Kontrolle der Services oder zur Abstellung von Mängeln. Dieser Aufwand bleibt selbst bei vollständiger Auslagerung an Multidienstleister im Krankenhaus; bei Auslagerungen einzelner Gewerke steigt der damit verbundene Aufwand zum Teil erheblich. 4. Variable Leistungsanpassung: Die Dienstleistungen Externer werden auf ein bestimmtes Service-Level ausgerichtet. Muss das Krankenhaus, zum Beispiel aufgrund hoher Auslastung und hoher Belegung, gegebenenfalls mehr Dienste als geplant in Anspruch nehmen, erhöhen sich die Kosten. Nach diesen grundsätzlichen Überlegungen sind die Festlegung des Qualitätsniveaus und die Beurteilung der Qualität der externen Dienstleister essenziell. Sekundärdienstleister müssen im Krankenhaus- bereich sehr hohe Ansprüche erfüllen, um typische Risiken zuverlässig zu vermeiden. Qualität als Muss: hohe Ansprüche an Sekundärdienstleistungen Typische Betreiberrisiken des Krankenhauses bestimmen die Anforderungen an Sekundär- dienstleister Betreiberrisiken eines Krankenhauses umfassen gesamtwirtschaftliche und gesetzgeberische Risiken, 20